Petitorio Farmacologico Actualizado Al 27.01.2015 Difusion

LIST
MEDICAMENTO ESPECIAL
QUE REQUIERE
SUPERVISION (MERS)
(RESOLUCION DE
GERENCIA GENERAL N°
667-GG-EsSalud-2011, del
27 de abril 2011)/
Nª CODIGO DENOMINACION SEGÚN DCI
PUBLICAN EL NUEVO
PETITORIO ESSALUD 2011/
LUEGO LLEGA LA RES GG
1127-GG-ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y SACAN 12
MERS E INCLUYEN
OTROS)
MERS(INCLUIDO CON RGG

1 011100075 Agalsidasa Beta
944)

2 010500001 Alfa dornasa
667 LISTADO INICIAL)

3 010800063 BASILIXIMAB

4 010400127 Bosentan

936- GG-ESSALUD -2014)
5 010350005 Busulfano
de acuerdo a LCMTEN-
PNUME)
6 010350159 Busulfano
PNUME)

7 010250196 Caspofungina

8 010250189 Caspofungina

9 010350154 Cetuximab
PNUME)

10 010250238 Colistimetato Sódico o Colistina
MERS(INCLUIDO CON RGG Complejo Coagulante Anti - Inhibidor

11 010700075
944) del Factor VIII
CONCENTRADO DE COMPLEJO
12 010700066 DEL FACTOR IX(factores de
944) coagulación II,VII,IX ,X)
13 010350124 Dasatinib
PNUME)

14 010350125 Dasatinib
PNUME)

15 010250234 ERTAPENEN

16 010050072 ETANERCEPT

17 010050090 Etanercept
MERS(INCLUIDO CON RGG Factor VIIA o EPTACOG ALFA

18 010700047
667 LISTADO INICIAL) (Activado)

19 010350149 Imiglucerasa
944)
20 010050059 INFLIXIMAB
MERS( RES GG 146-

2015 21 010750062 INSULINA GLARGINA
MERS)27.01.2015

22 010250185 INTERFERON BETA 1B
944)

23 010350138 Lenalidomida
944)

24 010350148 Lenalidomida
944)

25 010250178 Linezolid

26 010350160 Mitomicina
PNUME)

27 010350114 Pemetrexed
28 010900063 Ranibizumab

29 010350094 Rituximab

30 010350093 Rituximab

31 010750057 SEVELAMERO

32 010250224 Tigeciclina
33 010250230 Tobramicina

34 010350104 Trastuzumab

35 010250225 Valganciclovir
LISTADO DE MEDICAMENTOS ESPECIA
LISTADO
UNIDAD
RESTRICCION
ESPECIFICACIONES TECNICAS DE ESPECIALIDAD AUTORIZADA
DE USO
MANEJO
35 mg AM 1,3,8 Nefrología
Neumología Adultos y,
2.5 mg/ 2.5 mL AM 1,3
Neumología Pediátrica
Nefrología y Unidad de Trasplante

20mg AM 1,3,5,8
Renal
125 mg TB 3,8 Cardiología
2 mg TAB 3,4,8 Hematologìa Clìnica

6 mg/mL AM 1,3,4,8 Hematologìa Clìnica
70 mg AM 1,5,8 Infectología
50 mg AM 1,5,8 Infectología
5 mg/mL x 20 mL AM 1,3,4,8 Oncologìa Mèdica
50 mg / mL x 2 mL AM 1,5,8
500 UI +diluyente [Debe contener los

factores II,IX y X principalmente no
activados, así como el factor VII activado; el
antígeno del factor VIII coagulante( F VIII:
AM 1,3 Hematología
Ag) está presente en la concentración
máxima de 0.1 UI / 1U del producto. Debe
estar libre o sólo contener trazas del
sistema Calicreina- Quinina]
AM 3 Hematología
1g AM 1,5,8
25mg AM 1,3,8 Reumatología, Dermatología
50 mg AM 1,3,8 Reumatología, Dermatología
2.4 mg/vial + diluyente AM 1,3 Hematología
400 UI AM 1,3,8 Hematología

Reumatología,
100 mg AM 1,3,8 Dermatología,Gastroenterología,
Gastropediatría
Endocrinología,
100 UI / mL x 10 mL Inyectable AM 3,8
Endocrinología Pediátrica
250 ug/1ml ó más AM 1,3,5,8 Neurología de adultos
10 mg CP 1,4,8 Hematología Clínica
25 mg CP 1,4,8 Hematología Clínica
2mg / mL x 300 mL AM 1,5,8 Infectología
20 mg AM 1,3,4,8 Oncologìa
Polvo liofilizado para Solución Inyectable

AM 1,3,8 Oncolología
500 mg
10 mg/mL/0.23 mL AM 1,3,8 Oftalmología
Oncología
10 mg / mL x 50 mL AM 1,3 , 8 Médica,Reumatología,Nefrología,
Hematología
Oncología Médica,Oncología
10 mg/mL x 10 mL AM 1,3
Pediátrica, Hematología
800mg TB 3,8 Nefrología
50 mg AM 1,5,8
Neumología Adultos y Neumología
60 mg/mL x 5 mL AM 1,3
Pediátrica
440mg(Con diluyente) AM 1,3 , 8 Oncologia Médica
450 mg TB 3,5,8 Infectología

DICAMENTOS ESPECIALES QUE REQUIEREN SUPERVISION AL
LISTADO POR ORDEN ALFABETICO
INCLUSIONES AL PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD
INDICACIONES Y OBSERVACIONES INCLUSIONES
INCLUIDO CON RESOLUCION DE

Enfermedades de Fabry, mayores de 7 años GERENCIA GENERAL Nº 759-GG-ESSALUD-
2011
Fibrosis Quística en todos sus estadíos con RESOLUCION DE GERENCIA

compromiso pulmonar y por tiempo indefinido. GENERAL N° 273-GG-EsSalud-2011
Profilaxis del rechazo agudo de órganos en

trasplante renal alogénico de novo en
INCLUIDO RESOLUCION DE GERENCIA
pacientes adultos y pediátricos(1-17
GENERAL Nº 1374-GG-ESSALUD-2008
años),como parte de un régimen
inmunosupresor.

Hipertensión arterial pulmonar primaria clase
GERENCIA GENERAL Nº 421-GG-ESSALUD-
funcional II,III ,IV con fracaso a sildenafilo
2011
En acondicionamiento para pacientes INCLUIDO CON RESOLUCION DE

candidatos a trasplante alogènico de mèdula GERENCIA GENERAL Nº 936-GG-ESSALUD-
òsea 2014
En acondicionamiento para pacientes INCLUIDO CON RESOLUCION DE
candidatos a trasplante alogènico de mèdula GERENCIA GENERAL Nº 936-GG-ESSALUD-
òsea 2014

Candidiasis Sistémica.Rescate Aspergilosis
Invasiva
2011

Candidiasis Sistémica.Rescate Aspergilosis
Invasiva
2011
Sòlo para el tratamiento de carcinoma de

cèlulas escamosas de cabeza y cuello INCLUIDO CON RESOLUCION DE
localmente avanzado excepto nasofaringeo en GERENCIA GENERAL Nº 936-GG-ESSALUD-
forma concurrente con quimioterapia y durante 2014
el tiempo de radiaciòn
Terapia de rescate a infecciones por INCLUIDO CON RESOLUCION DE

Pseudomona Aeruginosa y Acinetobacter GERENCIA GENERAL Nº 195-GG-ESSALUD-
Baumanii multiresistentes. 2011
Tratamiento de hemorragias en pacientes RESOLUCION DE GERENCIA GENERAL Nº

hemofílicos con inhibidores de alta respuesta. 586 GG-ESSALUD-2011
Sòlo para leucemia mieloide crònica, fase
crònica con cromosoma Ph(+) y con INCLUIDO CON RESOLUCION DE
resistencia o inteleroncia a tratamientos GERENCIA GENERAL Nº 936-GG-ESSALUD-
previos a dosis altas a Imatinib y sin mutaciòn 2014
T315l.
Sòlo para leucemia mieloide crònica, fase

crònica fase acelerada y blastica con INCLUIDO CON RESOLUCION DE
cromosoma Ph(+) y con resistencia o GERENCIA GENERAL Nº 936-GG-ESSALUD-
inteleroncia a tratamientos previos a dosis 2014
altas a Imatinib y sin mutaciòn T315l.
Infecciones confirmadas por cultivo de cepas INCLUIDO CON RESOLUCION DE

productoras de betalactamasas de espectro GERENCIA GENERAL Nº 1599-GG-
extendido(BLEE) ESSALUD-2010
Reumatología : Artritis Reumatoidea y artritis

psoriásica severa refractaria a tratamiento INCLUIDO CON RESOLUCION DE
convencional .Espondilitis anquilosante activa GERENCIA GENERAL Nº 1403-GG-
severa. Dermatología: Psoriasis ESSALUD-2010
severa refractaria a tratamiento.
Reumatología : Artritis Reumatoidea y artritis

psoriásica severa refractaria a tratamiento,
espondilitis anquilosante activa severa.
2011
Dermatología: Psoriasis severa refractaria
a tratamiento.
B. RESOLUCION DE
Uso exclusivo en deficiencia congénita de
GERENCIA GENERAL N° 272-GG-EsSalud-
Factor VII
2011

Enfermedad de Gaucher tipo 1, no neuropático GERENCIA GENERAL Nº 723-GG-ESSALUD-
2011
Artritis Reumatoide Refractaria a
tratamiento,Psoriasis severa refractaria al INCLUIDO RESOLUCION DE GERENCIA
tratamiento, Colitis Ulcerativa y Enfermedad GENERAL Nº 1132-GG-ESSALUD-2010
de Crohn refractaria a tratamiento.
Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2, con alto

riesgo de hipoglicemia severa. INCLUIDO RESOLUCION DE GERENCIA
Medicamento especial que requiere GENERAL Nº 1260-GG-ESSALUD-2010
supervisión
1.Tratamiento de la Esclerosis Múltiple INCLUIDO CON RESOLUCION DE

Recurrente -Remitente. 2. Tratamiento de la GERENCIA GENERAL Nº 829-GG-ESSALUD-
Esclerosis Múltiple Progresiva - Recurrente. 2011
Sindrome Mielodisplásico asociado a RESOLUCION DE GERENCIA GENERAL Nº

delección 5 q (-) IPS bajo a Int -1 176-GG-ESSALUD-2011
Mieloma múltiple que fracasó a primera y

RESOLUCION DE GERENCIA GENERAL Nº
segunda línea.Paciente post transplante
176-GG-ESSALUD-2011
autólogo de médula.
Infecciones por estafilococos y enterococos INCLUIDO CON RESOLUCION DE

resistentes a vancomicina.RAM severo a GERENCIA GENERAL Nº 195-GG-ESSALUD-
vancomicina 2011

Para el tratamiento de carcinoma epidermoide
del canal anal
2014
Cáncer Pulmonar a células no pequeñas

localmente avanzando o metastásico, excepto
los que tengan histología de células
2011
predominantemente escamosas.
Degeneración macular relacionada a la edad GERENCIA GENERAL Nº 420-GG-ESSALUD-
2011
Pacientes con Linfomas indolentes, Linfomas

agresivos y Glomerulopatías
INCLUIDO RESOLUCION DE GERENCIA
corticorresistentes y rechazo vascular, Artritis
GENERAL Nº 877-GG-ESSALUD-2008
reumatoide refractaria a tratamiento
convencional
Para pacientes con Linfomas indolentes y INCLUIDO RESOLUCION DE GERENCIA

Linfomas agresivos GENERAL Nº 877-GG-ESSALUD-2008
Hiperfosfatemia en enfermedad renal INCLUIDO CON RESOLUCION DE

crónica(Estadio V) en pacientes que esté GERENCIA GENERAL Nº 1430-GG-
contraindicado el uso de quelantes cálcicos ESSALUD-2010
Terapia de rescate a infecciones por INCLUIDO CON RESOLUCION DE

Acinetobacter Baumanli multirresistente sin GERENCIA GENERAL Nº 195-GG-ESSALUD-
bacteremia. 2011
Fibrosis Quística en todos sus estadíos con
por lo menos un cultivo positivo para
Pseudomona Aeruginosa en una muestra de
2011
esputo
RESOLUCION DE GERENCIA GENERAL Nº

Cáncer de mama HER 2 NEU +++
851-GG-ESSALUD-2010
Infección por
Citomegalovirus(CMV).Receptores de
trasplantes de órgano sólido que desarrollen
infección por CMV. Pacientes VIH + o
2011
neutropénicos, con diagnóstico o sospecha de
infección por Citomegalovirus.
QUIEREN SUPERVISION AL 27 ENERO 2015
ALFABETICO
PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD MODIFICACIONES AL PETITORIO FA
FECHA MODIFICACIONES FECHA MODIFICACIONES
16.05.2011
15.02.11
MODIFICADO CON
RESOLUCION DE GERENCIA
14.11.08 GENERAL Nº 709 -GG-ESSALUD- 14.07.2014
2014 decia "1,3,8" y "Trasplantes"
y " Para pacientes trasplantados "
14.03.11
15,09,14
15,09,14
31.01.11
31.01.11
15,09,14
31.01.11
04.04.2011
MODIFICADO RESOLUCION DE
GERENCIA GENERAL N 870-GG- 07.08.09
ESSALUD-2009
15,09,14
15,09,14
29.12.10
MODIFICACION : RESOLUCION
DE GERENCIA GENERAL Nº
1598-GG-ESSALUD-2010 amplian
09.11.10 la especialidad autorizada de 29.12.10
reumatologia a reumatologia y
dermatologia y las indicaciones y
observaciones
21.03.11
15.02.11
12.05.2011
MODIFICADO CON
MODIFICA LA ESPECIALIDAD RESOLUCION DE
AUTORIZDA Y LAS GERENCIA GENERAL
INDICACIONES Y Nº 904-GG-ESSALUD-
30,09,10 OBSERVACIONES 14.12.10 2011 -modifica
RESOLUCION DE GERENCIA especialidad
GENERAL Nº 1519-GG- autorizada,
ESSALUD-2010 indicaciones y
observaciones
MODIFICADO CON
14.10.10 GENERAL Nº 146-GG-ESSALUD- 27.01.2015
2015.Modifica espec e indic y
observ lo incluye a MERS
MODIFICADO CON
GENERAL Nº 1037-GG-
27.05.2011 ESSALUD-2014/MODIFICA LA 09.10.2014
EETT DE 0.25 mg/ml A 250 ug/1ml
, la especialidad y las indicaciones
y observaciones
27.01.11
27.01.11
31.01.11
15,09,14
21.03.11
14.03.11
MODIFICADO
RESOLUCION DE
MODIFICADO RESOLUCION DE
GERENCIA GENERAL
21.07.2008 GERENCIA GENERAL Nº870-GG- 07.08.09
Nº 1360 -GG-
ESSALUD-2009
ESSALUD-2009 del 18
de noviembre 2009
Con Resolucion de GG
Nª 944-ESSALUD-
2011-APRUEBAN EL
PETIT FARMACO
2011/ Y APARECE
COMO LA EETT
MODIFICADO CON COMO ANTES DE LA
RESOLUCION DE GERENCIA RGG 903 ESTO EN
21.07.2008 09.06.11
GENERAL Nº 903-GG-ESSALUD- LOS ARCHIVOS
2011 SCANEADOS
REMITIDOS POR
GCPS/LUEGO
APARECEN LOS
IMPRESOS CON LOS
CAMBIOS DE LA
RGG 903
12.11.10
31.01.11
14.03.11
MODIFICAN CON LA
05,08,10 GENERAL Nº 1259 -GG- 14,10,10
ESSALUD-2010 /MODIFICAN LAS
OBSERVACIONES
31.01.11
ONES AL PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD
MODIFICACION
DEL LISTADO DE
PUBLICACION DEL
MEDICAMENTOS
LISTADO DE
ESPECIALES QUE
MEDICAMENTOS
REQUIEREN
ESPECIALES QUE
MODIFICACION SUPERVISION
FECHA FECHA REQUIEREN FECHA FECHA
ES INCLUIDOS EN EL
SUPERVISION
PFE ANEXO 1 /33
INCLUIDOS EN EL PFE
PRODUCTOS
ANEXO 1 /37
/MODIFICADO CON
PRODUCTOS
RES GG 944 DEL
17.06.11
RESOLUCION DE
GERENCIA
17.06.2011
GENERAL N° 944-
GG-EsSalud-2011
LO INCLUYEN
RESOLUCION DE
GERENCIA GENERAL 27.04.2011 GENERAL N° 944- 17.06.2011
N° 667-GG-EsSalud- GG-EsSalud-2011-
2011 SE MANTIENE EN
EL LISTADO
RESOLUCION DE
N° 667-GG-EsSalud- GG-EsSalud-2011
2011 -SE MANTIENE EN
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
GERENCIA
GENERAL N° 944- 17.06.2011
GG-EsSalud-2011
-SE INCLUYE AL
LISTADO INICIAL
RESOLUCION DE
GERENCIA
GENERAL N° 944- 17.06.2011
GG-EsSalud-2011
-SE INCLUYE AL
LISTADO INICIAL
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
GERENCIA
17.06.2011
GENERAL N° 944-
GG-EsSalud-2011
LO INCLUYEN
RESOLUCION DE
09.06.11 GERENCIA GENERAL 27.04.2011 GENERAL N° 944- 17.06.2011
EL LISTADO
RESOLUCION DE
GERENCIA
17.06.2011
GENERAL N° 944-
GG-EsSalud-2011
LO INCLUYEN
RESOLUCION DE
GERENCIA
17.06.2011
GENERAL N° 944-
GG-EsSalud-2011
LO INCLUYEN
RESOLUCION DE
GERENCIA
17.06.2011
GENERAL N° 944-
GG-EsSalud-2011
LO INCLUYEN
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
MODIFICADO CON
RESOLUCION DE
MODIFICADO GERENCIA
RESOLUCION GENERAL Nº 903-
DE GERENCIA GG-ESSALUD-
RESOLUCION DE
GENERAL Nº 2011/ 09.06.11/17.06
18.11.09 19.05.10 GERENCIA GENERAL 27.04.2011
547 -GG- RESOLUCION DE .11
N° 667-GG-EsSalud-
ESSALUD-2010 GERENCIA
2011
del 19 de mayo GENERAL N° 944-
2010 GG-EsSalud-2011
-SE MANTIENE EN
EL LISTADO
CON
RESOLUCION
DE GERENCIA MODIFICADO CON
GENERAL Nª RESOLUCION DE
1737-GG- GERENCIA
ESSALUD- GENERAL Nº 903-
2011/NUEVAME GG-ESSALUD-
RESOLUCION DE
NTE HACEN 01,12,20 2011/ 09.06.11/17.06
GERENCIA GENERAL 27.04.2011
LOS CAMBIOS 11 RESOLUCION DE .11
N° 667-GG-EsSalud-
DE EET Y GERENCIA
2011
ESPECIALIDAD GENERAL N° 944-
ES IDENTICO GG-EsSalud-2011
A LO QUE -SE MANTIENE EN
DECIA LA RGG EL LISTADO
903/modfican
EETT
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
RESOLUCION DE
EL LISTADO
MODIFICACION DEL
LISTADO DE
MEDICAMENTOS
ESPECIALES QUE
REQUIEREN SUPERVISION
SACAN LA RESOLUCION MAS
PETITORIO
QUE EXCLUYE A 12 MERS FECHA MODIFICACION FECHA
BETZAVE
E INGRESAN OTROS ES
/RESOL 1127 -GG-
ESSALUD-2011 DEL
19.07.2011 POSTERIOR A
LA PUBLICACION DEL SINONIMIA DE LA DCI(Pet
NUEVO PETITORIO 2011
RESOLUCION DE
GERENCIA GENERAL N° 19.07.2011 011100075
1127-GG-EsSalud-2011 LO
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
CON
RESOLUCION
DE GERENCIA
Con Resolucion de GG Nª 944-
GENERAL Nª
ESSALUD-2011-APRUEBAN EL
1737-GG-
PETIT FARMACO 2011/ Y
ESSALUD-
APARECE COMO LA EETT
RESOLUCION DE 2011/NUEVAME
COMO ANTES DE LA RGG 903
GERENCIA GENERAL N° 19.07.2011 010350094 NTE HACEN
ESTO EN LOS ARCHIVOS
1127-GG-EsSalud-2011 LO LOS CAMBIOS
SCANEADOS REMITIDOS POR
INCLUYEN EETT
GCPS/LUEGO APARECEN LOS
IDENTICO A LO
IMPRESOS CON LOS CAMBIOS
QUE DECIA LA
DE LA RGG 903
RGG
903/modfican
EETT
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
RESOLUCION DE
INCLUYEN
01,12,2011
Restricciones de Uso:
Clave Restricción de Uso
Uso exclusivo intrahospitalario. Entiéndase por uso intrahospitalario cuando el medicamento
1 debe ser administrado en el hospital, para su mejor control.
Uso autorizado en UCIs y Servicios de Emergencia y en casos de Albúmina 20% a 25%
2 supervisado por USNA.
3 Uso exclusivo en la (s) especialidad(es) que se indica(n).
4 Uso sólo en Hospitales con Servicios de Onco-Hematológicos.
Uso que requiere autorización previa de la Unidad Farmacológica Clínica, Comités
5 Farmacológicos o Comités de Infecciones.
6 Uso solo en Unidades de Diálisis o con su autorización.
7 Uso solo en Unidades de Nutirición o con su autorización.
8 Uso de guías clínicas de tratamiento.
9 Regulación legal específica.
Unidades de Manejo
Las unidades de manjeo descritas a continuación, son de uso interno:
Unidad
Manejo Descripción
Ampolla, vial, frasco-ampolla, envase plástico flexible (sistema cerrado), con contenido líquido o
AM polvo para diluir, de pequeño volumen y de administración parenteral.
BL Balón metálico para gases a presión, con válvula.
CAD Cartucho Dental(Cárpule).
a) Envase de vidrio ó plástico, de boca estrecha, con tapa rosca, para formas farmaceúticas
FR orales líquidas ó polvos para suspender ó liquidos para vaporización
b) Envases de plástico rígido, con contenido líquido, de administración parenteral.
c) Envases de plástico flexible con contenido líquido de administración parenteral.
GL Galón, Medida de capacidad equivalente a 3785 ml
OV óvulos vaginales o tabletas vaginales en envases individuales.
POT Pote, envase de plástico u otro material de boca ancha, con tapa, para formas farmaceúticas semisólidas de uso externo.
SOB Sobre sellado e impermeable conteniendo polvos.
CP Cápsulas con contenido sólido ó líquido ( excluye cualquier otra presentación diferente).
Forma oral sólida, comprende genéricamente: Tabletas, grageas,perlas y cápsulas con
TB contenido sólido (excepto en los casos en que se indica específicamente cápsulas).
UN Unidad, en caso de envases especiales no señalados en los casos anteriores
TU Tubo con tapa, contenido semi-sólido, administración externa
cm3 Centímetro cúbico
m3 Metro cúbico
G Gramo
De acuerdo a lo establecido en Resolución de Gerencia General N° 944-GG-EsSalud-2011, del 17 de junio 2011

MODIFICADOS QUE CAMBIAN DE CODIGO AL
CARTA CIRCULAR N° 662 GCPS-ESSALUD-2009

UNIDAD DE
Nª CODIGO DENOMINACION SEGÚN DCI ESPECIFICACIONES TECNICAS
MANEJO
modificados y cambiaron de código
1 Doxorubicina liposomal pegilada

010350086 20 mg/10ml AM
2 010700015 FACTOR IX COMPLEJO 500 - 600 UI AM
3 010850017 FENITOINA 100 mg AM
4 010100013 LIDOCAINA 2 % Jalea TU
5 010600012 TAMSULOSINA 0,4 mg CP

MACROGOL 3350 o
POLIETILENGLICOL 3350 + Sobre (s) conteniendo polvo suficiente para
6 010950047 POTASIO CLORURO + SODIO preparar 4L de solución oral reconstituída SOB
CLORURO + SODIO BICARBONATO con agua
CON O SIN SODIO SULFATO
010850016 FENITOINA (sal sódica) 100 mg CP
0.9% x 100 ml( Envase: bolsa de

plástico,flexible, totalmente colapsable en
forma espontánea, para sistema circuito
226 011050103 Cloruro de Sodio o Suero Fisiológico UN
cerrado, con puerto de inyección o
inserción autosellable).Producto para
administración endovenosa.

228 011050105 Cloruro de Sodio o Suero Fisiológico UN
5 % x 100 ml.( Envase: bolsa de
273 011050100 Dextrosa o glucosa en agua UN
5 % x 250 ml( Envase: bolsa de

administración
5 % x 1000 ml( endovenosa.
Envase: bolsa de
******
N DE CODIGO AL 07 11 2014
RESTRICCION ESPECIALIDAD
INDICACIONES Y OBSERVACIONES
DE USO AUTORIZADA
pacientes con cancer de ovario platino

1,4,8 oncología cambio a 010350130
resistente
3 Hematología cambio a 010700066
cambio a 010850063
Excepcionalmente se
autoriza su uso
1 extrahospitalario, cambio a 010100016
exclusivamente en
Cirugía Pediatrica
cambio a 010600013
cambio a 010950052
codigo nuevo
010850073
Exclusivo para Preparación de

1,3,4 Oncología y Hematología 011050109
Medicamentos Citostáticos



DOXORUBICINA
20mg/10ml AM
Liposomal
CONCENTRADO DE
COMPLEJO DEL
FACTOR IX(factores am
de coagulación II,VII,IX
X)
FENITOINA (sal
100 mg/2 ml AM
sódica)
LIDOCAINA(clorhidrat
2 % gel x 30 g ó mas TU
o)
TAMSULOSINA 0,4 mg (liberación prolongada) CP
SE OBSERVO
UN
EN SAP
Macrogol 3350 ó polietpolietilenglicol 3350 + potasi
FENITOINA (sal sódica) 100 mg tb

plástico,flexible, totalmente
colapsable en forma espontánea,
Cloruro de Sodio o Suero
para sistema circuito cerrado, con UN
Fisiológico
puerto de inyección o inserción
autosellable).Producto para

Cloruro de Sodio o Suero
Fisiológico
5 % x 100 ml.( Envase: bolsa de
Dextrosa o glucosa en
agua
5 % x 250 ml( Envase: bolsa de
agua
autosellable).Producto
5 % x 1000 ml( Envase:parabolsa de
agua
SOLUCIONES
PARA DIALISIS
TRANFUSION
HIDRICA
SOLUCIONES
PARA DIALISIS
TRANFUSION
HIDRICA
SOLUCIONES
PARA DIALISIS
011050100 Glucosa
TRANFUSION
HIDRICA
SOLUCIONES
PARA DIALISIS
011050101 Glucosa
TRANFUSION
HIDRICA
SOLUCIONES
PARA DIALISIS
011050102 Glucosa
TRANFUSION
HIDRICA
EXCLUIDOS DE PETITORIO FARMACOLOGICO Es
Nª CODIGO DENOMINACION SEGÚN DCI
1 010900053 ACEITE DE SILICONA
2 010900054 ACEITE DE SILICONA
3 011100005 ACIDO TRANSRETINOICO
AMFOTERICINA B COMPLEJO
LIPIDICO [dimiristoilfosfatidilcolina
4 010250277
(DMPC); dimiristoilfosfatidilglicerol
(DMPG)]
5 010450058 BISACODILO
6 010750006 CALCITONINA
7 010250030 CEFACLOR
8 010250043 CEFUROXIMA
9 010250161 CLOFAZIMINA
10 010250162 CLOFAZIMINA
11 010350023 CLORAMBUCILO
12 010350082 CLORMETINA
13 010250057 CLOXACILINA
14 010350131 DACLIZUMAB
15 010250058 DAPSONA
16 010200011 DEFEROXAMINA
17 010850049 DIVALPROATO SODICO
MERS(INCLUIDO 18 010700057 Eritropoyetina beta o epoetina beta

CON RGG 944)
19 010700009 ESTREPTOQUINASA
FACTOR DE CRECIMIENTO DE
20 010700012
COLONIAS GRANULOCITICAS
21 010600001 FENAZOPIRIDINA
22 010050056 FENTANILO
23 010250165 FOSCARNET SODICO
24 010400032 HIDRALAZINA
25 010250090 INDINAVIR
26 010750052 Insulina Glargina
27 010950008 IOBITRIDOL
CONSIDERR
COMO
ALTERNATIVO AL
ITEM IOHEXOL
350MG/ML X
100ML 010950034 28 010950033 IOBITRIDOL
(CARTA
CIRCULAR N°
0002-GCL-
ESSALUD-2013
DEL 08.01.2013)
29 010950037 IOBITRIDOL
CONSIDERR
COMO
ALTERNATIVO AL
ITEM IOBITRIDOL
350MG YODO/ML
POR X 100ML 30 010950034 IOHEXOL
010950033
(CARTA
CIRCULAR N°
0002-GCL-
ESSALUD-2013
DEL 08.01.2013)
31 010950035 IOHEXOL
32 010950036 IOHEXOL
33 010350102 LETROZOL
34 010800036 LEVAMISOL
35 010800037 LEVAMISOL
36 010350088 LOMUSTINA
37 010350054 MEDROXIPROGESTERONA
38 010250170 MEFLOQUINA
39 010350058 MESNA
40 010200009 METILTIONINIO CLORURO
41 010400087 NADROPARINA
42 010400108 NADROPARINA TX
43 010250104 NELFINAVIR
44 010200013 NITRITO DE SODIO

NUTRIENTE ENTERAL PARA
45 011100061
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
46 010100023 OXIDO NITROSO
MERS(INCLUIDO
CON RGG 667 47 011100072 Paricalcitol
LISTADO INICIAL)
48 011000029 PERICIAZINA
49 010450047 POLIETILENGLICOL
MERS(INCLUIDO
CON RGG 667 50 010250233 Posaconazol
LISTADO INICIAL)
51 011100066 POTASIO ACETATO
52 010200010 PRALIDOXIMA (Clorhidrato)
53 010350071 PROCARBAZINA
54 010100027 PROMETAZINA
55 010900061 PROXIMETACAINA CLORHIDRATO
56 010250172 QUININA
57 010250171 QUININA
58 010100043 REMIFENTANILO CLORHIDRATO
RESINA SECUESTRADORA DE
59 010400057
ACIDOS BILIARES
60 010250173 RIFABUTINA
61 010600014 Solifenacina
SOLUCIÓN DE AMINOÁCIDOS
62 011100041
CON ELECTROLITOS
63 010350123 SUNITINIB
SUSTANCIA
ECOREALZADORA
64 010950029
D-GALACTOSA + ACIDO
PALMITICO
65 010350074 TEGAFUR + URACILO
66 010600006 TERAZOSINA
67 011100053 TOCOFEROL
68 010400062 VERAPAMILO
PETITORIO FARMACOLOGICO EsSalud ACTUALIZADO AL 27.01.2015
UNIDAD DE RESTRICCION ESPECIALIDAD

ESPECIFICACIONES TECNICAS
MANEJO DE USO AUTORIZADA
1000 ó 1300 centistockes de 8 a 10
AM 1,3 Oftalmología
ml
5000 ó 5500 centistockes de 8 a 10

AM 1,3 Oftalmología
ml
10 mg TB 4
5 mg / mL x 10 mL AM 1,3,5,8 Infectología
10 mg supositoio UN 3 Gastroenterología
200 UI / dosis x 30 dosis Spray Nasal FR 3,4
250 mg/ 5 Ml.Suspensión Oral o polvo

FR 8
para suspensión oral x 75 a 100mL
750 mg AM 1,8
100 mg TB 3 Neumología
2 mg TB 4
10 mg AM 1,4
500 mg P / INF IV AM 1
25 mg AM 1,3,8 Trasplantes
100 mg TB
500 mg / 5 ml AM 1
500 mg TB
50,000 UI /1 mL x 0.6 mL AM 3,4,8 Hematología
1, 500 000 UI AM 1,2,3,8 Cardiología

30 millones UI AM 4,8
100 mg TB
UCI , Emergencia y
0,050 mg / ml x 2 ml AM 1,2,3,9
Anestesiología
24 mg / ml P /INF IV AM 1,5
25 mg TB
Infectología ó
400 mg TB 3,8 Programa VIH
acreditado *
100UI/ ml FC 1,3,8 Endocrinología
300 mg Iodo/mL x 50 mL AM 1,3 Radiología
Radiología: TAC
Helicoidal, Radiología
350 mg Iodo/mL x 100 mL AM 1,3
Intervencionista.
Neuroradiología.
300 mg Iodo/mL x 100 mL FR 1,3 Radiología

Radiología: TAC
Helicoidal, Radilogía
350 mg Iodo/mL x 100mL FR 1,3
Intervencionista.
Neuroradiología.
300 mg Iodo/ mL x 50 mL FR 1,3 Radiología
300 mg Iodo/ mL x 100 mL FR 1,3 Radiología
2,5 mg TB 1,4,8
40 mg TB 3,4,8 Dermatología
50 mg TB 4
40 mg TB 4
50 mg TB 4,8
250 mg TB 8
400 mg AM 1,4
1 % x 10 ml AM 1
0,8 ml AM 1,8
0,8 ml AM 3,8 Cardiología
Infectología ó
250 mg TB 3,8 Programa VIH
acreditado *
30 mg / 10 ml AM 1
Medicina Interna,
Polvo G 1,3,7
Gastroenterología
P / INH BL 1,3 Anestesiología
5 mcg/mL x 1 mL AM 3, 8 Nefrología
1 mg / gota FR 3, 9
Con electrolitos Polvo G 3
40 mg/mL x 100 mL o más Solución Oral FR 1,5,8 Infectología
2mEq/ml de K x 20 ml AM 1,7
1g / 20 ml AM 1
50 mg TB 4
50 mg / 2 ml AM
Solución
0.5% x 15mL FR 3,8
Oftálmica
600 mg AM 8
300 mg TB 8
Polvo liofilizado en frasco(Base 5 mg) AM 1,3,8 Anestesiología
Cardiología
Polvo SOB 3 Endocrinología,
Gastroenterelogía
5 mg TB 3,8 Urología
5 % x 500 ml FR 1,7
25 mg TB 1,3,4,8 Oncología Médica

999 mg +1 mg FR 3,8 Radiología
100 mg + 224 mg TB 4
5 mg TB 3, 8 Urología
400 UI TB 8
5 mg AM
******
ZADO AL 27.01.2015
INDICACIONES Y OBSERVACIONES EXCLUSIONES FECHA
Para uso intraocular, en cirugía vitreo-

Carta circular Nª662-gcps-essalud
retinal como taponamiento temporal o 2009
definitivo de la retina.
Para uso intraocular, en cirugía vitreo-
retinal como taponamiento temporal o 2009
definitivo de la retina.
EXCLUIDO CON RESOLUCION DE
GERENCIA GENERAL Nº 656-GG- 25.04.2011
ESSALUD-2011
CON RESOLUCION DE GERENCIA

GENERAL Nª 181-GG-ESSALUD-
Criptococosis Sistémica y de SNC 13.02.2014
2014 LO EXCLUYEN DEL
PETITORIO
Indicado solo en el caso de Carta circular Nª662-gcps-essalud

endoscopias digestivas bajas. 2009

Reumatología, Endocriniología, Medicina GENERAL Nª 1165-GG-ESSALUD-
01,12,2011
Interna 2013 LO EXCLUYEN DEL
PETITORIO
GENERAL Nº 536-GG-ESSALUD- 26.05.2014
2014
GERENCIA GENERAL N° 1084-GG- 20.10.2014
ESSALUD-2014
TBC Multidrogoresistente 2009
2009
2009
2009
Para pacientes trasplantados GENERAL Nº 536-GG-ESSALUD- 28.05.2014
2014
2009
2009
2009

GENERAL Nª 259 GG-ESSALUD-
28,02,2014
PETITORIO
2009
ESSALUD-2011

GENERAL Nª 181-GG-ESSALUD-
Uso limitado a 2 días 13.02.2014
PETITORIO

2009
2009
2009
No indicado en pacientes nuevos, sólo

para continuar en pacientes con 2009
tratamiento exitoso
EXCLUIDO RESOLUCION DE
Diabetes Mellitus Tipo I GERENCIA GENERAL Nº 1429-GG- 12.11.10
ESSALUD-2010

17.01.2014
PETITORIO
CONSIDERAR COMO
ALTERNATIVO AL ITEM
IOHEXOL 350MG/ML X CON RESOLUCION DE GERENCIA
100ML 010950034 2014 LO EXCLUYEN DEL
17.01.2014
(CARTA CIRCULAR N° PETITORIO
0002-GCL-ESSALUD-2013
DEL 08.01.2013)

17.01.2014
PETITORIO
CONSIDERAR COMO
ALTERNATIVO AL ITEM
IOBITRIDOL 350MG CON RESOLUCION DE GERENCIA
YODO/ML POR X 100ML GENERAL Nª 088 GG-ESSALUD-
17.01.2014
010950033 (CARTA 2014 LO EXCLUYEN DEL
PETITORIO
CIRCULAR N° 0002-GCL-
ESSALUD-2013 DEL
08.01.2013)

17.01.2014
PETITORIO

17.01.2014
PETITORIO

GERENCIA GENERAL N° 907-GG-
18.09.2014
ESSALUD-2014-DEL 8 DE setimebre
2014
2009
2009
2009
2009
2009
ESSALUD-2011

2009

2009
Uso exclusivo en Angina inestable de Carta circular Nª662-gcps-essalud
bajo riesgo 2009
No indicado en pacientes nuevos, sólo

para continuar pacientes con 2009
tratamiento exitoso
2009
2009
2009
Hiperparatiroidismo secundario asociado a EN RESOLUCION DE GERENCIA

enfermedad renal crónica (Estadio GENERAL Nº 1015-GG-ESSALUD- 26.07.2013
V),cuando no tenga respuesta a Calcitriol. 2013

Psiquiatria GERENCIA GENERAL Nº 419-GG- 14.03.11
ESSALUD-2011
EN RESOLUCION DE GERENCIA
GENERAL Nº 944-GG-ESSALUD-
2011/YA NO APARECE ESTE
Gastroenterología, Cirugía Digestiva 17,06,2011
CODIGO SOLO APARECE EL
MACROGOL O POLIETILENGLICOL
010950047

Profilaxis en Neutropenia severa de alto GENERAL Nª 203 GG-ESSALUD-
18.02.2014
riesgo y transplante de médula ósea 2014 LO EXCLUYEN DEL
PETITORIO

2009
2009
2009
2009
EN RESOLUCION DE GERENCIA
GENERAL Nº 944-GG-ESSALUD-
Oftalmología 2011/YA NO APARECE ESTE 17,06,2011
CODIGO SOLO PROPARACAINA ó
PROXIMETACAINA 010900031
2009
2009
Anestesia en Trasplante Hepático 02.09.2014
2014

2009

Incontinencia urinaria, vejiga hiperactiva GERENCIA GENERAL N° 536-GG-
26.05.2014
que presenta RAM a Oxibutina ESSALUD-2014-DEL 26 DE MAYO
2014

2009

Cáncer Renal avanzado o metastásico 08.04.201
ESSALUD-2014-DEL 08 DE ABRIL
2014
2009

18.09.2014
2014

18.02.2014
PETITORIO

2009
EXCLUIDO RESOLUCION DE
ESSALUD-2011
QUEDA EL ULTIMO INCLUIDO Insulina
10750062 AM Glargina
QUEDA EL ULTIMO INCLUIDO
010350058
100UI/ ml x 10
ml 3,8 Endocrinología
QUEDA EL ULTIMO INCLUIDO
011000066
Diabetes
Mellitus Tipo1 y
2 , con diabetes
lábil y/o mal
control
metabólico
010350102
010350074
RESOLUCION
RESOLUCION
DE GERENCIA
DE GERENCIA GENERAL N°
27.04.2011 17.06.2011 GENERAL N° 19.07.2011 010100043
GENERAL N° 944-GG-
1127-GG-
667-GG- EsSalud-2011
EsSalud-2011
EsSalud-2011 -SE MANTIENE
LO INCLUYEN
EN EL LISTADO
010250043
010450047
010900061
PETITORIO FARMACOLOGIC
LISTAD
MEDICAMENTO
ESPECIAL QUE
REQUIERE
SUPERVISION
(MERS)
(RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL N°
667-GG-EsSalud-
2011, del 27 de
abril 2011)/ DENOMINACI ESPECIFICACI FORMA
UNIDAD DE RESTRICCION
PUBLICAN EL Nª CODIGO ON SEGÚN ONES FARMACEUTI
NUEVO MANEJO DE USO
DCI TECNICAS CA
PETITORIO
ESSALUD 2011/
LUEGO LLEGA
LA RES GG
1127-GG-
ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y
SACAN 12 MERS
E INCLUYEN
OTROS)
167 010250043 CEFUROXIMA 750 mg AM 1,8

RMACOLOGICO ESSALUD-ACTUALIZADO AL 16 OCTUBRE 2014
MODIFICACIONES
INCLUSIONES AL PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD AL PETITORIO
INDICACIONE
ESPECIALIDA
SY MODIFICACIO MODIFICACIO
D INCLUSIONES FECHA FECHA FECHA
OBSERVACIO NES NES
AUTORIZADA
NES
EXCLUIDO
CON
RESOLUCION
DE GERENCIA
20.10.2014
GENERAL N°
1084-GG-
ESSALUD-
2014
CTUBRE 2014
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
OS
MODIFICACIO
S AL PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD
N DEL
ESPECIALES
QUE
PUBLICACION LISTADO DE
REQUIEREN
DEL LISTADO MEDICAMENT
SUPERVISION
DE OS
SACAN LA
MEDICAMENT ESPECIALES
RESOLUCION
OS QUE
QUE EXCLUYE
ESPECIALES REQUIEREN
MODIFICACIO A 12 MERS E
FECHA QUE FECHA SUPERVISION FECHA FECHA
NES INGRESAN
REQUIEREN INCLUIDOS EN
OTROS
SUPERVISION EL PFE
/RESOL 1127
INCLUIDOS EN ANEXO 1 /33
-GG-
EL PFE PRODUCTOS /
ESSALUD-
ANEXO 1 /37 MODIFICADO
2011 DEL
PRODUCTOS CON RES GG
19.07.2011
944 DEL
POSTERIOR A
17.06.11
LA
PUBLICACION
DEL NUEVO
PETITORIO
2011
MAS
PETITORIO
MODIFICACIO FECHA
BETZAVE
NES
SINONIMIA DE
010250043
PETITORIO FARMACOL
L
MEDICAMENTO
ESPECIAL QUE
REQUIERE
SUPERVISION
(MERS)
(RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL N°
667-GG-EsSalud-
2011, del 27 de
abril 2011)/ FORMA
DENOMINACIO ESPECIFICACIONES UNIDAD DE
PUBLICAN EL Nª CODIGO FARMACEUTIC
NUEVO N SEGÚN DCI TECNICAS MANEJO
A
PETITORIO
ESSALUD 2011/
LUEGO LLEGA
LA RES GG 1127-
GG-
ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y
SACAN 12 MERS
E INCLUYEN
OTROS) REMIFENTANIL
Polvo liofilizado en
755 010100043 O AM
frasco(Base 5 mg)
CLORHIDRATO
IO FARMACOLOGICO ESSALUD-ACTUALIZADO AL 07 OCTUBRE
INCLUSIONES AL PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD MODIFICACIONES AL
INDICACIONES
ESPECIALIDA
RESTRICCION Y
D INCLUSIONES FECHA EXCLUIDO FECHA
DE USO OBSERVACIO
AUTORIZADA
NES
EXCLUIDO CON
RESOLUCION DE
Anestesia en GERENCIA
1,3,8 Anestesiología Trasplante GENERAL N° 884- 02.09.2014
Hepático GG-ESSALUD-2014-
DEL 8 DE setimebre
2014
AL 07 OCTUBRE 2013
MODIFICACIO
MODIFICACIONES AL PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD
N DEL
DE OS
OS QUE
MODIFICACION MODIFICACION
FECHA FECHA QUE FECHA SUPERVISION FECHA
ES ES
SUPERVISION EL PFE ANEXO
INCLUIDOS EN 1 /33
EL PFE ANEXO PRODUCTOS /
1 /37 MODIFICADO
944 DEL
17.06.11
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
OS
ESPECIALES
QUE
REQUIEREN
SUPERVISION
SACAN LA
RESOLUCION
QUE EXCLUYE MAS
PETITORIO
A 12 MERS E FECHA MODIFICACION FECHA
BETZAVE
INGRESAN ES
OTROS
/RESOL 1127
-GG-ESSALUD-
2011 DEL SINONIMIA DE
19.07.2011
POSTERIOR A
LA
PUBLICACION
DEL NUEVO
PETITORIO 010250030
2011
PETITORIO FARMACO
L
MEDICAMENTO
ESPECIAL QUE
REQUIERE
SUPERVISION
(MERS)
(RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL N°
667-GG-EsSalud-
2011, del 27 de
abril 2011)/ FORMA
A
PETITORIO
ESSALUD 2011/
LUEGO LLEGA
LA RES GG 1127-
GG-
ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y
SACAN 12 MERS
E INCLUYEN
OTROS)
TEGAFUR +
830 010350074 100 mg + 224 mg TB
URACILO
RIO FARMACOLOGICO ESSALUD-ACTUALIZADO AL 07 OCTUBR
INDICACIONES
ESPECIALIDA
RESTRICCION Y
DE USO OBSERVACIO
AUTORIZADA
NES
EXCLUIDO CON
RESOLUCION DE
GERENCIA
4 GENERAL N° 907- 18.09.2014
GG-ESSALUD-2014-
DEL 8 DE setimebre
2014
O AL 07 OCTUBRE 2013
MODIFICACIO
N DEL
DE OS
OS QUE
FECHA FECHA QUE FECHA SUPERVISION
ES ES
INCLUIDOS EN 1 /33
1 /37 MODIFICADO
944 DEL
17.06.11
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
OS
ALUD ESPECIALES
QUE
REQUIEREN
SUPERVISION
SACAN LA
RESOLUCION
QUE EXCLUYE MAS
PETITORIO
FECHA A 12 MERS E FECHA MODIFICACION FECHA
BETZAVE
INGRESAN ES
OTROS
/RESOL 1127
-GG-ESSALUD-
19.07.2011
POSTERIOR A
LA
PUBLICACION
DEL NUEVO
PETITORIO 010250030
2011
PETITORIO FARMACO
L
MEDICAMENTO
ESPECIAL QUE
REQUIERE
SUPERVISION
(MERS)
(RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL N°
667-GG-EsSalud-
2011, del 27 de
abril 2011)/ FORMA
A
PETITORIO
ESSALUD 2011/
LUEGO LLEGA
LA RES GG 1127-
GG-
ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y
SACAN 12 MERS
E INCLUYEN
OTROS)
543 010350102 LETROZOL 2,5 mg TB
INDICACIONES
ESPECIALIDA
RESTRICCION Y
DE USO OBSERVACIO
AUTORIZADA
NES
EXCLUIDO
CON
RESOLUCION
RESOLUCION DE
DE GERENCIA
GERENCIA
1,4,8 GENERAL N° 18.09.2014 26.05.2014
GENERAL Nº 536-
907-GG-
GG-ESSALUD-2014
ESSALUD-
2014-DEL 8 DE
setimebre 2014
MODIFICACIO
N DEL
DE OS
OS QUE
ES ES
INCLUIDOS EN 1 /33
1 /37 MODIFICADO
944 DEL
17.06.11
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
OS
ALUD ESPECIALES
QUE
REQUIEREN
SUPERVISION
SACAN LA
RESOLUCION
QUE EXCLUYE MAS
PETITORIO
BETZAVE
INGRESAN ES
OTROS
/RESOL 1127
-GG-ESSALUD-
19.07.2011
POSTERIOR A
LA
PUBLICACION
DEL NUEVO
PETITORIO 010250030
2011
PETITORIO FARMACO
L
MEDICAMENTO
ESPECIAL QUE
REQUIERE
SUPERVISION
(MERS)
(RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL N°
667-GG-EsSalud-
2011, del 27 de
abril 2011)/ FORMA
A
PETITORIO
ESSALUD 2011/
LUEGO LLEGA
LA RES GG 1127-
GG-
ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y
SACAN 12 MERS
E INCLUYEN 250 mg/ 5 Ml.Suspensión
OTROS)
Oral o polvo para
156 010250030 CEFACLOR FR
suspensión oral x 75 a
100mL
INDICACIONES
ESPECIALIDA
RESTRICCION Y
DE USO OBSERVACIO
AUTORIZADA
NES
RESOLUCION DE
GERENCIA
8 26.05.2014
GENERAL Nº 536-
GG-ESSALUD-2014
MODIFICACIO
N DEL
DE OS
OS QUE
ES ES
INCLUIDOS EN 1 /33
1 /37 MODIFICADO
944 DEL
17.06.11
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
OS
ALUD ESPECIALES
QUE
REQUIEREN
SUPERVISION
SACAN LA
RESOLUCION
QUE EXCLUYE MAS
PETITORIO
BETZAVE
INGRESAN ES
OTROS
/RESOL 1127
-GG-ESSALUD-
19.07.2011
POSTERIOR A
LA
PUBLICACION
DEL NUEVO
PETITORIO 010250030
2011
PETITORIO FARMACOLO
LIST
MEDICAMENTO
ESPECIAL QUE
REQUIERE
SUPERVISION
(MERS)
(RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL N°
667-GG-EsSalud-
2011, del 27 de
abril 2011)/ ESPECIFICACI FORMA
DENOMINACIO UNIDAD DE
PUBLICAN EL Nª CODIGO ONES FARMACEUTIC
NUEVO N SEGÚN DCI MANEJO
TECNICAS A
PETITORIO
ESSALUD 2011/
LUEGO LLEGA
LA RES GG 1127-
GG-
ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y
SACAN 12 MERS
E INCLUYEN
OTROS)
248 010350131 DACLIZUMAB 25 mg AM
MODIFICACIONES
INCLUSIONES AL PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD AL
INDICACIONES
ESPECIALIDA
RESTRICCION Y
DE USO OBSERVACIO
AUTORIZADA
NES
RESOLUCION RESOLUCION
DE GERENCIA DE GERENCIA
Para pacientes
1,3,8 Trasplantes GENERAL Nº 03.10.08 GENERAL Nº 28.05.2014
trasplantados
1226-GG- 536-GG-
ESSALUD-2008 ESSALUD-2014
ADO AL 07 OCTUBRE 2013
TICO
MODIFICACIO
N DEL
DE OS
OS QUE
ES ES
INCLUIDOS EN 1 /33
1 /37 MODIFICADO
944 DEL
17.06.11
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
OS
ALUD ESPECIALES
QUE
REQUIEREN
SUPERVISION
SACAN LA
RESOLUCION
QUE EXCLUYE MAS
PETITORIO
BETZAVE
INGRESAN ES
OTROS
/RESOL 1127
-GG-ESSALUD-
19.07.2011
POSTERIOR A
LA
PUBLICACION
DEL NUEVO
PETITORIO 010350131
2011
PETITORIO FARMAC
MEDICAMENTO
ESPECIAL QUE
REQUIERE
SUPERVISION
(MERS)
(RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL N°
667-GG-EsSalud-
2011, del 27 de
TECNICAS A
PETITORIO
ESSALUD 2011/
LUEGO LLEGA
LA RES GG 1127-
GG-
ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y
SACAN 12 MERS
E INCLUYEN
OTROS)
784 010600014 Solifenacina 5 mg TB
TITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD-ACTUALIZADO AL 07 OC
INCLUSIONES AL PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD MODIFICAC
INDICACIONES
ESPECIALIDA
RESTRICCION Y
D INCLUSIONES FECHA EXCLUIDO
DE USO OBSERVACIO
AUTORIZADA
NES
EXCLUIDO CON
Incontinencia RESOLUCION DE
urinaria, vejiga INCLUSION RESOLUCION DE GERENCIA
3,8 Urología hiperactiva que GERENCIA GENERAL Nº 1075-GG- 13,09,10 GENERAL N° 536-
presenta RAM a ESSALUD-2010 GG-ESSALUD-
Oxibutina 2014-DEL 26 DE
MAYO 2014
ZADO AL 07 OCTUBRE 2013
ETICO

PUBLICACION
DEL LISTADO
DE
MEDICAMENT
OS
ESPECIALES
FECHA FECHA FECHA QUE FECHA
ES ES
REQUIEREN
SUPERVISION
INCLUIDOS EN
EL PFE ANEXO
1 /37
PRODUCTOS
26.05.2014
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
MODIFICACIO OS
CO ESSALUD
N DEL ESPECIALES
LISTADO DE QUE
MEDICAMENT REQUIEREN
OS SUPERVISION
ESPECIALES SACAN LA
QUE RESOLUCION
REQUIEREN QUE EXCLUYE MAS
PETITORIO
SUPERVISION FECHA A 12 MERS E FECHA MODIFICACION
BETZAVE
INCLUIDOS EN INGRESAN ES
EL PFE ANEXO OTROS
1 /33 /RESOL 1127
PRODUCTOS / -GG-ESSALUD-
MODIFICADO 2011 DEL SINONIMIA DE
CON RES GG 19.07.2011
944 DEL POSTERIOR A
17.06.11 LA
PUBLICACION
DEL NUEVO
PETITORIO 010600014
2011
FECHA
PETITORIO FARMACOLOG
LIST
MEDICAMENTO
ESPECIAL QUE
REQUIERE
SUPERVISION
(MERS)
(RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL N°
667-GG-EsSalud-
2011, del 27 de
DENOMINACIO UNIDAD DE RESTRICCION
NUEVO N SEGÚN DCI MANEJO DE USO
TECNICAS A
PETITORIO
ESSALUD 2011/
LUEGO LLEGA
LA RES GG 1127-
GG-
ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y
MERS(IN
SACAN 12 MERS
E INCLUYEN
CLUIDO
OTROS)
CON RGG 820 010350123 SUNITINIB 25 mg TB 1,3,4,8
667
LISTADO
INICIAL)
ARMACOLOGICO ESSALUD-ACTUALIZADO AL 07 OCTUBRE 2013
MODIFICACIONES
INCLUSIONES AL PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD AL PETITOR
INDICACIONES
ESPECIALIDA
Y MODIFICACION
D INCLUSIONES FECHA EXCLUIDO FECHA FECHA
OBSERVACIO ES
AUTORIZADA
NES
EXCLUIDO
CON
INCLUIDO
RESOLUCION
RESOLUCION
Cáncer Renal DE GERENCIA
Oncología DE GERENCIA
avanzado o 05.11.10 GENERAL N°
Médica GENERAL Nº
metastásico 397-GG-
1361-GG-
ESSALUD-
ESSALUD-2010
2014-DEL 08
DE ABRIL 2014
TUBRE 2013
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
MODIFICACIO OS
S AL PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD
N DEL ESPECIALES
PUBLICACION LISTADO DE QUE
DEL LISTADO MEDICAMENT REQUIEREN
DE OS SUPERVISION
MEDICAMENT ESPECIALES SACAN LA
OS QUE RESOLUCION
ESPECIALES REQUIEREN QUE EXCLUYE
MODIFICACION
FECHA QUE FECHA SUPERVISION FECHA A 12 MERS E FECHA
ES
REQUIEREN INCLUIDOS EN INGRESAN
SUPERVISION EL PFE ANEXO OTROS
INCLUIDOS EN 1 /33 /RESOL 1127
EL PFE ANEXO PRODUCTOS / -GG-ESSALUD-
1 /37 MODIFICADO 2011 DEL
PRODUCTOS CON RES GG 19.07.2011
944 DEL POSTERIOR A
17.06.11 LA
RESOLUCION PUBLICACION
RESOLUCION
RESOLUCION DE GERENCIA DEL NUEVO
DE GERENCIA
DE GERENCIA GENERAL N° PETITORIO
27.04.2011 17.06.2011 GENERAL N° 19.07.2011
GENERAL N° 944-GG- 2011
1127-GG-
EsSalud-2011
LO INCLUYEN
EN EL LISTADO
MAS
PETITORIO
MODIFICACION FECHA
BETZAVE
ES
SINONIMIA DE
010350123
PETITORIO FARMACOL
LI
MEDICAMENTO
ESPECIAL QUE
REQUIERE
SUPERVISION
(MERS)
(RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL N°
667-GG-EsSalud-
2011, del 27 de
TECNICAS A
PETITORIO
ESSALUD 2011/
LUEGO LLEGA
LA RES GG 1127-
GG-
ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y
SACAN 12 MERS
E INCLUYEN 300 mg Iodo/mL
OTROS) 492 010950037 IOBITRIDOL FR
x 100 mL
TORIO FARMACOLOGICO ESSALUD-ACTUALIZADO AL 07 OCTU
INCLUSIONES AL PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD MODIFICACIONES A
INDICACIONES
ESPECIALIDA
RESTRICCION Y
DE USO OBSERVACIO
AUTORIZADA
NES
C.
RESOLUCION DE
1,3 Radiología 17.01.2014
GERENCIA GENERAL N°
088-GG-EsSalud-2014
CO
MODIFICACIO
ODIFICACIONES AL PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD
N DEL
DE OS
OS QUE
ES ES
INCLUIDOS EN 1 /33
1 /37 MODIFICADO
944 DEL
17.06.11
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
OS
UD ESPECIALES
QUE
REQUIEREN
SUPERVISION
SACAN LA
RESOLUCION
QUE EXCLUYE MAS
PETITORIO
BETZAVE
INGRESAN ES
OTROS
/RESOL 1127
-GG-ESSALUD-
19.07.2011
POSTERIOR A
LA
PUBLICACION
DEL NUEVO 010950037
PETITORIO
2011
PETITORIO FARMACOL
LIS
MEDICAMENTO
ESPECIAL QUE
REQUIERE
SUPERVISION
(MERS)
(RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL N°
667-GG-EsSalud-
2011, del 27 de
TECNICAS A
PETITORIO
ESSALUD 2011/
LUEGO LLEGA
LA RES GG 1127-
GG-
ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y
SACAN 12 MERS
E INCLUYEN
OTROS)
300 mg Iodo/
496 010950036 IOHEXOL FR
mL x 100 mL
RIO FARMACOLOGICO ESSALUD-ACTUALIZADO AL 07 OCTU
MODIFICACIONES
INCLUSIONES AL PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD A
INDICACIONES
ESPECIALIDA
RESTRICCION Y
DE USO OBSERVACIO
AUTORIZADA
NES
C.
RESOLUCION
1,3 Radiología DE GERENCIA 17.01.2014
GENERAL N°
088-GG-
EsSalud-2014
DO AL 07 OCTUBRE 2013
TICO
MODIFICACIO
N DEL
DE OS
OS QUE
ES ES
INCLUIDOS EN 1 /33
1 /37 MODIFICADO
944 DEL
17.06.11
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
OS
ALUD ESPECIALES
QUE
REQUIEREN
SUPERVISION
SACAN LA
RESOLUCION
QUE EXCLUYE MAS
PETITORIO
BETZAVE
INGRESAN ES
OTROS
/RESOL 1127
-GG-ESSALUD-
19.07.2011
POSTERIOR A
LA
PUBLICACION
DEL NUEVO
PETITORIO
2011 010950036
PETITORIO FA
MEDICAMENTO
ESPECIAL QUE
REQUIERE
SUPERVISION
(MERS)
(RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL N°
667-GG-EsSalud-
2011, del 27 de
CONSIDE
abril 2011)/
DENOMINACIO
ESPECIFICACI FORMA
UNIDAD DE
RR COMO
NUEVO N SEGÚN DCI
TECNICAS A
MANEJO
ALTERNA
PETITORIO
ESSALUD 2011/
TIVO AL
LUEGO LLEGA
LA RES GG 1127-
ITEM GG-
IOHEXOL
ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y
350MG/M
SACAN 12 MERS
E INCLUYEN
L X 100ML
OTROS)
01095003 491 010950033 IOBITRIDOL

350 mg Iodo/mL
AM
4 x 100 mL
(CARTA
CIRCULA
R N°
0002-
GCL-
ESSALUD
-2013 DEL
08.01.201
3)
PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD-ACTUALIZADO AL
INCLUSIONES AL PETITORIO FARMACOLOGICO E
ESPECIALIDA
RESTRICCION
D INDICACIONES Y OBSERVACIONES INCLUSIONES
DE USO
AUTORIZADA
Radiología: TAC CONSIDERAR COMO ALTERNATIVO AL

Helicoidal, ITEM IOHEXOL 350MG/ML X 100ML
1,3 Radiología
Intervencionista. 010950034 (CARTA CIRCULAR N° 0002-
Neuroradiología. GCL-ESSALUD-2013 DEL 08.01.2013)
CTUALIZADO AL 07 OCTUBRE 2013
ALFABETICO
MODIFICACIONES
PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD AL PETITORIO FARMACOLOGICO
FECHA EXCLUIDO FECHA FECHA FECHA
ES ES
C.
RESOLUCION
DE GERENCIA 17.01.2014
GENERAL N°
088-GG-
EsSalud-2014
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
MODIFICACIO OS
O FARMACOLOGICO ESSALUD
N DEL ESPECIALES
DE OS SUPERVISION
OS QUE RESOLUCION
PETITORIO
QUE FECHA SUPERVISION FECHA A 12 MERS E FECHA
BETZAVE
944 DEL POSTERIOR A
17.06.11 LA
PUBLICACION
DEL NUEVO
PETITORIO
2011
010950033
MAS
MODIFICACION FECHA
ES
SINONIMIA DE
PETIT
MEDICAMENTO ESPECIAL QUE REQUIERE SUPERVISION (MERS) (RESOLUCION DE

GERENCIA GENERAL N° 667-GG-EsSalud-2011, del 27 de abril 2011)/ PUBLICAN EL NUEVO
PETITORIO ESSALUD 2011/ LUEGO LLEGA LA RES GG 1127-GG-ESSALUD2011 DEL
Nª CODIGO
19.07.11 Y SACAN 12 MERS E INCLUYEN OTROS)
CONSIDERAR COMO ALTERNATIVO AL ITEM

IOBITRIDOL 350MG YODO/ML POR X 100ML 495 010950034
010950033 (CARTA CIRCULAR N° 0002-GCL-
ESSALUD-2013 DEL 08.01.2013)
PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD-ACTUALI
LISTADO POR ORDEN ALFAB
ESPECIFICACI FORMA ESPECIALIDA

DENOMINACIO UNIDAD DE RESTRICCION
ONES FARMACEUTIC D
N SEGÚN DCI MANEJO DE USO
TECNICAS A AUTORIZADA
Radiología: TAC
Helicoidal,
350 mg Iodo/mL
IOHEXOL FR 1,3 Radilogía
x 100mL
Intervencionista.
Neuroradiología.
CO ESSALUD-ACTUALIZADO AL 07 OCTUBRE 2013
DO POR ORDEN ALFABETICO
MODIFICACIONES
INCLUSIONES AL PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD AL
INDICACIONES Y OBSERVACIONES INCLUSIONES FECHA EXCLUIDO FECHA
CONSIDERAR COMO
ALTERNATIVO AL ITEM
IOBITRIDOL 350MG C.
YODO/ML POR X 100ML RESOLUCION
DE GERENCIA 17.01.2014
010950033 (CARTA GENERAL N°
CIRCULAR N° 0002-GCL- 088-GG-
EsSalud-2014
ESSALUD-2013 DEL
08.01.2013)
RE 2013
MODIFICACIO
N DEL
DE OS
OS QUE
ES ES
INCLUIDOS EN 1 /33
1 /37 MODIFICADO
944 DEL
17.06.11
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
OS
ALUD ESPECIALES
QUE
REQUIEREN
SUPERVISION
SACAN LA
RESOLUCION
QUE EXCLUYE MAS
PETITORIO
BETZAVE
INGRESAN ES
OTROS
/RESOL 1127
-GG-ESSALUD-
19.07.2011
POSTERIOR A
LA
PUBLICACION
DEL NUEVO
PETITORIO
2011 010950034
PETITORIO FARMACOL
LI
MEDICAMENTO ESPECIAL QUE

REQUIERE SUPERVISION
(MERS) (RESOLUCION DE
GERENCIA GENERAL N° 667-
GG-EsSalud-2011, del 27 de abril ESPECIFICACI FORMA
2011)/ PUBLICAN EL NUEVO Nª CODIGO ONES FARMACEUTIC
PETITORIO ESSALUD 2011/ N SEGÚN DCI MANEJO
TECNICAS A
LUEGO LLEGA LA RES GG 1127-
GG-ESSALUD2011 DEL 19.07.11
Y SACAN 12 MERS E INCLUYEN
OTROS)
300 mg Iodo/mL
493 010950008 IOBITRIDOL AM
x 50 mL
RIO FARMACOLOGICO ESSALUD-ACTUALIZADO AL 07 OCTUB
MODIFICACIONES
INDICACIONES
ESPECIALIDA
RESTRICCION Y
DE USO OBSERVACIO
AUTORIZADA
NES
C.
RESOLUCION
GENERAL N°
088-GG-
EsSalud-2014
ICO

MODIFICACIO
N DEL
DE OS
OS QUE
ES ES
INCLUIDOS EN 1 /33
1 /37 MODIFICADO
944 DEL
17.06.11
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
ALUD MEDICAMENT
OS
ESPECIALES
QUE
REQUIEREN
SUPERVISION
SACAN LA
RESOLUCION
QUE EXCLUYE MAS
PETITORIO
BETZAVE
INGRESAN ES
OTROS
/RESOL 1127
-GG-ESSALUD-
2011 DEL
19.07.2011
POSTERIOR A
LA
SINONIMIA DE
PUBLICACION
DEL NUEVO
PETITORIO
2011
010950008
PETITORIO FARMACOL
LIS
MEDICAMENTO
ESPECIAL QUE
REQUIERE
SUPERVISION
(MERS)
(RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL N°
667-GG-EsSalud-
2011, del 27 de
TECNICAS A
PETITORIO
ESSALUD 2011/
LUEGO LLEGA
LA RES GG 1127-
GG-
ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y
SACAN 12 MERS
E INCLUYEN
OTROS)
300 mg Iodo/
497 010950035 IOHEXOL FR
mL x 50 mL
MODIFICACIONES
INDICACIONES
ESPECIALIDA
RESTRICCION Y
DE USO OBSERVACIO
AUTORIZADA
NES
C.
RESOLUCION
GENERAL N°
088-GG-
EsSalud-2014
TICO
MODIFICACIO
N DEL
DE OS
OS QUE
ES ES
INCLUIDOS EN 1 /33
1 /37 MODIFICADO
944 DEL
17.06.11
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
OS
ALUD ESPECIALES
QUE
REQUIEREN
SUPERVISION
SACAN LA
RESOLUCION
QUE EXCLUYE MAS
PETITORIO
BETZAVE
INGRESAN ES
OTROS
/RESOL 1127
-GG-ESSALUD-
19.07.2011
POSTERIOR A
LA
PUBLICACION
DEL NUEVO
PETITORIO
2011 010950035
PETITORIO FARMACOL
LIS
MEDICAMENTO
ESPECIAL QUE
REQUIERE
SUPERVISION
(MERS)
(RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL N°
667-GG-EsSalud-
2011, del 27 de
TECNICAS A
PETITORIO
ESSALUD 2011/
LUEGO LLEGA
LA RES GG 1127-
GG-
ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y
SACAN 12 MERS
MERS(IN
E INCLUYEN
CLUIDO
OTROS)
332 010700057
Eritropoyetina
beta o epoetina
50,000 UI /1 mL
AM
CON RGG x 0.6 mL
beta
944)
MODIFICACIONES
INDICACIONES
ESPECIALIDA
RESTRICCION Y
DE USO OBSERVACIO
AUTORIZADA
NES
C. C.
Anemia
secundaria a
3,4,8 Hematología DE GERENCIA 15.02.11 DE GERENCIA 28,02,2014
síndrome
GENERAL N° GENERAL N°
mielodisplásico.
273-GG- 259-GG-
EsSalud-2011 EsSalud-2014
TICO
MODIFICACIO
N DEL
DE OS
OS QUE
ES ES
INCLUIDOS EN 1 /33
1 /37 MODIFICADO
944 DEL
RESOLUCION
17.06.11
DE GERENCIA
GENERAL N°
944-GG-
EsSalud-2011
-SE INCLUYE
AL LISTADO
INICIAL
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
OS
ALUD ESPECIALES
QUE
REQUIEREN
SUPERVISION
SACAN LA
RESOLUCION
QUE EXCLUYE MAS
PETITORIO
BETZAVE
INGRESAN ES
OTROS
/RESOL 1127
-GG-ESSALUD-
19.07.2011
POSTERIOR A
LA
RESOLUCION
PUBLICACION
DE GERENCIA
DEL NUEVO
17.06.2011 GENERAL
PETITORIO N° 19.07.2011 010700057
1127-GG-
2011
EsSalud-2011
LO INCLUYEN
PETITORIO FARMACOL
LIS
MEDICAMENTO
ESPECIAL QUE
REQUIERE
SUPERVISION
(MERS)
(RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL N°
667-GG-EsSalud-
2011, del 27 de
TECNICAS A
PETITORIO
ESSALUD 2011/
LUEGO LLEGA
LA RES GG 1127-
GG-
ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y
SACAN 12 MERS
E INCLUYEN
OTROS)
843 010600006 TERAZOSINA 5 mg TB
MODIFICACIONES
INDICACIONES
ESPECIALIDA
RESTRICCION Y
DE USO OBSERVACIO
AUTORIZADA
NES
CON
RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL Nª
3, 8 Urología 205 GG- 18.02.2014
ESSALUD-2014
LO EXCLUYEN
DEL
PETITORIO
TICO
MODIFICACIO
N DEL
DE OS
OS QUE
ES ES
INCLUIDOS EN 1 /33
1 /37 MODIFICADO
944 DEL
17.06.11
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
OS
ALUD ESPECIALES
QUE
REQUIEREN
SUPERVISION
SACAN LA
RESOLUCION
QUE EXCLUYE MAS
PETITORIO
BETZAVE
INGRESAN ES
OTROS
/RESOL 1127
-GG-ESSALUD-
19.07.2011
POSTERIOR A
LA
PUBLICACION
DEL NUEVO
PETITORIO 010600006
2011
PETITORIO FARMACOL
LIS
MEDICAMENTO
ESPECIAL QUE
REQUIERE
SUPERVISION
(MERS)
(RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL N°
667-GG-EsSalud-
2011, del 27 de
TECNICAS A
PETITORIO
ESSALUD 2011/
LUEGO LLEGA
LA RES GG 1127-
GG-
ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y
MERS(IN
SACAN 12 MERS
E INCLUYEN
CLUIDO
OTROS)
CON RGG 40 mg/mL x 100
731 010250233 Posaconazol mL o más FR
667 Solución Oral
LISTADO
INICIAL)
MODIFICACIONES
INDICACIONES
ESPECIALIDA
RESTRICCION Y
DE USO OBSERVACIO
AUTORIZADA
NES
CON
RESOLUCION
Profilaxis en INCLUIDO CON
DE GERENCIA
Neutropenia RESOLUCION
GENERAL Nª
severa de alto DE GERENCIA
1,5,8 Infectología 14.03.11 203 GG- 18.02.2014
riesgo y GENERAL Nº
ESSALUD-2014
transplante de 420-GG-
LO EXCLUYEN
médula ósea ESSALUD-2011
DEL
PETITORIO
TICO
MODIFICACIO
N DEL
DE OS
OS QUE
ES ES
INCLUIDOS EN 1 /33
1 /37 MODIFICADO
944 DEL
17.06.11
RESOLUCION
27.04.2011
GENERAL N° 944-GG-
EN EL LISTADO
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
OS
ALUD ESPECIALES
QUE
REQUIEREN
SUPERVISION
SACAN LA
RESOLUCION
QUE EXCLUYE MAS
PETITORIO
BETZAVE
INGRESAN ES
OTROS
/RESOL 1127
-GG-ESSALUD-
19.07.2011
POSTERIOR A
LA
PUBLICACION
RESOLUCION
DEL NUEVO
DE GERENCIA
PETITORIO
17.06.2011 GENERAL N° 19.07.2011 010250233
2011
1127-GG-
EsSalud-2011
LO INCLUYEN
PETITORIO FA
MEDICAMENTO
ESPECIAL QUE
REQUIERE
SUPERVISION
(MERS)
(RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL N°
667-GG-EsSalud-
2011, del 27 de
abril 2011)/ ESPECIFICACI
PUBLICAN EL Nª CODIGO DENOMINACION SEGÚN DCI ONES
NUEVO TECNICAS
PETITORIO
ESSALUD 2011/
LUEGO LLEGA
LA RES GG 1127-
GG-
ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y
SACAN 12 MERS
E INCLUYEN
OTROS) 366 010600001 FENAZOPIRIDINA 100 mg
PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD-ACTUALIZADO AL
INDICACIONES
FORMA ESPECIALIDA
UNIDAD DE RESTRICCION Y
FARMACEUTIC D INCLUSIONES FECHA
MANEJO DE USO OBSERVACIO
A AUTORIZADA
NES
Uso limitado a 2
TB
días
CTUALIZADO AL 20 DE JUNIO 2011
N ALFABETICO
MODIFICACIONES AL PETITORIO FARMACOLOGICO ESS
EXCLUIDO FECHA FECHA FECHA
ES ES
CON RESOLUCION DE
GERENCIA GENERAL Nª 181-
13.02.2014
GG-ESSALUD-2014 LO
EXCLUYEN DEL PETITORIO
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
MODIFICACIO OS
RMACOLOGICO ESSALUDN DEL ESPECIALES
DE OS SUPERVISION
OS QUE RESOLUCION
PETITORIO
QUE FECHA SUPERVISION FECHA A 12 MERS E FECHA
BETZAVE
944 DEL POSTERIOR A
17.06.11 LA
PUBLICACION
DEL NUEVO 010600001
PETITORIO
2011
EXCLUSION
DEL FECHA
PETITORIO
SINONIMIA DE
PETITORIO FARMAC
MEDICAMENTO ESPECIAL QUE REQUIERE

SUPERVISION (MERS) (RESOLUCION DE
GERENCIA GENERAL N° 667-GG-EsSalud- ESPECIFICACI FORMA
2011, del 27 de abril 2011)/ PUBLICAN EL DENOMINACIO
NUEVO PETITORIO ESSALUD 2011/ LUEGO
Nª CODIGO ONES FARMACEUTIC
N SEGÚN DCI
LLEGA LA RES GG 1127-GG-ESSALUD2011 TECNICAS A
DEL 19.07.11 Y SACAN 12 MERS E
INCLUYEN OTROS)
AMFOTERICIN
A B
COMPLEJO
LIPIDICO
[dimiristoilfosfati 5 mg / mL x 10
47 010250277
dilcolina mL
(DMPC);
dimiristoilfosfatid
ilglicerol
(DMPG)]
TITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD-ACTUALIZADO AL 20 DE
MODIFICAC
INDICACIONES
ESPECIALIDA
UNIDAD DE RESTRICCION Y
D INCLUSIONES FECHA EXCLUIDO
MANEJO DE USO OBSERVACIO
AUTORIZADA
NES
CON
RESOLUCION
INCLUIDO CON
DE GERENCIA
RESOLUCION
Criptococosis GENERAL Nª
DE GERENCIA
AM 1,3,5,8 Infectología Sistémica y de 12.05.2011 181-GG-
GENERAL Nº
SNC ESSALUD-2014
725 GG-
LO EXCLUYEN
ESSALUD-2011
DEL
PETITORIO
LIZADO AL 20 DE JUNIO 2011
BETICO

PUBLICACION
DEL LISTADO
DE
MEDICAMENT
OS
ESPECIALES
FECHA FECHA FECHA QUE FECHA
ES ES
REQUIEREN
SUPERVISION
INCLUIDOS EN
EL PFE ANEXO
1 /37
PRODUCTOS
13.02.2014
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
MODIFICACIO OS
ICO ESSALUD
N DEL ESPECIALES
LISTADO DE QUE
MEDICAMENT REQUIEREN
OS SUPERVISION
ESPECIALES SACAN LA
QUE RESOLUCION
REQUIEREN QUE EXCLUYE EXCLUSION
PETITORIO
SUPERVISION FECHA A 12 MERS E FECHA DEL
BETZAVE
INCLUIDOS EN INGRESAN PETITORIO
EL PFE ANEXO OTROS
1 /33 /RESOL 1127
PRODUCTOS / -GG-ESSALUD-
MODIFICADO 2011 DEL SINONIMIA DE
CON RES GG 19.07.2011
944 DEL POSTERIOR A
17.06.11 LA
PUBLICACION 010250277
DEL NUEVO
PETITORIO
2011
FECHA
PETITORIO FARMACOL
LIS
MEDICAMENTO
ESPECIAL QUE
REQUIERE
SUPERVISION
(MERS)
(RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL N°
667-GG-EsSalud-
2011, del 27 de
TECNICAS A
PETITORIO
ESSALUD 2011/
LUEGO LLEGA
LA RES GG 1127-
GG-
ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y
MERS(IN
SACAN 12 MERS
E INCLUYEN
CLUIDO
OTROS)
CON RGG 711 011100072 Paricalcitol
5 mcg/mL x 1
AM
667 mL
LISTADO
INICIAL)
ORIO FARMACOLOGICO ESSALUD-ACTUALIZADO AL 20 DE JU
MODIFICACIONES
INDICACIONES
ESPECIALIDA
RESTRICCION Y MODIFICACION
D INCLUSIONES FECHA FECHA
DE USO OBSERVACIO ES
AUTORIZADA
NES
Hiperparatiroidis
mo secundario
asociado a
Incluye Res GG
enfermedad
N° 1472-GG-
3, 8 Nefrología renal crónica 26.11.10
EsSalud-2010
(Estadio
del 26.11.10
V),cuando no
tenga respuesta
a Calcitriol.
ADO AL 20 DE JUNIO 2011
TICO
MODIFICACIO
N DEL
DE OS
OS QUE
ES ES
INCLUIDOS EN 1 /33
1 /37 MODIFICADO
944 DEL
17.06.11
RESOLUCION
27.04.2011
GENERAL N° 944-GG-
EN EL LISTADO
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
OS
ALUD ESPECIALES
QUE
REQUIEREN
SUPERVISION
SACAN LA
RESOLUCION
QUE EXCLUYE EXCLUSION
PETITORIO
FECHA A 12 MERS E FECHA DEL FECHA
BETZAVE
INGRESAN PETITORIO
OTROS
/RESOL 1127
-GG-ESSALUD-
19.07.2011
POSTERIOR A
LA
PUBLICACION
DEL NUEVO
DE GERENCIA DE GERENCIA
PETITORIO
17.06.2011 GENERAL N° 19.07.2011 011100072 GENERAL N° 26.07.2013
2011
1127-GG- 1015-GG-
EsSalud-2011 EsSalud-2013
LO INCLUYEN LO EXCLUYEN
PETITORIO FARM
LIS
MEDICAMENTO
ESPECIAL QUE
REQUIERE
SUPERVISION
(MERS)
(RESOLUCION
DE GERENCIA
GENERAL N°
667-GG-EsSalud-
2011, del 27 de
TECNICAS A
PETITORIO
ESSALUD 2011/
LUEGO LLEGA
LA RES GG 1127-
GG-
ESSALUD2011
DEL 19.07.11 Y
SACAN 12 MERS
E INCLUYEN
OTROS)
200 UI / dosis x
139 010750006 CALCITONINA 30 dosis Spray FR
Nasal
ETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD-ACTUALIZADO AL 071
MODIFICACIONES
INDICACIONES
ESPECIALIDA
RESTRICCION Y MODIFICACION
D INCLUSIONES FECHA FECHA
DE USO OBSERVACIO ES
AUTORIZADA
NES
MODIFICADO
CON
Reumatología, RESOLUCION
3,4 Endocriniología, DE GERENCIA 09.06.11
Medicina Interna GENERAL Nº
903-GG-
ESSALUD-2011
ALIZADO AL 071013
TICO
EXCLUSION
MODIFICACION MODIFICACION INMOVILIZACI
FECHA FECHA DEL
ES ES ON
PETITORIO
Con Resolucion
de GG Nª 944-
ESSALUD-
2011-
APRUEBAN EL
PETIT CON
FARMACO RESOLUCION
2011/ Y DE GERENCIA
APARECE GENERAL Nª CON
COMO LA 1737-GG- RESOLUCION
DIGEMID LO
EETT COMO ESSALUD- DE GERENCIA
INMOVILIZA A SE INMOVILIA
ANTES DE LA 2011/NUEVAME GENERAL Nª
NIVEL EL STOCK Y
RGG 903 ESTO NTE HACEN 01,12,2011 1165-GG-
NACIONAL SE DEVUELVE
EN LOS LOS CAMBIOS ESSALUD-2013
POR EFECTOS A LIMA
ARCHIVOS DE EETT LO EXCLUYEN
SECUNDARIOS
SCANEADOS IDENTICO A LO DEL
REMITIDOS QUE DECIA LA PETITORIO
POR RGG
GCPS/LUEGO 903/modfican
APARECEN EETT
LOS
IMPRESOS
CON LOS
CAMBIOS DE
LA RGG 903
MODIFICACIO
N DEL
LISTADO DE
MEDICAMENT
OS
ALUD ESPECIALES
QUE
REQUIEREN
SUPERVISION
SACAN LA
RESOLUCION
QUE EXCLUYE MAS
PETITORIO
BETZAVE
INGRESAN ES
OTROS
/RESOL 1127
-GG-ESSALUD-
19.07.2011
POSTERIOR A
LA
PUBLICACION
DEL NUEVO
PETITORIO
2011
01,12,2011 010750006
PETITORI
DENOMINACION SEGÚN DCI ESPECIFICACIONES TECNICAS
FLUTICASONA PROPIONATO +
SALMETEROL (COMO 125mcg + 25mcg/dosis x 120dosis.Aerosol
XINAFOATO)
FOLINATO CALCICO ó Leucovorina

15 mg
de Calcio
227 de 227

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LIST

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG Complejo Coagulante Anti - Inhibidor

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG Factor VIIA o EPTACOG ALFA

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS( RES GG 146-

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

MERS(INCLUIDO CON RGG

Nefrología y Unidad de Trasplante

125 mg TB 3,8 Cardiología

2 mg TAB 3,4,8 Hematologìa Clìnica

5 mg/mL x 20 mL AM 1,3,4,8 Oncologìa Mèdica

500 UI +diluyente [Debe contener los

70 mg TAB 3,4,8 Hematologìa Clìnica

25mg AM 1,3,8 Reumatología, Dermatología

50 mg AM 1,3,8 Reumatología, Dermatología

2.4 mg/vial + diluyente AM 1,3 Hematología

400 UI AM 1,3,8 Hematología

250 ug/1ml ó más AM 1,3,5,8 Neurología de adultos

10 mg CP 1,4,8 Hematología Clínica

25 mg CP 1,4,8 Hematología Clínica

2mg / mL x 300 mL AM 1,5,8 Infectología

Polvo liofilizado para Solución Inyectable

800mg TB 3,8 Nefrología

440mg(Con diluyente) AM 1,3 , 8 Oncologia Médica

450 mg TB 3,5,8 Infectología

LISTADO POR ORDEN ALFABETICO

INCLUSIONES AL PETITORIO FARMACOLOGICO ESSALUD

INDICACIONES Y OBSERVACIONES INCLUSIONES

INCLUIDO CON RESOLUCION DE

Fibrosis Quística en todos sus estadíos con RESOLUCION DE GERENCIA

Profilaxis del rechazo agudo de órganos en

INCLUIDO CON RESOLUCION DE

En acondicionamiento para pacientes INCLUIDO CON RESOLUCION DE

INCLUIDO CON RESOLUCION DE

INCLUIDO CON RESOLUCION DE

Sòlo para el tratamiento de carcinoma de

Terapia de rescate a infecciones por INCLUIDO CON RESOLUCION DE

Tratamiento de hemorragias en pacientes RESOLUCION DE GERENCIA GENERAL Nº

Sòlo para leucemia mieloide crònica, fase

Infecciones confirmadas por cultivo de cepas INCLUIDO CON RESOLUCION DE

Reumatología : Artritis Reumatoidea y artritis