PREPARACIÓN OPOSICIONES

FACULTATIVO ESPECIALISTA CASO CLÍNICO 38

ANÁLISIS CLÍNICOS/BIOQUÍMICA
CLÍNICA
CASOS F. Navajas
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CASO CLÍNICO Nº 38

Se trata de un paciente varón de 38 años de edad que acude a nuestra consulta remitido desde el
servicio de urgencias donde consultó hace 48 horas.
Se nos deriva para revisar el tratamiento insulínico dado que en los últimos 3-4 meses presenta
hipoglucemias graves de repetición junto a síndrome tóxico con pérdida de 8 kg de peso, astenia, y
anorexia marcada con vómitos frecuentes.
Como antecedentes refiere:
1. Hermana mayor con hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina y controlada en otro centro.
2. Fumador de 1 paquete/día. Sin enolismo.
3. Sin alergias ni intervenciones quirúrgicas relevantes.
4. Diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada a los 21 años con cuadro típico de poliuria, polidipsia y
pérdida de peso. Tratado con pauta intensificada de insulina desde el inicio, su control ha sido
habitualmente aceptable con HbA1c alrededor del 7,5%-8% a pesar de un irregular cumplimiento
dietético.
Presentaba retinopatía no proliferativa como única complicación microangiopática conocida y no
tenía macroangiopatía conocida. Hasta hace 3-4 meses (enfermedad actual) aparecían
hipoglucemias muy poco frecuentes.
En los últimos meses hubo cuadros de hipoglucemia intensos y frecuentes que le han obligado a
reducir un 30% la dosis de insulina total; la HbA1c de hace 1 semana es de 6,2% y se ha producido
además pérdida de 8 kg de peso con episodios frecuentes de vómitos.
En la exploración física destaca:
Paciente consciente y orientado. Talla 1,76 m, peso 61 kg y TA 102/56. Frecuencia
cardíaca de 62/minuto. Hiperpigmentación cutánea atribuida por el paciente a haber tomado el sol
hace un mes en vacaciones. La auscultación cardiorrespiratoria es normal al igual que el abdomen
excepto por leve dolorimiento epigástrico en este último. El paciente presentaba pulsos y
sensibilidad distales conservados y no se palpaban adenopatías.

Analítica:

1. Hematíes 3,9.1012/l, hemoglobina 10,9 g/dl, hematocrito 38%, volumen corpuscular medio 92 fl, HCM
28, plaquetas 301.000/mm3, leucocitos 7,2.109/l (fórmula normal).
2. Glucemia 4 mmol/l, sodio 131 mEq/l, potasio 5,9 mEq/l, creatinina 102 mol/l, ALT y AST dentro de los
márgenes normales, colesterol 4,9 mmol/l.

Se trata de un paciente con diabetes mellitus tipo 1 que presenta desde hace unos meses hipoglucemias
frecuentes y disminución de los requerimientos de insulina junto a astenia, disminución de peso y
vómitos.
Con esta sintomatología busca la posible etiología

PREGUNTA 1.-¿Qué tres diagnósticos son posibles en este paciente?

a) Insuficiencia renal, Neuropatía vegetativa gastrointestinal, Enfermedad de Addison

b) Retinopatía diabética, Neuropatía vegetativa gastrointestinal, Enfermedad de Addison
c) Insuficiencia renal, anemia de Biermer, Enfermedad de Addison
d) Insuficiencia renal, Neuropatía vegetativa gastrointestinal, S. de Cushing
e) Insuficiencia renal, Neuropatía vegetativa gastrointestinal, Hiperfunción suprarrenal
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PREGUNTA 2.-¿Cuáles serían las pruebas a realizar para confirmar la sospecha

de insuficiencia suprarrenal?

Cuando la sospecha de enfermedad de Addison es clínica y además bioquímica (fundamentalmente por

el ionograma), debe procederse a determinar el nivel de ACTH plasmática y la respuesta del cortisol a la
infusión de ACTH (prueba de ACTH cortisol).

En nuestro caso se obtiene:

1. ACTH: 40 pmol/l (normal 2-11).
2. Cortisol basal: 150 nmol/l (normal 140-690).
3. Cortisol estimulado (pico máximo): 324 nmol/l (normal> 525 nmol/l).

El nivel de ACTH elevado así como una pobre respuesta de cortisol al estímulo con ACTH (a pesar de
que el basal sea normal) diagnostican con certeza la insuficiencia suprarrenal primaria. En nuestro medio
las dos etiologías más frecuentes son la autoinmunitaria y la tuberculosa. En nuestro
paciente, con considerable contexto autoinmunitario (diabetes mellitus tipo 1 y hermana con
hipotiroidismo primario), la primera sospecha es la destrucción del córtex adrenal por mecanismo
autoinmunitario. Para el diagnóstico es útil la determinación de anticuerpos antiadrenales, que en nuestro
caso fueron claramente positivos.
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RESPUESTAS CORRECTAS CASO CLÍNICO 38

PREGUNTA 1.-¿Qué tres diagnósticos son posibles en este paciente?

Respuesta correcta: a)