CÓDIGO: SCL-F-001

CELSIA VERSIÓN: 7
Solicitud para Servicio de Energía Eléctrica
PÁGINA: 1 de 1

DATOS DEL SOLICITANTE FECHA 31 08 2021

Día Mes Año

Nombre: Alexis Fernando Bran Oime Cédula: 1.143.929.389

E-Mail: mantpros.a.s@gmail.com Teléfono: 3164547152

Propietario Representante legal Arrendatario x Poseedor

DATOS DEL INGENIERO / TÉCNICO ELECTRICISTA

Nombre: Alexis Fernando Bran Oime Cédula: 1.143.929.389

Teléfono: 3164547152 Matrícula Profesional: 1143929389-66671
CARACTERISITICAS DEL SERVICIO
VOLTAJE
RED 1*120V RED x 2*120/208V
MONOFÁSICA 2*120/240V TRIFÁSICA 3*120/208V
DATOS DEL PREDIO
Dirección: parcelacion ind. palmaseca bod. 6 manz. A Barrio: CORREGIMIENTO PALMASECA
Municipio: PALMIRA- VALLE Número predial:
Estrato: 1 Área: Urbana / Rural RURAL
Código de factura vecino cercano: 5687040000 Nombre Empresa de Aseo: VEOLIA ASEO PALMIRA S.A. E.S.P

Uso del servicio: Residencial X Comercial Industrial Oficial

REQUISITOS
1. Copia de certificado de existencia y representación legal para persona jurídica o Fotocopia de cédula para persona
natural.

2. Declaración de cumplimiento instalaciones eléctricas RETIE Para cargas menores a 7 kVA", emitida por el
ingeniero o técnico electricista.

AUTORIZACIÓN PARA EL USO DE DATOS PERSONALES

Alexis Fernando Bran Oime

Yo____________________________________, Identificado como aparece al pie de mi firma: ¡. me adhiero al Contrato de Condiciones Uniformes, ¡¡
Otorgo mi consentimiento expreso para que EPSA traslade la información crediticia a un banco de datos en caso de incumplimiento del Contrato, ¡¡¡.
Autorizo a EPSA, a utilizar los datos que me pertenecen y reposan en su base de datos con fines comerciales asociados a la prestación del servicio (Ley
1581 de 2012 y el Decreto Reglamentario No. 1377 de 2013)

Observación:
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Firma Solicitante_____________________________________