¡Hola! Bienvenido a la lección número dos del módulo uno.

Les habla Carlos Alfonso

Builes Barrero. En el día de hoy vamos hablar de tiroides y corazón. Soy
endocrinólogo de adultos y trabajo en el Hospital Universitario San Vicente
Fundación. Y me encuentran también en Instagram como “El profe Builes” y en
Internet www.elprofebuiles.com
El primer reto de esta conferencia es si usted es capaz de descubrir la figura que
hay acá. Mírela bien, fíjese un poquito a profundidad. No solamente es ver unos
puntos, es tratar de conectar los puntos. Para algunas personas probablemente ya
los identificaron. Es un perro, y si usted se concentra en la zona del centro, va a
encontrar que ese perro tiene la cabeza en el suelo probablemente olfateando algo
y que luego usted ve cómo las piernas o las paticas y el cuerpo, empiezan a tomar
forma.

El reto que yo tengo con ustedes es que ustedes reconozcan cómo la enfermedad
tiroidea podría tener relación con enfermedad del corazón. De hecho, sabemos que
hay asociaciones entre enfermedad tiroidea y especialmente con hipotiroidismo han
sido bien descritas, problema con lípidos, hipertensión, síndrome metabólico, falla
cardíaca e inclusive mortalidad.

La asociación real establecida está con dislipidemia, hipercolesterolemia,

hipertensión diastólica y síndrome metabólico. ¿Posible asociación? Falla cardíaca y
mortalidad cardiovascular. ¿Dónde hay mejor evidencia? En dislipidemia, en
hipertensión. ¿Y dónde es moderada la evidencia? En síndrome metabólico, falla
cardíaca y mortalidad cardiovascular.

Sin embargo, esto es un espectro y no solamente es por el hipotiroidismo sino

también cuando hay exceso de hormona tiroidea circulante que podría
incrementarse la mortalidad. De hecho, este trabajo con sujetos alrededor de los 55
años mostraba un grupo de comparación de grupo normal versus paciente con
hipotiroidismo, algunos de ellos con tratamientos y otros sin tratamiento. Y lo que
quiero destacar acá es que, la mortalidad de grupos de pacientes que tenía TSH por
encima de 10, estaba incrementando. Sin embargo, también quiero hacerles caer en
cuenta que aquellos pacientes que tenían TSH bajas incrementaron su mortalidad
haciéndonos caer en cuenta que la disfunción tiroidea tanto en hipo como en
hipertiroidismo es importante porque tiene relación con mortalidad cardiovascular.
¿Cómo podríamos discriminar esto un poco mejor? Sabemos que según el valor de
TSH, inclusive concéntrense ustedes desde siete en adelante ya podríamos ver que
está incrementada la mortalidad por enfermedad coronaria en pacientes con
hipotiroidismo. Sin embargo, en términos de falla cardíaca esto es muy claro sobre
todo cuando el paciente tiene de 10 en adelante. Y nuevamente, quiero que se
concentren en la parte inferior de la tabla. Pacientes con TSH por debajo de 0.1 que
indica exceso de hormona tiroidea también está relacionado con mortalidad desde
el punto de vista de enfermedad coronaria como de falla cardíaca.

Sabemos que hay una relación directa entre el valor del colesterol total y la
disfunción tiroidea específicamente en hipotiroidismo. El hipotiroidismo tiene
relación con tener esos receptores de colesterol LDL activos que sean capaces de
internalizar y de ayudarnos a barrer el colesterol. Entonces, hay una directa relación,
si ustedes ven valores más altos de TSH están asociados a valores más altos de
colesterol total. Así es que colesterol total y especialmente colesterol LDL tienen
relación con hipotiroidismo.

Pero ¿Qué tanto es esta relación? Aquí tenemos que ser aterrizados. La reducción
luego de que yo le doy tratamiento a mi paciente podría estar alrededor de un 10
% así es que si alguien tiene un colesterol LDL en 190 y yo le voy a bajar cerca del
10 % digamos que son 20 puntos para redondearlo. Por supuesto seguirá estando
fuera de las metas sobre todo si es un paciente con diabetes. Así es que entendamos
que el colesterol podría mejorar cuando yo le doy tratamiento al paciente con
hipotiroidismo pero que también va a estar muy relacionado según el valor de la
TSH y según la meta que yo tenga para mi paciente, si podría quedarme contento
con sólo darle el tratamiento o si necesito otro tipo de intervención como una
estatina probablemente para el paciente que tiene una enfermedad concomitante
de diabetes e hipotiroidismo.
Sabemos entonces que el hipotiroidismo manifiesto tiene relación y ¿Que hay con la
parte subclínica? Pues sí, también en estudios donde se discriminan pacientes
menores de 70 años o mayores de 70 años lo que se encuentra es que aquellos
sujetos menores de 70 años que tenían hipotiroidismo subclínico y que les dieron
tratamiento pues lograron al mejorar sus valores de TSH y mejorar la parte
cardiovascular asociada, la disminución de eventos coronarios. Por lo tanto, esto nos
está diciendo: “Ojo. No parece ser lo mismo para toda la población con
hipotiroidismo subclínico.” Especialmente nos concentramos en los menores de 70
años y ahora vamos a ver que hay varios trabajos que nos lo reportan desde
menores de 65.

¿Qué hay con respecto a disfunción diastólica ventricular? Pues también hay relación
y esto incluso lo podemos ver en personas más jóvenes. Pacientes con hipotiroidismo
subclínico, miren tenían valores de TSH apenas de 8 comparados contra el grupo de
control de 1.6. Y miren ustedes cómo los pacientes hacen una disfunción diastólica
ventricular izquierda la cual por fortuna es reversible cuando le damos tratamiento
con levotiroxina.
¿Cómo se hace el diagnóstico de hipotiroidismo? Me voy a permitir tomar unos
cuantos minutos en esta parte. Quiero recordar cómo la TSH elevada y la T4 libre
baja, hacen claramente el diagnóstico de hipotiroidismo clínico.

De hecho, yo creo que no es excepcional que alguna vez veamos un paciente que
ingresó en un servicio de urgencias por un cuadro de falla cardíaca descompensada
y bradicardia externa, y signos de derrame pericárdico. E inclusive, probablemente
nadie pensó cuando ese paciente entró a urgencias que lo que tenía era un coma
mixedematoso. Y esto suele suceder, pacientes que entran al servicio de urgencias
por otras manifestaciones cardiovasculares hasta que alguien por allá dice: “Mire,
este paciente tiene un antecedente de una tiroidectomía y no se estaba tomando la
medicina.” O “Mire, alguna vez el paciente tenía una TSH en 30 o en 40 y hace 15
o 20 días no le dan tratamiento.” O “Mire este paciente le empezaron unos
medicamentos que pudieran estar interfiriendo en la función”. Es relativamente
frecuente que el paciente entre por un motivo de consulta diferente y que usted
tiene que tener una gran sospecha diagnóstica. Así que, si usted tiene un paciente
con bradicardia, con hipertensión diastólica, con derrame pericárdico, con derrame
pleural, con lentitud psicomotora, frialdad, considere fuertemente que ese paciente
podría tener un hipotiroidismo clínico severo asociado a una manifestación
cardiovascular.

¿Por qué se dan estas situaciones? Porque con el hipotiroidismo severo del
hipotiroidismo clínico se aumenta la resistencia vascular sistémica, se aumenta la
presión diastólica, la pos carga, se aumenta la resistencia arterial periférica, la
presión arterial media y se reduce la contractilidad cardíaca, el gasto cardíaco, la
activación del sistema renina-angiotensina-androsterona, el volumen sanguíneo y la
precarga. Todo esto está en relación directa en que en el hipotiroidismo hay una
disfunción endotelial que se disminuye la producción del óxido nítrico que disminuye
la relajación del músculo liso vascular, disminuye la contractilidad cardíaca e
incrementa el colesterol total y especialmente el colesterol LDL.
Sin embargo, no todas las veces que vemos un paciente con hipotiroidismo tiene
una TSH supremamente alta y una T4 muy baja. Realmente nos encontramos que
esto es un espectro.

Hay pacientes que tienen TSH elevadas con T4 dentro del rango normal, es
más, nosotros hicimos un trabajo en la ciudad de Medellín con el laboratorio de
Dinámica cerca de dos mil sujetos que tenían TSH entre 10 y 20 ¿Y que nos
encontramos? Que siete de cada 10 de estos sujetos tenían la T4 aun dentro del
rango de la normalidad del laboratorio. ¿Esto qué nos está indicando? Que es un
espectro, que va desde una forma subclínica, leve, moderada y severa en donde
debemos estar atentos.
Entonces, por definición decimos que hipotiroidismo subclínico es una definición
bioquímica. Es el paciente con TSH elevada, con T4 dentro del rango normal. La
definición no incluye si tiene o no tiene síntomas y aquí vale la pena hacer énfasis
en que habrá unos pacientes con hipotiroidismo subclínico que ameriten tratamiento
con levotiroxina y en otros en donde es preferible hacer observación.

Para poder entender mejor a quién tratar o a quién no tratar, yo quisiera destacar
varios aspectos. Primero, la TSH tiende a ser más baja en gente joven, pero el valor
de TSH en una persona de 70-80 años, su límite superior perfectamente podría ir
hasta seis o siete, y si yo entiendo esto, evitaría hacer falsos diagnósticos de
hipotiroidismo en un paciente adulto mayor. Segundo punto, que los pacientes que
tienen TSH entre 5 y 10, tiene una probabilidad cercana a un 50 % de en tres años
de devolverse al rango normal sin haber recibido tratamiento con levotiroxina. Por
tanto, si usted encuentra un paciente con una TSH entre 5 y 10 y no tiene mayores
síntomas, por favor sea prudente. Evite empezarle tratamiento y más bien, vuelva a
hacer un control en dos, tres, cuatro meses para que usted vea para dónde va la
TSH.

Sólo si confirmamos que la TSH está elevada o va en aumento vamos pensando en

el tratamiento. Pero si no, aguántese un poquito porque podría haber incluso de
hecho una fase de recuperación de una tiroiditis o ser un paciente que tenga algunos
cambios en el laboratorio transitorios irreversibles.

Tercer punto, hay factores pronósticos y de progresión y otros de no recuperación.

Esta fue una población china, gente relativamente joven que tenían anticuerpos
positivos como el factor pronóstico de progresar en la enfermedad, y los pacientes
que tenían TSH persistente por encima de siete asociados también con ser mayor
de 60 años, tenían entonces en este caso una mayor probabilidad de progresión.
Entonces pronóstico de progresión, anti TPO positivos, pronóstico de no
recuperación persistencia de TSH en el tiempo.
Para el año pasado, más o menos a mitad de año, 2019 fue un año bastante prolijo
en artículos de enfermedad tiroidea, pero este la verdad nos sorprendió y lo que
hicieron fue tomar pacientes con hipotiroidismo subclínico que habían recibido
tratamiento y evaluaron qué pasaba con ellos en el tiempo; a un año, año y medio,
dos años y dijeron: “Miren, si yo les doy tratamiento, realmente no encontré qué
cambiara realmente la calidad de vida, ni los síntomas de enfermedad tiroidea, ni
fatiga o cansancio, ni la función cognitiva, ni mortalidad, ni eventos
cardiovasculares”. Esto obviamente armó un gran revuelo porque entonces nos
cambió un poco lo que habíamos hecho en práctica clínica, pero yo quisiera
puntualizar dos cosas. Primero, gran parte de la población que dio pie a este trabajo
y estos resultados fue el estudio “TRUST” en donde la mayoría, el promedio de edad
estaba alrededor de los 74 años. Por tanto, esto es claro en personas adultas donde
yo les decía: “La TSH puede ir hasta seis o siete. Entonces aguántese un poquito.”
No aplica esto que estoy diciendo para pacientes que tienen muchos síntomas, para
pacientes jóvenes especialmente menores de 30 años, para las gestantes o para
pacientes que tengan valores de 20 de TSH en adelante.
Y yo quisiera dar un poquito la contraparte. La asociación americana de tiroides nos
ha dicho en sus consensos que, si usted tiene un paciente con la TSH entre 4,5 y
10, pues usted debe individualizar y considerar el tratamiento bajo estos aspectos:
si el paciente tiene muchos síntomas, si tiene anticuerpos positivos o si tiene
evidencia de enfermedad arterioesclerótica, falla cardíaca o factores de riesgo para
las anteriores. Dicho de otra manera, nos están diciendo considere que el paciente
con hipotiroidismo en forma subclínica, podría beneficiarse del tratamiento si tiene
estos factores de riesgo cardiovascular.

De hecho, miren ustedes. Pacientes con hipotiroidismo TSH de 10 en adelante

relación con desarrollo de falla cardíaca. Pero también acuérdense, se los dije, es
como un extremo. El extremo superior pero el extremo inferior, TSH por debajo de
0.1.
 16 estudios, un metaanálisis que reunió un gran número de pacientes
evaluaron qué pasaba con hipertiroidismo subclínico, enfermedad coronaria,
mortalidad total, mortalidad cardiovascular y fibrilación auricular, y ellos no logran
demostrar como grupo general que realmente hubo una diferencia. Pero sí
encontraron que tendrían aumento en la mortalidad por enfermedad coronaria.

Y aquí viene un detalle muy importante que quiero se lleven en mente. En menores
de 65 años realmente sí hay impacto en tratar el hipotiroidismo subclínico porque
en ellos se logró demostrar que al dar tratamiento se disminuye: enfermedad
coronaria, mortalidad cardiovascular y mortalidad por enfermedad coronaria.
Esto ha sido replicado en otros trabajos, miren uno que tenía un poco más de medio
millón de participantes donde eventos cardiovasculares fatales y no fatales, y
mortalidad de todas las causas fue menor en pacientes menores de 65 años que
tenían hipotiroidismo subclínico y que recibieron tratamiento.

Ahora, cómo defino yo que mi paciente tiene un riesgo cardiovascular elevado. Este
trabajo del Colegio Americano de Cardiología año 2018 nos dice: “Pacientes con alto
riesgo cardiovascular definido como tener un score de Framingham mayor del 10 %
o tener una enfermedad previa cardiovascular.” Y ellos, especialmente menores de
65 años tenían incremento en la tasa de eventos cardiovasculares si no eran
tratados, al igual que se incrementaba la mortalidad total. En resumen, diríamos que
hay una asociación entre enfermedad de hipotiroidismo tanto en la forma clínica
como en la forma subclínica con enfermedad cardiovascular. Y que vale la pena
considerar incluso pacientes con hipotiroidismo subclínico, especialmente con
valores de siete en adelante, en forma persistente para definir la posibilidad de
tratamiento. El resumen de lo que la evidencia mostró para año 2019 publicado en
JAMA, nos muestra que si usted tiene un paciente con una TSH elevada y una T4
normal, o sea un perfil de un hipotiroidismo subclínico, pues sea cauto, espere al
menos unos tres meses, repita la TSH. Si la TSH persiste elevada, mire si tiene la
forma de verle anticuerpos anti TPO. Si éstos son positivos considere darle
tratamiento. Ojo, digo considere porque la probabilidad de progresar en el siguiente
año es de un 4 % cuando la TSH es mayor a seis, junto con los anticuerpos anti
peroxidasa positivos. Si los anticuerpos fueron negativos, miren lo interesante. Si la
TSH está mayor de 10 en un paciente mayor de 65 años, justificaría darle
tratamiento. O si la TSH es mayor de 7 en una persona menor de 65 años, justificaría
darle tratamiento por lo que habíamos mencionado ahora en lo que significa impacto
de riesgo cardiovascular, mortalidad cardiovascular, enfermedad coronaria. Y si la
TSH fuera menor de 7 en menores de 65 años, pues también habría unos subgrupos
de pacientes donde se puede considerar darle tratamiento, especialmente si hay
bocio o si está en embarazo o si hay problemas de fertilidad, o si hay riesgo
cardiovascular elevado que lo habíamos mencionado con los trabajos que mostraban
escala de Framingham por encima de 10 o si el paciente tiene progresión de TSH.

Finalmente quisiera mencionar que si yo voy a definir darle tratamiento a mi paciente

debería también saber cómo hacerlo. En términos grandes diría que, si la TSH está
por debajo de 10, considere arrancar con una dosis que va entre 0.6 a 0.9 mcg/kg
por día. Si la TSH está entre 10 y 20, la dosis sugerida para nuestros pacientes está
entre 1.0 y 1.3 mcg/kg por día. Si la TSH es mayor de 20 o el paciente fue llevado
a una tiroidectomía total o es un hipotiroidismo post yodo, arránquele con una dosis
que está entre 1.3 a 1.6. Pero realmente yo dejo más la dosis de 1.6 para el que ya
no tiene función tiroidea residual, o sea tiroidectomía total e hipotiroidismo post
yodo. Sólo aquellos pacientes que fueron llevados a una tiroidectomía total por
cáncer y tienen alto riesgo de recaída, van a necesitar tener TSH cercanas al 0.1 por
tanto, ahí calculo una dosis alrededor de 2.0 – 2.2 microgramos kilogramos por día.

En resumen, sabemos que hay beneficios de dar tratamiento con levotiroxina en

pacientes que tiene un hipotiroidismo subclínico en cuanto a evitar la progresión de
la enfermedad, en cuanto a evitar que se suba el colesterol total y el colesterol LDL,
en el riesgo de enfermedad cardíaca, en el riesgo de falla cardíaca. Pero también
hay un riesgo y es que si yo me paso de dosis, mi paciente puede desarrollar
hipertiroidismo subclínico y ya les mostré en dos oportunidades antes que TSH por
debajo de 0.1, podría estar relacionada también con aumento en falla cardíaca y de
eventos coronarios, mortalidad cardiovascular. Así es que ojo con estos pacientes y
esto sucede más o menos en uno de cada siete pacientes que estamos dándole
tratamiento que con levotiroxina y por eso les dejo aquí esta perlita.
Si usted tiene un paciente con una TSH alta después de haberle iniciado el
tratamiento, súbale la dosis en un 15 % de la dosis semanal que venía tomando. Es
relativamente fácil hoy en día porque si usted tiene una tableta de 75, la que sigue
es la de 88 o si tiene 88 todos los días le sigue la de 100 o si tiene 100 todos los
días le sigue la de 112. O, la otra posibilidad es ojo, si el paciente tiene una TSH
baja ¿Qué hay que hacer? Bájele el 15 % de la dosis semanal. Si usted no tiene sino
las tabletas de 50 y de 100, entonces si un paciente toma 100 todos los días, el 15
% equivale a un día de la semana, es decir, si mi paciente venía tomando 100 mcg
diarios, tenía una TSH en 0.12 yo ¿Qué debería hacer? Dejarlo con 100 microgramos
de lunes a sábado, así le bajé el 15 % del domingo o simplemente lo bajo a 88
microgramos todos los días. Esto es importantísimo para que logremos hacer unos
buenos ajustes con los pacientes y evitar que se nos vaya a ir al extremo de arriba
o de abajo.

La evidencia. JAMA 2019 entonces también se resumió teniendo en cuenta la parte

cardiovascular. Y nos dijeron: “Miren, si usted tiene un paciente menor de 65 años
que tenga un valor de TSH entre 4,5 y 7, pues fíjese cómo están los anti TPO. Mire
para hacerle un seguimiento anual a su TSH y considere tratamientos si hay
múltiples síntomas, si el paciente tiene anticuerpos positivos, si tiene incremento
progresivo en la TSH en el tiempo, si desea quedar en embarazo o si tiene bocio.
De 7 en adelante mire lo interesante. La recomendación en menores de 65 años es
tratar con levotiroxina para reducir los factores de riesgo de enfermedad
cerebrovascular y de enfermedad coronaria cardíaca y de mortalidad. Y si
obviamente ya está de 10 en adelante, se tratará y se recomendará tratar para evitar
la progresión a un hipotiroidismo manifiesto, falla cardíaca, eventos coronarios y
mortalidad coronaria. Así es que esto es bastante interesante, así que el grupo de
mayor de 65 años, la recomendación estará con valores de TSH de 10 en adelante
claramente y solo una consideración si es entre 7 y 10.

Finalmente espero que reconozcan en esta figura ese bebé naciente y quisiera
dejarles la inquietud de mirar con otros ojos la relación de riesgo cardiovascular,
enfermedad cardiovascular y enfermedad tiroidea. Buscar en los pacientes con
hipotiroidismo y viceversa porque hay una asociación entre ellos. Los quiero invitar
a que también nos puedan seguir en YouTube en nuestro canal: “San Vicente te
cuida” que este hace una campaña muy bonita en términos de educación a
pacientes. También en tele educación, medicina UDA en el cual tenemos que las
clases de endocrinología de la Universidad de Antioquía grabadas para que usted las
pueda ver y pueda también profundizar en nuestros temas. Y finalmente invitarlos
a que se unan a nuestro canal de Instagram: “El profe Builes” o en
www.elprofebuiles.com Un feliz día para todos.