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Anatoma
Anatoma Tiroides
Tiroides, variantes
Quiste tirogloso
Anomala congnita cervical ms frecuente de la lnea media del cuello Normalmente el conducto tirogloso se cierra en la 8va semana de gestacin 20% tienen tejido tiroideo heterotpico Puede infectarse con bacterias orales Clnica
Masa ovoide 2 cm Lnea media del cuello 80% de veces adyacente al hueso hioides Mvil a la deglucin Mvil a la protrusin de la lengua
Tiroides Lingual
Examen Fsico
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Centelleo-grama (gamma-grama)
Tiroides, Histologa
Masas tiroideas
4-7% de poblacin tienen ndulos palpables Prevalencia incrementa con edad Autopsias en todas edades :50% 50% de poblacin: incidentalomas tiroideos
ndulo tiroideo no-palpable, detectado fortuitamente durante examen radiolgico realizado por razones no relacionadas con la glndula tiroides
Bocio: clasificacin
Epidemiologa
Espordico, endmico y familiar
Etiologa
Deficiencia de iodo Tiroiditis de Hashimoto Enfermedad de Graves Neoplasias (adenoma, adenocarcinoma, linfoma) Drogas/nutrientes (litio, bocigenos) Defectos genticos en hormonognesis
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Bocio: clasificacin
Morfologa
Nodular
Multinodular Ndulo nico
Difuso
Estado funcional
Txico NO txico
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Estadio 2: Visible con el cuello en posicin normal Estadio 3: Bocio grande, visible a distancia
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Bocio endmico
El tipo ms frecuente de bocio en Honduras Eutiroideo Causa + frecuente de crecimiento tiroideo en Honduras Ms frecuente en mujeres Es multinodular en adultos jvenes y mayores (aunque no se palpen ndulos) Puede convertirse en Bocio Multinodular Txico si es de larga evolucin No protege contra cncer Incidencia de Ca folicular es mayor en reas de bocio endmico ( no es el cncer ms frecuente en este grupo)
13 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH
Bocio Endmico
Generalmente asintomtico (excepto si es muy grande) Signo de Pemberton? : Bocio retro-esternal
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Bocio endmico
Eutiroidismo
THS normal
USG
Identifica ndulos dominantes Qustico? /slido? Adenopatas?
TAC
Bocio retro-esternal? No es estudio rutinario en BMN (contexto clnico)
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Enfermedad de Graves
Causa ms frecuente de hipertiroidismo Enfermedad autoinmune (anticuerpos anti-tiroideos) Asociada a otros trastornos autoinmunes:
Enf. De Addison, DM tipo I, anemia perniciosa, miastenia gravis etc
Desencadenantes:
Infecciones virales, bacterianas Post-parto Litio Exceso de Iodo
Enfermedad de Graves
Bocio difuso (rara vez con ndulos) Tirotoxicosis:
Temblor fino Piel caliente/hmeda Intolerancia al calor Palpitaciones Prdida de peso (con ingesta calrica adecuada o mayor que lo normal) Nerviosismo, labilidad emocional Irregularidad menstrual, infertilidad Desgaste muscular Debilidad muscular proximal
Manifestaciones extra-tiroideas
Oftalmopata Dermatopata Ginecomastia Onicolisis
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Enfermedad de Graves
Oftalmopata: 50% de pacientes
Retraccin palpebral Quemosis Proptosis Ceguera Falta de acompaamiento palpebral al rotar el globo ocular Edema periorbitario
Dermopata
1-2% de pacientes Deposicin de glicosaminoglicanes en la piel pretibial/dorso del pie
19 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH
Enfermedad De Graves
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Graves
Captacin difusa? Gammagrama Hipocaptacin?
+ hasta 75%
Pero no especficos
Sospechar Tiroiditis
Enfermedad de Graves
Anticuerpos estimulantes de receptores de TSH (Anticuerpos Estimulantes de la Tiroides): diagnstico de Enfermedad de Graves
presentes en 90% de pacientes An no disponible en nuestro medio
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Adenoma Txico
Enfermedad de Plummer? Un ndulo + hipertiroidismo ( sin oftalmopata ni dermopata) Ms frecuente en adultos jvenes Asociado a mutacin gentica Generalmente causan hipertiroidismo cuando >3 cm
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Adenoma Tiroideo
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Adenoma Txico
TSH suprimido Gammagrama: ndulo caliente con supresin del resto de la glndula Mnimo riesgo de malignidad asociada
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Tiroides Gamma-grama
Ndulo Fro
Tormenta tiroidea
Mayor riesgo en Enfermedad de Graves no tratada Grado extremo de tirotoxicosis Importante riesgo de mortalidad
Fiebre Disfuncin del SNC (agitacin/depresin) Disfuncin cardiovascular
Desencadenantes
Infeccin Ciruga Trauma
28 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH
Tiroiditis Aguda
Vas de infeccin
Hematgena/linftica Conducto tirogloso Seno piriforme persistente Trauma penetrante Cocos gram (+) y anaerobios : 70% de casos
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Tiroiditis Aguda
Dolor intenso cervical irradiado a mandbula/odos Fiebre con escalofros Odinofagia Disfona Leucocitosis con neutrofilia Gram y cultivo (Puncin con aguja)
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Tiroiditis Sub-aguda
Dolorosa/Indolora Dolorosa
Viral, Predisposicin gentica Mujeres de 30-40 aos Dolor cervical gradual, insidioso, irradiado a mandbula/odo Antecedente Infeccin Respiratoria alta en ocasiones Tiroides agrandada difusamente, sensible, firme
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Enfermedad autolimitada
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Recurrente: ocasionalmente
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Mujeres, 30-60 aos Tiroides mnimamente agrandada o normal Tiroides indolora Hipocaptacin difusa de iodo (gammagrama) VES normal Estadios similares a la forma dolorosa
34 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH
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Tiroiditis crnica
Hombres 1: 10-20 mujeres Grupo etreo 30-50 aos Leve crecimiento glandular difuso, firme, indoloro Hipotiroidismo al momento de Dx: 20% Hashitoxicosis al momento de Dx: 5%
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Tiroiditis de Hashimoto
Contexto clnico + TSH elevada+ anticuerpos antitiroideos : diagnstico BAAF?
Si hay ndulo Si crecimiento glandular rpido
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Tiroiditis de Riedel
Rara tiroiditis fibrosa invasiva Causa: probablemente auto-inmune Asociada a otras enfermedades auto-inmunes (por ejemplo: colangitis esclerosante, fibrosis retroperitoneal)
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Tiroiditis de Riedel
+ frecuente en mujeres, 30-60 aos Tiroides dura, no dolorosa, invasiva a estructuras adyacentes Sintomatologa progresiva (semanas-aos)
Disfona, disnea, carraspera Hipotiroidismo, hipoparatiroidismo
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Neoplasias Tiroideas
Benignas
Adenoma tiroideo (txico/No txico)
Neoplasia de clulas oxiflicas (Hurthle)
Malignas
De clulas foliculares
Ca Papilar Ca Folicular Ca de Clulas oxiflicas (Hurthle)
De clulas para-foliculares
Ca Medular
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Ca papilar Tiroideo
80 % de Ca tiroideo Mujeres 2:1 hombres 30-40 aos + frecuentemente Eutiroidismo Masa de lento crecimiento (meses usualmente) USG: incidentaloma Adenopatas: ocasionalmente es la forma de presentacin (se disemina por esta va preferentemente)
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Cncer Papilar
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Ca papilar de tiroides
BAAF: mtodo usual de Dx (ndulo tiroideo/adenomegalia cervical) USG: obligatorio si BAAF confirma Ca
Adenopatas? Evaluacin de lbulo contra-lateral: multifocal hasta en 85% de casos
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BAAF
Tiroides, Ultrasonido
Estudios de imgenes
TAC detecta 40% menos ndulos tiroideos que USG Cncer tiroideo
Prevalencia <0.1% Incidencia 2/100,000 habitantes x ao
50
Tiroides, TAC
Ca papilar de tiroides
BAAF: Inclusiones citoplsmicas intranucleares (ojos de anita la huerfanita) Proyecciones papilares
Biopsia definitiva
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Ca papilar de tiroides
Multifocalidad
> riesgo de metstasis ganglionares
Microcarcinoma(Ca oculto)
1 cm (no palpables)
Bx definitiva por otra enfermedad tiroidea (hasta 1/3 de biopsias reportan cncer) BAAF con gua USG Autopsia
Sin invasin capsular Sin invasin vascular Sin metstasis linfticas Mejor pronstico
Ca papilar de tiroides
Grupo de bajo riesgo
Jvenes (< 45 aos) Tumores bien diferenciados Sin metstasis Tumores pequeos
Tiroides, Ultrasonido
Quiste Mixto
55 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH
Ndulo Slido
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Incidentalomas: manejo
Micro-carcinomas papilares: 0.45-22% de autopsias Tumores < 5mm no estn asociados a metstasis 6.8% de BMN resultan tener Ca papilar Ndulo < 5mm: observacin, USG en 6 meses Ndulo > 5 mm: BAAF con gua USG
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Ca papilar de tiroides
> 95% sobrevida global a 10 aos Clasificacin TNM : la ms utilizada
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Ca Folicular de Tiroides
10% de Ca Tiroideo + frecuente en reas deficientes en iodo Mujeres 3:1 Hombres Edad promedio: 50 aos Adenopatas: rara vez al inicio (5%) > riesgo de metstasis hematgenas que Ca papilar
59 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH
Ca Folicular de Tiroides
Usualmente solitarios Usualmente encapsulados Mortalidad
15% a 10 aos 30% a 20 aos
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Vrs. Ca folicular
30% multifocal y bilateral 5% captan iodo radiactivo 25% invasin a linfonodos Metstasis + frecuentemente 20% mortalidad a 10 aos
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Ca Medular de Tiroides
5% de Ca Tiroideos Clulas parafoliculares Calcitonina:
Disminuye calcio srico
Metstasis: tardas
Pulmones Hueso hgado
Sustancias secretadas
Calcitonina Antgeno carcinoembrionario Prostaglandinas Serotonina Pptido relacionado al gen de calcitonina histaminidasas
Mujeres 1.5:1 hombres Edad: 50-60 aos, excepto los asociados a sndromes hereditarios 2-4% Sd Cushing: x produccin ectpica ACTH *NEM: Neoplasia Endocrina Mltiple
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Ca Medular de Tiroides
80% Unilaterales si espordico 90% bilaterales si familiar
Mutacin en protooncogen RET
Diagnstico histopatolgico:
Sustancia amiloide Calcitonina (inmunohisto qumica) Tincin (+) por Antgeno carcinoembrionario
Serologa
Calcitonina Antgeno carcinoembrionario
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Sustancia amiloide
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Ca Anaplsico de Tiroides
1% de Ca Tiroideo Mujeres + frecuente 7ma y 8va dcada Masa de larga evolucin que sufre crecimiento rpido Puede ser doloroso Disfona, disfagia, disnea : frecuente Tumor grande con extensin local y fijacin a estructuras adyacente Puede haber necrosis / ulceracin
65 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH
Usualmente : adenopatas palpables al diagnstico Metstasis hematgenas frecuentes BAAF: Clulas gigantes multinucleadas
Ca Anaplsico de Tiroides
Pobre sobrevida (6 meses)
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Linfoma Tiroideo
< 1% de Ca Tiroideos No-Hodgkin de clulas B La mayora surgen de Tiroiditis Hashimoto Masa de rpido crecimiento
Disnea si comprime va area
Indoloro
Funcin tiroidea
Clnica Laboratorial
TSH : + til Anticuerpos anti-tiroideos
Crecimiento
Nodular Difuso
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Ndulo tiroideo
Cundo sospechar malignidad?
Extremos de la vida <20, >65 (aunque puede aparecer a cualquier edad) Eutiroidismo : <1% Ca en ndulos hiper-funcionantes) Historia familiar de Ca Tiroideo Disfona, disfagia, disnea hemoptisis Ndulo duro, fijo Adenopatas regionales
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BAAF
Falsos negativos: 1% - 6% Falsos positivos: 1% - 8% Sensibilidad y especificidad: 70-100% > riesgo de error:
Ndulos > 4cm Ndulos < 1 cm (excepto si gua USG)
70
BAAF
65% Negativo por malignidad
Ndulo coloide (BMN) Quiste
20% Sospechosos
80%: adenomas 20%: Adenocarcinoma folicular /Hrthle
CRECIMIENTO TIROIDEO
Tiroiditis (c/hipotiroidismo)+ Ndulo BMN no txico (varios ndulos) Adenoma no txico (nico o dominante) Quiste (BMN?) Cncer (ndulo nico o dominante) BMN txico (varios ndulos) Adenoma txico (nico o dominante)
Nodular
TSH
USG Tiroiditis (c/hipotiroidismo) Tiroiditis (c/eutiroidismo) Bocio simple Enfermedad De Graves Tiroiditis (c/hipertiroidismo)
72 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH
Difuso
TSH
20%
TSH
TSH
Adenoma txico
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