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FORMATO DE INVESTIGACION DE ATEL CÓDIGO: F-SST-24

VERSIÓN FECHA
00 28/12/2019

FECHA INVESTIGACION 29/06/2021 INVESTIGACION No.

FECHA REPORTE HORA REPORTE

6/25/2021 18:48

1. DATOS DE LA PERSONA ACCIDENTADA

Empleado ✘ Contratista Aprendiz Subcontratista
PRIMER NOMBRE: FABIAN PRIMER APELLIDO: ESPAÑA
SEGUNDO NOMBRE:ANDRES SEGUNDO APELLIDO: MEZA
CEDULA: 1192732350 EXPERIENCIA: > 18 MESES CARGO: AUXILIAR MOVIMIENTO DE CARGA
EPS: EMSANAR EDAD: 20 AÑOS FECHA DE NACIMIENTO: 07/12/2000
ARL: SURA AFP: PORVENIR FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: 10/12/2020
DIRECCIÓN RESIDENCIA: CLL 20 12-44 BRR MARIA LUISA CIUDAD: BUGA TELÉFONO: 6520123
2. DATOS DEL ACCIDENTE
SITIO DE OCURRENCIA (Dpto/Municipio)
BUGA/VALLE DEL CAUCA
FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA
Dia: 28 Mes: 06 Año: 2021 10:30
ZONA
✘ DONDE OCURRIO EL INCIDENTE ESTABA
✘ REALIZANDO SU LABOR HABITUAL
Urbana Rural SI NO Cuál?
✘
JORNADA DE TRABAJO
HABITUAL:
Diurna Nocturna Mixta Por turnos
✘

ACCIDENTE DE TRÁNSITO MANTENIMIENTO VEHÍCULO

DERRAME MANTENIMIENTO DE INSTALAC.
TIPO DE
ADMINISTRATIVO ACCIDENTE DEPORTIVO ✘
EVENTO
OTRO: PROPIOS DEL TRABAJO
Especifique cuál?

3. RESEÑA DE LO OCURRIDO

SIENDO LAS 10:30 AM DEL DIA 28 DE JUNIO DEL 2021, EL TRABAJADOR MANIFIESTA QUE SE ENCONTRABA REALIZANDO
LABORES DE VACIADO DE CAFÉ PERGAMINO,A LA HORA DE VACIAR UNO DE LOS SACOS CON UN CHUCHILLO SE CAUSA
UNA HERIDA EN EL MUSLO DE LA PIERNA DERECHA.

4. ANTECEDENTES DE LA PERSONA ACCIDENTADA

EL TRABAJADOR CUMPLE CON LOS CRITERIOS MÉDICOS DEFINIDOS

PARA EL CARGO Y PUEDE DESEMPEÑARLO CON RECOMENDACIONES.
 5. ANTECEDENTES DE LA MAQUINARIA, EQUIPOS, VEHICULOS E INSTALACIONES INVOLUCRADAS
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS
(4) CORREDORES O PASILLOS
(5) ESCALERAS
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR
(7) OFICINAS
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES
(9) OTRO. (Especifique)
(10) MEDIO AMBIENTE
(11) COMUNIDAD O VECINDAD
(12) OTRO, ¿CUÁL?
PARTE DEL CUERPO
APARENTEMENTE AFECTADO:
(1) CABEZA
(1.12) OJO
(2) CUELLO
(3) TRONCO (Incluye espalda,
columna vertebral, médula espinal, pélvis)
(3.32) TÓRAX
(3.33) ABDOMEN
(4) MIEMBROS SUPERIORES
(4.46) MANOS
(5) MIEMBROS INFERIORES
(5.56) PIES
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS
N/A
6. DAÑO A LA PERSONA
TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(10) FRACTURA
(20) LUXACIÓN
(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O
LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA
(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO
(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo)
(41) HERIDA
(50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo
por cuerpo extraño)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA
(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA
(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBI
(81) ASFIXIA
(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(90) LESIONES MÚLTIPLES
AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON
MECANISMO O FORMA DEL
QUÉ SE LESIONÓ EL
ACIDENTE
TRABAJADOR)
(1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (1) CAÍDA DE PERSONAS
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE (2) CAÍDA DE OBJETOS
(3) APARATOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(4) ATRAPAMIENTOS
(3.36) HERRAMIENTAS,
IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO
EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO
(4) MATERIALES O SUSTANCIAS
(4.4) RADIACIONES
(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON
(5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye TEMPERATURA EXTREMA
superficies de tránsito y de trabajo,
muebles, tejados, en el exterior, interior o
subterráneos) (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON
LA ELECTRICIDAD
(6) OTROS AGENTES NO CLASIFICA
(6.61) ANIMALES (Vivos o productos
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON
animales)
SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES
O SALPICADURAS
(7) AGENTES NO CLASIFICADOS
POR FALTA DE DATOS
(9) OTRO. Golpe por o contra objeto
 7. TESTIGOS DEL ACCIDENTE
TESTIGO UNO
NOMBRES: MIGUEL ANGEL APELLIDOS: LOBATON SOTO
DIRECCIÓN:CALLE 18 15 BRR ALTA GRACIA TELEFONO: 3229495095
C.C.: 1115067082 CARGO: AUX. MOVIMIENTO DE CARGA
DECLARACIÓN:

VER ADJUNTO

FIRMA: CEDULA:

✘
8. AFECTACION AL MEDIO AMBIENTE.
APLICA: NO APLICA:
Cantidad derramada: Cantidad recuperada:
✘
RECURSO
✘
AFECTADO ✘ ✘

FAUNA Y
AGUA SI NO SUELO SI NO SI NO AIRE ✘ SI NO
FLORA

REPORTE A LA AUTORIDAD AMBIENTAL SI NO

AREAS AFECTADAS Plana Media Ladera Montaña

9. PLANTEAMIENTO Y ANÁLISIS DE HIPÓTESIS

Planteamiento Hipótesis Uno: PRESUNTAMENTE EL TRABAJADO REALIZA UN SOBRE ESFUERZO AL MOMENTO DE
REALIZAR LA LABOR DEL VACEO OCASIONADOLE UN REBOTE CON LA HERRAMIENTA QUE LE CAUSA LA HERIDA EN
SU PIERNA.

10. ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

POSIBLES CAUSAS
CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS CAUSAS INDIRECTAS O BÁSICAS
Corresponden a las causas reales que se manifiestan después de los síntomas, son
Circunstancias que se presentan antes del contacto que produce la pérdida.
las razones por las cuales ocurren las causas inmediatas.

Condiciones Subestándar Actos Subestándar Factores de Trabajo Factores Personales

Aquellas causas propias de la

Aquellas originadas por el ambiente de Aquellas causas que originan los actos
Aquellos originados por las acciones u organización que originan las condiciones
trabajo, máquinas, equipos, herramientas, inseguros como la capacidad física /
omisión de las personas. Acto que realiza inseguras como supervisión y liderazgo
instalaciones, procesos o procedimientos, fisiológica inadecuada; capacidad mental /
el trabajador de manera insegura o deficiente; herramientas y equipos
independiente del comportamiento de las psicológica inadecuada; tensión física o
inapropiada. inadecuados; estándares deficientes de
personas. mental falta de conocimiento.
trabajo.
 Aquellas causas propias de la
Aquellas originadas por el ambiente de Aquellas causas que originan los actos
Aquellos originados por las acciones u organización que originan las condiciones
trabajo, máquinas, equipos, herramientas, inseguros como la capacidad física /
omisión de las personas. Acto que realiza inseguras como supervisión y liderazgo
instalaciones, procesos o procedimientos, fisiológica inadecuada; capacidad mental /
el trabajador de manera insegura o deficiente; herramientas y equipos
independiente del comportamiento de las psicológica inadecuada; tensión física o
inapropiada. inadecuados; estándares deficientes de
personas. mental falta de conocimiento.
trabajo.

N/A

11. EVALUACIÓN DEL RIESGO

a. El riesgo estaba identificado en el panorama
SI d. Exístia método de trabajo escrito NO
de riesgos

e. El accidentado conocía las medidas de

b. El accidentado conocia el riesgo SI SI
prevención

c. Requiere modificar el panorama de riesgos NO f. Era especialmente propenso a este riesgo SI

13. COSTOS GENERADOS POR EL ACCIDENTE

INVESTIGACIÓN 0 DAÑO VEHICULO/MAQUINARIA 0
ATENCIÓN EMERGENCIA (REC. HUMANO) 0 MATERIALES 0
INCAPACIDADES 0 LOCATIVOS 0
BIORREMEDIACION 0 TOTAL 0

14. CONCLUSIONES

15. PLAN DE ACCIÓN

ACTIVIDAD RESPONSABLE FECHA
GENARAR UN COMUNICADO O ACERCAMIENTO CON LA
EMPRESA CLIENTE PARA EXPONER LA NECESIDAD DE QUE
EQUIPO SST 8/30/2021
ELLOS REVISEN LOS ESTANARES DE APILAMIENTO QUE SE
TIENEN

SOCIALIZACOIN LECCION APRENDIDA EQUIPO SST 8/30/2021

16. DATOS DEL GRUPO INVESTIGADOR DEL ACCIDENTE

INVESTIGADOR No. 1 INVESTIGADOR No. 2
NOMBRE COMPLETO: FELIX ANTONIO MEJIA ERNESTO GUEVARA DUARTE
CARGO: (JEFE INMEDIATO) COORDINADOR TALENTO HUMANO
C.C.: 1095919100
LIC. SO: N/A
FIRMA
INVESTIGADOR No. 3 INVESTIGADOR No. 4
NOMBRE COMPLETO: VLADIMIR VELASQUEZ CAÑAS KATHERINE MORENO
CARGO: ASESOR EXTERNO SST (COPASST)
C.C.: 1098675786 1098779406
LIC. SO: 23525 N/A
FIRMA
 INVESTIGADOR No. 5 INVESTIGADOR No. 6
NOMBRE COMPLETO: BRANDON CARVAJAL STEFANNY DANIELA MORALES
CARGO: HSEQ RRHH
C.C.: 1005230392 1005541154
LIC. SO:
FIRMA

17. DOCUMENTOS ANEXOS

EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL, VERSIONES ESCRITAS, FURAT, EPICRISIS

18. VERSIÓN DE LA PERSONA ACCIDENTADA

ANEXO

FIRMA Y CEDULA FECHA VERSIÓN

19. REGISTRO FOTOGRAFICO

No Aplica No Aplica
✘
 Lista Completa de las Causas de los
UNA HERRAMIENTA PARA ANALIZAR LAS CAUSAS

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE FASES DE EJECUCIÓN E INVESTIGACION:

. Documentar el tipo y severidad del incidente RECOPILACION DE EVIDENCIAS
. Describir quien, qué, cuándo, dónde y cómo ocurrió incidente
. Recopilar evidencias pertinentes
según se conocen los hechos en ese momento . Fase de ejecución = evidencia directa (escenario y testigos)
. Fase de investigación = evidencia indirecta (documentos)
. Considerar la gente, las partes, el lugar y los documentos
(sombrear las causas que aplican)

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS
1 Procedi 2 Uso de equipo o 3 Uso de métodos de 4 Falta de atención o de 5 Sistemas de protección
mientos herramienta protección estar informado

1.1. No seguir procedimientos por 2.1. Utilizar instalaciones, 3.1. No se tiene conocimiento de 4.1. Se toman decisiones 5.1. Los dispositivos de protección
parte de un individuo. herramientas, equipos o los peligros presentes equivocadas, no se tienen los o guardas no son adecuados
materiales defectuosos criterios para la toma de
1.2. 2.2. 3.2. 4.2. decisiones,
Distraccioneso desconocimiento 5.2.
No seguir procedimientos por Utilizar instalaciones, No se usa equipo de Los dispositivos de protección
parte de un grupo herramientas, equipos o protección personal o guardas están en mal
materiales sin autorización estado o incompletos
1.3. No seguir procedimientos por 2.3. Utilizar instalaciones, 3.3 No se usa adecuadamente el 4.3. No se pone atención donde 5.3. Falla en los sistemas de
1.4. parte de unde
Operación supervisor
equipo sin 2.4. herramientas,
Izaje equipos o
y/o levantamiento 3.4. equipo
Retirar de
un proteccion
dispositivo personal
de 4.4. pisa y en los alrededores 5.4. alarma de alarma no
Sistemas
autorización inapropiado seguridad, sistemas de instalados o no se poseen
alarmas o de control

1.5. Posición inadecuada para 2.5. Se colocan herramientas, 3.5. No se asegura bien el equipo 4.5. Se 5.5. Multiplicidad de alarmas
desarrollar la labor equipo o materiales en lugares o el material cometen
que no son adecuados actos de
violencia
1.6. Sobre esfuerzo de la 2.6. Se opera el equipo a 3.6. Colocar mal un dispositivo de 4.6. No se da 5.6. Sistemas defectuosos para
capacidad física velocidades que no son seguridad, sistemas de la alerta advertir peligros (luces,
adecuadas, o por encima de alarmas o de control del sonidos no operando)
sus capacidades (sobre peligro
velocidad o sobre carga)
1.7. Desarrollo de la labor o 2.7. Se presta servicio de 3.7. Obviar o pasar por alto un 4.7 Personal bajo influencia de 5.7. Aislamiento inadecuado del
movimiento a una velocidad mantenimiento a equipo en dispositivo de seguridad, drogas o alcohol proceso o del equipo
inadecuada operación sistemas de alarmas o de
control
1.8. Posición inadecuada para 2.8. No advertir, no bloquear o no 3.8. Trabajar sin dispositivo de 4.8 Actividad rutinaria sin atención 5.8. Inadecuados mecanismos de
manejo de cargas asegurar vehículos, válvulas, seguridad, sistemas de seguridad
herramientas, materiales y alarmas o de control
1.9. Cargue y/o posicionamiento 2.9 equipos
Otros 3.9 No se cuenta con equipo de 4.9 Problema 5.9. Mecanismos de seguridad
inadecuado de objetos protección personal s de defectuosos
comunica
ción,
dudas
1.10. Tratar de ahorrar 4.0 Otros 4.10. Otros 5.10. Sin
tiempo y esfuerzo conexión
a tierra
1.11. No se realiza análisis previo 5.11 Conexiones, interruptores desc
1.12. de riesgos
Otros. 5.12 Otros

CAUSAS RAICES
FACTORES PERSONALES FACTORES D
1 Capacid 2 Condici 3 Estado 4 Estrés 5 Compor 6 Transfe 7 Control 8 Gerenci 9 Selecci 10
ades ones mental mental tamient rencia de a, ón,
físicas físicas o de Operaci supervi vigilanc
Conoci ones sion, ia de
mientos y/o los
o grado liderazg socios
de o del y
Capacit emplea control
ación do. contrati
stas

1.1. Visión 2.1. Lesiones 3.1. Falta de 4.1. Preocupa 5.1. Se 6.1. No se 7.1 Mal 8.1. Respons 9.1. No se 10.1.
deficiente o criterio ción por permite evalúa diligenci abilidade realiza
enfermed (sabe problema comport correctam amiento s previame
ades pero no s o por amiento ente la del conflictiv nte una
previas aplica) factores inadecua capacitaci Permiso as evaluació
externos do para: ón de n de la
requerida trabajo capacida
d del
contratist
a
 _No
firmado
por todos
los
actores

1.2. Audición 2.2. Fatiga 3.2. Falta de 4.2. Frustració . Ahorrar 6.2. Falta de _Certifica . No se 9.2. Inadecua
deficiente memoria n tiempo y suficiente dos no definen da
esfuerzo práctica diligencia clarament evaluació
en las dos e las n de la
labores relacione capacida
en que se s entre d del
ha sido superviso contratist
capacitad ry a.
o empleado

1.3. Otras . 3.3. Falta de 4.3. Instruccio . Evitar 6.3. No se _No . No se 9.3. Inadecua
deficienci Cantidad coordinac nes u incomodi pone en aplicación asigna la da
as de trabajo ión o órdenes dades práctica del responsa selección
sensorial tiempo confusas lo proceso bilidad del
es para aprendido de clarament contratist
reacccion durante la suspensi e, la a.
ar capacitaci ón y/o asignació
ón con la renovació n de la
debida n responsa
frecuenci bilidad es
a conflictiva

1.4. Reducció . Falta de 3.4. Perturbac 4.4. Instruccio . Atraer 6.4. Falta de _Element . No se 9.4. Se
n de la descanso ión nes u atención capacitaci os de delega la emplean
capacida emociona órdenes ón medicijón autoridad contratist
d l conflictiva individual de suficiente as no
respiratori s en la atmósfera o es aprobado
a labor y s no inadecua s.
oficio calibrado da
s

1.5. Otras . 3.5. Miedo o 4.5. Actividad 5.2. El 6.5. Adiestra _ 8.2. Liderazg 9.5. Falta de
incapacid Demasia fobias es superviso miento Desconoc o vigilancia
ades da carga insignifica r no da inicial imiento inadecua del
físicas sensorial ntes o buen inadecua de la do trabajo
permane (exceso degradan ejemplo do. norma
ntes de tes por parte
iluminació de uno o
n, calor, más
ruido, actores.
insectos)

1.6. Incapacid 2.3. Disminu 3.6. Poca 4.6. Sobrecar 5.3. RE 6.6. No se _ . No se 9.6. Inadecua
ades ción del aptitud ga repasa Asignació establece da
temporale rendimie mecánica emociona suficiente n n, no se vigilancia
s nto l mente la inadecua ponen en del
instrucció da de práctica o trabajo
n para funciones son
establece y inadecua
r si se responsa das las
está biidades políticas,
capacitad (responsi procedimi
o para ble, entos,
desarrolla portador, normas o
r la labor solicitante pautas de
). acción.

1.7. Incapacid . 3.7. Lentitud 4.7. Demasia 5.4. Deficient 6.7. No se _ . 9.7. Proceso
ad para Temperat en el das e realiza Personal Programa de
sostener uras aprendiza exigencia refuerzo actualizac incompet ción o subcontra
el peso extremas je s para de ión de ente o no planificaci tación no
corporal tomar comport conocimi entrenad ón del asegurad
decisione amientos entos o para las trabajo o (no
s seguros funciones deficiente estableci
o . miento de
prudente requisitos
s )

1.8. Restricció . 3.8. Se está 4.8. Se exige . Se 6.8. Implemen _ No . Otros

n del Insuficien bajo la extrema critica el tación de disponibili Ubicación
movimien te de influencia concentra rendimien nuevas dad de inadecua
to oxígeno de ción y to tecnologí fomatos da del
corporal medicam percepció adecuado as, en el sitio trabajado
entos n normas o de r, de
procedimi trabajo. acuerdo a
entos sin sus
el cualidade
entrenami sy
ento exigencia
adecuado s de la
. tarea.
1.9. Susceptib . 3.9. Otros 4.9. Rutina, . Presión 6.9. No se 7.2 Manejo . Entrega No aplica
le a Variación Monotoní por parte hace el inadecua de
sustancia de la a de los esfuerzo do de document
s o presión compañer necesari Operacio os de
alergias atmosféri os de o para nes referencia
ca trabajo capacitar Concurre ,
el ntes instruccio
personal nes
inadecua
dos

1.10. No se 2.4. Perfil del No aplica 4.1O Otros . No se . Diseño _ No se 8.3 No se 10.2.
tiene la cargo o evalúa inadecua efectúo realizan o
fuerza, profesiogr adecuada do del planeació se
peso o ama no mente el programa n ni se conducen
estatura existente desempe de aplicó la auditorías
adecuada o no se ño capacitaci norma. de HSE
. aplican ón en forma
lineamien inadecua
tos da de los
indicados centros
en ellos de trabajo

1.11. Disminuci 2.5. Impedime No aplica . El . _ No se 8.4. Identifica 10.3.

ón de la ntos proceso Objetivos aplica lo ción
capacida debido al disciplinar y/o metas planeado inadecua
d debido uso de io no es inadecua da de los
a drogas y adecuado das de la riesgos
medicaci alcohol capacitaci en el área
ón. ón de trabajo
y de la
actividad.

1.12. Otros 2.6. Otros 5.5. Se exhibe 6.10. El _ No se 8.5. Medidas 10.4.
un personal involucró correctiva
comporta no ha a todos s
miento sido los inadecua
inadecua entrenad actores das para
damente o en en la incidente
agresivo Observa planeació sy
ción n riesgos
Preventi ya
va identifica
dos.

No aplica No aplica 5.6. Se usan _ No se 8.6. No se 10.5.

incentivos aplican manejan
de las adecuada
producció barreras mente la
n identifica gestión
inadecua das en la de
dos. planeació cambio
n

5.7. Se siente Desconoc 8.7. Inadecua 10.6.

apurado imiento da o
por parte de ningún
del responsa tipo de
superviso bles de reuniones
r autoridad de
es de seguridad
área y .
realizació
n de
actividad
es sin su
aprobació
n

5.8. El 7.3 No existe 8.8. Sistema 10.7.

empleado plan de inadecua
percibe emergenc do para
que está ia reportar e
siendo investigar
apurado incidente
s, no se
divulgan
los
hallazago
s de
eventos
previos
5.9. Temerida 7.4 No se 8.9 La 10.8.
d: divulgó evaluació
Operació plan de n o el
n en emergenc método
entornos ia para
o medir el
ambiente desempe
s ño son
extremos inadecua
(tormenta dos.
s,
condicion
es de la
vía,
entornos
hostiles)

5.10. Otros 7.5 Desconoc 8.10. Superviso 10.9.

imiento r no
de competen
reporte u te,
obtención inexperto
de ayuda en la
en caso operación
de
emergenc
ia

No aplica 7.6 Personal 8.11. No 10.9.

no supervisi
entrenad ón de
o en actividad
manejo es
de
emergenc
ias

7.7 Otros 8.11. Otros 10.9.

No aplica No aplica 10.10.

FASE CORRECTIVA: PROPUESTAS PARA AC
Relacionélo con el Sistema de Gestión de Salud, Seguridad y Medio Ambiente

ELEMENTOS DE GESTION HSEQ

LIDERAZGO,
COMPETENCIAS Y INFORMACIÓN, COMUNICACIONES Y MANEJO DEL MANEJO DE SOCIOS CONSTRUCCIÓN OPERACIÓN Y ANÁLISIS,
RESPONSABILIDA
COMPORTAMIENT CONTROL DE DOCUMENTOS RIESGO CONTRATISTAS DE MANTENIMIENTO INVESTIGACIÓN
D Y COMPROMISO
as de los Accidentes
AR LAS CAUSAS

FASE ANALITICA: IDENTIFICACION DE

FACTORES CRITICOS
. Organizar la evidencia
evidencia directa (escenario y testigos)
. Clasificar la evidencia
= evidencia indirecta (documentos)
. Identificar los factores críticos
as partes, el lugar y los documentos
. Identificar las causas inmediatas y su origen

MEDIATAS
CONDICIONES INSEGURAS
Sistemas de protección 6 Herramientas, equipos y 7 Exposición 8 Entorno del área
vehículos de trabajo

Los dispositivos de protección 6.1. Equipo 7.1. Riesgo de Incendio o 8.1. Acceso díficil o
o guardas no son adecuados defectuos explosión restringido
o
Los dispositivos de protección 6.2. Equipo 7.2. Ruido 8.2. La iluminación es
o guardas están en mal inadecua excesivo excesiva o no es
estado o incompletos do adecuada
Falla en los sistemas de 6.3. Se prepara el equipo 7.3 Sistemas activados por 8.3. La ventilación es
alarma de alarma no
Sistemas 6.4. inadecuadamente
Herramie 7.4 energía eléctrica
Sistemas activados por 8.4. inadecuada
Hace falta una
instalados o no se poseen nta energía exceptuando aquellos baranda o guarda
defectuos activados por electricidad protectora
a
Multiplicidad de alarmas 6.5. Herramie 7.5. Radiación 8.5. Diseño inadecuado
nta del área de trabajo
inadecua
da
Sistemas defectuosos para 6.6. Se prepara la herramienta 7.6. Temperat . Los botones de
advertir peligros (luces, inadecuadamente uras control son
sonidos no operando) extremas inadecuados
altas o
bajas
Aislamiento inadecuado del 6.7. Vehículos 7.7. Químicos . Los visores son
proceso o del equipo defectuos peliqroso inadecuados
os s

Inadecuados mecanismos de 6.8. Vehículos inadecuados para 7.8. Peligros . Los rótulos o
seguridad desarrollar la labor mecánico avisos son
s inapropiados
Mecanismos de seguridad 6.9. Se preparan los vehículos 7.9 Desorden . Se colocan fuera
defectuosos inadecuadamente del alcance o son
poco visibles

6.10. Materiales o productos sin 7.10. Tormentas o actos de fuerza . Se presenta

etiqueta de identificación o mayor información
inadecuadamente rotulados. contradictoria
Conexiones, interruptores desc 6.11 Instalaciones, herramientas, 7.11. Pisos o superficies resbalosas 8.6. Condiciones
6.12 equipos
Sistemasy/o
dematriales
advertencia no pr 7.12. Alturas 8.6. topográficas
Falta de
6.13 Otros 7.13 Biológico 8.7 señalización
Otros
s
(animales
,
insectos,
serpiente
s)

USAS RAICES
FACTORES DE TRABAJO
Ingenier 11 Planeac 12 Compra 13 Herrami 14 Política 15 Comuni
ía y ión del , entas y s, cación
diseño trabajo adminis equipo normas,
tración procedi
y mientos
control y guías
de (PNPG)
material
es

Inadecua 11.1. Inadecua 12.1. Inspecció 13.1. No se 14.1. Falta de 15.1. Falta de
do diseño da n de realiza PNPG comunica
técnico. planeació recepción una para las ción entre
n del y evaluació labores: compañer
trabajo. aceptació n os
n adecuada
deficiente de
, no se riesgos y
contempl necesida
an los des
requerimi
entos.
_No 11.2. Evaluació . Se dan . No se 15.2. Inadecua
considera n especifica asigna la da
ción de deficiente ciones responsa comunica
estándare de incorrecta bilidad de ción
s en el necesida s en la quien vertical
diseño des y solicitud hace entre
(API, riesgos. de cumplir superviso
ASME, compra los PNPG ry
NFPA, empleado
ASTM, .
ICONTE
C, otros)

. ¿El 11.3 Inadecua . No se 13.2. Inadecua 14.2. Falta de 15.3. Inadecua

diseño de do mantiene da analisis da
referencia mantenim un control considera de comunica
es iento adecuado ción de riesgos ción entre
incorrecto preventiv de los los en el diferentes
? o cambios factores desarrollo organizac
en los humanos de las iones.
pedidos y labores
ergonómi
cos.

. No se . No se . No se 13.3. Normas y . El 15.4. Inadecua

dispone evalua autoriza especifica análisis da
del adecuada la ciones de comunica
diseño de mente la sustitució inadecua riesgos ción entre
referencia necesida n das de la grupos de
d de actividad trabajo.
prestar es
servicio inadecua
de do o
mantenim incomplet
iento, no o
se da el
tiempo
para la
realizació
n

. El . Servicio . Se 13.4. Inadecua 14.3. Indecuad 15.5. Inadecua

diseño y aceptan da o da
del lubricació productos disponibili desarrollo comunica
rendimien n que no dad. de las ción entre
to es llenan los PNPG. dos
inadecua requisitos turnos.
do adecuado
s

. El . Ajuste y . No se 13.5. Inadecua . Falta de 15.6. Inadecua

diseño de ensambla verifica la do coordinac dos
referencia je aceptació programa ión con el métodos
no es n del de proceso o de
factible producto reparació diseño comunica
ny del ción.
mantenim equipo
iento.

. Falta de . 12.2. Inadecua 13.6. Inadecua . No se 15.7. No existe

claridad Limpieza da da consulta un
del y investigac manera a los método
diseño recubrimi ión sobre de empleado de
ento los eliminar y s en el comunica
materiale hacer desarrollo ción
sy overhaul. de los
equipos o PNPG
desconoc
imiento
de las
caracterís
ticas de
los
materiale
sy
equipos

. El 11.4. Inadecua 12.3. Inadecua 13.7. Inadecua . No se 15.8. Las

diseño es do do medio da definen instruccio
incorrecto mantenim de manera las nes son
iento por transport de acciones incorrecta
reparació e. eliminar o correctiva s
n reemplaz s en
ar forma
materiale apropiada
s no
apropiado
s

. El . La 12.4. Inadecua 13.8. Falla del . Los 15.9. Falta de

diseño es necesida da equipo PNPG comunica
inconsiste d de una manipula antes de son ción
nte reparació ción de tiempo de contradict debido a
n los vida útil, orios o cambios
materiale falla en inconsiste de
s condicion ntes personal
es
normales
de
operación
. No se . La 12.5. Inadecua 13.9. No se 14.4. Los 15.10. Inadecua
revisa revisión do lleva PNPG no da
independi de partes almacena histórico se ponen comunica
entement je de los de en ción de
e el materiale condicion práctica las
diseño, s es de debido a regulacio
no se operación deficienci nes de
tiene del as. seguridad
estudios equipo o , medio
de herramie ambiente
ingeniería nta y salud.
(cálculos
estructura
les,
cálculos
hidráulico
s, otros)

No se . La 12.6. Inadecua 13.10. No se . 15.11. No se

definen substituci do realizan Requisito usa
caracterís ón de empaque las s terminolo
ticas partes de los pruebas o contradict gía
técnicas y materiale inspeccio orios estandari
operacion s nes zada
ales para requerida
compone s
ntes
(tuberías,
válvulas,
accesorio
s,
instrumen
tación,
otros)

No se 11.5 Deterioro 12.7. Se vence 13.11. . Formato 15.12. No se

efectuaro y la confuso usan
n análisis desgaste duración técnicas
de excesivo. del de
riesgos y material o verificació
operabilid producto ny
ad No se repetición
(HAZOP, tienen
SAFOP, estableci
otros) dos
criterios
de
aceptació
n de
equipos o
herramie
ntas, no
se
realizan
chequeos
preopera
cionales.
Inadecua . No se 12.8. Inadecua 13.12. . Más de 15.13. Instruccio
do diseño planea da una nes muy
ergonómi adecuada identificac acción largas.
co. mente su ión de los por paso
uso materiale
s
peligroso
s. Los
equipos o
herramie
ntas no
cuentan
con
guardas
Inadecua . Se 12.9. Disposici 13.13. Falta de _ No 15.14. Hay
da prolonga ón elemento están interferen
supervisi el servicio inadecua s de aprobado cia en la
ón de la del da de salvaguar s comunica
construcc equipo desechos da ción
ión

Inadecua . No se 12.10 Inadecua 13.14. No . La 15.15. No se

da carga do uso de mantenim secuenci realiza
evaluació adecuada los datos iento y a de los reuniones
n del mente de calibració pasos a preopera
estado de seguridad na seguir no ción
preparaci , salud y elemento es exacta
ón para medio s de
iniciar ambiente. salvaguar
operacion da
es.

Inadecua . Se 12.11 Especific 13.15. Uso de . Las 15.16. Falta de

da utiliza en aciones equipos o instruccio medios o
supervisi labores inadecua herramie nes a canales
ón de las para las das del ntas en seguir de
operacion cuales no solicitante operacion son comunica
es ha sido al es para confusas ción
iniciales. diseñado comprado los cuales
r no están
diseñado
s.
La 11.6 El equipo 12.12. No se 13.16. Falta de - Se 15.17. Medios
evaluació o exigen evaluació cometen y/o
n y/o herramie las n de errores canales
document nta es certificaci eventos tecnicos de
ación manejada ones de falla o no comunica
sobre por requerida previos incluyen ción no
cambios personal s para el todos los operativo
realizado que no producto pasos s.
s es está
inadecua capacitad
da o para
usarlo

Evaluació 11.7. Inadecua 12.13. Adquisici 13.17. No . Se 15.18. Otros

n de da ón de implemen utilizan
condicion asignació productos tación de demasiad
es n de no recomend as
operacion funciones certificad aciones referencia
ales . os en s
inadecua eventos
da. de falla
previo.

No . No se 12.14. Otros 13.18. No . No se No aplica

aplicación identifica evaluació incluyen
de al n de situacion
procedimi personal impacto es que
entos de apropiado del podrían
prueba y cambio presentar
aceptació de un se
n, equipo o
entrega al herramie
operador nta.
-
mantened
or.

No . No se No aplica 13.19. No se 14.5. No se

entrega dispone tienen hace
de del procedimi cumplir
manuales personal entos de con los
y planos apropiado aislamien PNPG en
asbuilt, to forma
P&ID, (Bloqueo adecuada
actualiza y .
dos al Etiquetad
operador o de
- equipos)
mantened
or.

Otros . No se 13.20. No se . No se controla el

provee tienen trabajo en forma
prersonal elemento adecuada
apropiado s para
colocar
equipos
en
Estado
Mecánico
Nulo
(Bloqueo
y
Etiquetad
o)

No aplica 11.8 Consider 13.21. No se . Falta de

aciones aplicó experienc
inadecua procedimi ia o
das de ento de conocimi
factores Estado ento por
humanos/ Mecánico parte del
ergonómi Nulo superviso
cos r

11.9 Uso de 13.22. No se - No se

estándare evaluó hace
so efecto en enfasis
especifica los acerca
ciones procesos del
inadecua al colocar cumplimi
das el equipo ento de
en los PNPG
Estado
Mecánico
Nulo

11.10 Inadecua 13.23. No . No se

do calibració hace un
control, n de llamado
inspecció instrumen de
ny tos atención
auditoria. por
incumpli
miento de
los PNPG

. Falta de 13.24. Sobrecar 14.6. Inadecua

document ga de da
ación equipos o comunica
herramie ción
ntas con acerca de
conocimi los
ento PNPG.
(abuso)
 . Falta de 13.25. Sobrecar - La
asignació ga de distribuci
n de equipos o on a los
personal herramie equipos
que ntas no de trabajo
corrija las intencion es
anomalía al (abuso) incomplet
s a
encontrad
as

. No se 13.26. Otros - La
responsa traduccio
biliza al n a los
encargad idiomas
o de pertinente
hacer las s es
correccio incomplet
nes a

11.11. No se No aplica -No se

realiza integran
coordinac al
ión previa programa
entre los de
diferentes capacitaci
actores on

11.12. Otros . Se usan

revisione
s
caducas
de los
PNPG

No aplica 14.7. No existe

mecanis
mo de
retroalime
ntación
por parte
del
usuario
hacia el
generado
r del
PNPG

14.8. Otros
No aplica

Q
AUDITORÍAS,
GESTIÓN OPERACIONES RESPUESTA A
MONITOREO Y SALUD
AMBIENTAL LIMPIAS EMERGENCIAS
SEGUIMIENTO