HOSPITAL SUBZONAL “SANTA TERESITA”

Roca Nº 555 – C.P. 9103

Rawson – Chubut
T.E.: (0280) 4482260 – Int. 217-245

CONSENTIMIENTO INFORMADO

-Evaluación ILVE-

Por el presente, la Sra./Srita. ………………………………………………………………

D.N.I: …………………………………………….de ……… años de edad, luego de

haber sido informado por el profesional abajo firmante, de las siguientes
características a saber:

-He solicitado de manera voluntaria el acceso a dicho procedimiento,

-He asistido de manera voluntaria a una entrevista psicológica/interdisciplinaria

-Se me ha ofrecido por parte del/los profesional/es abajo firmante/s un espacio de

consejería sobre derechos sexuales y reproductivos, durante y a posteriori de este
proceso.

-Se me ha informado que tengo derecho a revocar el presente consentimiento en

cualquier momento.

-Se me ha informado sobre cómo y dónde denunciar situaciones de obstrucción

que puedan a llegar a darse para el cumplimiento de la Ley XV – 14 Línea 0800
222 3444 o Defensoría Pública Local.

Presto mi consentimiento voluntario. En la ciudad de Rawson a los ….…. días del

mes……………………….. del año…………..

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---------------------------------------------Firma y sello PROFESIONAL/ES
Firma y aclaración de la USUARIA
*EXTENDER POR DUPLICADO (ORIGINAL EN HISTORIA CLINICA Y DUPLICADO A USUARIA)