UNIDAD EDUCATIVA “LA INMACULADA”

CUENCA - ECUADOR

FICHA DE MATRÍCULA
AÑO LECTIVO 2021- 2022

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ESCRIBIR CON LETRA IMPRENTA CLARA Y LLENAR TODAS LAS CASILLAS OBLIGATORIAMENTE

DATOS DEL ESTUDIANTE

C.I. ESTUDIANTE ……………………………
SEXO ………………………………………….
APELLIDOS COMPLETOS ……………………… ………………………..…..
NOMBRES COMPLETOS ……………………… ………………………….…
FECHA DE NACIMIENTO ………………………………………………………
NACIONALIDAD ………………………PROVINCIA…………………..…..
CANTÓN ………………………..PARROQUIA………………………
TELÉFONO CONVENCIONAL …………………………………………….……
DIRECCIÓN DOMICILIARIA (Dirección de la vivienda /escribir la dirección de manera detallada primero calle de residencia y
después transversal. Señalar un lugar de referencia) …………………………………………………………………………………
…………………….………………………………………………………………………………………………………….……….
CORREO ELECTRÓNICO DEL ESTUDIANTE (en gmail) ……………………………………………………………….……….

DATOS INSTITUCIÓN EDUCATIVA

GRADO O CURSO: 10mo E.G.B………………….. PARALELO: …A….

FECHA DE MATRÍCULA:……………….……………..
DE QUE INSTITUCIÓN VIENEN (NUEVOS)…………………………………………….
No. CARNET DE DISCAPACIDAD……………………………………………………….

DATOS DEL PADRE C. IDENTIDAD………………… CORREO ELECTRÓNICO………………………

APELLIDOS COMPLETOS .…………………………………………………………………………………………………

NOMBRES COMPLETOS …………………………………………………………………….……………………………
CELULAR ………………………CONVENCIONAL……………………………….
PROFESIÓN………………………LUGAR DE TRABAJO…………………….TELÉFONO TRABAJO…………….………...

DATOS DE LA MADRE C. IDENTIDAD………………… CORREO ELECTRÓNICO………………………

APELLIDOS COMPLETOS……………………… ……………………………

NOMBRES COMPLETOS ……………………… ……………………………
CELULAR ………………………. CONVENCIONAL……………………………….
PROFESIÓN……………………… LUGAR DE TRABAJO…………………….TELÉFONO TRABAJO…………………...

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL C. IDENTIDAD……………………

APELLIDOS COMPLETOS……………………… ……………………………

NOMBRES COMPLETOS ……………………… ……………………………
CELULAR ………………………. CONVENCIONAL……………………………….
PROFESIÓN……………………… LUGAR DE TRABAJO…………………….TELÉFONO TRABAJO…………………...
PARENTESCO…………………… CORREO ELECTRÓNICO………………………………
NOMBRE DE LA PERSONA QUE RETIRARÁ AL ESTUDIANTE EN CASO DE QUE PAPÁ, MAMÁ O REPRESENTANTE
NO PUEDE ……………………………………………………………………………………………………………………………
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: ………………………………..

DATOS DE CONECTIVIDAD
Los Shirys y Roca Sinchi Telf. 4058396 e-mail: centrallainmaculada@hotmail.com
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CUENCA - ECUADOR

INTERNET FIJO _____

MEGAS _____
NO POSEE _____

DISPOSITIVOS QUE DISPONE

TELÉFONO CELULAR ____
COMPUTADORA PORTATIL ____
COMPUTADORA DE MESA ____
TABLET ____
IPAD ____
NO POSEEN ____

NÚMERO DE HERMANOS QUE RECIBEN EDUCACIÓN VIRTUAL

_______

MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE REALIZAN TELETRABAJO

_______

MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE SUPERVISAN Y DAN APOYO A LAS CLASES VIRTUALES

MAMÁ _____
PAPÁ _____
ABUELOS _____
TÍOS _____
HERMANOS MAYORES _____
OTROS _____ …………………………..

REPRESENTANTE DOCENTE TUTOR

Los Shirys y Roca Sinchi Telf. 4058396 e-mail: centrallainmaculada@hotmail.com