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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 12 Ago 2021 18:42 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 7412568
Nombre : CRISTOBAL FAUSTO CHAPARRO REZA Fecha Nacimiento : 03 Oct 1942
Dirección : CL 45 NO 13 A1 11 Telefono :0
Departamento : ATLANTICO Municipio : Soledad
Telefono Celular : 3005593076 E-Mail : astridchaparrobarbosa17@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BARRANQUILLA Nit : 816001182 Código : 6090
Dirección : AUDIFARMA S.A Telefono : 3452000
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 12 Oct 2021
Diagnosticos :I10X-E10.9-E78.6 Nap Anterior : 32709-2137352735
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08122021144552
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

019 30 (CMD 30)-ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA

[1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral]

1990 30 ATORVASTATINA TABLETA 20 MG

[1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral]

293 30 (CMD 30)-HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG TABLETA

[1 Tableta (s) cada 1 Día(s) por 30 Día(s), vía Oral]

304 30 (CMD 30)-AMLODIPINO TAB 5 MG

[1 dosis cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: 1 DOSIS ORAL CADA 24 HORAS POR UN
MES]
382 60 (CMD 30)-METOPROLOL TARTRATO TABLETA 50 MG
[1 dosis cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: 1 DOSIS ORAL CADA 12 HORAS POR UN
MES]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 572 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Fabiola.CP Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2021-09-12 si esta al dia en pagos.