1.

- FICHA DE REGISTRO DE USUARIOS Y ACTORES COMUNALES

I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA

1. DEPARTAMENTO 2. PROVINCIA 3.DISTRITO 4.CENTRO POBLADO

5. DIRECCION TIPO DE VIA : AVENIDA JIRON CALLE PASAJE CARRETERA OTRO

NOMBRE DE VIA (DATOS COMPLETOS, MZ, LOTE, NRO, BLOCK, ETC.) REFERENCIA (INDICAR ALGUNA REFERENCIA DE UBICACION, RESPÉCTO A LUGARES INAMOVIBLES )

TELEFONO DEL DOMICILLIO RESPONSABLE EMPADRONADOR

*.TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS

*.LLENAR CON LETRA MAYUSCULA IMPRENTA, NO ACENTUE LAS PALABRAS
D M A
Comité de Gestión Local: Módulo: Fecha Inicio:

II. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

1 DE 2
 III. CARACTERISTICAS DE LA POBLACION
DISCAPACI
) OCUPACION DAD
Parentesco
con el
usuario

Padre Vaso de Leche

Madre Cuna Mas
Niño (a) Qali Warma
Pension 65
Responsable
Parientes Foncodes
Juntos
Techo Propio
Otros
Ninguno

2 DE 2