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Personal Encuesto

Control de registro temperatura COVID-19 ✔ Con sintoma

No. De personas con sintomas

Local ___________________________________________________ ✘ Sin sintoma


No. De personas sin sintomas

Semana ___________________________________________________

SINTOMAS Medio de transporte


Ha tenido contacto con
alguna persona con Covid-

Transporte

bici/moto
HORARIO TEMPERATURA ° 19 (marque con una x Dificultad Dolor de Perdida de Nauseas /

Publico
NOMBRE MOTIVO TOS
Olfato o Gusto Dolor Muscular

Uber

A pie
Taxi
según corresponda) Respiratoria Garganta Vomito

Ingreso Salida inicio Salida si no ✔ ✘ ✔ ✘ ✔ ✘ ✔ ✘ ✔ ✘ ✔ ✘


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