El dolor abdominal en paciente pediátrico suele ser inespecífico y muchas veces auto limitado, por lo tanto el reto del

clínico es identificar: apendicitis, obstrucciones, infecciones con tratamiento específico o manifestaciones de

enfermedades poco frecuentes.
Se debe identificar anormalidades según la etapa del desarrollo del niño, por ejemplo los vólvulos son más frecuentes en
neonatos, mientras que la intosucepsion es más frecuente en lactantes mayores y preescolares. Igualmente se debe
reconocer que los niños más pequeños no pueden describir o localizar bien sus síntomas por lo que se tornan muy
importantes los hallazgos físicos.

La evaluación inicial se divide en niños y niñas premenarquicas; y en mujeres postmenarquicas y se puede seguir los
siguientes algoritmos.
Dentro de la evaluación inicial es importante identificar las situaciones donde este comprometida la vida del niño por lo
tanto es importante evaluar:
Trauma: principalmente accidentes de auto, pueden provocar lesión de órgano solido o perforación de vísceras, la
mayoría de estas lesiones se presentan como dolor inmediato, sin embargo algunas lesiones como el hematoma
esplénico pude presentarse retardadas y como dolor en hombro izquierdo.
Características del dolor: cuando el niño ya tiene la capacidad de caracterizar el dolor es de ayuda conocer la siguiente
semiología:
  Apendicitis: periumbilical, irradiado a abdomen inferior derecho
 Torsión ovárica, ruptura de apéndice: agudo, severo y focal
 Intususcepción: intermitente tipo colico
 Gastroenteritis: difuso, vago
 Hepatitis o colecistitis: cuadrante superior derecho
 Gastritis, ulcera gástrica: epigastrio
 Pancreatitis: periumbilical estatico, irradiado a espalda
Paciente con dolor visceral usualmente se retuercen, si el dolor calma después de vomitar indica lesión de intestino
delgado, si el dolor alivia después de movimiento intestinal indica lesión del colon.

Síntomas asociados:
Fiebre: indica posible origen infeccioso, algunas infecciones bacterianas asociadas a dolor abdominal son: faringitis
estreptocócica, IVU, neumonía del lóbulo inferior, enfermedad pélvica inflamatoria
Vomito: puede indicar obstrucción intestinal o apendicitis, si se torna progresivamente bilioso indica intususcepción
Diarrea: puede indicar gastroenteritis viral, apendicitis asociada a absceso, IVU, si es sanguinolenta indica enteritis
infecciosa, SHU, o intestino irritable

Examen físico:
Apariencia: pacientes con hipovolemia o peritonitis presentan mala perfusión. Los niños con peritonitis prefieren quedar
recostados quietos, mientras que los niños con cólico biliar o renal se retuercen, niños con ictericia pueden tener
hepatitis o hemolisis.

Signos anormales al examinar abdomen:

Distensión: obstrucción o masa
Sonidos disminuidos: íleo en respuesta a irritación peritoneal en apendicitis. Aumentados: gastroenteritis u obstrucción
El dolor debe ser localizado con palpación suave, se puede pedir al niño que con un dedo localice el punto más doloroso
Los signos más comunes de irritación peritoneal son sensibilidad a la percusión, rechazo y defensa

Se ha observado que el tacto rectal no tiene buena sensibilidad para apendicitis, pero si se siente heces duras es signo
de constipación, sangre indica irritación, y el útil para detectar anormalidades uterinas o anexiales.

Otros signos en el examen general son útiles para caracterizar mejor el diagnostico, especialmente si tienen origen en
otra región del cuerpo.

Apoyo diagnóstico:
Cuadro hemático: aumento de leucos es indicativo de infección, leucos mayores a 20000 indica, apendicitis perforada,
absceso o neumonía lobar, el descenso en el hematocrito indica sangrado a menos que la morfología eritrocitaria sea
anormal, las pruebas hepáticas son útiles en colecistitis, o pancreatitis. La acidosis metabólica está presente en la
deshidratación, la obstrucción, la peritonitis o la cetoacidosis diabética.
El uroanálisis puede detectar hematuria en urolitiasis, vasculitis por IgA , SHU o IVU, esta última también puede estar
acompañada de piuria
Descartar embarazo
Prueba rápida de estreptococo.
IMÁGENES:
Radiografía: es poco útil, se puede observar obstrucción o impactación fecal
Ecografía: útil para cálculos biliares, condiciones genitourinarias, intususcepción, apendicitis
Tomografía: absceso, trauma cerrado, masas
Resonancia: no se usa
Se recomienda usar analgesia mientras se considera la conducta adecuada, estudios señalan que la morfina es útil
reduciendo el dolor sin alterar la sensibilidad del examen físico.

DOLOR CRÓNICO:
Se considera al dolor intermitente o permanente por dos o más meses y engloba el termino de dolor abdominal
recurrente y se definen con los siguientes criterios
 ≥ 3 episodios de dolor abdominal
 Dolor lo suficientemente severo para afectar las actividades
 Episodios ocurren en un periodo mayor a 3 meses
 No existen causas orgánica
EPIDEMIOLOGIA: ocurre en el 10 al 19% de los niños, y el pico más alto se presenta entre los 4 y los 6 años

FISIOPATOLOGÍA: los receptores de dolor se ubican en la serosa de las vísceras y responde a estiramiento, distensión,
contracción, tracción, compresión y torsión. Los receptores de la mucosa responden a estímulos químicos liberados por
inflamación o isquemia. El mecanismo no se conoce muy bien, pero se cree que están involucrados varios receptores al
tiempo, sin embargo también están asociadas señales del SNC y factores psicológicos en la percepción del dolor.
También se sabe que el dolor referido se ubica en los dermatomas cutáneos que comparten el mismo nivel en el cordón
espinal.

ETIOLOGÍA:

Problemas organicos: asociados con anormalidades fisiológicas, estructurales o bioquímicas, son más común de
encontrar con signos de alarma.
Problemas funcionales: Condiciones en las que varios síntomas sin ninguna condición orgánica, hay interacción entre
factores entéricos y del SNC, como puede estar asociado a hiperalgesia, menor umbral de dolor, dolor anormal después
de distención rectal o mala relajación en respuesta a comidas. Es pobremente localizada, duran menos de una hora y
resuelven espontáneamente, puede estar acompañado de rasgos autonómicos y se exacerban en periodos de estrés
emocional.

EVALUACIÓN

Es importante incluir la historia el examen físico y apoyos diagnósticos para descartar que no haya ningún signo de
alarma. Se debe indagar a los padres, la causa probable del dolor y que han hecho para su manejo, con qué se exacerba
y cuánto dura. Indagar acerca de aspectos psicosociales, esto último no ayuda a determinar si es orgánico o funcional,
pero ayuda a reconocer la percepción y el mantenimiento del dolor. Es importante descartar que la sintomatología solo
sea una excusa para mantenerse lejos del colegio.
En el adolescente se debe entrevistar solo e indagar sobre historia sexual, miedos psicológicos, niveles de ansiedad o
cosas que no podrían decir delante de los padres.

EXAMEN FÍSICO

Tras estudiar los signos vitales y el aspecto en general, en el examen de abdomen se busca: La posición del paciente, se
palpa mientras se distrae al paciente. Signo de Carnett con el niño en supino se le pide que cruce los brazos y se le pide
que trate de sentarse, si hay dolor durante la contracción sugiere origen en pared abdominal. Ej. Hernia. Si hay
hiperextensión de la pierna, se puede considerar inflamación del psoas, explorar la madurez sexual (ausencia de
menarquia con madurez sexual indica hematocolpos), se debe realizar examen perianal y rectal buscando sangre oculta
impactación fecal. Búsqueda de masas en mujeres.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA:

Perdida involuntaria de peso, dificultad para deglutir, emesis significativa, diarrea severa crónica, fiebre inexplicable,
síntomas urinarios, historia familiar de desórdenes del TGI, diarrea con sangre, melenas, cambios en piel, desaceleración
en el crecimiento, ulceras aftosas, sensibilidad en cuadrante especifico, hepato o splenomegalia, anormalidades
perianales.

En estos pacientes se debe realizar pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico, entre esos cuadro hemático
con diferencial, PCR, panel metabolico, uroanalisis, serología para enfermedad celiaca y TSH. Adicionalmente las
imágenes pueden ser de ayuda para descubrir cálculos biliares, obstrucción intestinal, masas, hidronefrosis, abscesos,
embarazo.

INDICACIONES PARA REMITIR:

 Sospecha de una condición orgánica seria como enfermedad de intestino irritable
 Signos de alarma persistentes sin un diagnóstico claro después de la evaluación del médico general
 Sospecha de enfermedad acido péptica con dolor persistente después de 4 semanas de tratamiento con IBP
 Deseo de confirmar intolerancia a la lactosa
 Necesidad de endoscopia alta o baja
 Constipación después de tratar con cuidados primarios

DIAGNOSTICO DE DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL

Si el paciente no presenta signos de alarma, los exámenes de extensión no presentan la misma utilidad que en los que si
los presentan, aunque muchos padres suelen demostrar ansiedad si estas pruebas no son realizadas, sin embargo es útil
explicar las señales para reconsultar.

Los criterios son:

 No signos de alarma
 Examen fisico normal
 Coprológico negativo para sangre oculta
Dentro de los diagnósticos están
 Dispepsia funcional: dispepsia que se exacerba al comer
 Síndrome del intestino irritable: dolor abdominal crónico con alteración en habito intestinal, sin signos de
alarma
 Migraña abdominal: dura por lo menos 6 meses, y se acompaña de al menos dos de los siguientes; anorexia,
nausea, vomito, dolor de cabeza, fotofobia y palidez
 Síndrome de dolor funcional abdominal del niño: dolor por más de dos meses que no tiene signos de alarma y
que no cumple el criterio de otros diagnósticos.
 Constipación funcional: el diagnostico requiere dos de los criterios de esfuerxo, heces duras, sinsacion de
evacuación incompleta, sensación de bloqueo u obstrucción anorrectal, maniobras manuales para defecar,
menos de 3 defecaciones a la semana

El tratamiento de estas enfermedades puede ser con psicoterapia para disminuir la ansiedad, cambios en la dieta,
consumo de fibra y prebióticos, o uso de antiespasmódicos

DOLOR AGUDO

CAUSAS POTENCIALMENTE LETALES

TRAUMA: niños con trauma deben ser evaluados cuidadosamente buscando trauma heridas intraabdominales
(laceración de órgano solido o perforación de víscera), las causas más comunes accidente de tránsito, caídas durante el
deporte o maltrato infantil

APENDICITIS: los signos claves son dolor en cuadrante inferior derecho, guarding* ( no recuerdo el termino en español),
e irradiación del dolor de la zona periumbilical al cuadrante inferior derecho. Sin embargo se aclara que en los mas
pequeños la presentación es atípica, así que se debe pensar en apendicitis con un cuadro de dolor abdominal y emesis,
con o sin fiebre y sensibilidad abdominal.

INTUSUSCEPCIÓN: (invaginación de una parte del intestino dentro de si mismo) ocurre de los dos meses a los dos años
más frecuentemente, se caracteriza por dolor intermitente, severo, clásicamente acompañado por llanto inconsolable,
con piernas recogidas hacia el abdomen, y vomito bilioso a medida que la obstrucción aumenta. Puede ser confundido
inicialmente con una gastroenteritis. El signo inicial es letargia o alteración del estado de conciencia y la mayoría tiene
sangre oculta en heces.

MAL ROTACIÓN CON VÓLVULO: neonatos con vómito y aparente disconfort abdominal

HERNIA INGUINAL ENCARCELADA: niño irritable y llorando, el dolor aumenta dependiendo del el tiempo de
encarcelamiento y de si hay o no obstrucción. Al examen físico se palpa una masa firme que se puede extender al
escroto o a los labios mayores.

ADHESIONES CON OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: niño que vomita y con dolor que ha tenido una cirugía de abdomen
previa, se puede originar shock por isquemia del intestino

ENTEROCOLITIS NECROSANTE: síndrome en neonatos dado por vómito, distensión abdominal, sensibilidad. Los signos
sistémicos incluyen apnea, falla respiratoria, letargia, hiporéxia, temperatura inestable, hipotensión por shock séptico.
Es más común en los prematuros.

ULCERA PÉPTICA: es menos común en niños que en adultos, y se puede complicar por hemorragia o perforación. Esta
clínica es más común en los niños más pequeños, en los más grandes se ve epigastralgia exacerbada después de las
comida. La causa más frecuente en los más pequeños son medicamentos (AINES; esteroides) mientras que en los niños
más grandes puede estar relacionada con H. pylori.

EMBARAZO ECTÓPICO: se asocia a hemorragia severa, dolor, amenorrea. Los síntomas usualmente aparecen seis semas
después de haber perdido la menstruación.

CAUSAS COMUNES NO LETALES

 CONSTIPACIÓN: con criterios de ROMA v

 INFECCIÓN GASTROINTESTINAL: sin diarrea la gastroenteritis es diagnóstico de exclusión
 IVU: el dolor abdominal es más frecuente en niños de 2 a 5 años y casi no presentan síntomas típicos.
 FARINGITIS POR ESTREPTOCOCO: se ha demostrado su relación
 NEUMONÍA: Especialmente de lóbulo inferior, con fiebre, taquipnea, tos
 ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: infección del tracto genital superior femenino, se presenta durante o
después de la menstruación
 LINFADENITIS MESENTÉRICA: como los nodos están en cuadrante inferior derecho puede asemejar a la
apendicitis. Solo se confirma con ultrasonido.
 RUPTURA DE QUISTE OVARICO: Se asemeja a ala apendicitis o la peritonitis
 INGESTION DE CUERPO EXTRAÑO: Especialmente si los objetos son filudos, imanes o baterías
OTRAS CAUSAS MENOS FRECUENTES:

GASTROINTESTINALES NO GASTROINTESTINALES

 Enfermedad de intestino irritable  Purpura de Henoch-Schönlein

 Pancreatitis  Hepatitis
 Colecistitis aguda  Crisis vasoclusiva de células de Sickle
 Absceso intraabdominal  Neoplasias
 Alergia a alimentos  Urolitiasis
 Malabsorción  Torsión testicular
 Diverticulo de Meckel  Intoxicación
 Migraña abdominal  Porfirias agudas
 Bazo accesorio  Fiebre mediterraea familiar