FICHA DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN

PROGRAMA DE INTEGRACIÓN ESCOLAR

NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE DERIVA: _______________________________________________________

PROFESIONAL SUGERIDO PARA LA ATENCIÓN: PROFESOR ESPECIALISTA FONOAUDIOLOGA PSICOLOGA
KINESIOLOGO PSICOPEDAGOGO
FECHA: _____________________________
FIRMA: _____________________________

I. DATOS DEL ESTUDIANTE:

Nombre: ______________________________________________ Curso:_______________

Nombre apoderado: ________________________________ Teléfono: _________________

II. ESCOLARIDAD:

Estudiante: Nuevo/a Antiguo/a Repitencia: Si No Curso:__________

Asiste a clases con regularidad: Si No Apoderado asiste a reuniones/citaciones: Si No

Otros aspectos relevantes:

Presenta problemas de conducta: Si No Señale el tipo:_________________________________

III. DESCRIPCIÓN DE SITUACIÓN DE DERIVACIÓN:

¿Qué ES LO QUE MÁS LE PREOCUPA DEL ESTUDANTE?

1. Su actitud y motivación ante las tareas escolares (atención, fatiga, falta de interés, etc…)
2. Sus capacidades de relación e integración (adaptación escolar, habilidades sociales, etc…)
3. Aspectos generales de aprendizaje.
4. Dificultades relativas al ámbito familiar y/o social.
5. Dificultades en torno al lenguaje (cuando se expresa y/o comprende)
6. Otros: _________________________________________________________________________

2. DESCRIBA DE FORMA BREVE EL MOTIVO DE LA DERIVACIÓN: (refiera si existe apoyo familiar, medidas
tomadas por Ud. y actitud del alumno/a frente al problema)

ACCIONES REALIZADAS POR EL/LA DOCENTE

 FECHA ACCIÓN O REMEDIAL RESULTADO

NOMBRE Y FIRMA
PROFESIONAL QUE DERIVA

Observaciones profesional(es) P.I.E.:

Arica, ___ de _____________ de 2020.

NOMBRE Y FIRMA
PROFESIONAL QUE RECIBE DERIVACIÓN