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CANCER DE MAMA

1. EPIDEMIOLOGÍA:

El cáncer de mama es el más frecuente en mujeres a nivel mundial, con una incidencia de 46.3 por cada
100 mil personas y correspondiendo además a la segunda causa de muerte por cáncer. En términos de
su carga global hay 1.05 millones de casos nuevos y 373000 muertes cada año alrededor del mundo por
esta causa. Refiriéndonos a Perú, según el Registro de cáncer de Lima Metropolitana, el cáncer de mama
es el más frecuente con 6051 casos reportados, teniendo una incidencia de 40.9 por 100 mil, con una tasa
de mortalidad de 10.7; siendo la primera causa de muerte por cáncer en mujeres.

2. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA MAMA

Las mamas son glándulas cutáneas modificadas, que además de

componente glandular (ductal y lobulillar) presentan tejido adiposo y
tejido conectivo que sirve de sostén. Ubicadas en la parte anterior del
tórax. Cada seno se extiende de la segunda costilla, al sexto cartílago
costal, medial al esternón y lateralmente a la línea media axilar. El
complejo pezón-areola está ubicado entre la cuarta y quinta costilla.

En la mujer, la mayor parte del desarrollo de la mama es después del

nacimiento. Por el contrario, en el varón, no se produce un mayor
desarrollo de los senos después del nacimiento.

En la pubertad, las glándulas mamarias se desarrollan rápidamente,

debido a la proliferación de células estromales y conectivas mediadas
por la influencia del estrógeno y la progesterona, secretada por los
ovarios. Solo en el momento del embarazo la mama alcanza una
maduración estructural completa y una actividad funcional total.

Con el inicio de la menopausia, el componente glandular regresiona, lo

que sumado a la pérdida de tejido conjuntivo y aumento de grasa, hacen
que la apariencia morfológica del seno en las mujeres posmenopáusicas sea muy diferente al de las
mujeres durante los años premenopáusicos.

3. CÁNCER DE MAMA

El cáncer de mama se produce cuando el ADN de las células de la mama muta o cambia, lo que deshabilita
las funciones específicas que controlan el crecimiento y la división celular. En muchos casos, estas células
mutadas mueren o son atacadas por el sistema inmunológico. Pero algunas células escapan del sistema
inmunológico y crecen sin control, formando un tumor en el seno.

Este proceso involucra a protooncogenes (involucrados en el aumento de la replicación) y a genes

supresores (involucrados en la disminución de la apoptosis).

Por otro lado, las células cancerígenas al lograr invasión, inician un proceso de neovascularización, lo cual
les permite progresar y diseminarse.

2. FACTORES DE RIESGO

Si bien la causa exacta del cáncer de mama de una persona puede ser desconocida, ciertos factores de
riesgo están fuertemente relacionados con la enfermedad, incluida la obesidad y el consumo excesivo de
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alcohol. Además, aquellos que han heredado mutaciones en sus genes BRCA1 y BRCA2 tienen un alto
riesgo de desarrollar cáncer de mama.

Los factores de riesgo conocidos para el cáncer de mama incluyen:

2.1. No Modificables:

• El envejecimiento: en promedio, las mujeres mayores de 50 años tienen más probabilidades de

ser diagnosticadas con cáncer de mama. Solo alrededor del 10 al 15% de los cánceres de mama
ocurren en mujeres menores de 45 años. Sin embargo, esto puede variar para diferentes razas o
grupos étnicos.
• Género: aunque a casi 2,000 hombres (representan el 1%) se les diagnosticará cáncer de mama
cada año, el cáncer de mama es 100 veces más común en las mujeres. El Instituto Nacional del
Cáncer estima que más de 190,000 mujeres serán diagnosticadas con cáncer de mama cada año.
• Antecedentes familiares: tener antecedentes familiares de cáncer de mama, especialmente las
mujeres con una madre, hermana o hija que tiene o tuvo cáncer de mama, puede duplicar el
riesgo.
• Factores hereditarios: algunas mutaciones genéticas heredadas pueden aumentar los riesgos de
cáncer de seno. Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 son las causas hereditarias más
comunes. Otras mutaciones raras también pueden hacer que algunas mujeres sean más
susceptibles a desarrollar cáncer de mama. Las pruebas genéticas revelan la presencia de
posibles problemas genéticos, particularmente en familias que tienen antecedentes de cáncer
de mama.
• Historial reproductivo: referido a antecedentes menstruales. Las mujeres que comienzan la
menstruación a una edad temprana (antes de los 12 años) y / o la menopausia a una edad más
avanzada (después de los 55 años) tienen un riesgo ligeramente mayor de cáncer de mama. El
aumento en el riesgo puede deberse a una mayor exposición de por vida a las hormonas
estrógeno y progesterona.
• Nuliparidad: las mujeres que no han tenido hijos tienen mayor probabilidad de cáncer de mama.
• Afecciones mamarias previas (no cancerosas) pueden aumentar el riesgo de cáncer de seno, por
ejemplo las hiperplasias con atipia.
• Exposición a la radiación: las mujeres que, como niños o adultos jóvenes, recibieron radioterapia
en el área del tórax como tratamiento para otro cáncer tienen un riesgo significativamente mayor
de cáncer de mama.

2.2. Modificables:

• Obesidad: después de la menopausia, el tejido graso puede contribuir al aumento de los niveles
de estrógeno, y los niveles altos de estrógeno pueden aumentar el riesgo de cáncer de mama. El
aumento de peso durante la edad adulta y el exceso de grasa corporal alrededor de la cintura
también pueden desempeñar un papel.
• Un estilo de vida sedentario: la actividad física en forma de ejercicio regular de cuatro a siete
horas a la semana puede ayudar a reducir el riesgo de cáncer de mama.
• Consumo excesivo de alcohol: el consumo de alcohol está relacionado con un mayor riesgo de
desarrollar cáncer de mama. El riesgo aumenta con la cantidad de alcohol consumido.
• Píldoras anticonceptivas: el uso de anticonceptivos orales en los últimos 10 años puede aumentar
ligeramente el riesgo de desarrollar cáncer de mama. El riesgo disminuye con el tiempo una vez
que se detienen las píldoras.
• Terapia hormonal combinada postmenopáusica (HTP): el uso de la terapia hormonal combinada
después de la menopausia aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama. La TH combinada
también aumenta la probabilidad de que el cáncer se encuentre en una etapa más avanzada .
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• Primera gestación después de los 30 años: mujeres que estaban embarazadas más tarde en la
vida pueden tener una mayor probabilidad de desarrollar cáncer de mama. La lactancia materna
puede ayudar a disminuir los riesgos de cáncer de mama.

3. CLASIFICACION:

El grupo Stanford, mediante microarrays de ADN, propuso clasificar los cánceres de mama en tipos
esenciales:

- Basaloide o triple negativo (que no expresan receptores de estrogeno, progesterona, ni HER 2),
poseen expresión variable de citoqueratinas basales (CK5/6 y CK17), elevada expresión del factor de
crecimiento epidérmico (EGFR) y normalmente elevado grado histológico. Las pacientes con BRCA 1
mutado en el 80% de casos son triple negativos. Destacan este tipo de tumores en raza negra, mujeres
jóvenes y tienen peor pronóstico.

- HER-2: Son el 15% de los cánceres de mama, no expresan receptores hormonales pero si la
proteína HER-2, detectada por inmunihistoquímica o por FISH.

- Luminales: Subtipo más común, expresa citoqueratinas y está dividido en grupos. Luminal A,
tiene mayor expresión de receptores de estrógeno que todos los grupos, constituye el 40% de todos los
grupos y presenta el mejor pronóstico. Luminal B, 20% de todos los cánceres de mama, expresión débil
de los receptores hormonales y expresión variable del HER-2.

Clínicamente el grupo luminal A, seguido por el luminal B, presentan mayor diferenciación,

aproximándose al tejido mamario normal, teniendo mejor pronóstico. El grupo HER-2 y por último el
basaloide, son los grupos de peor pronóstico y mayor complejidad terapeútica.

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Clínicamente el cáncer de mama suele manifestarse como una tumoración palpable, indolora, ubicada
con mayor frecuencia en el cuadrante supero externo de la mama afectada, puede o no comprometer la
piel y asimismo puede comprometer los ganglios axilares.

Las principales características clínicas son:

• Masa o engrosamiento en la mama o cerca de ella, o en el área de la axila.

• Cambio en el tamaño o la forma de la mama.

• Pezón que se vuelve hacia adentro de la mama (retracción).

• Líquido que sale del pezón, que no es leche materna; especialmente si es sanguinolento.

• Piel con escamas, roja o hinchada en la mama, el pezón o la aréola (área oscura de piel que rodea
el pezón).

• Hoyuelos en la mama parecidos a la piel de naranja (se llama piel de naranja).

5. ESTADIAJE:

Otro factor importante asociado al cáncer de mama es el estadio inicial de la enfermedad, el cual no varía
a pesar de los tratamientos que el paciente puede recibir, manteniendo siempre su estadio inicial. Los
estadios del cáncer de mama se determinan por el tumor primario (T), el compromiso de los ganglios
linfáticos regionales (N) y la aparición o no de metástasis (M). Según la Clasificación AJCC18 existen 4
estadios del de mama, dentro de los cuales los dos primeros corresponden a Cáncer de mama temprano,
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los estadios IIB y III se conocen como localmente avanzados y el estadio IV se corresponde con
enfermedad avanzada o metastásica.

T: (Tumor) Tamaño tumoral

T1 < 2cm

T2 : 2-5cm

T3 : > 5cm, sin compromiso de piel o pared torácica

T4 : Compromete piel o pared torácica

N: (Nodes) Diseminación ganglionar

N0: Sin ganglios.

N1: Ganglios ipsilaterales móviles.

N2: Conglomerados fijos ipsilaterales.

N3: Ganglios supraclaviculares.

M: (Metastasis):

M0: Sin metástasis.

M1: Metástasis.

6 . EXAMENES AUXILIARES:

Los exámenes recomendados para estudiar la mama son:

- Ecografía mamaria.
- Mamografía: ideal como estudio de screening a partir de los 40 años.
- Resonancia magnética de mamas.

Los estudios como tomografías o gammagrafía ósea son útiles en los casos de diagnóstico confirmado,
para evaluar compromiso o metástasis a otros órganos.
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En caso de encontrarse una lesión es recomendable realizar una biopsia percutánea (con aguja fina o
biopsia core), de no contar con ella podríamos optar por biopsia quirúrgica y en el caso de necesitar
estudio de microcalcificaciones detectadas por mamografía, optaremos por la biopsia por esterotaxia.

7. TRATAMIENTO:

El cáncer de mama involucra un tratamiento multimodal comprendido principalmente por cirugía,

quimioterapia, radioterapia.

- CIRUGIA: La cirugía en cáncer de mama es una decisión que debe ser individualizada en cada
pacientes, de acuerdo a las características clínicas y antecedentes, así como al tipo de tumor,
grado, pruebas de inmunohistoquímica, estadio clínico en el que llega y deseo de cada paciente.

Permite el control local de la enfermedad y el estadiaje, abarcando dos componentes:la cirugía

propia de la mama y el manejo de axila.

Puede hacerse mediante mastectomía o cirugía de conservación (tumorectomías) y a nivel axilar

con disección radical de axilar (remover todos los ganglios) o con biopsia de ganglio centinela
(remoción de ganglios que son la primera estación de drenaje de la mama). Respecto al ganglio
centinela, nos permite conocer el estatus o afectación axilar, si es negativo no se requiere mayor
cirugía, por el contrario si el ganglio centinela es positivo, se requiere disección radical de axila.

- QUIMIOTERAPIA: Tratamiento sistémico que consisten en la administración de sustancias

citotóxicas que actúan a nivel de todo el organismo logrando destrucción celular, disminución de
factores angiogénicos, etc, con el fin de reducir o desaparecer el volumen tumoral. Existen
distintos blancos terapéuticos, de acuerdo a los subtipos de cáncer.
- RADIOTERAPIA: Administración de irradiación a nivel de glándula mamaria y parrilla costal a
diferentes dosis, para lograr reducción en las tasas de recurrencia. Suele ser administrada como
adyuvancia tras el tratamiento quirúrgico y sitémico.
- HORMONOTERAPIA: Administrada en caso de tumores con expresión de receptores hormonales,
el bloqueo hormonal puede realizarse con tamoxifeno (en premenopaúsicas), inhibidores de
aromatasa (anastrozol, letrozol, exemestano) en mujeres menopaúsicas y drogas antiestrógeno
(fulvestrant) en casos específicos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Oncoguía SEGO: Cáncer infiltrante de mama. Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y
mamario. Publicaciones SEGO, Junio 2017.
2. Figueredo E, Monteiro M, Ferreira A. Mastología Oncologica. 1ra Ed. Rio de Janeiro: Livraria y
Editora Revinder; 2016.
3. Clinical Practice Guidelines in Oncology – Breast Cancer. National Comprehensive Cancer
Network (NCCN). Versión 1.2019. Marzo 2019.
4. Garcia-Saenz J, Bermejo B, Estevez L, Palomo A, Gonzales X, Margeli M, et al. SEOM clinical
guidelines in early-stage breast cancer 2015. Clin Transl Oncol (2015) 17:939–945
5. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing
breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Eng J Med 2001;
347: 1227-1232.