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2015
Subsecretaría de Salud Pública
División Prevención y Control de Enfermedades
Departamento de Ciclo Vital
Programa Nacional Salud de la Mujer
Por la valiosa participación y compromiso en la elaboración de esta Guía, agradecemos espe-
cialmente a Médicos Gineco obstetras que integran la Comisión Nacional de Obstetricia y Neo-
natología que asesora al Ministerio de Salud:
Alfredo Germain Aravena, Rogelio González Pérez, Ricardo Gómez Mora, Eghon Guzmán Bus-
tamante, Álvaro Insunza Figueroa, Hernán Muñoz Salazar, Enrique Oyarzún Ebensperger, Mauro
Parra Cordero.
Servicios de Salud; SEREMI; Ministerio de Salud, Dptos: Salud Mental; Enfermedades Transmisi-
bles; Enfermedades No Transmisibles; Prevención y Control VIH/SIDA E ITS; Salud Bucal; Nutrición
y Alimentos; Secretaría AUGE; División de Atención Primaria.
3
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total y parcialmente para
fines de difusión y capacitación. Prohibida su venta.
ISBN: 978-956-348-076-4
4
Guía Perinatal 2015
Rodolfo Guiñez Gaona Médico Gineco obstetra. Hospital Clínico Universidad de Chile.
Matrona. Programa Salud de la Mujer. División Prevención y Control de
Miriam González Opazo
Enfermedades. Subsecretaría de Salud Pública. Ministerio de Salud.
Médico Jefe Unidad de Gestión Clínica de la Mujer y RN. Hospital Padre
Hurtado. Especialista en Medicina Materno Fetal. Profesor Dpto. de
Álvaro Insunza Figueroa
Obstetricia y Ginecología, Facultad Medicina. CAS-UDD. Integrante de la
Comisión Nacional Obstétrica y Neonatal.
Médico Gineco obstetra. Especialista en Medicina Materno Fetal.
Profesor Asociado Hospital Clínico Universidad de Chile. Clínica Las
Hernán Muñoz Salazar
Condes. Presidente de lan Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.
Integrante de la Comisión Nacional Obstétrica y Neonatal
Hugo Maldonado El-Hage Médico Gineco obstetra. Hospital Clínico Universidad de Chile
Médico Gineco obstetra. Especialista en Medicina Materno Fetal. Dpto.
Obstetricia y Ginecología PUC. Profesor Titular Pontificia Universidad
Enrique Oyarzún Ebensperger
Católica de Chile. Ex Presidente Sociedad Chilena de Obstetricia y
Ginecología. Integrante de la Comisión Nacional Obstétrica y Neonatal.
Médico Gineco obstetra.Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología
Alfredo Ovalle Salas de la U de Chile, especialista en Medicina Materno-Fetal. Hospital Clínico
San Borja Arriarán
Médico Gíneco-Obstetra, especialista en Medicina Materno-Fetal,
Doctor en Medicina. Director Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Mauro Parra Cordero y Jefe Unidad Medicina Fetal, Hospital Clínico Universidad de Chile,
Profesor Titular Universidad de Chile. Integrante Comisión Nacional
Obstetricia y Neonatología.
Médico Gineco-obstetra. Jefe Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital
Mario Paublo Montenegro
San Juan de Dios.
Matrona. Departamento Enfermedades Transmisibles.
Andrea Peña Otárola División de Prevención y Control de Enfermedades.
Subsecretaría de Salud Pública Ministerio de Salud.
Gastroenterólogo Hepatólogo. Profesor Asociado de Medicina. Pontificia
Alejandro Soza Ried Universidad Católica de Chile.
Past- President. Asociación Chilena de Hepatología.
Médico Gineco obstetra. Especialista en Medicina Materno Fetal. Hospital
Alvaro Sepúlveda Martínez
Clínico Universidad de Chile.
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Guía Perinatal 2015
COLABORADORES
Angélica Díaz Rojas Médico Jefe Unidad Alto Riesgo Obstétrico. Hospital Luis Tisné.
Jessica Preisler Romanow Médico Gineco obstetra. Hospital Clínico Universidad de Chile
ÍNDICE
I. PRESENTACIÓN 12
OBJETIVOS DE LA GUÍA 14
II. ANTECEDENTES 16
1. EPIDEMIOLÓGICOS16
2. ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD (ENS) 25
III. CUIDADOS ANTENATALES ANTEPARTO 27
1. CONTROL PRECONCEPCIONAL 27
2. CONTROL ANTENATAL 30
IV. NUTRICION Y EMBARAZO 40
V. DROGAS ILÍCITAS Y EMBARAZO 49
VI. ULTRASONIDO DE RUTINA EN OBSTETRICIA 53
VII. DETECCIÓN Y APOYO AL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN DURANTE
EL EMBARAZO Y EL POSPARTO 66
VIII. MANEJO DEL SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 82
IX. RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 99
X. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO GEMELAR 111
XI. METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN 127
XII. COLESTASIA INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO 135
XIII. DIABETES Y EMBARAZO 143
XIV. MANEJO DE LA ISOINMUNIZACIÓN RH 174
XV. TROMBOFILIAS 187
XVI. INMUNIZACIONES EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO 196
XVII. INFECCIONES 206
1. INFECCIONES CÉRVICOVAGINALES 206
2. INFECCIONES URINARIAS 217
3. INFECCIONES DE TRASMISIÓN VERTICAL 224
XVIII. MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 242
XIX. TAMIZAJE DE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS 253
XX. OTRAS MALFORMACIONES CONGÉNITAS 265
XXI. PARTO PREMATURO 276
11
I. PRESENTACIÓN
La Cumbre del Milenio de Naciones Unidas, realizada el año 2000, definió 8 objetivos de desa-
rrollo a lograr por la comunidad internacional el año 2015. Entre estos se encuentra la reducción
de la mortalidad infantil (ODM 4) y la mejoría de la salud materna (ODM 5). El logro de estas
metas está ligado con la condición de la mujer, con su capacidad para utilizar y valorar los ser-
vicios de atención de salud, lo que se plasma en el ODM 3 que compromete el empoderamiento
de la mujer.
Las metas específicas definidas para alcanzar los ODM 4 y 5 para el año 2015 son disminuir la
mortalidad infantil en menores de 5 años de edad en dos tercios (66%) y la mortalidad materna
en un 75%, comparada con las tasas del año 1990.
Las políticas de salud pública para la mujer en Chile se originaron tempranamente, dirigidas ini-
cialmente al binomio madre-hijo, y estuvieron destinadas a impactar los altos índices de morta-
lidad materna, producidos en gran parte por las consecuencias del aborto inseguro. Surgieron así
programas de Planificación Familiar, a partir de 1966, los que desde su inicio tuvieron cobertura
nacional para la población beneficiaria, sin restricciones de acceso o de costo. Asimismo, se im-
plementó la atención profesional del parto en los hospitales y se garantizó la cobertura nacional
en los controles prenatales.
La mortalidad materna disminuyó fuerte y sistemáticamente hasta el año 2000, sin embargo,
en los últimos 10 años se ha estabilizado, alcanzando el año 2012 una Razón de Mortalidad
Materna (RMM) de 17,2 /100.00 nacidos vivos, esto incluye muertes maternas hasta los 42 días
después de terminado el embarazo.
Este fenómeno se debe, en gran medida, al impacto de los determinantes sociales en la mater-
nidad y a la postergación de la edad de los embarazos, particularmente en mujeres con expecta-
tivas de desarrollo laboral y profesional. Esta cifra se incrementa mientras mayor es la inserción
laboral de la mujer y obliga al Estado a continuar con las políticas de igualdad de género. El au-
mento en la edad del embarazo también se traduce en gestantes con patologías preexistentes
y crónicas, lo que aumenta su riesgo de morbi-mortalidad materna y fetal.
Por otra parte, la disminución de la tasa global de fecundidad en Chile no coincide con los em-
barazos en mujeres adolescentes. De hecho, las tasas específicas apenas disminuyen en las ado-
lescentes mayores de 15, sin lograr su baja en las menores de 15 años que concentran mayores
indicadores de riesgo.
Asimismo, debemos incorporar otras estrategias que den cuentan del cambio del perfil epide-
miológico de los embarazos de riesgo, potenciando la política de regulación de la fecundidad y
el control preconcepcional. Ello permitirá disminuir los embarazos no planificados, que repre-
sentan el 54,1% de todos los embarazos en el Sistema Público, instalando una cultura de pre-
paración preconcepcional. Debemos mejorar, también, los indicadores de proceso, incorporando
13
Hoy se hace evidente que mientras antes iniciemos el cuidado, mejores serán los resultados.
Este continuo de cuidados en el curso de vida, que se inicia en la etapa preconcepcional, y se
despliega en la atención del embarazo, parto y puerperio, se complementa con la inclusión del
sistema integral de protección de la infancia a nivel nacional (Chile Crece Contigo). Éste se orga-
niza en un programa de apoyo al desarrollo biopsicosocial, integrando intervenciones y servicios
sociales que sustenten a las mujeres gestantes, al niño/a y a su familia, entregando las herra-
mientas necesarias para abordar las inequidades sociales desde la gestación.
La presente Guía representa un esfuerzo ministerial para entregar la mejor evidencia científica
orientada a establecer un diagnóstico y acciones oportunas por los y las profesionales de la
salud de los diferentes niveles de atención, para prevenir las complicaciones y reducir la morbi-
lidad y mortalidad materna-perinatal.
El Programa Nacional Salud de la Mujer reconoce el valioso aporte de los y las profesionales
que han participado en la elaboración y revisión de esta Guía, quienes con su alto nivel de co-
nocimientos, experiencia y generosidad han generado este documento que permitirá mejorar la
calidad y seguridad en la atención del proceso reproductivo.
Los Profesionales de los distintos niveles, responsables de otorgar atención a mujeres durante
la etapa preconcepcional, embarazo, parto y período de posparto: médicos gineco-obstetras,
médicos generales, matronas y matrones de la red asistencial del Sistema Público y Privado de
Salud.
Alcance de la guía:
Mujeres en edad reproductiva, desde la etapa preconcepcional al posparto.
OBJETIVOS DE LA GUÍA
Objetivo General
Entregar recomendaciones para apoyar al equipo de salud, en la atención de mujeres en las eta-
pas preconcepcional, embarazo, parto y posparto, para la prevención, diagnóstico, tratamiento
y referencia oportuna ante la presencia de factores de riesgo y complicaciones, basados en la
mejor evidencia disponible, favoreciendo la atención orientada a la calidad, seguridad y al uso
eficiente de los recursos, con el fin de contribuir a la disminución de la morbimortalidad ma-
terna y perinatal.
Objetivos específicos
• Identificar oportunamente factores de riesgo reproductivo materno perinatal, en la etapa
preconcepcional, posibilitando su intervención a fin de garantizar el inicio de embarazo en
condiciones de salud favorables.
• Fortalecer los cuidados prenatales enfatizando la detección del riesgo biosicosocial y el
desarrollo de planes de cuidado con enfoque familiar y atención personalizada del naci-
miento.
• Entregar recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de las
complicaciones del embarazo.
• Entregar recomendaciones para la evaluación de la gestante en forma integral e identifi-
car la presencia de signos de urgencia obstétrica y/o enfermedades asociadas que requie-
ran tratamiento y referencia oportuna.
• Contar con equipos de salud altamente capacitados y entrenados para entregar una aten-
ción orientada a la calidad, favoreciendo la seguridad de la atención.
• Fomentar la actualización y capacitación continua de los y las profesionales de salud en la
atención de mujeres en etapa reproductiva.
15
La clasificación de las recomendaciones para los diferentes capítulos que aborda esta guía, están
basadas en la tabla elaborada por el Ministerio de Salud (ver anexo Nº8) y en el caso de haber
considerado otro tipo de clasificación de las recomendaciones, estas fueron homologadas a la
tabla mencionada.
Validación de la Guía:
II. ANTECEDENTES
1. EPIDEMIOLÓGICOS
Chile se encuentra desde la década de 1960, en un proceso continuo de cambio en la estruc-
tura de la población y de las causas de enfermedad y mortalidad. Estos cambios constituyen la
Transición Demográfica y Transición Epidemiológica respectivamente. (1)
Las variaciones demográficas y socioeconómicas contribuyen a largo plazo a cambiar los pa-
trones de salud y enfermedad, dando lugar a la transición epidemiológica. En la mayoría de los
países de América Latina tienen cada vez más importancia las enfermedades crónicas y de-
generativas. La transición epidemiológica, caracterizada por la coexistencia de enfermedades
crónicas y accidentes con enfermedades infecciosas, varía en función del ritmo de los cambios
demográficos y de los procesos de urbanización e industrialización. (2)
La esperanza de vida al nacer en la Región de las Américas, aumentó de 69,2 años a 76,1 años
entre 1980 y 2011. La tasa total de fecundidad es alrededor de 2,3 niños por mujer y se estima
que disminuya a 1,9 niños por mujer para el 2030. Esta disminución no es homogénea en la Re-
gión y fluctúa entre 1,3 y casi 4 niños por mujer. (3).
Entre 1950 y 2000, América Latina disminuyó su fecundidad en 53% y Europa en 47%. Los paí-
ses latinoamericanos donde se ha registrado una mayor rapidez en el descenso de la fecundidad
son Costa Rica, Brasil, México y República Dominicana, cuya disminución fue del 60%. En este
mismo período, en Chile la fecundidad bajó en 56%. (4)
Las características de la transición demográfica, han sido los cambios en expectativas de vida
y tasas de mortalidad. Chile ha presentado una mejoría importante en sus principales indica-
dores de mortalidad.(7) Entre 1973 y 2012, la tasa de mortalidad general descendió de 8,0 a 5,7
por 1.000 habitantes, mientras que las tasas de mortalidad infantil y mortalidad neonatal des-
cendieron desde 60,6 y 25,3 a 7,4 y 5,4 por 1.000 nacidos vivos respectivamente, en el mismo
período. (5)
Natalidad
Fuente: INE
A nivel país, el mayor aporte a nivel de fecundidad, es aquel efectuado por la población feme-
nina del grupo de edades de 30 a 34 años, aportando el 23,1% a la fecundidad total de las mu-
18
Guía Perinatal 2015
jeres en edad reproductiva de 15 a 49 años, razón por la cual, la fecundidad por edades a nivel
nacional, se dice que es de “tipo tardía. (4) Por lo anterior, es necesario reformular las estrategias,
considerando a las mujeres de 40 o más años, como un grupo de muy alto riesgo obstétrico. (10)
Entre los años 2005 y 2012, el porcentaje de recién nacidos vivos inscritos según peso al nacer,
ha presentado leves variaciones, es así como los menores de 1.500 gramos representan el 1,0
y 1,1 %; el grupo de 1.500 a 2499 gramos el 4,5 y 4,9 %; los de 2.500 a 2.999 gramos 15,6 y
16,1% y el grupo mayor o igual a 3000 gramos 78,9 y 77,8% (de los cuales entre el 8,7 y 9,1%,
corresponden a recién nacidos con peso igual y mayor a 4.000 gramos). Estas cifras se han
mantenido relativamente estables en los últimos años y son menores a las observadas en otros
países en vías de desarrollo. Es importante destacar que los recién nacidos de muy bajo peso
de nacimiento (menos de 1500 gramos al nacer), representan el 1,1% del total de nacimientos
y contribuyen con un 43% de la mortalidad infantil. (5)
Entre los años 2005 y 2012, según duración de la gestación, la distribución de los nacidos vivos
inscritos es: menos de 24 semanas: 0,1%; 24 a 27 semanas: 0,30 a 0,34%; 28 a 36 semanas 6,5
a 7,3%; 37 a 41 semanas 92,8 a 92,1%; 42 semanas y más 0,2 a 0,1% , quedando 0,17 a 0,2%
sin especificar (tabla1).
19
El 2000 (7), en América Latina, la Razón de Mortalidad Materna (RMM) fue de 76,4 y el 2009 fue
65,7 por 100.000 nacidos vivos, presentándose una reducción de 14% en el período. Sin embar-
go, el riesgo de morir durante el parto o el puerperio, supera entre 12 y 18 veces el de países
desarrollados. La RMM presenta variaciones entre los países y oscila de 7,6 por 100.000 nacidos
vivos en Canadá a 630 por 100.000 nacidos vivos en Haití el 2006. Al analizar la distribución
proporcional de las muertes maternas por grupos de causas y países, se advierte que las causas
obstétricas directas ocasionaron el 75% de las muertes maternas en la Región el 2007.
El avance hacia la quinta meta de los Objetivos del Milenio es insatisfactorio, pues a nivel re-
gional se ha logrado solo una reducción de 35%, y en tres años se debería alcanzar una reduc-
ción adicional de 40%. Uno de los factores más asociados con la reducción de la morbilidad y la
mortalidad materna, es la atención del parto por personal calificado. De 45 países, 33 (73,3%),
informaron que han alcanzado el umbral de 90% de nacimientos con atención profesional. En
Chile alcanza un 99,8% el 2012. (7)
En Chile, la mortalidad materna tardía, ha presentado un estancamiento entre los años 2000
y 2011, alcanzando una RMM de 18,7 (49 defunciones) y 18,48 (46 defunciones) por 100.000
nacidos vivos respectivamente. En el año 2012, se observa un aumento a una RMM de 22,1 (54
defunciones). La tendencia observada, dificulta el cumplimiento del Objetivo del Milenio, com-
prometido para este indicador, que propone una meta a alcanzar de 9,9/100.000 nv al 2015. Por
esta razón, se ha orientado el trabajo a establecer estrategias de acuerdo a los cambios epide-
miológicos y demográficos, que aseguran a la mujer y a sus hijos (as) una maternidad segura,
con una atención materno-perinatal oportuna y de calidad. (10)
Al analizar la RMM hasta los 42 posparto, se observa que en el año 1997 fue de 22,3 por 100.000
NV, lo que correspondió a un total de 61 muertes, en el año 2012 la RMM fue de 17,2 por 100.000
NV correspondiendo a 42 muertes. La disminución porcentual de la RMM en el periodo reporta-
do fue de 22,8%.
20
Guía Perinatal 2015
Razón de Mortalidad Número de muertes maternas durante un determinado período de tiempo por
Materna (RMM) 100.000 nacidos vivos durante el mismo período de tiempo.
Número de muertes maternas durante un determinado período de tiempo por
Tasa de Mortalidad 100.000 mujeres en edad reproductiva durante el mismo período de tiempo.
Materna (TMM) Por convención, el Ministerio de Salud de Chile utiliza el grupo de 10 a 54 años
de edad.
Riesgo de Muerte
Probabilidad de que una mujer muera, por una causa materna, a lo largo de su
Materna a lo largo de
vida reproductiva.
la vida
MORTALIDAD MATERNA
Tabla 3: Mortalidad en el Embarazo, Parto o Puerperio según grupo de causas. Chile 2000 -
2012
CÓDIGO CAUSA 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Total general 18,7 17,4 17,1 12,2 17,3 19,8 19,3 18,2 16,5 19,7 18,3 18,5 22,1
O00-O07 Aborto 5,0 1,5 2,8 2,0 1,6 2,9 2,9 1,7 2,0 1,2 2,4 3,2 1,6
Edema, proteinuria y
trastornos hipertensivos
O10-O16 4,6 5,8 5,2 1,6 3,3 4,1 4,9 3,7 4,4 4,3 2,8 5,6 4,1
en el embarazo, parto y
el puerperio
Hemorragia en el
O20.-;O46.-;
embarazo, parto y el 1,1 0,4 0,8 0,4 1,2 1,6 0,8 0,8 0,4 0,8 1,2 0,4 0,8
O67.-;O72.-
puerperio
O21-O26;
O29-O45; Complicaciones
O47-O48; predominantes,
3,1 2,3 2,0 4,1 2,9 1,2 1,6 3,7 3,2 3,2 2,4 0,8 2,5
O60-O66; relacionadas con el
O68-O71; embarazo y el parto
O73-O75
O85.-;O86.-; Sepsis puerperal y otras
0,4 1,5 1,6 1,2 0,0 0,8 0,0 0,4 0,0 1,6 1,6 0,0 0,8
O91.- infecciones
Complicaciones
O87-O90;
relacionadas con el 1,5 1,2 1,2 0,0 1,6 0,4 1,6 2,1 2,0 0,8 0,8 1,2 0,0
O92.-
puerperio
Muertes obstétricas de
O95.- 0,0 0,4 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 0,8 0,0 0,4 0,4 0,0 0,8
causa no específica
Muerte materna debida
a cualquier causa
obstétrica que ocurre
O96.-;O97 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 2,4 4,9
después de 42 días pero
antes de un año del
parto
Muertes obstétricas
O98.-;O99.- 3,1 4,2 3,6 2,8 6,6 7,0 7,4 5,0 4,4 7,5 6,4 4,8 6,6
indirectas
Según tabla 3, en el período 2000 - 2012, la RMM más alta se presenta por muertes obstétricas
indirectas, en segundo lugar por trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio,
seguida por complicaciones predominantes relacionadas con el embarazo y el parto y en cuarto
lugar el aborto.
21
30,0 27,8
25,9
25,0
20,4
20,0
15,0 11,1 %
0,0
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49
En 2012, al evaluar las muertes maternas según edad, se observa: 15-19 años: 5,6% (3 defun-
ciones); 20-24 años: 11,1% (6 defunciones); 25-29 años: 20,4% (11 defunciones); 30-34: 27,8%
(15 defunciones); 35-39 años: 25,9% (14 defunciones); 40-44 años: 5,6% (3 defunciones).
Según gráfico 4, el año 2012, la primera causa de mortalidad materna ocurre por muertes obs-
tétricas indirectas, con una RMM de 6,6 por 100.000 nacidos vivos, seguida por muerte materna
debida a cualquier causa obstétrica que ocurre después de 42 días posparto, pero antes de un
año del parto.
22
Guía Perinatal 2015
Mortalidad Fetal
Tabla 4: Mortalidad Fetal según edad gestacional, por región de residencia de la madre.
Chile 2012.
Considera total defunciones fetales. *Defunciones fetales / defunciones fetales + nacidos vivos corregidos. Tasa expresa-
da por 1.000 nacidos.
Fuente: DEIS-MINSAL.
El año 2012, la tasa de mortalidad fetal a nivel país, alcanza un 8,4 por 1.000 nacidos. Las tasas
que están sobre el promedio nacional, se presentan en las Regiones de: Araucanía (12,6), Arica
(11,4). (5)
A nivel país, según edad gestacional, se presentan tasas de: 3.2 en gestaciones menores a 22
semanas, 1.7 de 22 a 27 semanas y 3,4 en mayores de 28 semanas de gestación, por 1.000 na-
cidos. (5) (tabla 4).
23
10
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Infantil 8,3 7,8 7,8 8,4 7,9 7,6 8,3 7,8 7,9 7,4 7,7 7,4
Neonatal 5,0 5,0 4,9 5,4 5,2 5,1 5,6 5,5 5,4 5,1 5,4 5,4
Neonatal Precoz 3,7 3,7 3,8 4,1 4,2 4,1 4,3 4,5 4,2 3,9 4,3 4,2
Perinatal 8,5 8,4 8,6 8,9 9,2 9,5 9,7 9,9 10,3 9,4 9,5 9,4
Fuente: DEIS-MINSAL.
Según gráfico 6, el año 2012, las defunciones perinatales según edad de la mujer, se presentan
en un 0,2% (5 defunciones) en mujeres menores de 15 años, 15,3% (354 defunciones) entre 15
a 19 años, 61% (1408 defunciones) entre 20 a 34 años y 23% (531 defunciones) en mujeres con
35 y más años de edad, ignorado 0,5 (12 defunciones).
24
Guía Perinatal 2015
43,0
57,0
Según gráfico 7, en el año 2012, de un total de 1812 defunciones infantiles menores de un año,
el 57% (1032 defunciones), fueron defunciones neonatales precoces, alcanzando una tasa de
4,2 por mil nacidos vivos y del total de defunciones infantiles, el 72,1% (1307 defunciones),
correspondieron a defunciones neonatales menores de 28 días, con una tasa de 5,4 por 1.000
nacidos vivos. (5)
Las afecciones originadas en el periodo perinatal fueron la causa de mortalidad infantil más im-
portante, entre 2000 y 2007. Las malformaciones congénitas, anomalías cromosómicas pasaron
de 15% a 20% de las defunciones de menores de 1 año de edad entre 2000 y 2009 respecti-
vamente.
Las cinco primeras causas específicas de muerte del menor de un año son: prematuridad ex-
trema, malformaciones congénitas del corazón, sindrome de dificultad respiratorio del recién
nacido, malformaciones congénitas del sistema nervioso y malformaciones congénitas del sis-
tema osteomuscular, las que en conjunto representan el 34% de todas las defunciones de este
grupo de edad.
(1) Identificación y manejo oportuno de mujeres en edad fértil y embarazadas que presentan
factores de riesgo modificables.
El trabajo realizado por el Programa Salud de la Mujer del Ministerio de Salud durante los años
2011 a 2014, según el perfil epidemiológico actual, ha estado enfocado a mejorar la atención de
salud de la mujer y su hijo(a), con enfoque de curso de vida en el continuo de salud y a mejorar
la calidad de los procesos clínicos.
Con el fin de lograr avances en estas áreas, se han desarrollado las siguientes acciones: cons-
titución de la Comisión Nacional de Obstetricia y Neonatología. Resolución Exenta Nº 10 de
11.04.11; actualización de los formularios de auditoría de mortalidad materna, fetal, neonatal e
infantil; elaboración y actualización de documentos regulatorios.
Referencias
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Esp. Salud Pública. 2003 ; 77(5): 605-613. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S113557272003000500009&lng=es.
2. Albala C, Vio F, Yáñez M. Transición epidemiológica en América Latina: comparación de
cuatro países. Rev Med Chile 1997; 125:719727.
3. Salud en las Américas, Edición de 2012: Volumen regional Nº 2. Organización Panameri-
cana de la Salud, 2012. Determinantes e inequidades en salud.
4. INE Estadísticas Vitales. Informe anual 2012
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5. Ministerio de Salud. Departamento Estadísticas e Información de Salud DEIS
6. Cerda R. Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas UC. Cambios demográficos:
desafíos y oportunidades de un nuevo escenario. http://politicaspublicas.uc.cl/cpp/static/
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7. Organización Panamericana de la Salud, 2012. Salud en las Américas: Volumen regional
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8. Rev Panam Salud Pública vol.3 n.1 Washington Jan. 1998. Cambios demográficos y epide-
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10. Chile: nuevos desafíos en políticas públicas materno-infantiles. Rev. chil. Obstet. gine-
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12. Ministerio de Salud. Estrategia Nacional de Salud 20011-2020.
27
CUIDADO ANTENATAL
El cuidado antenatal consiste en acciones que promueven la salud, determinan el riesgo obs-
tétrico y perinatal y adicionan intervenciones ligadas a la prevención de tales riesgos. Estas
actividades requieren de esfuerzos cooperativos y coordinados de la mujer, su familia y los pro-
fesionales de la salud. Los cuidados prenatales comienzan antes de la concepción, embarazo y
continúan hasta que el trabajo de parto comienza.
1. CONTROL PRECONCEPCIONAL
En el marco de los derechos sexuales y reproductivos, las parejas deciden el momento del em-
barazo y el espaciamiento entre estos. Esto genera la oportunidad de realizar un control pre-
concepcional, al consultar en forma oportuna al especialista.
Este control forma parte integral de los cuidados antenatales y debe ser realizado por médico
gineco-obstetra o matrón(a). La evaluación diagnóstica es amplia, de acuerdo a los antece-
dentes de la pareja, de manera de detectar factores de riesgo y patologías como diabetes o
hipertensión las cuales pueden ser monitorizadas y controladas. También es posible detectar la
presencia de hábitos como tabaquismo, alcoholismo o uso de drogas, los que pueden ser modi-
ficados o eliminados.
La edad materna menor a 20 años es un factor de riesgo de prematurez, RCIU y para algu-
nas malformaciones específicas. Las adolescentes menores de 15 años, tienen mayor riesgo de
morbimortalidad vinculada al embarazo y parto.
Especial importancia tiene la pesquisa de infertilidad, definida como incapacidad de lograr em-
barazo después de 12 meses de relaciones sexuales no protegidas, dependiendo de la edad y
factores de riesgo, corresponde derivar (ver orientaciones técnicas para el manejo de la inferti-
lidad de baja complejidad).
Durante el control pre concepcional también es el momento ideal para dar indicaciones sobre
hábitos personales, nutrición, situaciones medio-ambientales de riesgo y consejo para un con-
trol prenatal precoz. En tabla 1, se resumen las acciones a realizar en el control pre concepcional.
28
Guía Perinatal 2015
Objetivo general
Evaluar la condición de salud en que se encuentran las personas para decidir informada y res-
ponsablemente una próxima gestación.
Objetivos específicos
• Identificar oportunamente factores de riesgo reproductivo familiar y materno perinatal
posibilitando su intervención y procurando las condiciones más favorables para el desa-
rrollo del proceso reproductivo.
• Pesquisar y derivar mujeres con enfermedades crónicas y/o intercurrentes tales como:
Cardiopatías, hipertensión, diabetes, epilepsia, anemia, TBC, cáncer cervicouterino y de
mama, periodontitis, isoinmunización por factor RH, entre otras.
• Identificar e intervenir frente a riesgo de infecciones de transmisión sexual, incluido VIH/
SIDA.
• Identificar e intervenir ante:
−− Problemas de infertilidad.
−− Riesgo de embarazo en población adolescente.
−− Estilos de vida no saludable, tal como mal nutrición (por déficit o por exceso, cario-
génica), sedentarismo, malos hábitos de salud bucal, consumo de tabaco, alcohol y
otras drogas.
−− Factores sociales, ambientales y laborales adversos con derivación a redes de apoyo,
según corresponda.
• Facilitar el acceso de la mujer y/o su pareja a servicios de regulación de la fertilidad, cuan-
do desee/n posponer un embarazo.
• Fomentar y favorecer el inicio de control de embarazo antes de las 14 semanas de gesta-
ción.
Acciones
• Anamnesis dirigida a historia de salud, antecedentes reproductivos, conducta y práctica
sexual, historia de pareja, ciclo vital, (identificando enfermedades crónicas, problemas en
las relaciones familiares, abuso de drogas, presencia de violencia intrafamiliar (VIF) y otras).
• Detección de riesgo psicosocial personal y familiar.
• Analizar con la persona o pareja el proyecto de vida y rol de ese hijo o hija.
• Evaluación física general (Índice de masa corporal, presión arterial, examen físico segmen-
tario, examen físico de mama).
• Evaluación ginecológica.
• Evaluación de pertinencia y vigencia de PAP.
• Diagnóstico clínico preliminar.
• Indicación de exámenes según corresponda, previa información de la necesidad de reali-
zarlos.
• Evaluación de la condición de salud general del progenitor y conductas de riesgo. Eva-
luar pertinencia y vigencia de Examen de Medicina Preventiva. Formulación de diagnóstico
preliminar.
29
Estimación de riesgo en patologías crónicas, obesidad, HTA, enfermedad renal, trombofilia, Dia-
betes Mellitus, enfermedad cardiovascular, insuficiencia respiratoria, enfermedad del tejido co-
nectivo, obesidad.
Historia clínica
• Sociodemográfica
• Menstrual
• Obstétrica: RCIU, preeclampsia, mortinatos.
• Anticonceptivos
• Sexual
• Médico-quirúrgica
• Infertilidad
• Infecciones
• Familiar
• Nutrición e higiene (alimentación sana=cariogénica e higiene bucal)
Historia sicosocial
• Tabaco y alcohol (factores de riesgo de enfermedad periodontal y cáncer bucal)
• Drogas
• Stress
• Exposición a teratógenos
• Abusos físicos; Violencia Intra Familiar, abuso sexual.
• Trabajo y ejercicios
30
Guía Perinatal 2015
Examen físico
• Examen físico general (el examen debe incluír boca)
• Presión arterial/pulso
• Relación peso/talla (IMC)
• Examen ginecológico
• Examen de las mamas
Exámenes de laboratorio
• Hemoglobina/hematocrito
• Glicemia
• Factor Rh/coombs indirecto
• Urocultivo
• Papanicolaou
• VDRL ó RPR
• VIH
2. CONTROL ANTENATAL
El esquema de controles más utilizado en diferentes países, y también en nuestro país, consiste
en un control cada cuatro semanas hasta la semana 28, luego cada dos semanas hasta la 36, y
posteriormente un control semanal hasta el momento del parto. El control odontológico de la
embarazada, es Garantía Explícita de Salud (GES), que puede ser utilizada desde el inicio del
embarazo, hasta los nueve meses del hijo(a), promoviendo que la atención se realice entre las
14 y 20 semanas de gestación. (19, 20)
Talleres de educación grupal prenatal: actividad educativa para un grupo no mayor a 10 mu-
jeres y sus parejas o acompañantes, que tiene como finalidad el apoyo cognitivo y emocional
durante el embarazo, para aumentar la capacidad del autocuidado, además de fortalecer la pre-
paración física y emocional para el parto y la crianza (Programa de apoyo al Desarrollo Biopsi-
cosocial “Chile Crece Contigo).
Existe consenso que los parámetros más relevantes en la asignación de riesgo son:
a. Enfermedades maternas preexistentes: hipertensión arterial, diabetes mellitus, patología
renal o cardíaca, abuso de sustancias y otras. Es importante referir a odontólogo, para rea-
lizar un diagnóstico bucal a las gestantes que presenten antecedentes, para minimizar los
riesgos. (23)
b. Mala historia obstétrica, especialmente aborto a repetición, bajo peso de nacimiento pre-
vio o macrosomía, restricción de crecimiento intrauterino, parto prematuro, preeclamp-
sia-eclampsia, muerte fetal o neonatal previa, anomalía congénita mayor, cirugía uterina
previa.
c. Complicaciones del embarazo actual: gestación múltiple, edad materna 15 años y menos,
mayor de 40 años, isoinmunización por factores de Rh, sangrado vaginal, presión arterial
igual o mayor a 90 mmHg al momento del control.
d. Resultados de parámetros de laboratorio
Historia clínica: identificación de todos los aspectos que puedan potencialmente influir sobre
el desarrollo exitoso del embarazo, desde la realidad psicosocial y la actitud ante el embarazo,
a la pesquisa de enfermedades pre-existentes o que puedan adquirirse durante la gestación (ej:
ITS/VIH). Algunos antecedentes de riesgo en embarazos anteriores, como parto prematuro, res-
tricción de crecimiento intrauterino y enfermedades hipertensivas inducidas por el embarazo,
tienen una probabilidad de repetirse en el embarazo actual hasta en un 40% de los casos. Al
igual que en el control preconcepcional, debe buscarse antecedentes de hábitos de riesgo para
el embarazo como tabaquismo, alcoholismo, consumo de drogas ilícitas, depresión, conductas
sexuales de riesgo.
Examen físico general y segmentario: mantiene los mismos principios que en el resto de las
especialidades médicas, da la posibilidad de pesquisar signos de enfermedades de cualquier
sistema. Especial atención merece el aparato cardiovascular, siempre auscultar corazón, dado
que sufre una importante sobrecarga durante el embarazo, puede no haber diagnóstico previo
de cardiopatía. Así como la boca, dado que algunas enfermedades bucales pueden constituír
un factor de riesgo de bajo peso al nacer. Cualquier indicio de alguna patología sistémica debe
confirmarse con los exámenes complementarios correspondientes o con la interconsulta al es-
pecialista adecuado. También se debe incluir el diagnóstico y tratamiento de patologías denta-
rias, determinación del peso y talla para el cálculo del IMC y posterior diagnóstico nutricional.
Examen Obstétrico: El primer control de embarazo, debe incluir idealmente el examen de ma-
mas, de genitales externos e internos. Si el control es precoz, el útero probablemente está aún
en la pelvis, por lo que el examen abdominal no entrega gran información.
En caso de signos sugerentes de amenaza de aborto tales como sangramiento, realizar examen
ginecológico para evaluar dilatación cervical, membranas o productos de la gestación en cuello
o vagina. Se debe tomar muestra para citología, en todas las mujeres que no tengan PAP (Pa-
panicolaou) vigente.
33
Es posible realizar la evaluación de los latidos cardio-fetales, por audición directa con este-
toscopio de Pinard desde aproximadamente las 18 semanas de gestación, y con el empleo de
ultrasonido con efecto Doppler desde las 11 a 12 semanas de embarazo.
Los exámenes solicitados durante el primer control del embarazo tienden a complementar la
impresión clínica proporcionada por la anamnesis y el examen físico, contribuyendo así a definir
el estado básico de salud de la embarazada.
a. Hemograma. Evalúa la masa y características de los eritrocitos, permitiendo efectuar el
diagnóstico de algún eventual tipo de anemia, (4) y ofrecer una terapia adecuada. La eva-
luación de la serie blanca es de bajo impacto, pero permite el diagnóstico de eventuales
infecciones y enfermedades de baja frecuencia y de gran importancia tales como leucemia
y otras. En los casos en que no se pueda realizar hemograma, solicitar Hto y Hb.
b. Grupo-Rh y Coombs indirecto. Identifica a las mujeres con grupo sanguíneo Rh negativo y
permite establecer su estado de sensibilización. (5) El examen de Coombs indirecto debe
solicitarse siempre, aunque la mujer sea Rh D positivo (Rh positivo) ya que permite iden-
tificar aquellas embarazadas portadoras de otros anticuerpos irregulares. El diagnóstico
adecuado de estado Rh e inmunización permite establecer las estrategias adecuadas para
la prevención de la sensibilización o para el manejo de aquellos casos isoinmunizados.
c. Detección de sífilis, según norma vigente. Permite hacer la primera aproximación diagnós-
tica de embarazadas portadoras de sífilis, y su tratamiento.
d. Examen Chagas en zonas endémicas: desde la Región de Arica y Parinacota hasta la Región
de O’Higgins, incluida la Región Metropolitana.
e. VIH. De acuerdo a la Norma Conjunta de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH y
la Sífilis (6) se considera el acceso universal al test de detección de VIH a las gestantes sin
diagnóstico conocido de VIH en el primer control prenatal. Si el resultado del examen es
negativo, se debe repetir entre las 32 y 34 semanas de gestación en aquellas mujeres que
tengan mayor riesgo de adquirir VIH (ver norma). Se realizará consejería abreviada pre y
post test con énfasis en el diagnóstico y tratamiento. Con la información clara y completa,
la mujer tiene la libertad de aceptar o rechazar el examen. Recordar que la terapia de las
mujeres portadoras de VIH, reduce la transmisión vertical de esta enfermedad desde un
35 a un 1,0 %.
34
Guía Perinatal 2015
f. Glicemia. Permite la pesquisa de mujeres con diabetes mellitus. En todas las embaraza-
das se indica un examen de glicemia en ayunas durante el primer control del embarazo
y glicemia post prandial o prueba de tolerancia a la glucosa entre las semanas 24 a 28.
Recordar que en mujeres con antecedente de bypass gástrico, la prueba de tolerancia a la
glucosa está contraindicada debido al riesgo elevado de efecto “dumping”. (7)
g. Sedimento urinario y urocultivo. Permite la detección de mujeres portadoras de infeccio-
nes urinarias, y en especial de bacteriuria asintomática. La solicitud de urocultivo mejo-
ra la sensibilidad diagnóstica en casos de bacteriuria asintomática y permite ahorro de
tiempo para el inicio del tratamiento adecuado, dado que hasta el 50% de estas mujeres
progresa hacia una pielonefritis aguda. La solicitud de urocultivo es la práctica utilizada
en nuestro país.
h. Citología de cuello uterino (Papanicolaou). De gran importancia para el diagnóstico y ma-
nejo de las lesiones pre-malignas y malignas del cuello del útero. Se debe realizar en el
primer control antenatal si no cuenta con examen según norma vigente.
i. Cultivo perianal Estreptococo Grupo B: Se recomienda que toda embarazada debe reali-
zarse cultivo perianal de Estreptococo Grupo B a las 35-37 semanas, como estrategia de
prevención de neumonía neonatal, con excepción de mujeres con Urocultivo (+) al mismo
gérmen. (8)
j. Ultrasonido de rutina. Los objetivos del ultrasonido de rutina durante el embarazo son,
seleccionar a la población de riesgo, concentrar recursos y disminuir la morbimortalidad
perinatal.
- Se recomienda suplementar con ácido fólico, 3 meses antes y 12 semanas después de la con-
cepción. Recomendación A. Aunque la fortificación de la harina con ácido fólico, permite habi-
tualmente un buen nivel de ingesta de este nutriente.
Indicar ácido fólico 4 a 5 mg/día en antecedente de malformaciones del tubo neural, entregar
beneficios del Programa de Alimentación Complementaria (PNAC).
Educación: síntomas o signos por los cuales debe consultar inmediatamente. En primer tri-
mestre son derivados de flujo hemático vaginal. Y en el segundo y tercer trimestre pérdida de
líquido por los genitales, dolor abdominal o contracciones frecuentes, entre otros.
35
En cada uno de los controles se realizará una actualización de la historia clínica y examen físico,
similares al primer control de embarazo.
En los controles de la segunda mitad del embarazo se debe buscar signos de bienestar fetal,
tales como la percepción y número de movimientos fetales. También se debe identificar sínto-
mas y signos sugerentes de hipertensión (cefalea, fotopsia y tinitus), infección urinaria (disuria,
poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical), amenaza de parto prematuro (contracciones uterinas) y de
colestasia intrahepática del embarazo (prurito palmo-plantar de predominio nocturno), signos
de ITS.
En gestantes calificadas como normales, los exámenes de laboratorio solicitados durante los
controles de la segunda mitad del embarazo son: hemograma, VDRL o RPR, prueba de tolerancia
a la glucosa, Coombs indirecto en mujeres Rh negativas. Estos exámenes buscan el seguimiento
de patologías ya descubiertas, o su eventual aparición durante la gestación. La tabla 2 muestra
las actividades a realizar en los cuidados prenatales durante el embarazo.
Recomendaciones generales
En cada control, la mujer debe ser informada de los fenómenos que normalmente ocurren a
medida que el embarazo progresa.
Se debe instruir acerca del comienzo de los movimientos fetales, eventuales lumbalgias, altera-
ciones de la marcha y equilibrio, contracciones de Braxton-Hicks, así como los síntomas y signos
según los cuales debe consultar de inmediato, éstos son similares a los del primer control de
embarazo.
Ejercicio: Recientemente han sido comunicados diversos estudios relacionados con el efecto
del ejercicio sobre el embarazo y los resultados perinatales. CLAP estudió placentas de muje-
res corredoras, que continuaron corriendo durante el embarazo. Demostró que las placentas de
las gestantes que continuaron corriendo durante el embarazo presentaron un mayor volumen
vascular en las vellosidades placentarias. (9) El mismo grupo investigador además demostró que
mantener desde el principio del embarazo un régimen moderado de ejercicio, 3 a 5 veces a la
semana, se asoció a un incremento del peso al nacer en comparación con las embarazadas que
no realizaron actividad física desde el inicio del embarazo (3,75 vs 3,49 kg respectivamente).
(10)
Sin embargo, el mantener un régimen de ejercicios moderado a intenso en la segunda mitad
del embarazo se asoció a pesos de nacimiento significativamente menores que aquellas que no
realizaron actividad física (3,39 vs 3,81 kg respectivamente). (11) Existe evidencia de los benefi-
cios del ejercicio en el embarazo, para reducir los niveles de insulina y con ello disminuir los
riesgos de diabetes gestacional. (12)
Por otra parte, múltiples meta-análisis de Cochrane han demostrado que el reposo en cama no
es beneficioso en condiciones patológicas como son la amenaza de aborto, cardiopatía materna,
restricción de crecimiento intrauterino y embarazo gemelar, observándose cierta evidencia de
beneficio en la prevención de preeclampsia. (13, 14)
36
Guía Perinatal 2015
Trabajo. Todas las embarazadas que trabajan deben hacer uso de su permiso prenatal. Naeye
comunicó que las mujeres que continúan trabajando tienen en promedio niños de 150-400 gr
de menor peso al nacer, que aquellas mujeres que hacen uso de este permiso.
La recomendación es que la actividad laboral debe ser ejecutada en posición sentada y que toda
embarazada debe hacer uso del permiso prenatal.
Viajes. Los viajes durante la primera mitad de la gestación no aumentan el riesgo del embarazo.
En la segunda mitad, y en especial en el tercer trimestre, los viajes prolongados están proscritos
frente a condiciones de riesgo. Los viajes en avión con cabina presurizada son muy seguros (15)
y las limitaciones que las compañías aéreas imponen, se extienden entre una y cuatro semanas
antes de la fecha probable de parto. En mujeres normales la limitación de los viajes se establece
más bien por el tiempo necesario para consultar un centro hospitalario, el que no debe estar a
más de 2 horas.
Tabaco. El hábito de fumar tiene efectos deletéreos sobre el feto. Los hijos de mujeres fuma-
doras pesan 150-250 gr menos que los hijos de mujeres no fumadoras, presentan una mayor
incidencia de aborto, retardo de crecimiento intrauterino, parto prematuro, desprendimiento de
placenta, rotura prematura de membranas y mortalidad perinatal entre otros, (16) por lo que se
debe alentar efusivamente a la gestante a no fumar.
Alcohol. El alcohol puede ser dañino para el feto, sin que exista una relación estricta entre dosis/
edad gestacional y daño producido. La recomendación es no beber alcohol durante el embarazo.
En la tabla 2 se presenta un resumen de los momentos de derivación según los hallazgos iden-
tificados en los controles antenatales.
37
*Se recomienda que a toda embarazada debe realizarse cultivo perianal de Estreptococo Grupo
B a las 35 - 37 semanas como estrategia de prevención de neumonía neonatal, con excepción
de mujeres con urocultivo (+) al mismo germen. (8)
38
Guía Perinatal 2015
Las necesidades nutricionales se ven incrementadas debido a los cambios fisiológicos maternos
y por una mayor demanda del embrión en desarrollo. El volumen plasmático se expande casi
en un 50%, la masa total de glóbulos rojos aumenta en un 33% y el gasto metabólico basal
aumenta en un 15 a 20% hacia el término de la gestación. Todos estos cambios requieren una
adaptación de la ingesta calórica, de nutrientes y líquidos.
Por otra parte, el peso materno al comienzo de un embarazo, debiera ser idealmente cercano
al normal. Un bajo peso materno se asocia a bajo peso de nacimiento, bajo peso infantil y parto
prematuro, mientras que el exceso de peso se asocia a hipertensión, preeclampsia, diabetes
gestacional y parto operatorio.
Los hijos (as) de mujeres con obesidad presentan un mayor riesgo de anomalías congénitas, así
como también una mayor incidencia de macrosomía, distocia de hombros y obesidad infantil. (1, 2)
Anamnesis
Por otra parte, antecedentes de anorexia nerviosa, bulimia y conductas como vegetarianismo
o alcoholismo, podrían causar desnutrición o deficiencia de nutrientes específicos. También es
importante conocer su historia obstétrica, incluyendo ganancia de peso en embarazos previos,
diabetes gestacional o embarazos con defectos del tubo neural.
Examen físico:
Lo más importante, es la determinación del índice de Masa Corporal (IMC), que se calcula divi-
diendo el peso (en kg) por la estatura (en cms) elevada al cuadrado. Los valores normales son
entre 18,5 y 24,9 K/m2 para la mujer no embarazada, pero durante el embarazo, para población
41
Otros hallazgos al examen físico, tales como signos de deficiencia vitamínica, son infrecuentes
en nuestro país, con excepción de aquellas mujeres con alguna patología de base (alcoholismo,
enfermedades renales, síndrome de malabsorción).
3. Recomendaciones nutricionales
• Las mujeres que planifican un embarazo, deben lograr peso normal al momento de emba-
razarse. Recomendación C.
• La dieta debe ser balanceada e incluir el consumo diario de lácteos descremados, frutas,
verduras, legumbres y fuentes de proteínas tales como pescado, aves, huevos, y carnes
magras (Guías Alimentarias para la Población Chilena). Recomendación C.
Esto permitirá lograr una adecuada ingesta de proteínas, vitaminas y minerales, tales
como calcio, vitamina D, hierro y ácido fólico.
• Se recomienda suplementar con ácido fólico, 3 meses antes y 12 semanas después de la
concepción. Recomendación A. Aunque la fortificación de la harina con ácido fólico, per-
mite habitualmente un buen nivel de ingesta de este nutriente.
• Durante el embarazo, se debe suspender el consumo de alcohol y minimizar el consumo de
café con cafeína u otras bebidas que la contengan. Recomendación C.
Pueden consumir café descafeinado o hasta 200 mg diarios de cafeína (equivalentes a 2
tazas de café). Esto es debido a que se ha reportado una asociación ente ingesta de cafeína
y parto prematuro, abortos espontáneos y retardo de crecimiento fetal.
• Se debe reducir el consumo de alimentos altos en azúcar y otros carbohidratos simples.
Recomendación C.
Es posible el uso de edulcorantes, como sucralosa, aspartame y stevia. Se debe evitar la
sacarina dado que se elimina mucho más lento en el feto.
• Debe suspenderse el consumo de fórmulas que contengan megadosis de vitaminas y su-
plementos en base a hierbas medicinales. Recomendación C.
El consumo de altas dosis de vitamina A (más de 10000 UI, ó 3000 mcg de equivalentes de
retinol) por día puede ser teratogénico y no deben utilizarse.
• Evitar el consumo de carnes, pescados, aves y huevos crudos o parcialmente cocinados e
insistir en la importancia de un riguroso lavado de frutas y verduras. También debe restrin-
girse el consumo de productos lácteos no pasteurizados, carnes procesadas, paté, embuti-
dos, quesos blandos y pescados ahumados. Recomendación C.
Esto es debido a que enfermedades infecciosas, tales como la listeriosis, brucelosis y toxo-
plasmosis pueden tener efectos adversos graves para el embarazo, el feto y la mujer.
• Se recomienda consumir pescados dos veces por semana al horno o al vapor, dando pre-
ferencia a jurel, salmón, sardina, atún, merluza. Si consume pescados en tarro, preferir al
agua y bajo en sodio/sal.
Debe ser incentivado el consumo de ácido graso DHA a través de fuentes naturales. El ma-
yor consumo de DHA está asociado a un mejor desarrollo del sistema nervioso del feto. El
DHA está presente en mayores concentraciones en aquellos pescados naturalmente altos
en grasas como el jurel, la sardina y el salmón.
42
Guía Perinatal 2015
Se debe evitar el consumo de albacora, atún, pez espada, blanquillo, por posible contami-
nación por mercurio y metales pesados.
• En mujeres vegetarianas, principalmente vegetarianas estrictas (veganas), se aconseja la
asesoría de nutricionista, para la adecuación de la dieta y evaluación de la necesidad de
suplementación con vitaminas y/o minerales. Recomendación C.
Estas mujeres pueden presentar deficiencia de algunos aminoácidos, fierro, vitamina B12, vita-
mina D y calcio.
Embarazadas con antecedente de cirugía bariátrica deben mantener una supervisión nutricional
estricta. Recomendación C.
En 2009 la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos (4) recomendó que el incremen-
to de peso en las embarazadas debiera ser:
a. 12.7-18,2 kg en mujeres de bajo peso.
b. 11,4 a 15,9 kg en embarazadas normales.
c. 6,8-11,4 kg en sobrepeso
d. 5,0-9,1 kg para embarazadas con obesidad.
Estas categorías fueron establecidas sobre la base del índice de masa corporal definido como,
peso previo al embarazo dividido por la estatura al cuadrado.
El efecto de la ganancia de peso sobre el feto depende del estado preconcepcional. Es así como
el aumento exagerado del peso aumenta el riesgo de preeclampsia y diabetes gestacional.
Un escaso incremento de peso, en mujeres con bajo peso, tiene riesgo de restricción del cre-
cimiento fetal. En cambio, en obesas no se han demostrado efectos deletéreos, al contrario, el
incremento exagerado de peso en obesas, aumenta el riesgo de macrosomía y parto distócico.
43
La pérdida inmediata de peso después del parto es de +/- 5,5 kg., y durante las 2 primeras se-
manas de puerperio se pierden otros 4 kg. El resto del peso se pierde progresivamente durante
los 6 meses siguientes. En nuestra población es frecuente que las mujeres no recuperen el peso
pregestacional, quedando con un sobrepeso de más de 1 kg.
El aumento de peso materno se produce por procesos adaptativos para el desarrollo de la ges-
tación, incluyendo aumento del volumen circulante, incremento en depósitos grasos, retención
de fluidos y además crecimiento del feto y la placenta. Lograr un adecuado incremento de peso
gestacional influye en un mejor desarrollo fetal y perinatal.
Aporte calórico:
En un embarazo normal, existe un incremento del gasto energético, que ocurre principalmente
durante el segundo y tercer trimestre.
Aporte proteico:
La unidad feto-placentaria consume aproximadamente 1 Kg de proteínas durante el embarazo,
principalmente en el tercer trimestre.
44
Guía Perinatal 2015
100 grs de carne aportan aproximadamente 15 g/proteína, una taza de leche aprox 7 gramos
de proteínas.
Carbohidratos:
El feto en desarrollo usa la glucosa como principal fuente energética. Además durante el tercer
trimestre, la glucosa es esencial para el cerebro fetal.
Hierro:
El hierro es el único nutriente cuyas necesidades no son cubiertas completamente con la in-
gesta de una dieta normal. Los requerimientos de hierro durante el embarazo son de 27 mg
por día y su aporte en la dieta corriente no supera los 15 mg, de modo que un aumento de esta
cantidad en el consumo habitual, implicaría un aumento en la ingesta de alimentos ricos en
este mineral, esto es, principalmente de origen animal como carnes y lácteos bajos en grasas y
huevos. Aún así, la ingesta puede estar deficiente de acuerdo a la recomendación aumentada en
este período, por lo que en embarazadas normales se debe aportar 30 a 60 mg por día de hierro
elemental, en forma de sales ferrosas como fumarato, gluconato, o sulfato desde las 16 semanas
de gestación en adelante. (3)
Las pérdidas de hierro asociadas al embarazo y lactancia son de aproximadamente 1000 mg. La
mejor fuente de fierro es el hierro hem (presente en carnes, lácteos y huevos). Sin embargo, la
absorción del fierro no-hem, presente en alimentos de origen vegetal, es incrementada con su
combinación con alimentos ricos en vitamina C.
• En mujeres sin anemia, se recomienda un consumo de fierro de alrededor de 15 a 30 mg al
día. Recomendación B.
La gran mayoría de los suplementos vitamínicos prenatales, contiene esta cantidad de
fierro. La suplementación intermitente de fierro (una a tres veces por semana) mejora la
tolerancia y presenta una efectividad similar a la suplementación diaria.
• Mujeres con anemia ferropriva deben recibir una dosis adicional de 30 a 120 mg/día, hasta
corregir la anemia. Recomendación B.
Calcio:
El desarrollo fetal requiere alrededor de 30 gramos de calcio durante el embarazo, principal-
mente en el último trimestre.
• La recomendación diaria de aporte de calcio es de 1000 mg al día de calcio elemental en
mujeres de 19 a 50 años de edad y de 1300 mg al día en jóvenes de 14 a 18 años, siendo la
misma recomendación para mujeres embarazadas y nodrizas (4 a 5 lácteos diarios). Reco-
mendación C. Una taza de leche aporta aproximadamente 230 mg de calcio y una tajada
de queso blanco, aproximadamente 150 mg de calcio.
45
Multivitamínicos y minerales:
No se recomienda la suplementación de multivitamínicos. Sólo en aquellas mujeres que no con-
sumen una dieta adecuada se debe recomendar en el segundo trimestre suplementación diaria
con vitaminas y minerales que contengan 27 mg de fierro, 11 mg de zinc, 2 mg de cobre, 250 mg
de calcio, 2 mg de vitamina B6, 300 ug de folato, 50 mg de vitamina C y 600 UI de vitamina D. (2)
Es importante revisar que los suplementos no sean combinados con la vitamina A, por su poten-
cial efecto teratogénico cuando es administrada como suplemento a las mujeres embarazadas.
Hasta ahora no se ha demostrado que los suplementos nutricionales sean un tratamiento están-
dar para la restricción del crecimiento intrauterino. Luego puede reordenarse la especificación
de cada uno.
• Se recomienda el uso de suplementos vitamínicos en mujeres que no mantienen una dieta
balanceada. Recomendación C.
Las mujeres con mayor riesgo de deficiencia, son aquellas con embarazos múltiples, fu-
madoras, adolescentes, vegetarianas estrictas, con antecedente de cirugía bariátrica, de-
ficiencia de lactasa y consumidoras de drogas.
Actualmente existe una mayor prevalencia de deficiencia de vitamina D (por la menor exposi-
ción solar). Sin embargo hasta el momento, no se recomienda chequear los niveles de vitami-
na D en la embarazada, exceptuando mujeres con riesgo de deficiencia (aquellas que viven en
zonas con poca exposición solar, raza negra, veganas, uso de vestimentas que cubran la mayor
parte del cuerpo.
• Se recomienda un suplemento diario de 400 UI (15 microgramos) de vitamina D. Reco-
mendación C.
Esta dosis se encuentra en la mayoría de los multivitamínicos disponibles. En caso de defi-
ciencia, la suplementación debe ser con 1000 a 2000 UI de vitamina D al día, dosis segura
de usar durante el embarazo.
46
Guía Perinatal 2015
SOURCES: Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorous, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride (1997); Dietary Refe-
rence Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline (1998);
Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids (2000); Dietary Reference Intakes for Vitamin
A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc
(2001); Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate (2005); and Dietary Reference Intakes
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48
Guía Perinatal 2015
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49
Dependencia física: síndrome de abstinencia producido por la reducción del consumo por sus-
pensión brusca o administración de un antagonista.
Adicción: enfermedad crónica que afecta los circuitos cerebrales de recompensa, motivación y
memoria. Búsqueda patológica de alivio o recompensa a través de las sustancias ilícitas. Altera-
ción de las relaciones con los demás.
Drogas ilícitas: marihuana / hashish, cocaína (incluyendo crack), heroína, alucinógenos, inhalan-
tes y psicodrogas. En Estados Unidos las más frecuentemente usadas son marihuana, psicodro-
gas (analgésicos, tranquilizantes, antidepresivos), cocaína y alucinógenos.
2. Diagnóstico
Existen cuestionarios validados que preguntan acerca de consumo de alcohol y drogas en los
padres, en la pareja, en la propia mujer. Cualquier respuesta afirmativa debe conducir a otras
preguntas. Preguntar sobre si ha ido en auto manejado por alguien con alcohol o drogas, o si ha
usado alcohol o drogas para relajarse y otros.
Más: ingreso tardío a control prenatal, mala adherencia a citas y tratamientos, pobre incremento
ponderal, signos de sedación, intoxicación o conducta errática, signos cutáneos de inyecciones,
pruebas positivas de HIV, hepatitis B o C.
Laboratorio:
Considerar la realización de pruebas de orina para drogas en: DPPNI, parto prematuro idiopático,
RCIU, no adhesión a controles prenatales.
Las embarazadas están especialmente motivadas para modificar su conducta de adicción con la
finalidad de favorecer a su recién nacido. En Estados Unidos la frecuencia de abstinencia durante
el embarazo llega a 57%. (11)
En casos que se presente adicción a opiodes, cambio a metadona. Estudio multicéntrico rando-
mizado del 2010, ha sugerido las ventajas del uso de buprenorfina. Todos los niños nacidos de
mujeres que usaban opioides durante la gestación deben ser monitorizados por la posibilidad de
síndrome de abstinencia neonatal.
Descartar ITS.
5. Complicaciones en el embarazo:
Opioides: DPPNI, muerte fetal, infección intra amniótica, RCIU, meconio en líquido amniótico,
PE, parto prematuro, RPM, aborto, hemorragia posparto, tromboflebitis séptica
También se han reportado en relación a cocaína: abortos, DPPNI, disminución talla y circunferen-
cia craneana, toxicidad cardiovascular e hipertensión.
En la vida postnatal, la cocaína aumenta el riesgo de muerte súbita y se asocia a daño neuroló-
gico y cognitivo.
En relación a los efectos perinatales de las diferentes drogas, especialmente cocaína, debe te-
nerse presente que existe discusión al respecto, dado que las consumidoras de cocaína, por
ejemplo, utilizan tambien otras drogas (alcohol, tabaco, y otras), no es fácil separar los efectos
laterales provocados por una u otra.
Tabla I: Porcentaje de uso de sustancias en el mes anterior a la encuesta entre mujeres 15 a 44
años. USA National Survey 2010
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53
Existe alto consenso sobre la utilidad del examen ultrasonográfico en el diagnóstico de pato-
logías fetales y o maternas durante la gestación, sin embargo, su aplicación como estudio de
rutina ha sufrido una gran controversia durante la ultima década.
Los esquemas propuestos para la aplicación de ultrasonido de rutina durante el embarazo son
múltiples y van desde uno hasta cinco o más. Su utilidad, en el diagnostico antenatal de malfor-
maciones, es también variable de acuerdo a las diferentes publicaciones desde un 16 a un 76%.
(4-13)
La medición de todos estos parámetros en conjunto, permite determinar una adecuada edad
gestacional, el riesgo de aneuploidías y diagnosticar un porcentaje importante de las malforma-
ciones congénitas que se pueden diagnosticar antenatalmente.
Mientras mayor sea la TN, mayor también es el riesgo de estas complicaciones, disminuyendo
así la probabilidad de un RN sano.
Evidencia reciente sostiene que en niños con TN aumentada y cariotipo normal, no existe alte-
ración del neurodesarrollo a los 2 años.
55
Bajo estas condiciones se puede medir exitosamente la TN en cerca del 95% de los casos, vía
abdominal
• BIOMETRÍA
Longitud cefalonalgas
• VITALIDAD
Frecuencia cardíaca
• MALFORMACIONES MAYORES
Anatomía fetal gruesa: Cráneo, corazón, pared abdominal anterior, vejiga.
La ecografía entre las 20-24 semanas realizadas a población general disminuye la mortalidad
perinatal. Recomendación tipo A.
Objetivos:
• Evaluación de biometría fetal.
• Examen anatómico y funcional en el cual se debe realizar un detallado examen de cráneo,
sistema nervioso central y columna, cara, cuello, tórax, corazón, abdomen y extremidades
al igual que de los anexos ovulares.
La evaluación anatómica del feto representa una buena oportunidad para realizar el diag-
nóstico de malformaciones fetales de acuerdo a los criterio que establecemos en los capí-
tulos de diagnóstico antenatal de malformaciones fetales. (15) Debemos además identificar
dirigidamente a los denominados marcadores blandos de aneuploidias (16) (Tabla 2).
• Evaluación de longitud cervical como tamizaje para riesgo de parto prematuro. (17)
• Estudio de velocimetria doppler de las arterias uterinas para la identificación de grupos
de riesgo de mal resultado perinatal como riesgo de preeclampsia y restricción de crec-
imiento. (18, 19)
58
Guía Perinatal 2015
Las principales causas de mortalidad perinatal son la prematurez, las patologías hipóxico-isqué-
micas y las malformaciones congénitas. Estas condiciones son pesquisables en la ecografía de
22-24 semanas, por lo que la implementación de esta ecografía se sostiene bajo este aspecto.
4.1 Cervicometría
• Cuál es la relación entre longitud cervical y prematuridad?
La cervicometría presenta una relación inversamente proporcional al riesgo de parto pre-
maturo espontáneo, esto es, a menor longitud cervical, mayor es el riesgo de prematuri-
dad. El riesgo de parto prematuro aumenta de forma importante a medida que la longitud
cervical es menor. Cuando el cérvix es de 25 mm el riesgo de parto prematuro es cercano al
1%, sube a un 5% cuando es de 15 mm y se eleva a un 80% cuando el cérvix es de 5 mm.
59
• En una mujer con cérvix corto a las 22-24 semanas, existe alguna intervención que
reduzca el riesgo de prematurez?
Existen estudios randomizados que evidencian que la utilización de progesterona vaginal
en población general y el cerclaje en mujeres con antecedente de parto prematuro previo,
reduce el riesgo de prematuridad (ver capítulo de parto prematuro).
• Macizo facial: se debe examinar en planos coronal, sagital y transversal. Esto permite eva-
luar labio superior, nariz, órbitas, hueso nasal y perfil nasal.
• Cuello: de forma cilíndrica, no se deben observar masas o protuberancias.
• Tórax: inspeccionar forma y pulmones, los que tienen una estructura ecogénica y homogé-
nea. Inspeccionar también la línea media, en que no haya desviación mediastínica.
• Corazón: se debe realizar un examen de 5 cortes axiales, en los que se evalúa (de caudal a
cefálico) en el 1º corte el estómago, sección transversal de aorta y cava; el 2º corte a nivel
de 4 cámaras inspecciona ventrículos y aurículas y las simetrías de éstos, además del fora-
men oval y las venas pulmonares en aurícula izquierda; el 3º corte, llamado de 5 cámaras,
inspecciona la salida de la aorta del ventrículo izquierdo; el 4º corte evalúa la salida de la
arteria pulmonar y la división de ésta, y el 5º corte, en el cual se observa la imagen de 3
vasos tráquea.
• Abdomen: se debe inspeccionar la pared abdominal y su indemnidad a nivel de la inserción
del cordón umbilical. También se debe inspeccionar el tubo digestivo, riñones, pelvis renal
y vejiga, y establecer la presencia de dilataciones quísticas en alguna de estas estructuras.
• Columna vertebral: se examina en proyecciones transversal y sagital, en las cuales se debe
establecer indemnidad de arcos vertebrales. Además se debe realizar una búsqueda activa
de dilataciones quísticas, sobre todo si existe alteración en el examen del encéfalo.
• Extremidades: evaluar los huesos largos de extremidades superiores e inferiores, así como
manos y pies.
• Placenta: determinar ubicación placentaria y establecer si es previa o no, mediante su re-
lación con OCI.
Objetivos:
• Evaluación de crecimiento fetal (biometría y uso de tablas adecuadas).
• Evaluación de la unidad feto-placentaria y la ubicación de la placenta (Tabla 3).
En este examen podemos identificar fetos con alteración de crecimiento y evaluar su condición
hemodinámica.
• BIOMETRÍA
Estimación de peso fetal, curva de percentiles.
• UBICACIÓN PLACENTARIA
Identificar placenta previa, sospecha de acretismo.
• LÍQUIDO AMNIÓTICO
Índice de líquido amniótico
• PRESENTACIÓN
63
1
Cervicometría < 20 mm
2
Doppler de arterias uterinas > p 95
3
Pesquisa de malformación congénita
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65
2. Antecedentes generales
Cada vez es más clara la necesidad de incorporar el enfoque de género en la atención de salud
y particularmente en la atención de los problemas y trastornos mentales. Los perfiles de morbi-
lidad difieren entre hombres y mujeres; así las mujeres se deprimen más, sufren más trastornos
de ansiedad y desarrollan en forma más frecuente trastornos de la conducta alimentaria.
La depresión es un trastorno del humor y del estado de ánimo que se manifiesta a partir de una
serie de síntomas que incluyen cambios bruscos del humor, irritabilidad, falta de entusiasmo y
una sensación de congoja o angustia, trascendiendo a lo que se considera como normal. Puede
implicar la pérdida de interés en actividades hasta entonces queridas, así como cambios cog-
nitivos.
La depresión se define operacionalmente como una alteración patológica del estado de ánimo,
caracterizada por un descenso del humor que termina en tristeza, acompañado de diversos sín-
tomas y signos que persisten por a lo menos 2 semanas. Con frecuencia tiende a manifestarse
en cualquier etapa del ciclo vital y con varios episodios adquiriendo un curso recurrente, con
tendencia a la recuperación entre episodios (Dpto. Salud Mental MINSAL).
67
Una revisión sistemática (10) respecto de las prevalencias e incidencias de depresión durante el
embarazo y el posparto, encontró que, en países desarrollados, la prevalencia puntual, combi-
nando las estimaciones, fluctuó entre 6,5% a 12,9% en los diferentes trimestres del embarazo
y los meses del primer año de puerperio. La prevalencia combinada muestra que hasta un 19,2%
de las mujeres tienen un episodio depresivo mayor durante los primeros 3 meses después del
parto.
Los estudios sobre sintomatología ansiosa y/o depresiva en mujeres chilenas durante el emba-
razo, revelan prevalencias entre un 16,7% (4) y un 35,2%. (5) A su vez, en el posparto, alrededor del
40,5% de las mujeres chilenas presenta síntomas de ansiedad o depresión. (3)
3. Marco conceptual
La depresión está clasificada como un trastorno afectivo, lo que implica cambios en el humor,
sugiriendo que los efectos de la depresión están circunscritos al funcionamiento emocional. Sin
embargo el impacto de la depresión es mucho más profundo, afectando prácticamente todos
los aspectos de la vida de la persona deprimida, tales como las relaciones interpersonales, el
funcionamiento conductual y el funcionamiento cognitivo. Es entonces comprensible porque
la depresión causa una discapacidad laboral significativa. La naturaleza de la depresión, que no
es físicamente medible, sino que depende del autoreporte o de la inferencia que se haga de la
conducta de la persona deprimida, contribuye a la falta de comprensión y al estigma, dilatando
o impidiendo la adecuada detección y manejo. (7)
En las mujeres, la depresión tiende a aparecer en una edad más temprana, se presenta con una
mayor frecuencia de episodios, con un mayor número de síntomas y con tasas mucho mayores
de depresión atípica. En un análisis estadístico multivariable se encontró que la edad temprana
de aparición, el exceso de autocrítica y la disminución de la libido, son los mejores predictores
de depresión mayor en mujeres. Un número elevado de síntomas atípicos en las mujeres podría
estar reflejando una diferencia fisiopatológica en la depresión de hombres y mujeres. (8)
68
Guía Perinatal 2015
Los problemas y trastornos mentales en las mujeres se pueden desarrollar como consecuencia
de problemas de salud reproductiva, entre los cuales están: la falta de elección en las decisiones
reproductivas, embarazos no deseados, las infecciones de transmisión sexual, la infertilidad y
complicaciones del embarazo, como abortos espontáneos, parto prematuro. Además, el nivel de
salud mental está estrechamente relacionado con la morbilidad materna. (9)
La salud mental depende además de las condiciones sociales. Las mujeres están en mayor ries-
go de problemas de salud por tener una mayor carga de trabajo no remunerado, por lo general
relacionado con el cuidado de sus hijos y las tareas del hogar; tienen más probabilidades de te-
ner un menor nivel socioeconómico, están más expuestas a ser víctimas de la violencia y tienen
menor acceso a factores protectores, como participación en la educación, el empleo remunera-
do y la toma de decisiones políticas. (9)
Las mujeres adolescentes tienen un mayor riesgo de morbi-mortalidad obstétrica, más proba-
bilidad de deserción escolar, inactividad laboral y dependencia económica y de establecer vín-
culos de apego inseguros con sus hijos, por lo tanto, los hijos de mujeres adolescentes estarían
más expuestos a la morbimortalidad perinatal y neonatal, prematurez y bajo peso al nacer, y
negligencia parental. (10)
Los sistemas de salud, la comunidad y el entorno social, deben dar prioridad a los problemas y
trastornos mentales de las mujeres y las familias. Los aspectos de salud mental de la salud re-
productiva son fundamentales para lograr el Desarrollo del Milenio en reducción de la pobreza,
tanto en el Objetivo Desarrollo del Milenio (ODM) Nº 3 sobre igualdad de género, como en el
ODM Nº 4 sobre reducción de la mortalidad materna e infantil.
4. Criterios diagnósticos
Las siguientes tablas presentan los criterios para depresión según el sistema de clasificación
diagnóstica CIE 10: (11) (12)
69
Los cambios asociados al trastorno depresivo, pueden ser más fácilmente identificables en los
ámbitos en los cuales las personas se desenvuelven regularmente. De esta forma, los cambios
en los contextos familiares, educativos o laborales, persistentes por más de dos semanas casi
todos los días, puede ser manifestaciones de un cuadro depresivo, como por ejemplo:
• Falta de interés en las actividades que normalmente resultan agradables.
• Desgano o sensación de agotamiento constantes.
• Alteraciones fisiológicas sostenidas, como insomnio-hipersomnia o falta-aumento del
apetito.
• Disminución de la capacidad para concentrase o disminución del rendimiento escolar o
laboral.
• Irritabilidad o labilidad emocional.
• Quejas somáticas constantes.
• Aumento en el consumo de sustancias.
• Expresión de ideas de desesperanza o culpa.
70
Guía Perinatal 2015
Sin embargo se ha descrito que la morbilidad de la depresión aumenta dadas las demoras en
el diagnóstico, así como que el estigma, la vergüenza y la culpa de las mujeres con depresión,
son un importante factor de retraso en el diagnóstico. (20) No tratar la depresión en el posparto
puede implicar efectos adversos de largo plazo para la mujer, como que este episodio puede
constituirse precursor de depresión recurrente. (21)
Diagnóstico Diferencial
Además de considerar los diagnósticos diferenciales que habitualmente se debiesen descartar
frente a cualquier cuadro depresivo (hipotiroidismo, anemias y otros), durante el período pos-
parto es importante conocer cuadros como la disforia posparto y la psicosis posparto.
La disforia posparto, es un trastorno transitorio, que aparece los primeros días posparto, típica-
mente alrededor del tercer día, durando sólo algunas horas y, a lo más, un día o dos. Se trata de
un estado caracterizado por ansiedad, labilidad emotiva y, a veces, el ánimo depresivo, síntomas
muy pasajeros, por lo que no se requiere de tratamiento. Se estima que se presenta en más del
60% de las puérperas. (15)
La psicosis posparto, tiene una incidencia del 0,1 al 0,2%. El cuadro representa una emergencia
psiquiátrica. Por lo general comienza durante las primeras dos semanas posparto, a veces a las
48 ó 72 horas después del parto. Se presenta con síntomas tales como inquietud, irritabilidad y
trastornos del sueño. Habitualmente la psicosis puerperal evoluciona rápido, destacando entre
los síntomas, el ánimo deprimido o exaltado, el desajuste conductual, la labilidad emocional,
como también los delirios y las alucinaciones. Aún se debate si la psicosis posparto es una en-
tidad diagnóstica independiente o si se trata de una psicosis afectiva (trastorno del ánimo) de
evolución rápida. (3)
71
La depresión prenatal, se ha descrito como un factor de riesgo para la depresión posparto y mu-
chos de los casos detectados en el puerperio, en realidad comenzaron en la gestación. (23) Otro
estudio evidenció la asociación entre depresión en el embarazo y en las hijas(os) adolescentes
(24)
de estas mujeres, así como problemas conductuales (25)(26) en las hijas e hijos.
En Chile, Rojas y cols. (9) encontraron correlación significativa entre depresión posparto en mu-
jeres chilenas y:
72
Guía Perinatal 2015
• Menor educación.
• Mayor número de hijos y de embarazos.
• Mayor diferencia con el hermano que le antecede.
Respecto de la gravedad del cuadro depresivo, los autores señalan que las mujeres separadas
o divorciadas tienen una probabilidad cuatro veces mayor que las solteras de tener una DPP
más severa, mientras que aquellas que tienen más de un hijo tienen una probabilidad dos veces
mayor que las primíparas de tener un episodio más severo. Además, se asocia con la aparición
de: alteraciones en el vínculo madre-hijo, menor desarrollo y más problemas conductuales en
el niño. (10)
Entre las mujeres adolescentes, la DPP es frecuente y, además de los factores que se han des-
crito, se presenta el riesgo de deserción escolar, de abuso y negligencia hacia el niño y mayor
probabilidad de un segundo embarazo adolescente. (10)
Numerosos estudios muestran que durante los meses que siguen al parto, más del 40% de las
mujeres sufre de síntomas depresivo-ansiosos inespecíficos y que del 10% al 15% desarrolla
una enfermedad depresiva propiamente tal. El ambiente de la maternidad influye en la presen-
tación de los síntomas y se traducen en sentimientos de incapacidad, para asumir el rol de mujer
e involucrarse en el cuidado del niño(a). La mayoría de los casos, se presentan durante el primer
mes del puerperio o poco después y, por lo general, los síntomas alcanzan su intensidad máxima
entre las 8 y las 12 semanas después del parto. (28)
A continuación se presenta la tabla 3, que resume los instrumentos que pueden ser utilizados
para el tamizaje de la depresión en población de mujeres chilenas en el embarazo y el posparto:
Período Momento
Nombre instrumento Rango de edad Puntaje de corte
aplicación aplicación
Embarazo 18 años y más 12/13 Segundo control
Escala de Edimburgo
Posparto No descrito 9/10 2 y 6 meses
El mejor momento para aplicar la Escala de Depresión de Edimburgo es a las ocho semanas pos-
parto ya que coincide con el período de máxima incidencia de la depresión puerperal y además,
con la disminución de los síntomas atribuibles a un período adaptativo normal. (30)
73
En otro estudio, se describe una asociación entre DPP materna y violencia en los hijos(as) du-
rante la pre adolescencia, Además, la depresión puerperal no sólo puede afectar el modo como
la mujer se relaciona con su hijo, sino también como lo percibe. Se ha visto que las mujeres de-
primidas perciben más negativamente a sus hijos y que los consideran más difíciles de criar, que
las mujeres controles no deprimidas. (32)
Para lograr los objetivos del tratamiento, es fundamental realizar una evaluación diagnóstica
integral, incluyendo tanto la salud física, las manifestaciones emocionales, fisiológicas y con-
ductuales de la depresión, como los antecedentes personales y familiares y la situación de vida
actual.
El tratamiento, debe estar basado en una adecuada y prolongada relación entre el equipo tra-
tante y la gestante, de modo de lograr una alianza terapéutica. Así mismo, el tratamiento debe
estructurarse en planes de tratamiento individuales, donde la duración e intensidad de las in-
tervenciones están determinadas por la severidad de los síntomas y la respuesta terapéutica.
La evidencia internacional muestra que el modelo de tratamiento por niveles escalonados ha
mostrado ser el más eficiente (Ver Guía Clínica para el tratamiento de la Depresión en personas
de 15 años y más). (42)
Se deberá derivar a especialidad psiquiátrica y tratar como alto riesgo obstétrico, cuando se
presente alguna de las siguientes 4 condiciones:
• Episodio Depresivo Grave con Síntomas Psicóticos.
• Episodio Depresivo actual en Trastorno Bipolar.
• Episodio Depresivo con Alto Riesgo Suicida.
• Depresión Refractaria (resistente a tratamiento).
La Escala de Depresión Posparto de Edimburgo es una forma eficaz de identificar a las mujeres
en riesgo de depresión. Las mujeres que obtengan un puntaje de 10 puntos o más, o un puntaje
distinto a 0 en la pregunta nº 10, es probable que estén sufriendo un episodio depresivo de di-
versa gravedad. (37)
La escala explora que ha sentido la mujer durante la semana anterior. En caso de duda puede
ser útil repetir la escala después de 2 semanas. Esta no detectará las mujeres con neurosis de
ansiedad, fobias o trastornos de la personalidad.
Durante el posparto se debe aplicar a las ocho semanas posteriores al parto ya que coincide con
el período de máxima incidencia de la depresión puerperal y además, con la disminución de los
síntomas atribuibles a un período adaptativo normal (30) y repetir a los 6 meses posparto.
Dado que algunos efectos adversos pueden confundirse con el síndrome de discontinuación de
los antidepresivos, el profesional debe estar seguro de la adherencia correcta al medicamento.
Esto es especialmente relevante en las embarazadas, ya que un estudio naturalístico mostró
que las mujeres que discontinuaron el tratamiento farmacológico al momento del embarazo
tuvieron más recaídas que aquellas que mantuvieron el tratamiento. (39)
76
Guía Perinatal 2015
Se deberá:
• Verificar la aplicación de Escala Depresión de Edimburgo, registro de puntaje e indicación
de intervención si corresponde, en ficha maternal y agenda salud de la mujer en control a
los 2 y 6 meses posparto.
• Aplicar Escala Depresión de Edimburgo en control posparto a los 2 y 6 meses, si no se ha
aplicado en los controles de salud del niño/a.
• Realizar monitoreo y seguimiento de la aplicación de Escala Depresión de Edimburgo a
mujeres a los 2 y 6 meses posparto.
• Derivar al equipo de cabecera del Centro de Salud, cuando el puntaje de Escala Depresión
de Edimburgo sea sugerente de depresión posparto (10 o más puntos).
• Registro y seguimiento de las mujeres que están en tratamiento por depresión posparto, su
evolución, crecimiento y desarrollo del niño.
77
Como usted está embarazada o hace poco tuvo un bebé, nos gustaría saber cómo se ha estado
sintiendo. Por favor SUBRAYE la respuesta que más se acerca a cómo se ha sentido en los últi-
mos 7 días.
A las respuestas se les otorga un puntaje de 0, 1,2 y 3 de acuerdo a la severidad creciente del síntoma. A los
items marcados con un asterisco (*) se les da un puntaje en orden inverso (3, 2, 1 y 0). El puntaje total se calcula
sumando los puntajes para cada uno de los 10 items.
Interpretación
Capítulo desarrollado por el Dpto. Salud Mental y el Programa Nacional Salud de la Mujer, basa-
do en Guía Clínica para el tratamiento de la Depresión en personas de 15 años y más.
79
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81
2. Hipertensión crónica
Es la elevación tensional detectada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación
y que persiste en el posparto alejado. Predomina en mujeres sobre los 30 años, habitualmente
multíparas, con antecedentes familiares de hipertensión.
a. Hipertensión esencial (sobre el 90% de los casos).
b. Hipertensión secundaria (o crónica de causa conocida).
HTA
HTA PE HTA+PE
Transitoria
Paridad Multípara primigesta Multípara Multípara
Semana inicio <20 >20 <20 >36
Antec. familiares HTA PE HTA HTA
esclerosis y
Fondo de ojo esclerosis Vasoespasmo y edema -
edema
Proteinuria
+o- + + -
>300 mg/lt
Acido úrico
- + + -
> 5 mg/dl
Deterioro función +
+o- + -
Renal Glomeruloendoteliosis
PA posparto Elevada Normal Elevada Normal
Recurrencia + - + +
Dentro de éstos, los factores más importantes son síndrome antifosfolípido, insuficiencia renal
y antecedente de preeclampsia severa en embarazo anterior.
84
Guía Perinatal 2015
Fisiopatología de la PE
Actualmente se cree que la cadena de eventos que lleva a una preeclampsia incluye dos ele-
mentos centrales: isquemia placentaria absoluta o relativa, seguida de activación difusa de las
células endoteliales, lo que finalmente produce las manifestaciones clínicas de la enfermedad. (6)
Factores inmunológicos podrían ser responsables de la placentación anormal, con falla del tro-
foblasto para inducir dilatación fisiológica y remodelación de las arterias espirales. Tales fac-
tores mediarían una respuesta inmunológica materna anormal a antígenos fetales “extraños”
derivados del semen paterno. El aumento de la frecuencia de la enfermedad en embarazos múl-
tiples, enfermedad del trofoblasto y gestaciones asociadas a placentas de mayor tamaño, su-
giere que la carga antigénica fetal y el volumen trofoblástico podrían tener un rol patogénico. (8)
Estas complicaciones son las que determinan el aumento de los resultados adversos tanto ma-
ternos como perinatales, (9) y se resumen en la tabla II
Tabla 2
RIESGOS MATERNOS
a. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. (asociado en alrededor del 25%
de los casos a preeclampsia).
b. Insuficiencia cardíaca y edema pulmonar agudo.
c. Insuficiencia renal.
d. Daño hepatocelular (HELLP y Hematoma subcapsular).
e. Coagulación intravascular diseminada.
f. Accidente vascular encefálico.
g. Eclampsia.
h. Muerte.
RIESGOS FETALES
a. Prematurez.
b. Retraso de crecimiento intrauterino.
c. Muerte fetal in útero.
d. Muerte neonatal.
85
Moderada Severa
Presión sistólica (mm Hg) < 160 ≥ 160
Presión diastólica (mm Hg) < 110 ≥ 110
Diuresis (ml 24 h) ≥ 500 < 500
Edema Moderado Generalizado(anasarca, edema pulmonar)
Irritabilidad SNC - Eclampsia (cefalea,
Compromiso neurológico Ausente
hiperreflexia, fotopsia, tinitus)
Compromiso coagulación
Ausente Trombocitopenia, hemólisis
Microangiopática
Compromiso hepático Ausente Elevación de enzimas hepáticas
Consideraciones clínicas
3. ¿Diagnóstico de preeclampsia
El diagnóstico se establece ante la presencia de hipertensión arterial después de las 20 sema-
nas (2 cifras tensionales > 140 sistólica o > 90 diastólica, separadas por 6 hrs) y proteinuria > 300
mg/24 hrs. Recomendación C.
Frente a una mujer con sospecha de un cuadro hipertensivo, se debe realizar una anamnesis y
examen físico acucioso, además de la toma de exámenes de laboratorio. (14,15)
Anamnesis: cuando se ha comprobado una HTA establecida, es necesario que evaluar si la mujer
posee antecedentes familiares de hipertensión o de PE y si ha tenido HTA antes del embarazo
actual. Si la tuvo, debe consignarse si la presentó en relación a gestaciones previas, cuál fue la
conducta adoptada y si se comprometió el peso del recién nacido (RN). La detección de cifras
tensionales elevadas antes de las 20 semanas de gestación, apoya la hipótesis que se trata de
una HTA crónica y no de una PE. La ausencia o presencia de cefalea, fotopsia y tinitus permite ca-
talogar a una mujer como portadora de un cuadro moderado o severo, en los cuales las medidas
terapéuticas van a ser diferentes.
Examen físico: el elemento cardinal es precisar los niveles de PA para confirmar la hipertensión
a través de 2 tomas de presión arterial > 140 sistólica o > 90 diastólica separadas por 6 hrs. En
mujeres hospitalizadas la presión debe tomarse en decúbito dorsal o lateral izquierdo. En esta
última posición el manguito se coloca en el brazo izquierdo. Si la determinación se realiza en
el brazo derecho se pueden obtener cifras falsamente menores, dadas por el nivel mayor al del
corazón. Otros hechos importantes son el edema facial y lumbar, los reflejos osteotendíneos
exaltados y la presencia de otras complicaciones como insuficiencia cardíaca, epigastralgia y
compromiso de conciencia. El examen de fondo de ojo permite caracterizar la cronicidad del
cuadro (aumento del brillo arteriolar y alteración de cruces arteriovenosos) o certificar la gra-
vedad del cuadro actual (vasoespasmo importante, retina brillante edematosa, exudados, he-
morragias, edema de papila).
Laboratorio:
Proteinuria: cualitativa o cuantitativa (sobre 300 mg en orina de 24 horas o sobre 1 gr/lt en una
muestra aislada) indica nefropatía previa o PE.
Clearance de creatinina: es el mejor parámetro para evaluar la función renal, porque si se con-
sideran otros como la creatininemia o uremia pueden existir modificaciones sutiles que no so-
brepasan los valores normales de estas determinaciones, pero que sí traducen una reducción de
función renal o una incapacidad para alcanzar el aumento propio de una gestación normal.
87
4. ¿De qué manera se establece el bienestar fetal en una mujer con PE?
Se debe establecer en todas las mujeres con diagnóstico de PE mediante exámenes que permi-
tan evaluar la UFP. Recomendación A.
La evaluación de la UFP en esta patología permite precisar las posibilidades de prolongar el
embarazo y decidir la vía de parto, además de potencialmente reducir la mortalidad perinatal
(16)
. Esto se realiza a través de:
• Evaluación de movimientos fetales
• Monitorización electrónica de la FCF
• Biometría fetal ultrasonográfica
• Perfil biofísico
• Velocimetría Doppler fetal: La alteración del Doppler de la arteria umbilical fetal permite
evaluar mejor que otras herramientas el bienestar fetal in útero.
No existe un tratamiento efectivo para la PE. La solución final es la interrupción del embarazo.
Recomendación A.
Por ser la PE una enfermedad causada por una placenta isquémica dañada en las primeras eta-
pas de la invasión trofoblástica, la interrupción del embarazo es la única medida que revierte las
alteraciones características de la enfermedad En la práctica clínica es inconveniente interrum-
pir la gestación en un gran número de casos, ya que se hace necesario prolongar la estadía del
feto in útero para permitir una madurez que asegure su viabilidad. Por esto, cuando hablamos de
“tratamiento” nos referimos a medidas destinadas a:
88
Guía Perinatal 2015
• E
vitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o hemorragia cere-
bral, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal).
• Prevenir la aparición de HELLP y de PE sobreagregada.
• Prevenir la eclampsia.
• Promover la mejoría o detener el deterioro de la circulación placentaria.
• P
rolongar, con el menor riesgo posible, la estadía fetal in útero con el fin de evitar las com-
plicaciones propias del prematuro.
6. Manejo de la PE moderada
En ausencia de criterios de severidad, se debe realizar un manejo expectante e interrupción del
embarazo a las 37-38 semanas. Recomendación A.
En ausencia de criterios de severidad, debe mantenerse un manejo expectante y realizar moni-
toreo materno y fetal bisemanal, en busca de criterios de severidad. Las acciones a seguir son
las siguientes: (14,16)
• Hospitalización
−− Reposo, de preferencia en decúbito lateral izquierdo
−− Régimen completo, normosódico
• Control de signos vitales maternos y LCF cada 4-6 hrs
−− medición del peso y diuresis diaria.
• Si se requiere sedar a la mujer para adherir al reposo puede emplearse Diazepam oral (5
mg cada 8-12 horas).
• Antihipertensivos
En aquellas mujeres que presentan presión diastólica mayor o igual a 100 mmHg deberán usarse
drogas hipotensoras, como hidralazina, alfa metildopa, labetalol o antagonistas del calcio, hasta
lograr cifras de presión diastólica entre 90 y 100 mmHg. Si se logra el control adecuado de las
cifras tensionales y se demuestra buen funcionamiento de la unidad fetoplacentaria, no debe
interrumpirse el embarazo.
• Criterios de interrupción del embarazo. Si no se logra un buen control de las cifras tensio-
nales y aparecen signos de mayor daño materno (elevación de la proteinuria, deterioro del
clearance de creatinina) o fetal, debe plantearse la interrupción del embarazo, ya sea por
inducción o por operación cesárea, de acuerdo a las condiciones obstétricas de cada mujer.
• Cuando la evolución del cuadro hipertensivo señala la conveniencia de interrumpir el em-
barazo, y se trata de gestaciones menores de 34 semanas, con pulmón fetal inmaduro, es
conveniente inducir la maduración pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg c/24
horas por 2 veces), e interrumpir la gestación a las 48 horas de la primera dosis.
89
También debe evitarse el uso de Atenolol, debido a su asociación con PEG. Recomendación B.
a. Inhibidores de enzima convertidora (captopril, enalapril, lisinopril) tienen contraindicación
absoluta. Esta familia de antihipertensivos, que inhiben el paso de angiotensina I a II y la
degradación de bradicinina, se preconizan actualmente como drogas de primera línea en
el tratamiento del hipertenso esencial joven. Por esta razón es muy posible que un número
considerable de mujeres en edad fértil esté expuesto a su uso.
b. Antagonistas de angiotensina II, como losartan, irbesartan, telmisartan, están también
contraindicados, pues para ellos se ha descrito efectos deletéreos en modelos animales.
92
Guía Perinatal 2015
Tratamiento
Los puntos básicos en el manejo de la eclampsia son:
• Hospitalización en el área de cuidados medios.
• Mantención de vía aérea permeable e instalación de vía venosa.
• Control de la crisis convulsiva.
• Evaluación hemodinámica y del equilibrio ácido-básico.
• Disminución de la presión arterial si la hipertensión es severa.
• Evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral.
• Interrupción del embarazo.
Evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral. Mujer con más de dos crisis con-
vulsivas o compromiso neurológico, requiere de estudio de imágenes. Eventualmente puede
requerirse una punción lumbar para descartar o confirmar el diagnóstico de hemorragia suba-
racnoídea. El tratamiento del edema cerebral puede efectuarse con dexametasona (10-20 mg
endovenoso), seguidos de 6 mg cada 6 horas, hasta obtener un resultado satisfactorio.
Interrupción del embarazo. Hoy se estima razonable interrumpir el embarazo una vez con-
trolado el cuadro convulsivo, las cifras tensionales y recuperada la conciencia por parte de la
mujer. Previo a la interrupción del embarazo se recomienda conocer el recuento plaquetario. El
parto puede resolverse a través de inducción ocitócica u operación cesárea, de acuerdo a las
condiciones obstétricas.
Anestesia. En nuestro medio usamos preferentemente los bloqueos regionales (peridural, ra-
quídea), reservando la anestesia general para casos excepcionales. La anestesia peridural dis-
minuye la vasoconstricción, y por lo tanto la presión arterial, y alivia además el dolor y el estrés
que favorecen un aumento de la presión arterial, particularmente en mujeres preeclámpticas.
11. ¿En qué momento se interrumpe el embarazo en los otros tipos de SHE?
• HTA crónica con mal control: 36 semanas. Recomendación C.
• HTA crónica con tratamiento farmacológico y buen control de presiones: 38 semanas. Re-
comendación C.
• HTA crónica sin tratamiento farmacológico: a las 40 semanas. Recomendación C.
• HTA transitoria: 40 semanas. Recomendación C.
La interrupción del embarazo dependerá del tipo de SHE, de si está o no acompañado de trata-
miento farmacológico, y del control de las cifras tensionales.
13. Aspectos que se deben considerar en la mujer con hipertensión arterial crónica sin PE
sobreagregada
• Se debe realizar un seguimiento cercano de la mujer debido al riesgo elevado de desarro-
llar PE. Recomendación C.
• Debe utilizarse aspirina 100 mg/día antes de las 16 semanas con el fin de reducir el riesgo
de desarrollar PE. Recomendación A.
• Si la mujer usa atenolol, enalapril o losartán, deben ser reemplazados por otros antihiper-
tensivos. Recomendación A.
La mujer debe ser controlada en forma alternada por su internista y su obstetra, de modo que
el intervalo sea de 15 días. Su PA debe mantenerse en cifras no menores de 140/90 mm Hg.
Valores inferiores a esta cifra pueden provocar hipoperfusión uterina.
Una vez planteado el diagnóstico, deben solicitarse exámenes de laboratorio que permitan una
evaluación completa del cuadro hipertensivo y de sus repercusiones multisistémicas. Desde el
punto de vista obstétrico debe practicarse ultrasonografía seriada para curva de crecimiento
fetal. La mujer debe realizar reposo relativo a partir del segundo trimestre de la gestación. El
uso profiláctico de aspirina se debe iniciar antes de las 16 semanas de gestación.
La aparición de PE sobreagregada puede pesquisarse a través de exámenes de laboratorio (pro-
teinuria cualitativa, Indice proteinuria/creatininuria (IPC), proteinuria 24 horas), aún antes de la
exacerbación de la HTA. Con el fin de detectar precozmente variaciones de ellos, es conveniente
solicitar en forma periódica (13-16, 25-26, 31-32 y 36 semanas de amenorrea) clearance de
creatinina, proteinuria 24 horas, uricemia y hematocrito. La pesquisa de proteinuria cualitativa
debe realizarse en todos los controles a partir de las 20 semanas.
Si la evolución clínica y de laboratorio es favorable, la mujer puede prolongar su gestación hasta
una interrupción electiva a las 37-38 semanas. En caso contrario, debe hospitalizarse.
95
Pº ≥ 140/90 mmHg
Semi-hospitalización
Hospitalización Alta
PE moderada PE severa
Interrupción 34 semanas o
Interrupción 37-38 semanas
crisis HTA refractaria
97
Semi-hospitalización
Hospitalización Alta
PE moderada PE severa
Interrupción 34 semanas o
Interrupción 37-38 semanas
crisis HTA refractaria
Basado en: Oyarzún E (2013). Segunda edición del Alto Riesgo Obstétrico.
98
Guía Perinatal 2015
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99
2. Definiciones
La Restricción de Crecimiento Intrauterino se ha definido como la incapacidad de lograr un cre-
cimiento intrauterino óptimo dado por su potencial genético.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha optado por definir RCIU como ‘’un feto con
un peso estimado por debajo del décimo percentil para la edad gestacional’’, porque la mor-
talidad y la morbilidad perinatal aumentan cuando el peso al nacer es inferior a este percentil.
Existe una limitación fundamental en la definición de RCIU por normogramas específicos por
edad gestacional; y es que no todos los fetos pequeños tienen restricción de crecimiento, algu-
nos son sólo constitucionalmente pequeños para la edad gestacional (PEG).
• Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional con signos de
compromiso fetal que incluyen anormalidades de la circulación feto placentaria identi-
ficadas por Doppler, disminución del líquido amniótico o alteraciones en las pruebas de
bienestar fetal (Perfil biofísico fetal, monitoreo no estresante).
• El feto con un peso inferior al percentil 3 para la edad gestacional calculado por ecografía.
• Feto con circunferencia abdominal por debajo del percentil 2,5 para la edad gestacional
sin alteraciones de otros parámetros biométricos.
Un feto pequeño para la edad gestacional (PEG) es aquel cuyo peso fetal está entre el percentil
3 y 10, muestra una valoración anatómica por ultrasonido normal, presenta pruebas de bien-
estar fetal normales y al realizar una valoración prospectiva persiste en similares percentiles de
crecimiento.
3. Clasificación
• Según proporcionalidad del cuerpo: simétrica o asimétrica.
• Según la gravedad del compromiso de crecimiento: severo se define como el peso fetal
bajo percentil 3 para la edad gestacional. Esta categorización conlleva peor pronóstico con
una mortalidad y morbilidad perinatal sustancialmente mayor.
• Según momento de aparición: La RCIU precoz es aquella que se diagnostica antes de la
semana 28 de gestación.
4. Etiología
Las causas de RCIU las podemos agrupar de acuerdo al mecanismo de daño en: Hipóxicas, mal-
formaciones, infecciones, y eventualmente a una variante normal del crecimiento fetal, es decir
fetos que cumpliendo a cabalidad su potencial genético de crecimiento, se encuentran bajo el
percentil 10. Las condiciones asociadas o que representan un incremento en el riesgo de pre-
sentar RCIU se encuentran en la tabla 1.
101
5. Diagnóstico
El ultrasonido es el método más preciso y sensible para la identificación de fetos con RCIU. Para
realizar el diagnóstico de RCIU es fundamental tener una estimación lo más exacta posible de
la edad gestacional.
Los resultados perinatales adversos en embarazos previos se asocian frecuentemente con ma-
yor riesgo de RCIU en el embarazo actual, destacan:
• Recién nacido previo con RCIU: El antecedente de una RCIU sin diagnóstico etiológico im-
plica una tasa de recurrencia del 20% en el embarazo siguiente.
102
Guía Perinatal 2015
• Muerte fetal en embarazo previo: más de la mitad de los fetos muertos sin anomalías visi-
bles se encuentran asociados a RCIU.
• Antecedente de preeclampsia/eclampsia en embarazo previo: en especial cuadros de
preeclampsia severos y lejos del término.
Tomando en cuenta solamente las características maternas mencionadas, se describe una tasa
de detección para RCIU en población de bajo riesgo del 34% para una tasa de falsos positivos
(TFP) del 10%.
• La modificación del estilo de vida, la disminución de las carencias nutricionales y el aban-
dono del consumo de tabaco, alcohol y drogas psicotrópicas son medidas generales que
pueden impactar en el peso fetal. Recomendación C.
Tabaquismo: El consumo de tabaco se ha asociado a un incremento del 35% del riesgo de pa-
decer RCIU.
Obesidad: El índice de masa corporal (IMC) previo a la gestación mayor de 29 aumenta 4 veces
el riesgo de RCIU.
• Toda mujer que aspire a quedar embarazada (particularmente si presenta antecedentes de
RCIU severo lejos del término, preeclampsia, cardiopatías, enfermedades renales, diabetes
pregestacional, colagenopatías o trombofilias) debería idealmente ser valorada pre con-
cepcionalmente por un obstetra especialista en medicina materno-fetal (perinatología) o
en su defecto por un obstetra con experiencia en alto riesgo obstétrico. Recomendación C.
• Todas las mujeres embarazadas deben recibir educación sobre conductas saludables, tales
como la nutrición, la prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS) y el evitar la
exposición a agentes medio ambientales potencialmente nocivos para el embarazo y el
feto. Recomendación C.
En estas mujeres de alto riesgo, la utilización del Doppler de arterias uterinas en la semana 11-
14 y/o en la semana 20-24 de gestación, permite identificar el subgrupo de mujeres que van
a desarrollar un crecimiento fetal restringido más severo y precoz y/o preeclampsia, principal-
mente grave y lejos del término.
• Una vez detectada la alteración de las arterias uterinas, la utilización de Aspirina inicianda
en la semana 11-14 parece disminuir la frecuencia de bajo peso y preeclampsia. Recomen-
dación B.
La combinación del Doppler de las arterias uterinas con los factores de riesgo maternos aumen-
ta de forma importante la sensibilidad y la especificidad del examen.
El manejo de cada feto con RCIU debe ser individualizado y va a depender de la probable etiolo-
gía del mismo. El ultrasonido detallado debe ser realizado para detectar defectos estructurales
fetales. Es importante la determinación del cariotipo fetal en caso de RCIU precoz (< 20 sema-
nas). La detección de infecciones como varicela, rubéola y citomegalovirus debe ser considera-
da en los casos de RCIU precoz.
• Una vez descartada la presencia de anomalías estructurales, cromosómicas o infecciosas,
se debe brindar un seguimiento seriado que incluya monitorización fetal, vigilancia del ín-
dice de líquido amniótico, perfil biofísico fetal y perfil hemodinámico feto-materno. Reco-
mendación B.
Entre los criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal se consideran los siguientes:
DUCTUS VENOSO
IP > P95
La actuación del obstetra para decidir el momento del término de la gestación debe radicar en
sopesar entre los riesgos de la prematuridad y los riesgos de dejar el feto en un ambiente hostil,
que puede llevar a complicaciones a corto y largo plazo.
• Se sugiere la hospitalización de la mujer en los casos de trastornos hipertensivos asocia-
dos con el embarazo, cambios en el Doppler sugerentes de asfixia fetal, enfermedades
maternas asociadas, dificultad para realizar un adecuado seguimiento ambulatorio o indi-
cación de terminación de la gestación. Recomendación C.
• Los criterios para la inducción de la maduración fetal con esteroides no cambian con res-
pecto a las normas generales (24-34 semanas) y se deben utilizar cuando se piensa finali-
zar la gestación entre los rangos establecidos. Recomendación A.
• Cuando se decide la interrupción del embarazo por debajo de las 34 semanas de gesta-
ción, se recomienda la infusión de sulfato de magnesio para disminuir el riesgo de trastor-
nos del movimiento y de parálisis cerebral infantil. Recomendación A.
Aminoácidos:
El consumo de etanol, nicotina, morfina y cocaína afecta notablemente el transporte de ami-
noácidos de la placenta al feto. Una disminución en la transferencia de aminoácidos a través de
la placenta, o una dieta baja en proteínas (desnutrición proteico-calórica), puede ser causa de
RCIU.
Por su parte, la L-carnitina es esencial para el transporte de ácidos grasos de cadena larga y de
otros ácidos orgánicos a través de la membrana interna de la mitocondria. Se ha determinado
una deficiencia de L-carnitina en recién nacidos pretérmino y con diagnóstico prenatal de RCIU.
Hasta ahora, no se ha demostrado que los suplementos nutricionales sean un tratamiento es-
tándar para la restricción del crecimiento intrauterino.
• Algunos complementos como la L-carnitina pueden contribuir a mejorar el pronóstico fe-
tal al disminuir la morbilidad neonatal. Recomendación C.
Varios estudios reportan la utilidad de la L-carnitina como coadyuvante en el tratamiento de la
RCIU, planteando un efecto doblemente benéfico: sobre la ganancia ponderal fetal y la reduc-
ción del riesgo de distress respiratorio del recién nacido.
108
Guía Perinatal 2015
Seguimiento Postnatal:
• Se considera indispensable la valoración mediante anatomía patológica de la placenta en
los casos de RCIU. Recomendación C.
• La presencia de RCIU severa en forma precoz debe llevar a una valoración materna en el
posparto de los posibles factores desencadenantes como son: síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos, enfermedades del colágeno, nefropatías y trombofilias. Es aconsejable
una visita al especialista en medicina maternofetal o alto riesgo obstétrico para la ade-
cuada consejería y valoración. En estos casos, se desaconseja la utilización de anticoncep-
tivos orales hasta completar el estudio. Recomendación C.
• Los niños con antecedente de RCIU deben ser evaluados durante intervalos regulares, una
vez superado el período postnatal, en búsqueda de alteraciones del desarrollo psicomo-
tor. En la vida adulta, se han encontrado alteraciones tales como diabetes, hipertensión y
síndrome metabólico; por lo tanto, debería existir una intervención sobre los factores de
riesgo cardiovasculares. Recomendación C.
109
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111
El embarazo múltiple es un embarazo de alto riesgo fetal, pues tiene, entre otros problemas,
mayor incidencia de prematurez, restricción del crecimiento fetal, malformaciones congénitas
y muerte fetal in útero comparado con las gestaciones únicas.
Existen además complicaciones únicas de los embarazos gemelares como: crecimiento discor-
dante, muerte in útero de alguno de los gemelos, síndrome de transfusión feto-fetal, gemelos
monoamnióticos y secuencia de perfusión arterial reversa en uno de los gemelos, que también
dan cuenta de un mayor riesgo de estos embarazos. Por otra parte, se ha demostrado en emba-
razos gemelares que existe un mayor riesgo de morbimortalidad materna.
Existe clara evidencia que el diagnóstico de embarazo gemelar mejora con el uso rutinario de
la ultrasonografía. Lo mismo ocurre con el diagnóstico de corionicidad, estimándose que en el
primer o segundo trimestre (< 16 semanas) la ultrasonografía determinará la corionicidad en el
100% de los casos. (5)
El momento ideal para evaluar la corionicidad de un embarazo gemelar es entre las 11 y las 14
semanas.5 La corionicidad es lo que dará el pronóstico en estos embarazos.
Para la predicción de parto prematuro en embarazos gemelares, existe buena evidencia, ava
lando la detección del acortamiento cervical por examen digital o por medición ultrasonográfi
ca, como buen predictor del riesgo de parto prematuro. (16,17,18) Existe también buena evidencia
de que la presencia cervicovaginal de fibronectina fetal (FF), predice un mayor riesgo de parto
prematuro, (19,20,21) sin embargo, no existen estudios intervencionales bien diseñados para indicar
la incorporación del tamizaje rutinario de FF al manejo prenatal de embarazos gemelares.
Por largo tiempo se recomendó el reposo en cama en el hogar o en el hospital para disminuir
la tasa de prematurez, sin embargo, los estudios randomizados controlados y metanálisis han
demostrado que el reposo en cama en el hospital no disminuye la tasa de parto prematuro o la
mortalidad perinatal en los gemelares. (22) Por lo señalado anteriormente la hospitalización para
reposo en cama como conducta rutinaria no es recomendable. Tampoco existe evidencia que
apoye la restricción de actividades o abandono del trabajo.
En cuanto al uso de corticoides ante la posibilidad de parto prematuro inminente, los estudios
randomizados sobre el uso de corticoides han sido en embarazos únicos, no existen estudios
específicos en población de embarazos múltiples, no existe una razón biológica por la cual estos
fármacos no beneficiarían a fetos en embarazos gemelares, de modo que las pautas de adminis-
tración deben seguir las de embarazos únicos.
La clasificación actual se basa en los criterios descritos por Quintero et al. (15, 16) Diversos autores
han intentado incorporar a la práctica clínica nuevas clasificaciones basándose fundamental-
mente en la evaluación de la función miocárdica fetal (17, 18) sin embargo, aún no han logrado
validarse por falta de estudios prospectivos.
114
Guía Perinatal 2015
Durante el primer trimestre se han podido identificar hallazgos sugerentes de STFF en el exa-
men de rutina a las 11+0 – 13+6 semanas. Matías et al demostraron que la combinación de la
presencia de ductus venoso anormal en alguno de los gemelos, combinado con una discordancia
de la translucencia nucal Transfusión Nucal (TN) ≥ 0,6mm intergemelar se asocia a un riesgo re-
lativo de STFF de 21 (IC 95% 5,47 – 98,33) (19)
La RCFs se clasifica según los hallazgos del Doppler en la arteria umbilical del feto afectado
(tabla 3).
Todo embarazo gemelar afectado por STFF que haya sido tratado con fotocoagulación láser,
debe ser evaluado periódicamente con Doppler de ambos gemelos en busca de signos sugeren-
tes de SAP, (31) sin embargo, aún no hay consenso en la periodicidad. Hasta la fecha no existen es-
tudios randomizados ni multicéntricos que evalúen el manejo ideal de SAP, siendo la evidencia
limitada a reporte de casos o series de casos. (31-34)
Secuencia TRAP
El tratamiento de elección es la coagulación vascular del feto arcádico. Recomendación B.
No existe evidencia tipo I que establezca la periodicidad de los controles ecográficos en ge-
melos TRAP para disminuir la tasa de mortalidad del gemelo bomba. El diagnóstico de TRAP
durante el primer trimestre ha demostrado tasas de mortalidad de 33% del gemelo bomba en
el intervalo diagnóstico-fetoscopía.40 Diversos estudios de series de casos han establecido que
el mejor momento para realizar la oclusión vascular del feto acárdico es la semana 16 a 18. Las
opciones terapéuticas descritas son la oclusión vascular del cordón (ablación láser, coagulación
monopolar o bipolar y embolización) y la coagulación intrafetal (instilación de alcohol, coagu-
lación láser o bipolar). Una revisión de 74 casos comparó ambas técnicas, demostrando que la
118
Guía Perinatal 2015
coagulación intrafetal se asocia con edades gestacionales al parto mayores, tasas menores de
rotura de membranas y menores tasas de fracaso.41 Un estudio reciente no demostró diferencias
significativas de sobrevida entre ablación con alcohol intrafetal o coagulación del cordón (60%
y 50% respectivamente), siendo consideradas ambas técnicas como alternativas válidas. (43)
Momento más indicado para el parto en las gestaciones gemelares monocoriales compli-
cadas
STFF
No existen estudios randomizados ni consensos que definan el mejor momento del parto en
embarazos afectados por STFF. Un comité de expertos recomienda que en Etapas I y II, con se-
guimiento periódico normal, el mejor momento del parto debe ser entre las 34 y 37 semanas.
En Etapas III y IV sin otra complicación asociada el parto debiera ser entre las 32 y 34 semanas
previo uso de corticoides. (23)
SAP
No existen estudios randomizados ni consensos que definan el mejor momento del parto en
embarazos afectados por SAP. Basados en reportes de casos, algunos grupos proponen el ma-
nejo según la edad gestacional al diagnóstico. En embarazos afectados menores a 30 semanas,
se recomienda realizar Transfusión Intrauterina (TIU) al gemelo anémico con el fin de aumentar
la edad gestacional (no más de dos TIU por el riesgo de poliglobulia del gemelo receptor), en
gestaciones de más de 30 semanas se sugiere la administración de corticoides y su posterior
interrupción. (14)
RCFs
No existen estudios randomizados ni consensos que definan el mejor momento del parto en
embarazos afectados por RCFs. Evidencia en estudios de casos ha demostrado que la evolución
de gemelos con RCFs etapa I con control ecográfico estricto, permite una interrupción electiva
alrededor de las 34 - 35 semanas. (22). En RCFs etapa II el momento de la interrupción va a ser de-
pendiente del deterioro del DV. Opinión de expertos plantean la interrupción si es diagnosticado
después de las 28 semanas, previo uso de corticoides. (22) En RCFs etapa III expertos plantean la
interrupción a las 32 – 34 semanas. (22)
119
Eco 11-14
Ambos vivos
TN y DV normal,
Discordancia TN > 0,6mm Muerte 1 gemelo
ambos gemelos vivos
y DV alterado
Descartar STFF: BVM <2 en un Doppler fetal, vejigas y líquido Descartar TRAP
saco y >8 en otro saco amniótico en cada control Descartar muerte 2º gemelo
Descartar SAP
SÍ NO
post láser
Seguimiento Doppler
Muerte 1 gemelo STFF
y EPF (c/2 semanas)
Parto 37
semanas
121
STFF
RCFs
Secuencia TRAP
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125
La metrorragia de la segunda mitad del embarazo ocupa en nuestro país uno de los primeros lugares
como causa de mortalidad materna después de la hipertensión y el aborto y constituye una causa im-
portante de los ingresos de mujeres obstétricas a las unidades de tratamiento intensivo. La mortalidad
perinatal se debe principalmente a su asociación con prematurez e hipoxia intrauterina.
No realizar tacto vaginal si no se ha verificado que la placenta esté normoinserta. Precisar la edad ges-
tacional utilizando la fecha de última regla (FUR), las ecotomografías previas y/o la ultrasonográfica
actual, en ausencia de otros datos.
128
Guía Perinatal 2015
3. Ultrasonografía al ingreso
Localización placentaria, vitalidad fetal, perfil biofísico (PBF), estimación de peso fetal (EPF) y
de la edad gestacional si no se dispone de información previa, evaluación del líquido amniótico
(LA), localización del cordón umbilical y otros.
129
5. Placenta previa
5.1 Definición y clasificación
La placenta previa es aquella que se inserta en el segmento inferior del útero. Tradicionalmente
se ha clasificado dependiendo de su ubicación en relación al orificio cervical interno en placenta
previa oclusiva total, oclusiva parcial, marginal y de inserción baja. Hoy en día, gracias al empleo
del ultrasonido es posible definir en forma simple y precisa la relación del borde inferior de la
placenta con el orificio cervical interno (ver tabla 3).
Tipo Descripción
La placenta cubre completamente el orificio cervical interno y se extiende
Oclusiva total
hacia la pared uterina opuesta
El borde placentario se relaciona con el orificio cervical interno, sin
Marginal
sobrepasarlo
El borde placentario no se relaciona con el orificio cervical interno, pero se
Inserción baja
encuentra a menos de 30 mm de éste.
La mortalidad materna debida a placenta previa es muy rara y de ocurrir se debe al sangrado
masivo con o sin coagulación intravascular diseminada (CID).
130
Guía Perinatal 2015
De especial importancia actual son los antecedentes de cesárea anterior y la edad materna
avanzada, debido al notorio aumento de los partos por operación cesárea en nuestro país y a
la postergación del momento en que las mujeres deciden embarazarse. Además, la mujer que
tiene el antecedente de cicatrices de cesáreas previas y presenta una placenta previa tiene un
riesgo aumentado de acretismo placentario. La mayoría de estos casos ocurren cuando la pla-
centa previa es anterior y se inserta sobre la cicatriz uterina.
5.5 Diagnóstico
El diagnóstico anteparto de placenta previa se realiza mediante ecotomografía transabdominal
y/o transvaginal, confirmando la relación del borde placentario con el cuello uterino. El método
transvaginal debe preferirse en mujeres obesas y en placentas de localización posterior. La eco-
grafía transvaginal es un método seguro, puesto que el transductor no requiere contactarse con
el cuello uterino para la obtención de imágenes adecuadas.
• Mujer fumadora.
• Abuso de sustancias ( cocaína y alcohol).
• Descompresión uterina repentina (rotura prematura de membranas, parto del primer ge-
melo).
• Antecedente de DPPNI en embarazos previos.
• Cordón umbilical corto.
• Malformación uterina.
Tipo Descripción
Hemorragia escasa o moderada con el útero relajado o irritable, pero sin
Moderado descompensación hemodinámica CID ni compromiso fetal. Puede seguir
curso crónico.
Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario y
evidenciada por cuadro clínico y ultrasonido. Hipertonía uterina y
Severo
descompensación hemodinámica con o sin CID. Compromiso fetal
(sufrimiento fetal o muerte).
- DPPNI severo
Metrorragia masiva, descompensación hemodinámica materna, CID, hipertonía uterina y/o su-
frimiento fetal (con edad gestacional mayor a 25 semanas).
Interrumpir el embarazo de inmediato por la vía más expedita. En caso de óbito fetal, debe
favorecerse un parto vaginal, pero es importante recordar que la muerte del feto traduce un
desprendimiento masivo, con alto riesgo de descompensación hemodinámica y/o alteración
significativa de las pruebas de coagulación.
133
- DPPNI moderado: Si no se presentan las condiciones graves descritas en: DPPNI severo, el
tratamiento depende de la edad gestacional:
Edad gestacional mayor a 35-36 semanas: interrupción del embarazo mediante inducción oci-
tócica o cesárea según condiciones obstétricas. Durante el trabajo de parto, este puede condu-
cirse utilizando las siguientes acciones:
• Rotura precoz de membranas.
• Administración de ocitocina si hay incoordinación de la contractilidad uterina.
• Anestesia peridural.
• Monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal.
Edad gestacional menor a 35-36 semanas: es posible plantear un manejo expectante con vigi-
lancia estricta, el que debe transcurrir en un centro de atención terciaria:
• Inducción de madurez pulmonar fetal. Interrumpir el embarazo según evolución clínica.
• Monitorización de la FCF y PBF cada 48-72 horas. Evaluar cuidadosamente el volumen de
líquido amniótico porque existe un porcentaje de mujeres con DPPNI crónico que desarro-
llan oligoamnios.
• Doppler umbilical cada 48-72 horas, intercalado con monitorización y PBF.
• Amniocentesis si se sospecha infección intrauterina subclínica.
• Si hay contractilidad uterina asociada, valorar individualmente la posibilidad de adminis-
trar tocolisis via oral con nifedipino como 1ª línea, en edades gestacionales menores a
32 semanas, que clínicamente impresiona como DPPNI leve. De lo contrario, permitir la
evolución espontánea.
- Histerectomía. Tanto las mujeres que son sometidas a cesárea como aquellas que resuelven
el parto por vía vaginal, pueden sufrir una hemorragia uterina como consecuencia de la infiltra-
ción hemática del útero (útero de Couvaliere). La decisión de practicar una histerectomía debe
tomarse cuando el útero es incapaz de producir retracción y disminución apropiada de la he-
morragia luego de masaje, administración de ocitocina intramiometrial. La histerectomía debe
practicarse precozmente en mujeres con alteraciones de la coagulación.
134
Guía Perinatal 2015
7. Rotura Uterina
7.1 Definición
Ante el hallazgo de un útero roto, la decisión de practicar una histerectomía debe estar basada
en la integridad del órgano y en la percepción razonable de que se dejará un útero que no reque-
rirá reintervenciones por hemoperitoneo. La histerectomía subtotal es una alternativa razona-
ble cuando existen dificultades técnicas o el equipo quirúrgico no es experimentado. Sin embar-
go, es esencial que el mismo equipo comprometa a la mujer a seguir un programa de pesquisa
de patología cervical en forma adecuada. En mujeres con paridad cumplida, es recomendable
practicar una salpingoligadura bilateral si se ha decidido conservar el útero.
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• The Obstetricians and Gynaecologists of Canada; FIGO. Alerta Internacional: Un Programa
para Reducir la Mortalidad y la Morbilidad Materna y Neonatal. Cuarta Edición 2008.
135
Epidemiología
La incidencia tiene variaciones según el área geográfica estudiada. Presenta una alta, aunque
oscilante prevalencia en Chile y Escandinavia, siendo infrecuentemente diagnosticada en otros
lugares del mundo. Este es uno de los elementos más curiosos asociados a la enfermedad, pues
a partir de 1970 su incidencia ha disminuido en estas dos regiones, sin una explicación convin-
cente. En Chile, previo a 1985 la incidencia de la enfermedad era de hasta un 15%, mientras que
hoy en día no supera el 2% de los embarazos. La prevalencia actual de esta condición en Chile
oscila entre un 1 a 2% de los partos.
2. Cuadro clínico
Características clínicas que presenta la Colestasia Intrahepática del Embarazo
• La CIE debe considerarse un diagnóstico de exclusión, descartando patologías médicas
asociadas a prurito y/o ictericia. Recomendación C.
• El diagnóstico debe ser principalmente clínico, con prurito generalizado de predominio
palmo-plantar nocturno a partir del tercer trimestre de embarazo. Recomendación C.
• Para considerarlo una CIE, la sintomatología debe ceder completamente en el período
posparto. Recomendación C.
• Alteraciones en los niveles de pruebas hepáticas deben considerarse en el diagnóstico de
severidad de CIE, no siendo necesario para su forma leve. Recomendación C.
Las mujeres afectadas por CIE presentan prurito generalizado, principalmente en las palmas
y las plantas, de predominio nocturno, no asociado a lesiones de la piel, que aparece en la se-
gunda mitad del embarazo, permanece hasta el final de la gestación y desaparece algunos días
después del parto, usualmente dentro de los primeros 10 días posparto, aunque se han descrito
persistencias mayores a ocho semanas. Ocasionalmente ha sido reportada en la primera mitad
de la gestación.
Ante presentaciones clínicas atípicas debe hacerse un esfuerzo por realizar diagnóstico diferen-
cial con otras condiciones (Tabla 1).
En un grupo de mujeres (10 a 12%) es posible observar ictericia leve, asociado a hiperbilirrubi-
nemia de predominio directo. Así como el prurito, usualmente la ictericia progresa a medida que
avanza la gestación.
136
Guía Perinatal 2015
El principal marcador bioquímico hoy conocido de esta condición es un incremento en los nive-
les plasmáticos de los ácidos biliares, especialmente ácido cólico y quenodeoxicólico, los cuales
se incrementan entre 10 a 100 veces respecto de embarazadas sin CIE. Sin embargo, sólo un
50% de las mujeres presentan un aumento en sus niveles plasmáticos en ayunas o postpran-
dial. Adicionalmente existe hasta un 10% de embarazadas sanas, asintomáticas con aumento
de ácido cólico en plasma. Sólo 2 a 3% de esas personas desarrollan CIE posteriormente en la
gestación. El aumento de los niveles de bilirrubina es en general moderado en un 10 a 15%
de las mujeres, y rara vez supera los 3 mg/dl, aunque valores superiores a 1,8 mg/dl han sido
utilizados para definir su forma ictérica.Los niveles de transaminasas pueden elevarse aunque
usualmente en forma moderada (entre 2 a 10 veces especialmente ALT). Recientemente se ha
reportado que un aumento en los niveles plasmàticos de Glutatión- S -transferasa alfa, una en-
zima de detoxificación hepática que aumenta en el daño hepático agudo, aumenta precozmente
en esta condición, por lo que se ha sugerido de utilidad para su diagnóstico. Desde un punto de
vista anatomopatológico, existe una colestasia intrahepática moderada demostrada por acu-
mulación de pigmentos biliares en el hepatocito y tumefacción de los canalículos biliares. La
microscopía electrónica muestra dilatación de los capilares biliares con microtrombos de bilis,
pero arquitectura lobulillar conservada.
Se describe que el pronóstico materno es bueno, con una mejora rápida del prurito en el período
posparto. Las alteraciones bioquímicas, cuando las hay, también retornan a la normalidad las
primeras semanas después del parto. El riesgo de recurrencia en embarazos posteriores es del
50 a 60%. El riesgo de colelitiasis aumenta 2 a 7 veces. Adicionalmente se han descrito altera-
ciones en el control glicémico, función tubular renal, función intestinal y producción de prolacti-
na. Todas estas alteraciones son leves y transitorias y no se han descrito casos de falla hepática
severa o persistente luego de un episodio de CIE.
137
La CIE se ha asociado a una tasa de muerte fetal de 12 a 30 por mil nacidos vivos. Sin embar-
go, los métodos conocidos de evaluación de bienestar fetal no han demostrado utilidad para
diagnosticar los individuos en riesgo de presentarla. He J et al evaluó a 21 casos de muerte
fetal en mujeres con CIE, no pudiendo demostrar una relación de las pruebas de bienestar fe-
tal antenatal con la predicción de muerte fetal. Tampoco el estudio anatomopatológico fetal o
placentario han dilucidado la causas de estas muertes abruptas. Como mecanismo causal, se
ha propuesto que niveles elevados de ácidos biliares fetales generan arritmias, que en casos
extremos podrían producir una muerte súbita fetal. Esto es biológicamente posible pero no ha
sido demostrado en humanos. Estudios (10) en cardiomiocitos únicos de rata tratados con ácido
taurocólico, muestran una anormalidad contráctil reversible y en cultivo muestran anormalida-
des para generar actividad contráctil sincronizada. Estas alteraciones se revierten al adicionar
ácido ursodeoxicólico (URSO).
138
Guía Perinatal 2015
En la gran mayoría de los casos las mujeres con CIE pueden ser manejadas en un nivel primario
de salud. Es recomendable efectuar controles semanales desde el momento del diagnóstico,
habiendo realizado previamente un esfuerzo en el diagnóstico diferencial, especialmente si hay
síntomas o signos que sugieran una evolución atípica (Tabla 2).
En general, el tratamiento medicamentoso de la CIE no ha sido exitoso. Entre las drogas utiliza-
das podemos mencionar: Colestiramina, fenobarbital, S- Adenil Metionina y epomediol, todas
ellas capaces de producir algún alivio sintomático del prurito, escasa o nula mejoría de los pa-
rámetros bioquímicos hepáticos y ningún cambio en el pronóstico fetal.
Hay datos (6,13) que sugieren que el tratamiento con Ácido Ursodeoxicólico (URSO) podría impac-
tar positivamente en el prurito materno y la inflamación hepática. El URSO presenta diferentes
mecanismos de acción, estimulando la secreción biliar por modificaciones post transcripciona-
les en diferentes transportadores (BSEP, MRP4 y MRP3), actúa como anti-apoptótico y reduce
los niveles de 17B Glucurónido, un metabolito de estrógenos fuertemente colestásico.
139
Posteriormente un ensayo comparando URSO (9) y dexametasona mostró que URSO redujo la
inflamación hepática, el prurito y los niveles de ácidos biliares en aquellas mujeres con niveles
elevados (sobre 40 mmol/L). Recientemente un ensayo randomizado prospectivo con 125 muje-
res versus placebo, mostró que la administración de URSO redujo significativamente el prurito,
la inflamación hepática y la presencia de meconio en líquido amniótico, sin demostrar diferen-
cias en resultado perinatal. Tampoco hubo diferencias en porcentaje de cesáreas o resultado
perinatal comparando intervención temprana (37 a 38 semanas) versus tardía.
Un meta análisis reciente de 9 estudios randomizados (3 doble ciego) con un total de 454 muje-
res que recibieron URSO u otros medicamentos (colestiramina, dexametasona, SAM o placebo)
indican que la administración de URSO elimina el prurito con OR 0,23 [0,07-0,74] o lo reduce
0,27 [0,13-0,55], reduce los niveles de sales biliares 0,37 [0,19-0,75] y de enzimas hepáticas
ALT 0,23 [0,10-0,50]. Desde el punto de vista obstétrico reduce la frecuencia de parto prema-
turo 0,44 [0,27-0,79], distrés respiratorio 0,46 [0,25-0,86] y hospitalización en UCIN 0,49 [0,25-
0,98].17 Estos datos sugieren un efecto benéfico sobre la función hepática materna y sobre la
evolución neonatal. No se logró demostrar efecto en la mortalidad fetal o neonatal, posible-
mente por insuficiente número de mujeres.
Rara vez se requerirá hospitalización para el manejo de esta condición. Esta se reserva para ca-
sos de prurito invalidante, o cuando hay asociación con otra condición patológica que requiera
140
Guía Perinatal 2015
manejo hospitalario. El método de vigilancia fetal utilizado en CIE ictérica es semejante al es-
quema planteado en el capítulo de métodos de vigilancia antenatal. La tocolisis profiláctica no
está indicada. Se utiliza tocolisis terapéutica en casos de síntomas de parto prematuro menor
a 35 semanas.
La inducción del parto, es el método de elección para la interrupción del embarazo. Esta será
con monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal o con auscultación intermitente
cada 20 a 30 minutos. La operación cesárea se reserva para los casos en que la vía vaginal esté
contraindicada o la inducción haya fracasado.
Con respecto a las consecuencias a largo plazo, se ha asociado la CIE a mayor frecuencia de hi-
potiroidismo, cáncer de mama y enfermedad hepato biliar.
Tabla 2:
Evoluciones Atípicas
1. Presentación en primera mitad de la gestación.
2. Persistencia mayor a 8 semanas posparto.
3. Compromiso del estado general severo persistente.
4. Ictericia severa.
5. Dolor abdominal o vómitos persistentes.
6. Asociación a Hipertensión o trombocitopenia.
Tabla 3:
Resumen del manejo de la mujer con CIE
1. Controles semanales desde el diagnóstico. Evaluar condición fetal.
2. Controlar pruebas hepáticas.
3. Establecer si hay aparición de ictericia y progresión del prurito.
4. Considerar el uso de ácido ursodeoxicólico 10-15 mg/kg/día en dos a tres tomas diarias.
5. Interrupción del embarazo desde las 38 semanas según condiciones cervicales y desde
las 36 semanas en casos con ictericia.
6. Vía del parto se decidirá según indicaciones obstétricas habituales.
142
Guía Perinatal 2015
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143
Por otra parte, el mal control metabólico de las mujeres con diabetes que se embarazan, se
asocia a una mayor tasa de complicaciones. Entre las complicaciones de la mujer se describe
una mayor incidencia de hipertensión entre 40% a 45%, con una mayor frecuencia de pre-
eclampsia en las mujeres con diabetes tipo 1 y de hipertensión crónica, en las con diabetes
tipo 2. La presencia de proteinuria al inicio del embarazo se asocia a un incremento del riesgo
de desarrollar hipertensión; también se ha descrito el deterioro permanente de la función renal
en mujeres con creatinina sérica elevada durante el embarazo. Adicionalmente, el mal control
metabólico de la diabetes durante el embarazo, se asocia a un mayor riesgo de progresión de
retinopatía diabética.
En mujeres diabéticas con sobrepeso u obesidad, las complicaciones más frecuentes son una
mayor tasa de cesárea, infección/dehiscencia de la herida, sangrado excesivo, tromboflebitis ve-
nosa profunda y endometritis posparto al compararlas con mujeres de peso normal. (1) El efecto
de la obesidad materna también tiene consecuencias adversas a largo plazo en la vida del hijo,
como tendencia hacia obesidad, diabetes e hipertensión arterial. (2)
Situación en Chile
Según las estadísticas del Programa Salud de la Mujer, en el Sistema Público de Salud, 5,1% del
total de mujeres que ingresaron a control prenatal el 2012 tenía diabetes. Entre las clasificadas
como de alto riesgo obstétrico, 17,7% tenía el diagnóstico de diabetes ese mismo año. Esta
proporción aumentó de 11,9% a 17,7% entre el año 2010 y 2012, respectivamente (DEIS).
144
Guía Perinatal 2015
El aumento de la prevalencia de obesidad con la edad, junto con una fecundidad más tardía (me-
diana de edad de las mujeres de 31 años el 2011) y al aumento de la prevalencia de diabetes en las
mujeres de mayor edad (0,6% y 4,7% en al grupo de 15-24 y 25-44 años, respectivamente),ENS
2009-10 (4) permiten pronosticar que la diabetes en el embarazo seguirá aumentando en los
próximos años, lo que se traducirá en una mayor carga asistencial y demanda por servicios es-
pecializados y mayores costos.
2. Definición
El término DPG se refiere a una mujer con diabetes, tipo 1 o 2, que se embaraza, o que cumple
con los criterios de diagnóstico de diabetes de la OMS (5) durante el primer trimestre del emba-
razo:
• Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una glicemia
en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/dl, sin relación con el tiempo trans-
currido desde la última comida.
• Glicemia en ayunas en plasma venoso mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con
una segunda glicema mayor o igual a 126 mg/dl en un día diferente. (Ayuno se define como
un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas).
• Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa
durante una PTGO. Ver Flujograma.
• Glicemia a las 2 horas post carga mayor o igual a 140 mg/dL, en el 2do o 3er trimestre del
embarazo.
A: Realizar tamizaje universal, con un examen de glicemia en ayunas, a toda mujer embarazada
en el primer control prenatal (1er trimestre).
B: El diagnóstico de DM durante el 1er trimestre del embarazo se basa en los mismos criterios
que se utilizan para la población general: (6,7)
145
El carácter larvado u oligosintomático de la diabetes tipo 2, permite que algunas mujeres des-
conozcan el diagnóstico de su condición al momento del embarazo. Por esta razón, toda diabe-
tes diagnosticada durante el 1er trimestre del embarazo se considera DPG.
C: Si el resultado del examen de tamizaje muestra una glicemia entre 100 y 125 mg/dl, se debe
hacer un nuevo examen en un plazo máximo de 7 días. Durante este período la mujer debe ser
instruida de continuar con una alimentación normal sin restricciones de ningún tipo. Si se con-
firma una glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl se hará el diagnóstico de DG o intolerancia
a la glucosa.
D: Realizar una PTGO a las 24-28 semanas a toda mujer con una glicemia normal en el 1er tri-
mestre.
• Si la glicemia en ayunas es inferior a 100 mg/dl y a las 2 horas post-carga inferior a 140
mg/dl, y la mujer no tiene factores de riesgo se descarta el diagnóstico de DG.
E: Repetir la PTGO a las 30-33 semanas a toda mujer con factores de riesgo de DG (polihidroam-
nios, macrosomía fetal y aumento de peso mayor a 2 DS o cambio de curva según Gráfica Ata-
lah), y con glicemias normales en la PTGO realizada en el 2do trimestre.
• Si la glicemia en ayunas es inferior a 100 mg/dl y a las 2 horas post-carga inferior a 140
mg/dl, se descarta el diagnóstico de DG.
• Si la glicemia en ayunas es mayor o igual a 100 mg/dl y/o la glicemia a las dos horas post-
carga mayor o igual a 140 mg/dl, se diagnostica DG.
Precauciones:
• La PTGO está contraindicada en las mujeres con el antecedente de cirugía bariátrica.
• En estos casos y en aquellas mujeres que no toleran la carga de glucosa (ej. presenta vó-
mitos) y no es posible realizar la PTGO, se debe hacer un monitoreo de la glicemia durante
24 horas, con glicemias capilares, antes de las comidas y post-prandiales.
El diagnóstico de DG se realiza en toda mujer con una glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/
dl y/o una glicemia ≥ 140 mg/dl a las 2 horas post carga de glucosa oral, en cualquier momento
del embarazo. (Nivel de evidencia 4).
146
Guía Perinatal 2015
Glicemia ayunas
(universal)
1er Trimestre
Diabetes Diabetes
gestacional pregestacional (2)
Diabetes
Normal con F de R(3) gestacional
Diabetes
Normal gestacional
(1)
Opcional: Solicitar HbA1C junto con el 2º examen de glicemia y/o PTGO.
(2)
Toda diabetes diagnosticada en 1º trimestre se considera DPG.
(3)
Factores de riesgo de DG (Tabla x).
148
Guía Perinatal 2015
4. Prevención Primaria
Cuidado preconcepcional
El cuidado preconcepcional es reconocido como un componente crítico en la atención sanitaria
de las mujeres en edad reproductiva. El mismo se define como un conjunto de intervenciones
que se realizan antes del embarazo que tienen como propósito identificar y modificar factores
de riesgo, cuando sea posible, para reducir daños o evitarlos en un próximo embarazo. (8)
Situación nacional
En Chile, 46% de los embarazos son planificados, según autoreporte de las mujeres en el primer
control prenatal en el Sistema Público de Salud, (9) y tan solo 1,5% de las mujeres beneficia-
rias de FONASA en edad fértil ha tenido un control preconcepcional. El desafío es lograr que
al menos el 100% de las mujeres en edad fértil con diabetes, tipo 1 y tipo 2, planifiquen su
embarazo. El objetivo terapéutico primario es lograr que la mujer que se embaraza lo haga con
niveles normales de glucosa (idealmente HbA1c <6,5%) y los mantenga durante todo el período
preconcepcional, de lo contrario aumenta el riesgo de muerte materna y fetal, prematuridad,
macrosomía y malformaciones fetales.
5. Prevención Secundaria
La diabetes es un estado de alto riesgo para la mujer y su feto. Se han descrito múltiples com-
plicaciones maternas, fetales y perinatales en mujeres con DG o con DPG mal controlada. Para
minimizar los riesgos, el tratamiento, control y seguimiento del embarazo en estas mujeres,
debe ser realizado por un equipo multidisciplinario liderado por el equipo obstétrico (médico
especialista y matrón/a con el apoyo del especialista en diabetes más otros de otras disciplinas
según corresponda, nutrición, nefrología, oftalmología y otras (Nivel de evidencia 4).
En el segundo trimestre (20-24 semanas), el estudio ecográfico permite una evaluación deta-
llada de la anatomía fetal, en especial del corazón fetal. La sensibilidad del examen en pobla-
ción general varía entre 50% (12) a 85,5% (13) para las malformaciones mayores. En nuestro país la
sensibilidad del ultrasonido llega a 50% para malformaciones mayores y alrededor de un 30%
para malformaciones cardiacas. (14) En las mujeres diabéticas embarazadas por ser un grupo de
alto riesgo, el examen anatómico detallado tiene una mejor sensibilidad.
La velocimetría Doppler de arterias uterinas el segundo trimestre es un examen con una alta
sensibilidad para detectar preeclampsia precoz, de hasta un 90%. (15)
El control y seguimiento de las mujeres con DG y buen control metabólico solo con dieta, re-
quieren un control clínico estricto y evaluación de la unidad feto-placentaria por un equipo
especializado con énfasis en la evaluación del crecimiento fetal clínico y ecográfico. No existe
150
Guía Perinatal 2015
un consenso sobre la vigilancia fetal prenatal en mujeres con DG bien controlada. (18) Lo que se
propone a continuación, corresponde a un consenso basado en los protocolos que utilizan ex-
pertos nacionales en sus respectivos servicios clínicos. (Nivel de evidencia 4).
Ultrasonografía (ecografía)
Los mismos exámenes indicados en la embarazada con DPG, salvo la ecocardiografía fetal y la
flujometría Doppler materno fetal. Este último solo está indicado en mujeres con mal control
metabólico y/o pruebas de bienestar fetal alterados.
En embarazadas de tercer trimestre con mal control metabólico y/o fetos con estimación de
peso fetal mayor al percentil 90 y polihidroamnios, se debe evaluar antenatalmente signos eco-
gráficos de hipertrofia ventricular (34 - 38 semanas). (Nivel de evidencia 4)
Las mujeres con peor control glicémico basal y con la mayor reducción de la HbA1c al inicio del
embarazo, tienen el mayor riesgo de progresión. Sin embargo, la RD no debe considerarse una
contraindicación para la optimización rápida del control glicémico al inicio del embarazo, por-
que en el largo plazo, los resultados son iguales o mejores. (2) La antigüedad de la DM, así como
la hipertensión arterial crónica o inducida por el embarazo, son también factores de riesgo para
la progresión de la retinopatía. (22) (Nivel de evidencia 2)
Si bien no hay consenso absoluto entre las recomendaciones de distintas guías clínicas para el
seguimiento de la embarazada con retinopatía, en todas ellas, la frecuencia de los controles
está condicionada por la severidad de la retinopatía. (25)
Durante la gestación, la visión puede disminuir por la aparición de un edema de la mácula, que a
menudo mejora con el parto. No se recomienda el tratamiento con inyecciones intravítreas de
antiangiogénicos, que pueden tener efectos adversos serios en embarazadas. (26)
Las mujeres con DG no tienen indicación de control oftalmológico, ya que no tienen mayor ries-
go de desarrollar RD.
El método más utilizado y seguro para cuantificar la albumina en orina es la razón albúmina/
creatinina (RAC) en una muestra aislada de orina, ya que elimina el efecto de confusión entre el
volumen urinario y la concentración de albúmina y tiene una buena correlación con la medición
de proteína en 24 horas. Se recomienda como método de pesquisa de proteinuria o albuminuria.
Excepcionalmente, se realiza una medición de proteinuria de 24 horas. (29)
Los factores que se asocian al pronóstico en mujeres con nefropatía durante el embarazo, son
el compromiso de la función renal antes de la concepción, hipertensión arterial y la presencia
de proteinuria. Las mujeres embarazadas con diabetes con niveles de creatininemia menor de
1,4 mg/dl, proteinuria menor de 1 gramo/día y buen control de la presión arterial, tienen buen
pronóstico. Por otra parte, aquellas mujeres que tienen deterioro de la función renal con ni-
veles de creatininemia >1,4 mg/dl, proteinuria > 1 gramo/día o proteinuria en rango nefrótico,
hipertensión arterial severa, o enfermedad cardiovascular preexistente, son de elevado riesgo.
152
Guía Perinatal 2015
Control Exploraciones
Período Fondo de ojo Detección ERC Ecografía
metabólico adicionales
Realizar los si-
guientes exáme-
nes en toda mujer 1er control pre-
con DPG en el 1er natal para eva-
luar viabilidad
Primer Trimestre
control prenatal:
embrionaria. Hb glicosilada
Realizar examen creatinina sérica
5 a 12 c/6 semanas
de fondo de ojo RAC en orina
semanas Velocimetría
a toda mujer con Urocultivo al ingreso
DPG en el 1er con- *Evaluación por Doppler de ar-
trol prenatal. terias uterinas Si RAC+ en un exa-
nefrólogo si crea- Autocontrol: al
en mujeres con men de control, rea-
tinina sérica ≥1 g/ menos cuatro
DPG. lizar urocultivo para
dl y/o RAC igual o mediciones de
En ausencia de descartar infección
glicemia capilar
retinopatía, o reti- mayor a 30 mg/g. del tracto urinario.
al día en mujeres
nopatía no prolife- 20-24 semanas: con DPG más una
rativa o moderada, Evaluación eco- adicional antes
hacer un examen
gráfica anato- de acostarse
de fondo de ojo
Segundo Trimestre
7. Tratamiento
7.1 Diabetes pregestacional (DPG)
Los niveles óptimos de glicemia en sangre capilar durante el embarazo según distintas organi-
zaciones (ej. ACOG, ADA) son muy parecidos entre ellos y están basados en la opinión de exper-
tos. En Chile, el consenso es mantener niveles de glicemia en ayunas entre 60 y 90 mg/dL y <140
mg/dL, 1 hora postprandial y <120 mg/dL, 2 horas postprandial. (Tabla 2). (Nivel de evidencia 4).
Tampoco hay evidencia sobre el monitoreo de cetosis durante el embarazo, sin embargo, se
sabe que la cetoacidosis diabética (CAD) es una emergencia médica y obstétrica que se asocia
con riesgos tanto para la mujer como el feto. Los factores precipitantes más frecuentes, son la
infección y la interrupción de la terapia con insulina o una terapia inadecuada. La CAD ocurre
generalmente cuando los valores de glicemia exceden 200 mg/dL. Entre 10% y 30% de la CAD
en el embarazo, se han observado con niveles de glicemia <250 mg/dL. (40)
Ante una hiperglicemia (glicemia sobre 250 mg/dl) o cuando exista una enfermedad aguda in-
tercurrente (ej. especialmente infecciosas), la mujer debe medir cetonas (en orina o sangre), y
ajustar la dosis de insulina (según instrucción previa), mientras es evaluada por su médico.
Tratamiento de la DG
Una vez hecho el diagnóstico de DG debe iniciarse a la brevedad el tratamiento nutricional
adaptado a su realidad socioeconómica, laboral, cultural, hábitos y costumbres.
c. Si la PTGO estuvo alterada en ayunas y a las 2 horas post-carga, efectuar mínimo 2 contro-
les diarios: ayunas y 1 hora postprandial, alternando el horario cada día (similar a b). De
acuerdo a la posibilidad de cada mujer, puede alternarse ayunas, antes almuerzo y antes
de cena.
d. Sea cual fuere el esquema inicial, el seguimiento puede determinar un cambio en la fre-
cuencia y tiempos del monitoreo.
Estos esquemas deben mantenerse mientras la mujer continúe con tratamiento exclusivamente
en base a la alimentación y ello ocurrirá si los controles están dentro de las metas. El uso de
insulina es necesario si de manera repetida no lo están. El período de observación habitual con
la alimentación es de 2 semanas.
La intervención nutricional en la embarazada con diabetes tiene por objetivo lograr las siguien-
tes metas: (44, 45,46)
1. Minimizar las excursiones en los niveles de glicemia y mantener valores dentro de los
rangos de la meta, tanto antes como después de las comidas.
2. Proveer una ingesta calórica suficiente, que aporte la cantidad de energía apropiada,
permita lograr un incremento de peso gestacional adecuado y evite la cetosis materna.
3. Asegurar los nutrientes adecuados y seguros para una salud materna y fetal.
La obesidad es el mayor contribuyente para desarrollar diabetes gestacional, por lo tanto tratar
a la mujer obesa antes de la gestación y prevenir el excesivo aumento de peso durante el emba-
razo es de máxima importancia. Se debe realizar adecuación de las calorías que debe consumir
diariamente. Según estudios de metabolismo en mujeres chilenas, con distinto estado nutricio-
nal, el gasto calórico en reposo es de 20,7 calorías/kg/día cuando tienen IMC normal, reduciendo
en sobrepeso a 19,8 calorías/kg/día y en estado de obesidad a 18,3 calorías/kg/día. (48)
157
8. Tratamiento farmacológico
8.1 Tipos de insulina
Insulina humana
Se recomienda el uso de insulina NPH durante el embarazo, como ha sido la costumbre en nues-
tro país hasta ahora. Su seguridad y efectividad en el embarazo está demostrada en la literatura
publicada a través de varias décadas. Tiene la gran ventaja que las dosis pueden ser ajustadas
en forma rápida y con la frecuencia que sea necesaria en respuesta a una ingesta calórica varia-
ble o cambios en la sensibilidad a la insulina en estas mujeres.
No se considera que los datos disponibles sean lo suficientemente contundentes para recomen-
dar el uso rutinario de análogos de insulina (detemir) en lugar de NPH durante la gestación. No
obstante, si una mujer está en tratamiento con insulina detemir antes del embarazo y tiene un
buen control glicémico, parece razonable continuar con el mismo tratamiento.
El control glicémico deseable durante el embarazo, en mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 se
logra con una terapia intensiva con insulina, con la utilización de esquemas con múltiples inyec-
ciones y automonitoreo. (54)
Toda mujer con DM tipo 1 utiliza insulina basal (NPH, en algunos casos detemir o glargina) y
bolos prandiales de insulina rápida o ultrarrápida. En general, el 50% de la dosis total diaria, co-
rresponde a la insulina basal y la mitad restante a los bolos prandiales, ya sea de insulina rápida
o análogos como lispro o aspártica. Es muy infrecuente que se deba iniciar la insulinoterapia en
una mujer con DM tipo 1 durante el embarazo; si ello ocurriera, la dosis inicial fluctúa entre 0,4
y 0,5 U/kg de peso día, la que se divide entre basal y prandial en partes iguales.
Debido a que las mujeres con DM tipo 1 no producen insulina, la dosis de NPH debe fraccionar-
se al menos en 2 dosis, habitualmente 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche. Si utiliza detemir,
también debe fraccionarse en 2 dosis y en los casos en que, debido a una decisión acordada con
la mujer, se mantuvo la glargina que venía utilizando, se indica 1 dosis cada 24 horas. La dosis
prandial se fracciona según el número de comidas y se le adiciona una dosis de corrección se-
gún el resultado de la glicemia capilar.
Existen distintas fórmulas para ajustar el tratamiento con insulina, sin embargo, lo más impor-
tante durante la gestación, cualquiera sea el esquema a utilizar, es que los cambios sean reali-
zados sin demora. El resultado de los controles (autocontrol) determinará los ajustes necesarios
en el tratamiento (cambios en la dieta y/o en la dosis de insulina).
Es importante recordar la mayor inestabilidad metabólica de las mujeres con DM tipo 1 com-
parado con las con DM tipo 2, particularmente la tendencia de las con DM tipo 1 a sufrir hipogli-
cemias de madrugada (≈3:00 AM), seguidas de hiperglicemia de rebote a las 7:00 AM. En ellas,
además ocurren aumentos post-prandiales más acentuados.
Algunos clínicos utilizan infusores subcutáneos de insulina (bombas) para lograr un control me-
tabólico óptimo durante el embarazo. Por la falta de evidencia, no parece recomendable el uso
el infusores por sobre un esquema con múltiples dosis, por ahora.
159
Si bien la dosis total de insulina en la mujer con DM tipo 2 es generalmente mayor que en la
mujer con DM tipo 1, debido a la obesidad e insulino-resistencia propia de este tipo de diabe-
tes, son habitualmente más estables y es posible obtener el control con esquemas de insulina
menos complejos.
Los resultados de la glicemia antes del desayuno, indican la necesidad de modificar la insulina
NPH nocturna y los niveles antes de almuerzo y cena, los cambios en la insulina NPH matinal. Si
se requiere aumentar la dosis, este aumento debe corresponder a un 10% de la dosis. Una vez
alcanzada la meta en estos tiempos, controlar los períodos postprandiales. Si éstos están sobre
la meta de 140 mg/dl, se agrega insulina rápida previa a la comida. La cantidad menor que
produce efecto son 2 U media hora antes de la comida, cuya excursión se quiere controlar; si el
valor post-prandial es moderadamente elevado (140-179 mg/dl), comenzar con 2 U, si es mayor
de 180mg/dl, 4 U. Cuando se indica la insulina prandial, si es pre-desayuno, puede mezclarse
en la jeringa con la NPH de esa hora y evitar otra inyección. Si la NPH nocturna es pre-cena y
la hiperglicemia postprandial es post-cena, se procede de igual manera. De acuerdo a los re-
sultados, el esquema se va adecuando y es posible llegar a algunos tan complejos como en las
mujeres con DM tipo 1. Es fundamental la educación de la mujer para que comprenda el motivo
de los cambios y el aumento de las dosis normales en el embarazo.
Existen distintas aproximaciones para decidir la indicación o inicio de tratamiento con insulina.
La ALAD 2014 (en prensa) la recomienda si 20% o más de los controles durante un período de 2
semanas exceden las metas. Otra forma, es si 2 valores de glicemia de un mismo momento de
control (ej. preprandial o postprandial), exceden las metas.
La indicación de insulina debe considerar las características de la mujer y la frecuencia del au-
tomonitoreo. La dosis diaria promedio es habitualmente baja, de modo que se recomienda co-
menzar con 0,1 a 0,2 U/k/día para insulina NPH y el esquema inicial dependerá del perfil del
control:
• Sólo alterado en ayunas, >100mg/dl: NPH nocturna (0,1U/kg/día).
• Sólo alterado después de desayuno: insulina rápida pre desayuno (2U media hora antes si
glicemia 140-179mg/dl y 4 U si >180mg/dl).
• Normal pre y post desayuno, pero sobre meta post almuerzo, post onces y pre cena: NPH
matinal (0,15/kg/día antes del desayuno).
• Sobre meta pre-desayuno, post-almuerzo y pre cena: NPH pre desayuno y en la noche
(0,2U/kg/día: 2/3 antes desayuno y 1/3 en la noche).
• Según el perfil metabólico de la mujer, puede ser necesario utilizar múltiples dosis de in-
sulina, lo que deberá ser ajustado por un especialista.
• En casos excepcionales, mujeres con horarios de comida impredecibles, el médico espe-
cialista podrá indicar detemir (análogo de acción prolongada), o lispro o aspártica (análo-
gos ultrarrápidos).
El inicio del tratamiento con insulina se realiza en forma ambulatoria cuando las condiciones
sociales y culturales lo permiten, o con una hospitalización breve, de 24 horas, cuyo fin es redu-
cir la ansiedad de la mujer y educar en la técnica de colocación de la insulina y el autocontrol.
(Nivel de evidencia 4).
El nivel de glicemia durante este período se ve afectado por el tipo de diabetes de la mujer (tipo
1, tipo 2 o gestacional) y la fase del trabajo del parto (latente vs activo). Recordar que las muje-
res con DM tipo 1 no tienen producción de insulina, mientras que las con DM tipo 2 y DG tienen
suficiente insulina basal para evitar una cetosis diabética. La fase latente del parto se caracteri-
za por cambios lentos en la longitud del cuello uterino a través de las horas, aunque la duración
es muy variable. Cuando el trabajo de parto se induce, la fase latente puede extenderse más
allá de 24 horas. Esta fase causa cambios mínimos en las necesidades metabólicas de la mujer.
En contraste, el trabajo de parto activo es un período de una dilatación cervical relativamente
rápida, con descenso fetal que culmina con el parto. Ocurre a través de pocas horas y puede ser
161
Aquellas mujeres que ingresan a trabajo de parto con un mal control de su diabetes pueden
requerir dosis mayores de insulina. Estos RN tienen una mayor probabilidad de hacer hipoglice-
mias graves y prolongadas secundarias a la hiperplasia pancreática e hiperinsulinemia. En estos
casos, la normoglicemia durante el trabajo de parto no es capaz de prevenir una hipoglicemia
fetal en respuesta a un período prolongado de hiperglicemia antenatal.
No existe un protocolo único para el manejo de la diabetes durante el parto, ni tampoco eviden-
cia clínica de alta calidad proveniente de ensayos clínicos randomizados que apoye uno sobre el
otro. Tampoco hay consenso en la meta ideal de glicemia durante el trabajo de parto. La ACOG
(57)
y el American College of Endocrinology’s (58) (ACE) proponen metas que fluctúan entre 70 y
110 mg/dl basado en resultados neonatales obtenidos de estudios observacionales. Tampoco
hay acuerdo en cuando iniciar el tratamiento con insulina. Algunos la indican cuando la glicemia
supera los 140 mg/dl, sin evidencia de resultados adversos neonatales. Lo que sí está estable-
cido que se debe evitar alcanzar glicemias sobre 180 mg/dl, lo que se asocia con hipoglicemia
neonatal. (Nivel de evidencia 4).
En mujeres con DM tipo 1, está demostrada la necesidad de una infusión basal de insulina para
mantener euglicemia durante la fase latente de un parto espontáneo o inducido. A medida que
el trabajo de parto avanza, el requerimiento de insulina baja casi cero y aumenta el requeri-
miento de glucosa en 2,5 mg/kg/minuto (en infusión) para mantener una glicemia entre 70 y 90
mg/dl; requerimiento análogo al observado con el ejercicio vigoroso y sostenido.
Los cambios rápidos en los requerimientos de glucosa e insulina durante el trabajo de parto
hacen mandatorio mediciones frecuentes de glicemia capilar, cada dos a cuatro horas durante
la fase latente, y cada una a dos horas durante la fase activa, y cada hora durante la infusión de
insulina.
Las mujeres con DG, tanto las que logran buen control metabólico solo con medidas médico
nutricionales, como las que requirieron insulina durante la gestación, excepcionalmente van a
requerir insulina durante el trabajo de parto. Por esta razón, bastaría medir la glicemia capilar al
momento de la hospitalización y cada cuatro a seis horas. (Nivel de evidencia 4).
Si el trabajo de parto fue espontáneo y con la dosis de insulina ya colocada, se administra solu-
ción glucosada al 5%, 200 ml/hora monitoreando la glicemia; si ésta es >120 mg/dl, se agrega
insulina. La infusión se suspende una vez producido el parto. Si se trata de una DM tipo 1, es
importante no suspender la insulina NPH de la noche previa y, si la inducción tarda en la fase
activa, indicar 2/3 de la dosis matinal.
Operación cesárea
La cesárea electiva debe ser programada a primera hora de la mañana, particularmente en una
mujer con DM tipo 1; debe colocarse su dosis habitual de NPH nocturna. Se debe suspender la
dosis matinal de insulina y dejar a la mujer con régimen cero, sin embargo, si la cirugía se retrasa
hasta la tarde, dar una dosis basal de insulina (aproximadamente un tercio de la dosis de insulina
NPH de la mañana) con una infusión de suero glucosado al 5% para evitar una cetosis. Controlar
la glicemia preoperatoria y ajustar la dosis de insulina (utilizar insulina rápida). El control de la
glicemia post-operatorio se realiza cada dos horas hasta que se estabiliza (70 a 150 mg/dl); se
administra una solución glucosada al 5% para evitar cetosis.
En la cesárea de urgencia, se inicia la intervención bajo solución glucosada y sólo se indica in-
sulina si la glicemia es >120 mg/dl. La anestesia debe ser raquídea o epidural, para evitar la
depresión fetal.
163
Si el parto fue vaginal, se indica un régimen blando liviano con 150 g de hidratos de carbono. Es
recomendable efectuar glicemias preprandiales y reiniciar la terapia con 25-50% de la dosis
de insulina preparto; los ajustes posteriores se efectúan de acuerdo a los controles glicémicos.
En el caso de un parto por cesárea, puede ser necesaria insulina aunque la mujer esté consu-
miendo pocas calorías. Para evitar una hipoglicemia grave por sobre administración de insulina,
se sugiere administrar insulina rápida según los resultados del automonitoreo con la meta de
mantener un nivel de glucosa entre 140 a 160 mg/dl durante las primeras 24 a 48 horas. Tabla 4
(61)
(Nivel de evidencia 4).
164
Guía Perinatal 2015
Las mujeres con DM tipo 1 con parto vaginal y que pueden alimentarse requieren un tercio a la
mitad de la insulina NPH preparto para las necesidades basales posparto. También sus necesi-
dades de insulina rápida preprandial deben ser reducidas en esta misma proporción.
Las mujeres con DM tipo 2 pueden no requerir ninguna medicación durante las primeras 24 a
48 horas posparto. Si requieren insulina y se están alimentando pueden empezar con 0,2 U/kg
posparto. Alternativamente, se puede iniciar tratamiento con HO, metformina o glibenclamida
después de 24-48 horas y antes del alta. Lo habitual es que las mujeres con DM tipo 2 solo
deban hacerse automonitoreo con glicemia capilares durante los primeras semanas posparto.
Las mujeres con DG con glicemias capilares <126 mg/dL posparto, deben ser aconsejadas a con-
tinuar con su régimen alimenticio, realizar actividad física y mantener un peso saludable para
prevenir una diabetes en el futuro. Deben hacerse una PTGO a las 6 u 8 semanas posparto para
definir su estatus glicémico. No está indicado se realicen automonitoreo de la glicemia después
del alta hospitalaria.
Aun cuando se ha sugerido que el uso de HO puede lograr un buen control glicémico en compa-
ración con el tratamiento con insulina, por la mayor adhesividad al tratamiento, esta hipótesis
no ha sido probada clínicamente, ni tampoco se ha realizado un ensayo clínico con mujeres
con DM tipo 2 embarazadas. Los datos disponibles indican que los HO, como la glibenclamida
y metformina, podrían ser alternativas seguras y efectivas en comparación con insulina, pero
165
No existe consenso entre las guías clínicas revisadas en cuanto al uso de metformina en el em-
barazo. La Guía NICE (64) recomienda su uso cuando los beneficios superan los riesgos. La Guía
Escocesa, SIGN (65) señala que el tratamiento con metformina o sulfonilureas (glibenclamida)
tempranamente en el embarazo, no se asocia a riesgo de malformaciones congénitas o aborto
y aprueba el uso solo de metformina y glibenclamida en mujeres con diabetes gestacional. La
Guía Canadiense (66) en cambio, no recomienda antidiabéticos orales en mujeres con diabetes
tipo 2 durante el embarazo.
La inducción del parto de rutina en mujeres con DPG a las 38-39 semanas reduce el riesgo de
mortinatos y de distocia de hombro sin aumentar el riesgo de cesárea. Sin embargo, no existe
evidencia suficiente para determinar la edad gestacional precisa para hacer la inducción electi-
va. Los expertos han destacado la necesidad de hacer un balance entre el riesgo de inmadurez
pulmonar del feto asociado con una inducción a la semana 36-37 de gestación vs el riesgo de un
mortinato asociado a una inducción más tardía. En ausencia de evidencia, la Guía NICE propone
interrumpir el embarazo al término de la semana 38 de gestación, sin una preferencia por la
inducción del trabajo de parto o cesárea electiva (Nivel de evidencia 4).
166
Guía Perinatal 2015
En mujeres con un mal control metabólico, se sugiere realizar una amniocentesis antes de la
semana 39 de gestación para determinar madurez pulmonar fetal. Si se deben administrar cor-
ticoides para acelerar la maduración pulmonar, es previsible un aumento de las necesidades de
insulina en los próximos 5 días, lo que requiere hacer un monitoreo frecuente de los niveles de
glicemia materna. En algunas mujeres con vasculopatía, nefropatía, mal control metabólico o
con el antecedente de mortinato podría estar indicado adelantar la fecha del parto. Sin embar-
go, en aquellas mujeres con una diabetes bien controlada se les debe permitir progresar hacia
la fecha probable de parto siempre y cuando sus pruebas antenatales apoyen esta conducta. Un
manejo expectante más allá de la fecha estimada de parto no es recomendable. Aun cuando la
estimación del peso fetal por ultrasonido podría descartar macrosomía, este examen no ha de-
mostrado ser más certero que la evaluación clínica para determinar el tamaño de fetos grandes.
Para prevenir un parto traumático en mujeres con DPG, se puede considerar realizar una cesárea
si el peso estimado del feto es mayor de 4.500 g. La inducción del parto en embarazos en que se
sospecha macrosomía, no ha demostrado reducir el trauma del parto y puede aumentar la tasa
de cesáreas. (67)
Si bien existen complicaciones relacionadas al parto vaginal, la diabetes por sí sola no debe ser
considerada contraindicación para parto vaginal, incluso en mujeres con el antecedente de una
cesárea previa.
Diabetes gestacional
En gestantes con DG y buen control metabólico y sin otras complicaciones la conducta puede
ser expectante. En la mayoría de los casos estas mujeres con buen control glicémico en tra-
tamiento médico (con o sin insulina), no está indicada la interrupción del embarazo antes de la
semana 39. (68)
Aun cuando la evidencia no es concluyente, parece razonable que aquellas mujeres con DG y
mal control metabólico o una condición médica concomitante (ej. hipertensión) se sugiere la
inducción a las 38 semanas de gestación, después de la confirmación de la madurez pulmonar
fetal (Nivel de evidencia 4).
Cuidados neonatales
Riesgos del hijo de mujer diabética (HMD) y cómo minimizarlos
Existe una mayor frecuencia de complicaciones neonatales en hijos de mujeres que cursan el
embarazo con diabetes, ya sea DG o DPG; de ahí la importancia de un reconocimiento precoz de
la patología para mejorar su manejo. Los resultados están directamente relacionados con el ini-
cio y la duración de la intolerancia a la glucosa durante el embarazo y la gravedad de la diabetes
de la mujer. (69) Es así como el HDM con DPG tiene un mayor riesgo de enfermedades congénitas
y mortalidad perinatal, (70) mientras que el hijo de mujer con DG tiene un mayor riesgo de ma-
crosomía e hipoglicemia neonatal.
Los efectos neonatales están en función del grado de control de la diabetes durante el embara-
zo. El fenotipo del HMD permite identificar al niño de mayor riesgo: recién nacido grande para
edad gestacional, con incremento del peso, tanto para edad gestacional como para talla, con
gran depósito de tejido adiposo subcutáneo y visceral. La hiperglicemia y el hiperinsulinismo
167
Para minimizar el riesgo de malformaciones los esfuerzos deben realizarse antes de la concep-
ción, con consejería en anticoncepción y planificación del embarazo que permita llegar con un
control metabólico óptimo en torno a la concepción.
Tamizaje
Se recomienda el tamizaje de DM entre 6 a 12 semanas posparto, basado en consenso de ex-
pertos. El examen de preferencia es la PTGO por su mejor sensibilidad para detectar intolerancia
a la glucosa que la glicemia en ayunas. Adicionalmente, sugieren el seguimiento periódico y a
largo plazo de estas mujeres, basado en su alto riesgo de progresión a DM tipo 2. (Nivel de evi-
dencia 4).
Basado en Guía Diabetes y Embarazo 2014.: Dpto. Enfermedades No transmisibles – Dpto. Ciclo
Vital.
169
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173
La prevalencia ha disminuido con las estrategias de profilaxis desarrolladas las últimas décadas,
reportándose en 1 a 6,8 x 1000 RNV, (3,4) logrando una disminución de la mortalidad perinatal
desde 46/100.000 nacimientos a cifras cercanas a 1,6/100.000 nacimientos. (5)
2. Objetivos
• Conocer las indicaciones de profilaxis con inmunoglobulina anti Rh-D en mujeres Rh (-) no
sensibilizadas.
• Conocer la utilidad del Doppler de arteria cerebral media en la predicción de anemia fetal.
• Aplicar las estrategias de prevención de la isoinmunización Rh.
• Reconocer el manejo de la embarazada con isoinmunización Rh.
• Conocer las complicaciones a mediano plazo de niños afectados por isoinmunización Rh
durante el embarazo.
• Aplicar consejería a los padres con isoinmunización Rh en embarazo actual para embara-
zos futuros.
3. Prevención de la isoinmunización RH
3.1. ¿Qué fármaco ha demostrado mayor utilidad para prevenir la isoinmunización Rh?
Diversas Guías internacionales han demostrado la utilidad del uso de Inmunoglobulina anti Rh-D
como el mejor método de prevenir la isoinmunización en mujeres Rh (-) no sensibilizadas. (5,6) En
nuestro país existen diversas presentaciones y laboratorios disponibles, no existiendo diferencia
significativa en efectividad ni dosis a utilizar.
175
RECOMENDACIÓN GRADO
Se recomienda que toda mujer Rh (-) no sensibilizada, dentro de las 72 horas
posparto reciba una dosis de inmunoglobulina anti Rh-D, ante confirmación de hijo A
Rh (+).
En caso de embarazos en vías de prolongación, se recomienda una segunda dosis a
C
las 40 semanas sólo en los casos que la dosis previa fue hace más de 12 semanas.
Toda mujer con riesgo de hemorragia feto-materna debe recibir profilaxis con
C
inmunoglubulina anti Rh-D.
No se recomienda profilaxis en mujeres con aborto espontáneo completo de
C
menos de 12 semanas de gestación.
Recientemente en un metaanálisis dos estudios que incluyen a más de 4.500 mujeres Rh (-) no
sensibilizadas randomizadas a profilaxis a las 28 y 34 semanas, comparadas con no profilaxis. El
primer grupo (profilaxis), no se asoció a un menor riesgo de sensibilización durante el embarazo,
los resultados no fueron significativamente diferentes (RR 0,42; IC 95% 0,15 - 1,17) ni a los 12
meses posparto de hijo Rh (+) (RR 0,39; IC 95% 0,10 - 1,62). Sin embargo, el uso de profilaxis
demostró una reducción de 40% en la detección de células fetales en sangre materna (Test de
Kleihauer) posparto de hijo Rh (+) (RR 0,60; IC 95% 0,46 – 0,79) (7). En esta misma línea, el mismo
autor evaluó en otro meta-análisis que incluyó 6 estudios randomizados con más de 10 mil
mujeres Rh (-) no sensibilizadas, a recibir profilaxis posparto versus no tratamiento o placebo. El
uso de profilaxis dentro de las 72 horas posparto se asoció a una reducción de la sensibilización
a los 6 meses posparto (RR 0,04; IC 95% 0,02 - 0,06) y en el siguiente embarazo (RR 0,12; IC 95%
0,07 - 0,23) (8). Recomendación A.
Existe consenso en Guías americanas, canadienses e inglesas que toda mujer con riesgo de he-
morragia feto-materna reciba una dosis de Inmunoglobulina en las dosis habituales. (5, 6,10)
3.3. ¿Cuál es la dosis y vía recomendada para la profilaxis antenatal de isoinmunización Rh?
RECOMENDACIÓN GRADO
Se recomienda el uso de 300 ug de inmunoglobulina anti Rh-D tanto para profilaxis
C
como en situaciones de riesgo de hemorragia feto-materna.
Ante sospecha de hemorragia feto-materna extensa, se recomienda ajustar dosis
C
de profilaxis según cuantificación de Test de Kleihauer.
Se recomienda la vía de administración intramuscular de la profilaxis anti Rh-D. A
Debido a que el volumen sanguíneo total fetoplacentario a las 12 semanas es de tan solo 3ml,
21
las Guías inglesas del Royal College y opinión de expertos recomiendan dosis de tan solo 250
UI a 600UI de profilaxis (50 - 120ug). (4, 5) Sin embargo, dado que en nuestro país, la dosis míni-
ma disponible en el mercado es de 300ug, en la práctica clínica se recomienda utilizar la dosis
completa independiente de la edad gestacional. Recomendación C.
177
Un metaanálisis Cochrane reciente, analizó dos estudios randomizados que incluyó a 447 mu-
jeres para comparar la eficacia y efectividad de la administración de profilaxis anti Rh-D por vía
intramuscular o endovenosa. (22) A pesar de no contar con un número suficiente de casos para
demostrar una diferencia importante, la vía ev demostró tener niveles plasmáticos mayores que
la vía im a los 7 días de administrada. Sin embargo, esa diferencia se pierde a las 3 semanas de
administradas. Por lo tanto, la vía de administración debe basarse en los protocolos locales.
RECOMENDACIÓN GRADO
Se recomienda la medición del pick sistólico de la arteria cerebral media en
mujeres isoinmunizadas con títulos de anticuerpos ≥ 1:64 para la identificación de C
fetos con anemia moderada a severa.
Se recomienda que la medición del pick sistólico de ACM sea realizado por
C
personal acreditado, bajo estándares validados internacionalmente.
No se recomienda la amniocentesis para espectrofotometría de líquido amniótico
como método de pesquisa de anemia fetal, debido a las complicaciones C
potenciales asociadas a su naturaleza invasiva.
En un estudio, evaluaron a 111 fetos derivados por riesgo de anemia fetal por isoinmunización
Rh (títulos de anticuerpos ≥ 1:16) y 265 fetos controles, demostrando un incremento progresivo
de la hemoglobina fetal en relación a la edad gestacional. Al expresar los valores de pick sistólico
de ACM en múltiplos de la mediana (MoM) se observó que valores sobre 1,5 MoM para la edad
gestacional detectan el 100% de fetos con anemia moderada o severa, con una tasa de falsos
positivos de 12% (23) (tabla 1). De una manera similar, Scheier M et al con el grupo del King´s
College evaluaron a 58 fetos de mujeres con isoinmunización por Rh (título de anticuerpos ≥ 15
UI/ml) y 813 controles sanos, logrando una sensibilidad de 96% con 14% de falsos positivos al
utilizar como valor de corte 1,5 DE de la media. (24) Recomendación C.
Con respecto a los niveles de anticuerpo consensuados para realizar una cordocentesis ante fe-
tos con alta sospecha de anemia severa. En un estudio se evaluaron hace más de 20 años a 237
embarazos que demostraron en sangre fetal un Coombs directo (+), logrando determinar que
un valor de corte de anticuerpos ≥ 15 UI/ml se asociaba fuertemente con anemia severa fetal,
siendo hasta la fecha el valor de corte utilizado en Europa, 25 correspondiendo a títulos ≥ 1:32.
Sin embargo, en algunas Unidades de Medicina Fetal se considera como criterio para evaluación
ecográfica un valor de anticuerpos ≥ 1:64 como una manera de disminuir los procedimientos
invasivos asociados a resultados falsos (+). Recomendación C.
178
Guía Perinatal 2015
La medición del pick sistólico de ACM requiere de personal capacitado, con conocimiento en los
requisitos para una medición confiable: (23)
• Visión de corte axial de cerebro fetal, incluyendo tálamo y septum pelúcido.
• Visualización de polígono de Willis, con medición de ACM en su tercio proximal.
• El ángulo de insonación debe ser lo más aproximado a 0°.
• Se debe medir el punto más alto de la onda espectral.
• Evitar la compresión excesiva del cráneo fetal.
Se recomienda que sólo el personal certificado en Medicina Materno Fetal esté autorizado para
realizar dicha determinación.
Hasta antes del desarrollo del ultrasonido, el Gold Standard para la evaluación de fetos en ries-
go de anemia fetal inmune era a través de la amniocentesis y posterior espectrofotometría de
líquido amniótico, clasificando la muestra según las curvas de Liley26 o las más contemporáneas
de Quennan. (27) Debido al riesgo asociado a la amniocentesis de rotura precoz de membranas y
pérdida fetal (1%).(28) Recomendación A. Actualmente se desaconseja su uso para el estudio de
anemia fetal, considerando el carácter no invasivo del Doppler.
4.2. ¿Es más sensible el Doppler de arteria cerebral media por sobre la amniocentesis en la
pesquisa de fetos con anemia por isoinmunización Rh?
RECOMENDACIÓN GRADO
El Doppler de arteria cerebral media se recomienda por sobre la amniocentesis
en la pesquisa de fetos en riesgo de anemia, por ser un método no invasivo y más A
sensible.
Se realizó un estudio transversal con 38 fetos en riesgo de anemia fetal, comparando la precisión
del Doppler de ACM versus la espectrofotometría de líquido amniótico obtenida por amniocen-
tesis. A pesar de presentar resultados similares, el Doppler de ACM fue ligeramente superior, con
una tasa menor de falsos positivos (sensibilidad 64% vs 53% y falsos (+) 19% vs 29% para el
Doppler de ACM y amniocentesis, respectivamente) (29) Recomendación C. Las tasas elevadas de
falsos (+) pueden deberse a que se evaluó la predicción de anemia fetal en globo, sin diferenciar
el grado de severidad de ésta. Por otra parte, Oepkes D, et al evaluaron prospectivamente a 165
embarazos con isoinmunización Rh (D-, c-, E-, Fya) y títulos de anticuerpos ≥ 1:64. El Doppler de
ACM y la espectrofotometría de líquido amniótico demostraron tasas de sensibilidad, especifi-
cidad y precisión para anemia fetal severa de 88%, 82% y 85% vs 76%, 77% y 76%, respecti-
vamente. (30) Demostrando con esto, la superioridad del Doppler de ACM en el estudio de fetos
en riesgo de anemia fetal severa.
179
RECOMENDACIÓN GRADO
Luego de dos transfusiones intrauterinas no se recomienda el uso del Doppler de
ACM para decidir la siguiente, en cambio, se recomienda utilizar la estimación de C
pérdida diaria de hemoglobina.
El grupo del King´s College de Londres, evaluó la detección y falsos (+) del Doppler de ACM lue-
go de la segunda y tercera transfusión intrauterina, demostrando un aumento significativo de
los falsos (+) luego de la segunda transfusión (37% y 90% para la segunda y tercera transfusión
respetivamente) a una tasa de detección fija de 95%, (31) en comparación con el 14% descrito en
su estudio previo en fetos sin transfusiones.(24) La tasa descrita de disminución diaria estimada
de hemoglobina fetal luego de la segunda transfusión es de 0,3g/dl, por lo que posterior a la
segunda transfusión el intervalo entre transfusiones debiera estimarse con este valor.
5. Manejo antenatal
5.1. ¿Cómo debe monitorizarse una mujer Rh (-) no sensibilizada durante el embarazo?
RECOMENDACIÓN GRADO
Toda mujer debe determinarse el grupo sanguíneo ABO y Rh en el primer control
C
antenatal.
Se recomienda a toda mujer Rh(-) la determinación del Coombs indirecto en cada
C
trimestre.
Se recomienda la determinación del grupo Rh de la pareja para estimar el riesgo de
C
sensibilización en el embarazo actual.
Según la nueva Guía Perinatal 2015 del Ministerio de Salud de Chile, se establece que en toda
embarazada debe solicitarse determinación de grupo sanguíneo y Rh en el primer control ante-
natal para identificar al pequeño subgrupo Rh(-). (32) Recomendación C.
Opinión de expertos recomiendan que el control de la mujer Rh (-) no sensibilizada debiese ser
con Coombs indirecto en cada trimestre del embarazo, con control obstétrico habitual. Recomen-
dación C.
El grupo sanguíneo paterno debe ser determinado en toda mujer Rh (-) para estimar el riesgo
de sensibilización del embarazo actual. Si la pareja es Rh (-) la mujer se debe catalogar de bajo
riesgo y mantener controles habituales. (Flujograma 1)
180
Guía Perinatal 2015
RECOMENDACIÓN GRADO
En gestante cursando su primera sensibilización en el embarazo actual se
recomienda control mensual de títulos de anticuerpos hasta las 24 semanas, luego C
cada dos semanas.
Se recomienda que toda mujer Rh (-) con títulos de anticuerpo anti Rh-D ≥ 1:64 sea
evaluada con Doppler de arteria cerebral media para identificar feto en riesgo de C
anemia moderada a severa.
Se recomienda que toda mujer con antecedente de embarazo previo afectado por
isoinmunización Rh y sin cambio de pareja sea evaluada con Doppler de arteria C
cerebral media desde las 18 semanas de gestación.
En mujer con antecedente de embarazo previo afectado por isoinmunización
Rh no se recomienda la determinación de títulos de anticuerpos anti Rh-D en el C
embarazo actual.
Se recomienda control con Doppler de arteria cerebral media semanal para la
C
decisión de la primera transfusión intrauterina.
Se recomienda la transfusión fetal intravascular en la inserción placentaria de
C
cordón umbilical, por sobre la transfusión intraperitoneal.
El intervalo entre controles ecográficos fue evaluado retrospectivamente, fetos con riesgo de
anemia moderada o severa, con el fin de determinar el tiempo de aparición de la alteración del
Doppler de ACM previo a la decisión de la cordocentesis. El porcentaje de fetos identificados con
anemia fetal moderada o severa la semana previa a la cordocentesis, fue superior que el valor
obtenido dos semanas previo (65,5% vs 37,5% respectivamente). (32)
Se han descrito diversos métodos de transfusión intrauterina, siendo los más estudiados la vía
intraperitoneal y la intravascular (principalmente cordocentesis). Harman CR, et al comparó am-
bas técnicas demostrando la superioridad de la vía intravascular por sobre la intraperitoneal
debido a que en fetos con hídrops, la capacidad absortiva de los vasos linfáticos peritoneales
está alterada. (33) La vía intravascular carece de esta complicación y es de acción más rápida
(Flujograma 2).
181
6. Parto
6.1. ¿Cuál es la vía de parto y edad gestacional más recomendada en embarazos con isoin-
munización Rh?
RECOMENDACIÓN GRADO
La vía del parto debe ser decidida según indicaciones obstétricas. C
En ausencia de hidrops, se recomienda inducción de parto a las 37 a 38 semanas de
C
gestación.
Ante la presencia de hidrops fetal entre 34 y 35 semanas se recomienda
amniocentesis para evaluar madurez pulmonar y determinar necesidad de C
corticoides previa a interrupción.
Hasta la fecha no hay estudios randomizados ni controlados que evalúen la vía de parto más óp-
tima en embarazos con isoinmunización Rh. Expertos recomiendan que la decisión sea tomada
según condiciones obstétricas habituales, (34) de preferencia a las 37 - 38 semanas. Recomen-
dación C.
En una revisión reciente, expertos plantean que ante la presencia de hidrops inmune, la edad
recomendada de interrupción del embarazo debiera programarse entre las 34 a 35 semanas con
previa evaluación/inducción de madurez pulmonar. (35) Recomendación C.
RECOMENDACIÓN GRADO
Se recomienda asesorar a las mujeres con isoinmunización Rh sensibilizadas que
requirieron transfusión fetal, sobre el riesgo de rehospitalización y transfusión top- C
up (conservadora) durante los primeros seis meses de vida.
Se recomienda asesorar a las mujeres con isoinmunización Rh sensibilizadas que
requirieron transfusión fetal, que el desarrollo neurológico a largo plazo de los C
niños afectados es normal.
En algunas unidades, se han demostrado resultados semejantes en un estudio reciente, con una
incidencia significativamente mayor de transfusión durante los primeros seis meses de vida, en
los niños que recibieron transfusión intrauterina por isoinmunización Rh. (37)
Diversas series de casos se han publicado, con evaluación a 2, 5 y 6 años de edad de niños que
fueron afectados por isoinmunización Rh durante el embarazo, no logrando demostrar un au-
mento en las tasas de alteraciones en las evaluaciones del desarrollo neurológico. (38,41)
Tabla 1: Peak sistólico esperado de arteria cerebral media según edad gestacional. (23)
Solicitar Coombs
indirecto trimestral
- Procedimiento invasivo
lgG anti Rh-D 300 ug - Metrorragia 3ºT
Posparto - Aborto/ectópico/mola
- Versión externa
- Trauma abdominal
Administrar lgG
Anti Rh-D 300 ug IM
184
Guía Perinatal 2015
Título Título
< 1:32-64 ≥ 1:64
Cordocentesis para
determinar Hto fetal
Transfusión Cordocentesis en
intrauterina 1 semana
37 ó más
RBNE sospechoso Parto 37-38 semanas 34-36 semanas
semanas
Interrupción post
madurez confirmada
185
23. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et al. Noninvasive diagnosis by doppler ultrasonography of fetal
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187
Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology Vol. 17, Nº3, pp 491-507, 2003
CATEGORÍAS DE SAAF:
Pre-SAAF
SAFF propiamente tal
I. Clínica + ≥ 2 exámenes de laboratorio alterados
II. a. Clínica + ACL
b. Clínica + aCL
c. Clínica + ß2GPI
El diagnóstico requiere un criterio clínico y un criterio de laboratorio, este último confirmado en 12 semanas
Respecto del SAAF, la evidencia (1) (6) indica que deben recibir tratamiento anteparto (heparina-
aspirina) y posparto (heparina o antagonistas de la vitamina K). Los resultados indican una re-
ducción de aproximadamente un 54% [RA 0.46 (IC 95% 0.29-0.71)] en el riesgo de presentar un
nuevo aborto.
192
Guía Perinatal 2015
Un metaanálisis (3) indica que el tratamiento con heparina de bajo peso molecular en mujeres
con una historia obstétrica adversa previa y trombofilias conocidas, reduce en forma significa-
tiva el riesgo de recurrencia con un riesgo relativo de 0,57 (IC 95% 0,36-0,91, siete estudios
reportados a enero 2014). Sin embargo, (a) existe heterogeneidad en los estudios, su calidad es
variable, (b) el número de mujeres estudiadas es aún limitado, (c) la mayor parte de las trombo-
filias incluidas han sido de bajo riesgo trombogénico (por ser las mas frecuentes) y (d) en algu-
nos de ellos han sido excluidas las mujeres con una historia reproductiva de mayor severidad,
amén del alto número de mujeres que han rechazado ser randomizadas y por tanto participar en
los estudios en el contexto de una historia reproductiva personal adversa previa. Esto significa
que en tanto la evidencia sea más robusta y homogénea, la decisión de tratamiento anticoagu-
lante en este grupo de mujeres debe ser tomada caso a caso, con opinión de expertos y con un
seguimiento riguroso de los mujeres tratadas.
¿Cómo tratarlas?
El fármaco de elección es la heparina de bajo peso molecular. Esta podrá usarse en dosis pro-
filácticas o terapéuticas dependiendo de los antecedentes trombóticos y del riesgo de cada
trombofilia en particular (Tabla 6).
Para el parto, el tratamiento debe suspenderse, al menos 12 horas antes en caso de profilaxis o
24 horas antes en caso de tratamiento. En caso de una urgencia puede revertirse la anticoagu-
lación utilizando plasma fresco congelado y debe preferirse la anestesia general. El tratamiento
se reanudará 6 horas después de un parto vaginal y 12 horas después de una cesárea siempre
que no exista riesgo de sangrado mayor del habitual. En el período puerperal puede utilizarse
antagonistas de la vitamina K, su empleo es seguro (excepto en deficiencia de proteína C y S) y
debe mantenerse un INR entre 2.0 y 3.0.
Los inhibidores directos de la trombina pueden ser utilizados, si bien su paso a la leche es bajo,
su perfil de seguridad en el puerperio no ha sido completamente establecido. En el embarazo
hay evidencia de paso placentario in vitro y su inocuidad no ha sido demostrada.
En caso del SAAF deberá utilizarse heparina y aspirina (100 mg/d vo) desde el inicio del emba-
razo.
Una mención especial para anormalidades en el metabolismo del ácido fólico. Se ha conside-
rado a estas condiciones en el subgrupo de las trombofilias congénitas y su asociación con un
aumento de los niveles de homocisteína el factor vinculante con enfermedad trombótica no
reproductiva y reproductiva. Sin embargo, datos recientes han debilitado fuertemente esta hi-
pótesis tanto para enfermedad coronaria como para enfermedad reproductiva. El ácido fólico
193
Si no existe una historia reproductiva adversa previa debe vigilarse la aparición de signos suge-
rentes de trombosis venosa o de signos que indiquen compromiso placentario. El momento de
la interrupción no debiera ir más allá de las 39 semanas de gestación.
Los beneficios de la vacunación durante el embarazo o la lactancia pueden superar a los riesgos
teóricos de potenciales eventos adversos.
• Prevención de enfermedades graves del recién nacido y lactante menor a través de anti-
cuerpos maternos (ejemplo: vacuna anti-pertussis (coqueluche)).
La inmunoglobulina G tiene diferentes subclases, que cruzan la placenta con diferente eficien-
cia. La que más se transfiere es la IgG1, seguida por la IgG4, IgG3 y finalmente la IgG2. Las vacu-
nas como la del tétanos contienen proteínas antigénicas que producen respuesta principalmen-
te de tipo IgG1 e IgG3, por lo que son de mayor eficiencia que algunas vacunas con antígenos
polisacáridos, que producen respuestas principalmente IgG2.
¿Puede el traspaso materno de anticuerpos inhibir la respuesta inmune del niño a las vacu-
nas que recibirá posteriormente?
El posible efecto del traspaso materno de anticuerpos maternos sobre la respuesta inmune del
niño, no contraindica la inmunización materna durante el embarazo.
Existen vacunas de distinto tipo, según si se ocupa el microorganismo vivo, con su patogenicidad
atenuada, muerto o inactivado o sub-productos del agente que a continuación se mencionan:
198
Guía Perinatal 2015
3.3. Recombinantes:
Vacuna hepatitis B, antipapiloma virus
Tampoco se demostró efectos adversos significativos para mujeres, fetos o recién nacidos des-
pués de la administración de Tdap en el embarazo (tétanos, difteria y pertussis acelular). La
vacunación antitetánica se ha administrado a varios millones de personas embarazadas, sin re-
porte de efectos adversos serios.
Lo mismo ha sido descrito con la vacuna anti-influenza con virus inactivado, ampliamente ad-
ministrada en embarazadas en el mundo: una revisión de 11 estudios, con 10.428 embarazadas,
no reportó efectos adversos significativos para la salud de mujeres, fetos o niños. Y la experien-
cia con la campaña de vacunación anti influenza A (H1N1) en 2009, con una vacuna antiinfluen-
za inactivada trivalente, no mostró efectos adversos en:
• Aborto espontáneo Pre-eclampsia
• Malformaciones mayores Prematurez
• Peso de nacimiento Muerte neonatal
199
4.1. Tétanos
En población susceptible se sugiere la vacunación materna con toxoide tetánico. Recomenda-
ción A.
En el año 1980, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó una tasa de 6,5 / 1.000 RNV en
el mundo. Y se planteó como objetivo llegar a tasas inferiores a 1 / 1.000 RNV (eliminación del
tétanos neonatal). En el año 2000 se reportaron 200.000 casos de tétanos neonatal en el mundo.
Ello correspondió al 5% de la mortalidad neonatal en el mundo entero. La vacunación infantil
no ha sido suficiente para su prevención, dado que muchos casos letales se producen antes de
que la vacunación infantil logre niveles protectores de anticuerpos en los niños, y se da más
frecuente en países en que las condiciones sanitarias son deficientes y los partos domiciliarios
frecuentes. Muchos de ellos se producen en malas condiciones de asepsia. Por ello The Maternal
and Neonatal Tetanus Elimination Initiative, dependiente de OMS identificó la vacunación ma-
terna con toxoide tetánico como clave para lograrlo.
La vacuna que tradicionalmente se ha ocupado, consiste en toxoide combinado con toxoide dif-
térico (Td). Lleva más de 30 años de aplicación sistemática en varios países y se ha demostrado
segura durante el embarazo. En países de alta incidencia de tétanos neonatal, se sugieren 2
dosis durante el primer embarazo y 1 dosis en siguientes embarazos.
4.2. Influenza
Mujeres embarazadas deben recibir la vacuna anti-influenza. Recomendación A.
Datos que se pudieron conocer en relación al riesgo de la enfermedad en esas condiciones nos
indican que tanto las mujeres embarazadas como los niños tuvieron más riesgo de:
• Hospitalización (7 veces).
• Ingreso a UCI (4 veces).
• Complicaciones severas.
• Muerte.
• Las tasas de prematurez y mortinatalidad fueron significativamente mayores entre las
embarazadas con influenza que sin ella.
En este contexto de aumento de complicaciones para embarazada, feto y recién nacido, la vacu-
nación anti-influenza en el embarazo surge como herramienta efectiva, ya que debería proteger
simultáneamente a mujer e hijo.
La vacuna contra algunas cepas de virus influenza aporta escasa o nula protección cruzada con-
tra otras cepas. Por ello la cepa en circulación debe ser evaluada anualmente y la vacunación
debe ser ajustada según el resultado.
Actualmente existen dos formas principales de vacuna de influenza: una trivalente con virus
inactivado (TIV) y una con virus vivo atenuado (LAIV). Ésta última modalidad está contraindicada
durante el embarazo.
En la vacuna inactivada, las multidosis contienen timerosal, un preservante que tiene mercurio,
que se usa para impedir la contaminación bacteriana. La reacción adversa más frecuentemente
reportada con las vacunas que contienen timerosal son las reacciones cutáneas en el sitio de
punción. No hay evidencia científica de efectos adversos en niños de mujeres que recibieron
vacunas con timerosal. El Advisory Committee on Immunization Practices of The Center for Di-
seases Control and Prevention (ACIP - CDC) no tiene preferencia por vacunas con o sin timerosal
en ningún grupo a los que se recomiende vacunarse, incluídas las embarazadas, porque los be-
neficios de la vacunación para los grupos recomendados sobrepasan los riesgos teóricos de la
exposición a timerosal.
201
4.3. Coqueluche
Se recomienda la inmunización a familiares y/o mujer para la prevención de la tos convulsiva en
el lactante menor de 12 meses. Recomendación A.
Coqueluche o tos convulsiva, causada por Bordetella pertussis, es un cuadro respiratorio que
puede ser de gran severidad, principalmente en lactantes menores. Ocupa el quinto lugar entre
las causas de muerte prevenible por vacunas.
La vacunación comenzó en 1906, y logró reducir la incidencia de pertussis en un 80%. Sin em-
bargo, se ha producido un aumento gradual desde de la década de los 70 a nivel mundial.
La principal fuente de contagio para los lactantes son los adultos no inmunizados, fundamental-
mente entre sus familiares directos.
Se produce generalmente en brotes, cada 7-10 años. El último registrado entre el año 2011 y
2012 y se ha caracterizado por:
• Aumento de casos de pertussis.
• Aumento de los casos en niños de menos de tres meses.
• Aumento de la enfermedad severa.
• Aumento de hospitalización y muerte.
Existen dos vacunas Tdap (tétanos, difteria y pertussis acelular) licenciadas para ser usadas en
adultos. Cada una de ellas se administra en dosis única. Los efectos adversos más frecuente-
mente reportados en los 14 dias posteriores a su administración, son dolor, ardor o eritema
del sitio de punción, y fiebre. Está contraindicada si ha presentado cualquier reacción alérgica
severa a cualquiera de los componentes de Tdap o DTaP.
202
Guía Perinatal 2015
Estrategia capullo: que implementa la vacunación del entorno familiar de los recién nacidos,
incluida la vacunación de la puérpera previo al alta posparto. Los otros familiares que estarán en
directo contacto con el recién nacido deben, idealmente, vacunarse dos semanas antes de la fe-
cha de parto o dos semanas antes de la fecha en que tomarán contacto con el recién nacido. Esta
estrategia busca “aislar” del agente causal al recién nacido, ya que la principal fuente de infec-
ción para los lactantes pequeños son sus padres (principalmente la mujer) y los otros miembros
del entorno familiar. Fue la recomendación de Advisory Committee on immunization Practice
(ACIP) desde el año 2006. Experiencias extranjeras muestran que es posible lograr altas cober-
turas de vacunación, si es que se lleva a cabo un programa que incluya adecuado entrenamiento
del personal de salud, educación a la embarazada y puérpera y acceso a la vacunación al entorno
familiar. Dado que se requiere de dos semanas para alcanzar el peak de anticuerpos circulantes
en la mujer, existe un período en que podría infectarse y transmitirle la enfermedad a su hijo.
Esta estrategia pretende otorgar una protección directa al recién nacido al entregarle anticuer-
pos por vía transplacentaria e indirecta, por el hecho de vacunar a la mujer. Además, le otorga
protección al recién nacido desde su nacimiento. Los efectos adversos en mujeres embarazadas
son similares a las no embarazadas. No se han reportado efectos dañinos para el feto o recién
nacido.
La vida media de los anticuerpos en el niño es de seis semanas, con pérdida completa de ellos,
entre los dos y seis meses de edad.
Existen algunas vacunas cuya administración no está recomendada en forma rutinaria durante
la gestación, pero que deben ser consideradas frente al alto riesgo de exposición. Recomenda-
ción C.
203
Esto se refiere a la Vacuna Virus Papiloma Humano y vacuna para Varicela Zoster.
XVII. INFECCIONES
1. INFECCIONES CÉRVICOVAGINALES
En forma genérica, las infecciones vaginales pueden definirse clínicamente como una alteración
de la ecología microbiológica vaginal que habitualmente resulta en uno o más de los siguientes
síntomas y signos:
a. Flujo vaginal o leucorrea (término usado comúnmente).
b. Mal olor.
c. Ardor.
d. Prurito.
e. Dolor.
Desde el punto de vista microbiológico, la infección cérvico-vaginal ha sido definida por la pre-
sencia de:
a. Vaginosis bacteriana sintomática.
b. Vaginitis aeróbica.
c. Vaginitis por Trichomona vaginalis.
d. Vulvovaginitis micótica.
e. Infecciones cervicales: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae.
f. Micoplasmas genitales.
Puede ser sintomática (con flujo vaginal) en la mitad de los casos y asintomática, razón por la
que se llama vaginosis y no vaginitis. La causa de la VB y de la ausencia de respuesta inflamatoria
local es desconocida, pero puede ser considerada como una condición de desorden microbiano
e inmunológico de la mucosa. La VB con respuesta inflamatoria aumentada, se asocia con parto
prematuro. Se postula que un polimorfismo genético aumenta la inflamación e incrementa el
riesgo de parto prematuro
Frecuencia
La VB es una enfermedad prevalente. Su frecuencia en nuestro medio varía dependiendo del
grupo estudiado: embarazadas normales 26 %, rotura prematura de membranas de pretérmino
35 %, parto prematuro con membranas intactas 43 %, pielonefritis aguda del embarazo 32%.
Diagnóstico clínico
La forma más simple para diagnosticar la vaginosis bacteriana es la utilización de 2 o más de los
siguientes criterios clínicos (Amsel) tabla 1:
207
• Flujo vaginal grisáceo, adherente, flocular, de mal olor, con escaso componente inflamatorio.
• Olor a pescado descompuesto al mezclar 1 gota de secreción con 1 gota de KOH al 10%
(prueba de KOH o de aminas)
• pH vaginal > 5
• Presencia de bacterias tapizando la superficie de células epiteliales de la vagina (células
guía o clue cells) al observar microscópicamente una muestra de secreción al fresco.
Diagnóstico microbiológico
El diagnóstico definitivo de VB se realiza mediante la tinción de Gram de secreciones vagi-
nales. Este método se basa en cuantificar tres morfotipos bacterianos: Lactobacillus spp., que
corresponden a bacilos Gram positivo grandes, G.vaginalis y Prevotella spp., caracterizados por
cocobacilos Gram variable y Gram negativo, respectivamente y el morfotipo correspondiente a
Mobiluncus spp., que son bacilos curvos Gram variable. Se utiliza una escala de 1 a 10. Cuando el
valor calculado es de 7 o más, se establece el diagnóstico de vaginosis bacteriana (criterios de
Nugent).
Complicaciones obstétricas
La importancia de la VB en el embarazo, es su asociación con parto prematuro. Las mujeres con
VB tienen 2 a 3 veces más riesgo de desarrollar un parto prematuro e infecciones puerperales.
Las bacterias asociadas a VB, Prevotella, Bacteroides spp., Mobiluncus producen mucinasas que
degradan el moco cervical. Se facilita el ataque por colagenasas, elastasas, IgA proteasas, pro-
ducidas por F. nucleatum u otros bacilos Gram (-) anaerobios y Mobiluncus, con la pérdida de la
barrera mucosa y acción directa sobre las membranas ovulares favoreciendo su rotura. Al mismo
tiempo favorece la adherencia, colonización y multiplicación bacteriana.
Consideraciones Clínicas
• Cuál es el manejo de la VB durante el embarazo?
Las mujeres sin factores de riesgo, debieran tratarse para mejorar su sintomatología vagi-
nal. Las mujeres con factores de riesgo, deben tratarse por vía oral porque es posible que
el tratamiento, especialmente con clindamicina, reduzca la tasa de partos prematuros, si
es iniciado antes de las 20 semanas. Recomendación A.
208
Guía Perinatal 2015
Bacterias relacionadas con VA: Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Enterococcus fecalis,
Staphylococcus aureus.
El 95% de las infecciones invasoras en Europa y Norteamérica son producidas por los serotipos
Ia, Ib, III y V. En Chile por los serotipos Ia II y III. Los factores de virulencia del EGB participantes en
la infección invasiva sonadhesinas, b-hemolisina (b-h/c) (inhibida por el surfactante pulmonar) y
el pigmento carotenoídeo. La carencia de anticuerpos anticapsulares maternos y la inexistencia
de surfactante pulmonar en la primera mitad de la gestación, explican la gravedad de la infec-
ción (neumonía congénita), cuando se presenta a esta edad gestacional.
Además del riesgo neonatal, el EGB se ha asociado con bacteriuria asintomática, infección in-
trauterina, parto prematuro, muerte perinatal, aborto de segundo trimestre e infecciones puer-
perales.
El diagnóstico se realiza tomando un cultivo selectivo (el más utilizado es el cultivo de Todd-
Hewitt) en el tercio inferior de la vagina y región ano-perineal. La toma de la muestra no nece-
sita de la colocación de un espéculo. Recordar que la mujer portadora es habitualmente asinto-
mática y no debe esperarse la presencia de flujo vaginal. La toma de la muestra debe realizarse
a las 35-37 semanas si la norma local utiliza el cultivo como método de pesquisa del EGB (ver
más adelante). En las embarazadas con factores de riesgo se recomienda toma de muestra a las
15 (para evitar el aborto), 28 (para evitar el parto prematuro) y 35-37 semanas (para evitar la in-
fección perinatal). Los test rápidos no se recomiendan en la actualidad dada su baja sensibilidad.
Consideraciones Clínicas
• Manejo en mujeres con vaginitis bacteriana por EGB
Los fármacos de elección son ampicilina y clindamicina v.o. Recomendación A.
• El tratamiento depende de la condición de riesgo de la mujer.
210
Guía Perinatal 2015
−− Tratamiento sistémico oral con ampicilina (500 mg cada 6 horas x 7 días) o local
con clindamicina (crema vaginal, 1 aplicación por 1 semana).
−− No se requiere tratamiento de la pareja.
−− Tratamiento sistémico oral con ampicilina (500 mg cada 6 horas x 7 días) o clin-
damicina (300 mg cada 8 horas x 7 días), asociado con tratamiento local con clin-
damicina (crema vaginal, 1 aplicación por 1 semana).
−− No se requiere tratamiento de la pareja.
Cada servicio debe evaluar la factibilidad de realizar cultivos para EGB. De no ser posible, el
manejo puede basarse exclusivamente en la presencia de factores de riesgo, los que están pre-
sentes en un 70% de los niños que desarrollan la enfermedad y en un 25% del total de partos.
A. Administrar profilaxis antibiótica intraparto SIEMPRE en los siguientes casos:
3. Trabajo de parto prematuro (dilatación cervical >3 cm, tocolisis fracasada, u otro
signo de parto inminente).
4. 1,2 y 3 no requieren la toma de cultivos porque SIEMPRE debe administrarse pro-
filaxis intraparto.
B. Si la norma local utiliza el cultivo de EGB a las 35-37 semanas
Recordar que la profilaxis es sólo durante el trabajo de parto. No se justifica administrar an-
tibióticos antes del inicio del trabajo de parto (riesgo de recurrencia y resistencia), ni después
de ocurrido el nacimiento. Si al momento del parto la mujer está recibiendo alguno de estos
antibióticos por otra razón (por ejemplo por una rotura de membranas de pretérmino), no se
requieren antibióticos adicionales.
Esquemas sugeridos
• Penicilina sódica 5 mill endovenoso, luego 2 mill cada 4 horas, hasta la resolución del parto.
• Ampicilina 2 gr endovenoso, luego 1 gr cada 4 horas, hasta la resolución del parto.
Esquemas alternativos
• Clindamicina 900 mg endovenoso cada 8 horas, hasta la resolución del parto.
• Eritromicina 500 mg endovenoso cada 6 horas, hasta la resolución del parto.
Las complicaciones obstétricas asociadas a la infección por TV son parto prematuro y bajo peso
de nacimiento. Existe asociación significativa, entre infección por TV sola o asociada con vagi-
nosis bacteriana y C. trachomatis con parto prematuro y niños con bajo peso al nacer, especial-
mente en la población negra, donde TV es más prevalente. La TV se ha aislado desde el líquido
amniótico, desconociéndose con certeza su papel patógeno en estas circunstancias.
Consideraciones Clínicas
• Tratamiento de la TV
El tratamiento de elección es metronidazol y tinidazol. Recomendación A.
−− Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento
−− Tratamiento farmacológico:
>> Metronidazol 2 gr oral x 1 dosis.
>> Tinidazol 2 gr x 1 dosis.
>> Metronidazol 250 mg oral cada 12 horas x 7 días.
>> El uso de metronidazol durante el primer trimestre del embarazo no se ha aso-
ciado con anomalías fetales. Alternativa, clotrimazol óvulos de 100 mg por 6
días.
• El tratamiento de la TV reduce el riesgo de parto prematuro?
El tratamiento de la TV no reduce el riesgo de PP. Recomendación A.
El tratamiento de la TV puede incluso incrementar la incidencia de parto prematuro. Se
postula que la muerte del parásito, liberaría gran respuesta inflamatoria y un virus de RNA,
albergado en la T. vaginalis, que aumentaría el parto prematuro.
El tamizaje y tratamiento de la tricomoniasis asintomática no se recomienda, por no rela-
cionarse con parto prematuro.
TV incrementa el riesgo de infección por VIH y su tratamiento permite disminuir la trans-
misión vertical.
La infección vaginal por candida albicans, no se asocia con un aumento de las complicaciones
obstétricas. Su presencia no está asociada con parto prematuro o rotura de membranas de pre-
término. Infrecuentemente estos microorganismos pueden aislarse desde el líquido amniótico,
especialmente en mujeres portadoras de DIU. En raras ocasiones el recién nacido desarrolla una
infección micótica, de preferencia en la piel y cavidad oral.
Consideraciones Clínicas
• Cuál es el manejo de la vulvovaginitis micótica durante el embarazo?
El tratamiento puede ser tópico u oral. Recomendación A.
Tratamiento antifúngico. Tópico (intravaginal profundo y sobre la piel vulvar) u oral
a. Clotrimazol, 1 óvulo vaginal (100 mg) en la noche por 6 días; crema 2 veces al día por
6 días.
b. Nistatina, 1 óvulo vaginal (100.000 UI) cada 12 horas por 6 días; ungüento 2 veces al
día por 6 días.
c. Fluconazol, 1 cápsula (150 mg) por una vez.
d. Clotrimazol 1 óvulo vaginal de 500 mg en la noche por 1 vez.
e. Otras alternativas: miconazol, butoconazol, y otras.
f. Durante el primer trimestre, preferir clotrimazol, nistatina y miconazol ya que se han
utilizado por muchos años, sin que exista evidencia de teratogénesis.
La prevalencia de infección cervical por CT varía ampliamente entre 2 y 30%. En Estados Unidos
el promedio es 5% entre mujeres sexualmente activas. La frecuencia en nuestro medio es: ro-
214
Guía Perinatal 2015
tura prematura de membranas de pretérmino 3.8%, parto prematuro con membranas intactas,
4.8 %, embarazadas de Alto Riesgo 5.9%.
CT tiene varios serotipos. Los serotipos D hasta K causan infecciones urogenitales. Los de mayor
prevalencia en el mundo son E, F y D. En Chile el más frecuente es el E. Este serotipo causa ge-
neralmente infecciones asintomáticas. Esto explicaría su mayor diseminación en la población.
Diagnóstico
Sospechar cuando se constata cervicitis mucopurulenta y en mujeres con riesgo de ITS. Estudiar
gonococo en forma simultánea (ver más adelante).
Muestra endocervical (1 a 3)
1. Inmunofluorescencia directa (IFD).
2. Ensayos inmunoenzimáticos (Elisa).
3. Cultivo celular (celulas McCoy).
4. Reacción de polimerasa en cadena.
Complicaciones Obstétricas
Actualmente se acepta que CT produce aborto retenido y parto prematuro.
Además importante es el efecto potencial de CT sobre el recién nacido. Los neonatos pueden
desarrollar conjuntivitis de inclusión y neumonia. Al menos la mitad de los recién nacidos ex-
puestos a una infección materna por CT pueden colonizarse. Un tercio del ellos desarrolla con-
juntivitis y un 10% puede padecer neumonia por CT en los siguientes 3 meses.
Consideraciones Clínicas
• Cómo se maneja la infección por CT durante el embarazo?
El tratamiento de elección es la Azitromicina.
• Sospechar en mujeres de alto riesgo de ITS (contacto de un caso, presencia de otras infec-
ciones de riesgo, múltiples parejas sexuales y otras) e infección vaginal recurrente.
• Flujo vaginal purulento verdoso, resistente a tratamiento habitual.
• Cervicitis mucopurulenta.
• Descarga uretral purulenta (exprimir si hay duda).
• Disuria.
Diagnóstico microbiológico:
a. Cultivo en medio de Thayer - Martin.
b. Tinción de Gram que muestra diplococos gram negativos intracelulares (sensibilidad de
sólo 60%).
Complicaciones obstétricas
La presencia del gonococo en el tracto genital inferior, aumenta 2 veces el riesgo de trabajo de
parto prematuro y rotura de membranas de pretérmino. Además, las mujeres portadoras pueden
transmitir el microorganismo al recién nacido, favoreciendo la instalación de una oftalmopatía
que puede conducir a la ceguera.
Consideraciones clínicas
• Manejo de la infección por NG durante el embarazo
El tratamiento de elección es la ceftriaxona IM. Recomendación A.
Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento
Tratamiento farmacológico durante el embarazo
a. Ceftriaxona, 250 mg IM por una vez.
b. Cefotaxima, 500 mg, IM por una vez.
c. Ceftizoxima, 500 mg, IM por una vez.
El gonococo ha adquirido una importante resistencia a las penicilinas, por lo que se desaconseja
su uso.
216
Guía Perinatal 2015
Se adquieren al inicio de la actividad sexual. Luego pasan a integrar la microbiota comensal. Son
patógenos oportunistas.
Frecuencia
M. hominis se aisla en el 60% de mujeres con VB y en 10 a 15% de mujeres con microbiota nor-
mal, mientras que la colonización por ureaplasmas varía entre 40% y 80%.
Diagnóstico
Es habitualmente por cultivo. Las muestras de secreción vaginal tienen un mejor rendimiento
que las del endocervix y se transportan en medio buffer sacarosa fosfato (2SP). El cultivo de los
micoplasmas genitales incluye una combinación de caldos diferenciales y agar A7. La PCR con
alta sensibilidad y especificidad se usa en muestras respiratorias de prematuros. M. genitalium
crece lentamente en cultivos y se prefiere la PCR como método diagnóstico.
Complicaciones obstétricas
Ureaplasma spp no produce signos/síntomas de infección vaginal ó cervical. Su aislamiento a
nivel vaginal se relaciona con parto prematuro. La infección intraamniótica por esta bacteria se
asocia con enfermedad crónica pulmonar en niños prematuros menores de 1500 g de peso al
nacer. Pero su aislamiento en líquido amniótico produce menor resultado adverso perinatal que
otras bacterias.
Consideraciones Clínicas
• Cuál es el tratamiento de la infección por Micoplasma genitalis durante el embarazo?
Eritromicina para ureaplasma, Clindamicina para Mycoplasma Hominis. Recomendación A.
Ureaplasma:
−− Sensible: Macrólidos
−− Resistente: Clindamicina
Eritromicina (base): 500 mg oral cada 6 horas x 7 días.
Mycoplasma hominis
−− Sensible: Clindamicina.
−− Resistente: Macrólidos.
Clindamicina: 300 mg oral cada 6 horas x 7 días.
217
2. INFECCIONES URINARIAS
Generalidades
La infección del tracto urinario (ITU), es la enfermedad infecciosa más frecuente durante el em-
barazo. Existen tres formas de presentación: la bacteriura asintomática (BA), la cistitis o infec-
ción urinaria baja (IUB) y la pielonefritis aguda (PNA) o infección urinaria alta.
Diagnóstico
El diagnóstico se hace por los síntomas y signos y se ratifica por el sedimento de orina y el
urocultivo. El urocultivo se obtiene de la muestra de segundo chorro de orina de la mañana. Pre-
viamente debe hacerse aseo riguroso del meato urinario y colocación de tapón vaginal. Es ne-
cesario que la muestra se encuentre en el laboratorio dentro de las 2 horas siguientes a la toma.
Condiciones que favorecen la aparición de ITU: La mujer desarrolla fácilmente ITU porque el
meato uretral tiene cercanía antómica con recto y vagina, con exposición a la colonización de
patógenos urinarios provenientes de la flora rectal, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y
Proteus mirabilis. El pH urinario elevado, por la excreción aumentada de bicarbonato y el au-
mento de la filtración glomerular con presencia de glucosa en orina, favorecen la multiplicación
bacteriana. El elevado nivel de progesterona existente relaja la fibra muscular lisa, contribu-
yendo al hidrouréter e hidronefrosis del embarazo. Además relaja la vejiga, aumenta el residuo
urinario y disminuye su vaciamiento.
Factores de riesgo:
• Historia de infecciones del tracto urinario.
• Episodios repetidos de infección cervicovaginal (3 o más).
• Historia de abortos de segundo trimestre o parto prematuro de causa no precisada.
• Existencia de litiasis o malformación de la vía urinaria.
• Actividad sexual frecuente.
• Bajas condiciones socioeconómicas y culturales.
• Diabetes durante el embarazo.
218
Guía Perinatal 2015
El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de fiebre hasta 39-40ºC, calofríos intensos,
dolor en región costolumbar y molestias urinarias. El diagnóstico se realiza en base a un cuadro
clínico compatible y ratificado por el urocultivo.
Existen factores que favorecen su aparición. El útero grávido al crecer comprime y dilata ambos
uréteres. El derecho se dilata más por la mayor compresión ejercida por el útero rotado hacia la
derecha. Como consecuencia, la orina permanece en el tracto urinario superior más tiempo que
lo habitual favoreciendo la infección de los riñones. Es más común durante la segunda mitad del
embarazo, presumiblemente por el incremento de la obstrucción ureteral y estasia urinaria en la
medida que el embarazo progresa. Usualmente es unilateral, predominando en el lado derecho
como resultado de la dextrorotación uterina.
Consideraciones Clínicas
• Cuáles son las complicaciones obstétricas asociadas a la presencia de infecciones uri-
narias durante el embarazo?
Se asocian a parto prematuro y complicaciones sépticas maternas. Recomendación A.
La BA no tratada evoluciona en un tercio de los casos a PNA. Se relaciona además, con pre-
maturez y RN de bajo peso de nacimiento.
219
En el tratamiento deben utilizarse antibióticos que sean efectivos contra los microorganismos
aislados: Escherichia coli (95%), Kiebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphilococcus coagulasa
(-), Streptoccus agalactiae y Enterobacter sp (5%). Debe considerarse además la susceptibilidad
antimicrobiana mostrada por el antibiograma. En el embarazo, se usan antimicrobianos beta
lactámicos y especialmente cefalosporinas. La nitrofurantoína tiene un uso más restringido, de-
bido al riesgo potencial, extremadamente bajo de anemia hemolítica en poblaciones suscepti-
bles, cuando se utiliza cercana al término. La ampicilina no debiera utilizarse, porque su uso ma-
sivo ha generado tasas inaceptables de resistencia. Se reserva la ampicilina para el tratamiento
de la BA e IUB por Streptoccus agalactiae.
Manejo de BA:
• Cefradina (cefalosporina de primera generación) oral 500 mg cada 6 horas x día x 7-10
días.
• Cuando no se dispone, usar nitrofurantoína 100 mg c/8h x 7-10 días.
• Hacer cultivo control a los 2-3 días de terminado el antibiótico. Con resistencia, se usará
el antibiótico según antibiograma. Con fracaso del tratamiento y bacteria sensible, repetir
la terapia con cefradina o nitrofurantoína en las dosis señaladas y por 10 días. Con nuevo
fracaso, usar gentamicina intramuscular 160 mg (2 a 4 mg x kg día) por 7 días.
Frente a repetición de ITU solicitar ecografía renal (observar litiasis, malformación renal o abs-
ceso).
Buen control metabólico en mujeres con ITU recurrente y diabetes durante el embarazo. Un
buen control metabólico en mujeres diabéticas no crónicas, se correlaciona con menor frecuen-
cia de ITU.
Aminoglucósidos pueden ser nefrotóxicos en dosis > de 4mg/kg peso día y por más de 15 días.
Dado que su utilización considera dosis menores y por 10 días o menos, su administración con
creatinina <de 1.4 mg/dl no está contraindicada.
222
Guía Perinatal 2015
Factores de riesgo: SI
NO
No realizado, incompleto
(-) o desconocido
NO
La infección producida por el Virus de Inmunodeficiencia Humana tipo 1 o tipo 2, es una infección
que se caracteriza clínicamente por ser asintomática durante un período variable de tiempo,
tras lo cual y debido a la ruptura del equilibrio entre la replicación viral y la respuesta inmune,
el organismo desarrolla diversas infecciones, clásicas y oportunistas, y tumores, conformando el
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), que es el estado avanzado de la enfermedad.
La transmisión vertical del VIH, se produce en un 35% de los casos durante el embarazo y apro-
ximadamente en un 65% durante el parto, por exposición del recién nacido a sangre materna,
secreciones cervicovaginales o líquido amniótico. La lactancia materna agrega un riesgo adicio-
nal de 14% hasta 29%.
¿Cuál es el manejo del parto propuesto a toda embarazada VIH (+) sin terapia previa?
Si es posible deben tomarse muestras basales para CD4 y CV e iniciar inmediatamente Zidovu-
dina endovenosa según esquema, más una dosis única de 200 mg de Nevirapina.
En estos casos la resolución del parto es por cesárea.
−− Dosis de carga 2 mg/kg, a pasar en 1 hora, iniciar 4 horas antes de cirugía o inicio del
trabajo de parto.
−− Dosis de mantención: 1 mg/kg/hr., hasta la ligadura del cordón.
• En caso de no disponer de AZT de 200 mg/mL, se indica AZT/3TC (300-150 mg), al inicio
del trabajo de parto o 4 horas antes de la cesárea programada, repetir cada 3 horas hasta
la ligadura del cordón.
• Asociar Nevirapina en dosis de 200 mg por 1 vez antes de la cesárea, en caso de ausencia
o inicio tardío de protocolo, y/o CV de semana 34 > 1.000 copias/mL
3.2 SIFILIS
La Sífilis es una enfermedad sistémica causada por el Treponema pallidum, espiroqueta de re-
servorio humano exclusivo.
La evolución natural de la enfermedad tiene un curso variable, algunos de los infectados evolu-
cionan espontáneamente hacia la recuperación total sin tratamiento, un porcentaje importante
permanece en etapas latentes de la enfermedad, que se evidencia solamente con test seroló-
gicos reactivos/positivos. La enfermedad se manifiesta en etapas latentes (latente precoz y la-
tente tardía) y etapas con signología clinica (Sífilis Primaria y Secundaria), pudiendo evolucionar
en forma excepcional hacia la etapa destructiva (Sífilis Terciaria).
El año 2012, las gestantes con sífilis representan el 9% del total de casos notificados en mu-
jeres, la sífilis congénita corresponde al 1,3% (55 casos), concentrándose principalmente en
las regiones de Valparaíso y Metropolitana. La tasa de Sífilis congénita para el 2013 es de 0,22
casos por mil recién nacidos vivos corregidos (RNVC).
227
Diagnóstico
• El tamizaje de Sífilis en gestantes, se realiza con exámenes no treponémicos en tres mo-
mentos de la gestación: al ingreso, a las 24 y entre las 32 y 34 semanas.
• Todo tamizaje que presente un resultado reactivo, debe ser confirmado con prueba rea-
gínica (FTA-ABS, MHA-TP). Los laboratorios deben informar siempre al clínico la técnica
utilizada.
Tratamiento
Toda gestante con serología reactiva para Sífilis debe recibir tratamiento con Penicilina benza-
tina en 2.400.000 UI por vía intramuscular, repitiendo semanalmente de acuerdo a etapificación
de la enfermedad.
• La gestante alérgica a Penicilina debe recibir tratamiento con Eritromicina en dosis de
acuerdo a etapificación de la enfermedad.
• Toda gestante mayor de 24 semanas con sospecha diagnóstica de Sífilis secundaria, debe
ser derivada dentro de las 24 horas, para evaluación de la unidad feto placentaria y pre-
vención de parto prematuro.
• Los contactos sexuales de la gestante deben ser estudiados y tratados siempre.
Debe realizarse seguimiento serológico con VDRL mensual hasta el parto, a la gestante para
evaluar respuesta a tratamiento y detectar reinfecciones.
Conclusión:
La importancia del tamizaje universal de VIH y Sífilis a toda embarazada, es la posibilidad de
realizar el diagnóstico y tratamiento oportuno de estas patologías, lo que permitirá reducir la
trasmisión vertical.
228
Guía Perinatal 2015
Referencias:
1. Ministerio de Salud. Dpto. Epidemiología 1984-2012 Chile. Informe Nacional “Evolución
VIH/SIDA, Chile
2. Ministerio de Salud (2012). Norma Conjunta de Prevención de la Transmisión Vertical del
VIH y la Sífilis
3. Ministerio de Salud. Dpto. Epidemiología 2012. Informe Situación Epidemiológica Sífilis.
Hepatitis aguda por virus B durante el embarazo: El diagnóstico de la hepatitis B aguda duran-
te el embarazo, es similar al de la mujer no embarazada. El tratamiento es de soporte general
y el tratamiento antiviral no es necesario en la gran mayoría de los casos. No se requiere inte-
rrupción del embarazo. La posibilidad de transmisión vertical aumenta hasta un 60% cuando
la hepatitis B aguda se presenta durante el tercer trimestre de la gestación.(4) La indicación de
tratamiento antiviral se reduce fundamentalmente a las mujeres que presentan insuficiencia
hepática aguda o hepatitis grave prolongada. (5) Las opciones de terapia antiviral son similares a
las que se describen más adelante.
Debido a que el embarazo, es una condición que genera un estado de tolerancia inmune, puede
producirse un leve aumento de la carga viral y tendencia a la disminución o normalización de las
aminotransferasas durante el embarazo, con el consiguiente riesgo de reactivación al final del
embarazo y período puerperal. (6) En las mujeres que tienen cirrosis hepática, se debe mantener
una vigilancia estrecha debido al mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales, (7) con
particular énfasis en el diagnóstico de várices esofágicas y prevención de hemorragia visceral,
cuyo riesgo aumenta en el tercer trimestre y durante el parto.
229
La IgHB debe administrarse por vía intramuscular antes de las 12 horas de edad, en dosis de 0,5
mL por una vez. La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B debe administrarse también
antes de las 12 horas de edad en un sitio diferente al usado para la inyección de IgHB. La segun-
da dosis debe administrarse al mes y la tercera dosis a los 6 meses de edad. (10)
Existen datos contradictorios acerca de si la vía del parto (cesárea versus parto vaginal) cambia
la posibilidad de transmisión de hepatitis B, con algunos reportes mostrando que no hay dife-
rencias (11) y una revisión de estudios con riesgo alto de sesgos que muestra un posible efecto
protector de la cesárea. (12) La opinión de expertos actual es que no debe cambiarse la vía del
parto en mujeres infectadas.
Si bien los diversos estudios varían ligeramente en la selección de las mujeres a tratar y los
tiempos de inicio, la opinión de expertos aconseja el uso de profilaxis con antivirales en mujeres
con hepatitis B crónica, HBeAg positivo con carga viral elevada (mayor de 8 logs IU/mL, equi-
valente a 100.000.000 IU/mL) comenzando 6 a 8 semanas antes de la fecha probable de parto.
Lactancia
La lactancia materna no aumenta el riesgo de transmisión del virus de la madre al hijo que ha
recibido IgHB y vacuna al nacer. (15) No se requiere completar la serie de vacunas para iniciar
la lactancia. Se aconseja aumentar los cuidados para prevenir sangrado por agrietamiento del
pezón. Hay poca experiencia de uso de antivirales orales durante la lactancia, pero los datos
disponibles sugieren que el tenofovir se encuentra en concentraciones menores al 2% de la
dosis teórica para un recién nacido, con mala absorción oral, por lo que probablemente su uso
sea seguro. (16)
No se recomienda cambiar la vía del parto en mujeres embarazadas para disminuir la posibilidad
de transmisión vertical, pero sí evitar procedimientos invasivos como amniocentesis. Recomen-
dación B.
231
• A los recién nacidos de una mujer HBsAg positivo se debe determinar HBsAg al año de
edad, independientemente de haber recibido profilaxis. Recomendación B.
232
Guía Perinatal 2015
Referencias:
1. Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. Cen-
ters for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59(RR-
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Intern Med. 2009 Jun 16; 150(12):874-6. Review.
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nancy: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann
Intern Med. 2009 Jun 16; 150(12):869-73, W154.
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233
Antecedentes
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana, descrita por Carlos Chagas en 1909, es
una zoonosis parasitaria vectorial prevenible, de curso crónico en las personas inmunocompe-
tentes. El agente etiológico es el protozoo Trypanosoma cruzi (T. cruzi).
Dicho agente se encuentra en el vector Triatoma infestans, que tiene presencia endémica en 21
países de América. Sin embargo, actualmente los casos humanos también están presentes en
otros continentes debido a las migraciones, luego hoy la enfermedad de Chagas es una causa de
morbilidad y mortalidad a nivel mundial.
Chile cuenta con certificación de la interrupción de la trasmisión vectorial desde el año 1999
y con el tamizaje universal a la sangre donada a partir del año 2008, permitiendo el control
significativo de la transmisión por estas vías. Sin embargo, en el sistema de salud chileno, tanto
público como privado, está reconocido que la infección congénita por T. cruzi constituye un de-
safío sanitario, al menos hasta que el número de mujeres en edad fértil infectadas se reduzca a
niveles marginales para el significado epidemiológico.
Transmisión madre-hijo
La transmisión de la infección al feto ocurre por vía hematógena, cuando el T. cruzi alcanza la
circulación fetal vía transplacentaria, principalmente a través del seno marginal. Como resulta-
do de ello, se produce una placentitis (focos inflamatorios agudos y crónicos), áreas de necrosis,
células gigantes y parasitismo de células trofoblásticas, vellositis e intervellositis de distinta
intensidad, corioamnionitis y funiculitis.(4,5) La mayoría de las alteraciones placentarias que se
producen sólo se pesquisan con técnicas histoquímicas y de microscopia electrónica, es decir,
en un alto porcentaje de las placentas, no se observan alteraciones con las técnicas histopato-
lógicas rutinarias.
234
Guía Perinatal 2015
La infección por T. cruzi puede provocar aborto, mortinato y parto prematuro. Puede existir in-
fección congénita en embarazos sucesivos o aislados, y en los casos de gemelos infectarse uno,
ambos o ninguno. Incluso se ha documentado la transmisión transplacentaria en segunda gene-
ración (desde la abuela a la mujer y de la mujer a sus hijos). Esta transmisión es dependiente de
factores inmunológicos del hospedero (la mujer), de la placenta, del feto y de la carga y genotipo
del parásito. (8, 9)
Objetivo:
Pesquisar y tratar oportunamente los recién nacidos con infección por T. cruzi, hijos de mujeres
con enfermedad de Chagas.
7. Ser hija o nieta de mujer con enfermedad de Chagas en cualquiera de sus etapas de evo-
lución (aún sin haber manifestado síntomas).
8. Haber ingerido alimentos sospechosos de estar contaminados con deyecciones del vec-
tor (vinchucas) en países americanos, donde se haya reportado casos por infección adqui-
rida vía alimentaria (ejemplo Brasil, Venezuela, Perú, Colombia).
9. Presentar antecedentes de uso de drogas inyectables.
De la historia familiar:
1. Tener abuela, mujer o hermanos maternos positivos para la infección por T. cruzi.
2. Tener otros familiares consanguíneos directos cercanos como padres, hermanos, primos
tíos, hijos, con o sin antecedentes clínicos compatibles con enfermedad de Chagas agu-
da o crónica, que hayan tenido niños de bajo peso de nacimiento, que hayan presentado
hepatoesplenomegalia, portadores de epilepsia no convencional, o bien, Síndrome TORCH
en período neonatal.
3. Tener familiares que residen en zona endémica, con antecedentes de presencia del vector
intradomiciliario en caso de haber compartido la misma vivienda.
236
Guía Perinatal 2015
En caso de que el tamizaje resulte no reactivo, se deben realizar las siguientes acciones:
1. El resultado se registra en la historia clínica y en la agenda salud de la mujer-control
prenatal.
2. Se entrega copia del resultado y se informa a la mujer para su registro personal.
Consideraciones relevantes:
Si la embarazada llega al momento del parto, presenta un aborto a cualquier edad gestacional,
o si proviene de un traslado de cualquier otro establecimiento, y no cuenta con la anamnesis
realizada o el tamizaje indicado, se debe efectuar uno u otro, según corresponda, durante su
hospitalización en la maternidad.
En estos casos, los establecimientos hospitalarios deben mantener un sistema de registro fide-
digno del resultado del tamizaje y confirmación durante el control prenatal, en el parto, en el
período puerperal y/o post puerperal, según sea el caso.
Manejo de la gestante
La gestante con diagnóstico confirmado de infección por T. cruzi continúa su seguimiento mé-
dico en el nivel secundario (policlínico ARO) del establecimiento correspondiente, y con el refe-
rente clínico de Chagas definido por el Servicio de Salud. La gestante será sujeto de las siguien-
tes atenciones:
1. Educación, orientación e información respecto del diagnóstico, los posibles riesgos, los
cuidados de la mujer y del hijo (a), y el seguimiento posterior al puerperio y la lactancia
para evaluación del eventual tratamiento antiparasitario.
2. Anamnesis y examen clínico dirigido para la pesquisa de complicaciones.
3. Electrocardiograma (ECG), el que se complementará con el estudio ecocardiográfico
cuando se considere indicado.
237
El diagnóstico de infección crónica por T. cruzi en toda mujer en edad fértil, obliga al estudio
y evaluación de toda su descendencia consanguínea.
Lactancia
La infección por T. cruzi de la mujer no constituye una contraindicación para la lactancia.
Diagnóstico y tratamiento de la infección por T. cruzi en el recién nacido, hijo de mujer con
enfermedad de Chagas
Objetivo
Realizar la detección y tratamiento oportuno de la infección trasplacentaria por T. cruzi en el
recién nacido, hijo de mujer con enfermedad de Chagas.
Para lograr este objetivo, ante una gestante con enfermedad de Chagas en trabajo de parto,
el primer paso se inicia cuando el médico o matrón (a) encargado (a) de la asistencia del parto
proporciona al neonatólogo dicho antecedente con el propósito de incluir el estudio de tamiza-
je respectivo al recién nacido en las primeras horas de vida, y según su resultado, continuar el
seguimiento con la aplicación del algoritmo de diagnóstico correspondiente del recién nacido
(Anexo Nº 2). (10)
Considerando que la mayoría de los niños con infección por T. cruzi son asintomáticos, todos los
recién nacidos, hijos de mujer con enfermedad de Chagas deben ser estudiados al momento del
parto, para descartar una eventual infección congénita. En el estudio y seguimiento de estos
niños, se debe tener presente que conocer definitivamente el descarte o la confirmación del
laboratorio del Instituto de Salud Pública, puede demorar hasta nueve meses.
238
Guía Perinatal 2015
Como ya se describió, en la mayoría de los recién nacidos infectados vía transplacentaria (60 a
95%) las manifestaciones clínicas están ausentes (asintomáticos) (12,13) y sólo un pequeño por-
centaje presentará signos que delatan la infección. Cuando existen hallazgos clínicos, frecuen-
temente son inespecíficos y diversos: bajo peso al nacer, prematurez, síndrome de trastorno
respiratorio, anasarca, test de Apgar inferior a 7, hepatoesplenomegalia, miocarditis y/o menin-
goencefalitis y otros. El recién nacido sintomático, presenta manifestaciones clínicas similares
al síndrome de TORCH y debe considerarse esta infección en su diagnóstico diferencial.
En caso de sospecha de enfermedad de Chagas en un niño (a) mayor de nueve meses de edad no
diagnosticado precozmente, se aplicará el mismo algoritmo de diagnóstico que indica la Norma.
La atención integral de los casos detectados requiere, que del sistema de salud se
efectúe la coordinación expedita entre los profesionales responsables de la atención
materno-infantil: la matrona (ón), el médico, el obstetra y el tecnólogo médico, pos-
teriormente el pediatra y la enfermera.
De esta forma se asegurará el seguimiento de la mujer y del niño, con el debido acce-
so a los resultados de los exámenes, la realización de la Notificación Obligatoria, (16) el
registro correspondiente y la entrega oportuna de información a la mujer.
239
Negativa-Negativa Positiva-Positiva
Negativa-Positiva
Enviar a confimación
Anexo Nº 2
Algoritmo de diagnóstico de la infección por T. cruzi en el recién nacido menor de 9 meses,
hijo de mujer con enfermedad de Chagas
Tratamiento y
seguimiento
3ª muestra al noveno
Confirmado
mes de vida
No detectable Positivo
Descartado Confirmado
Las malformaciones del sistema nervioso central (SNC) tienen una incidencia de 20 a 24 de cada
1000 recién nacidos vivos, una letalidad cercana al 40% y sólo el 7% tiene algún antecedente
de riesgo.
Con los equipos de ultrasonido 2D empleados actualmente, es posible evaluar el desarrollo nor-
mal del SNC fetal, así como también la detección de un gran número de anomalías estructurales,
incluso desde las primeras semanas de gestación.
La sensibilidad descrita para la pesquisa de anormalidades estructurales del SNC fetal median-
te ultrasonido, es de aproximadamente 80%. Lo que se ha llamado exploración básica del SNC
fetal, es considerado una evaluación de cribado para la población general.
2.1 Evaluación ecográfica: Puede ser lograda mediante la visualización de 3 planos axiales y la
exploración meticulosa de la columna fetal, tiene como objetivo la identificación de diversas
estructuras en tres planos diferentes.
2.1.1 Plano transventricular: Corresponde a un plano axial, donde es posible observar la porción
anterior (frontal) y posterior del ventrículo lateral, a nivel del cavumseptum pelúcido (CSP).
El ventrículo lateral, en su porción anterior, se visualiza como una estructura en forma de coma,
llena de fluido, limitado hacia lateral con una pared bien definida, y hacia medial, por el cavum
septum pelúcido (CSP), su no visualización, se asocia a alteraciones estructurales como holopro-
sencefalia, agenesia del cuerpo calloso, hidrocefalia severa o displasia septo-óptica.
Normalmente, las paredes medial y lateral aparecen paralelas a la línea ínter hemisférica y con
el glomus del plexo coroideo ocupando casi totalmente su espacio a nivel del atrium
2.1.4 Columna Fetal: La columna fetal debe ser evaluada en forma sistemática, incluyendo un
plano transverso, en toda su longitud, en que es posible visualizar, desde las 14 semanas, los 3
núcleos de osificación (uno dentro del cuerpo vertebral, y los otros 2 entre lámina y pedículo a
cada lado) y un corte sagital en que se observará dirigidamente la piel que recubre la columna.
La anomalía estructural severa más frecuente de la columna es la espina bífida abierta, la cual
se asocia a alteraciones intracraneales, que pueden ser detectadas en la exploración ultraso-
nográfica.
La recomendación actual para una evaluación más detallada del SNC fetal, denominada neu-
rosonografía fetal, de acuerdo a la guía de evaluación ultrasonográfica del SNC fetal propuesta
por la Sociedad Internacional de Ultrasonografía (ISUOG) en el año 2007, debe ser realizada por
especialistas, obteniendo la visualización de 3 planos sagitales y 4 planos coronales, los cuales
permitirían una adecuada visualización de las estructuras intracerebrales, e incluso una eva-
luación de las circunvoluciones del cerebro fetal. La obtención de los planos adecuados, puede
requerir mover suavemente la presentación o incluso la utilización de un transductor intravagi-
nal. Esta evaluación debe ser limitada a mujeres con factores de riesgo de patología del SNC en
el feto o con hallazgos patológicos en la evaluación básica durante el segundo trimestre.
Pronóstico: La anencefalia es una condición letal en las primeras horas y menos frecuentemen-
te, luego de días ocurrido el nacimiento.
4.1.2 Encefalocele. El encefalocele corresponde a un defecto del cráneo, que puede ser de lo-
calización occipital en el 75% de los casos, parietal o fronto-etmoidal, defecto que permite la
salida del contenido intracraneal en la forma de estructura sacular, constituida sólo por líquido
o junto a una cantidad variable de tejido cerebral herniado.
4.1.3 Espina bífida. En la espina bífida, existe un defecto de cierre del tubo neural, el cual nor-
malmente ocurre alrededor de la sexta semana de gestación. Este defecto, puede ocurrir a cual-
quier nivel en el arco neural, más frecuentemente a nivel lumbar (80%), dorso lumbar o lumbo
sacro, ubicándose el resto de los casos a nivel cervical o sacro, con daño secundario de los ner-
vios expuestos. Los defectos pueden ser abiertos, cuando el tejido neural está expuesto direc-
tamente o solo cubierto por una delgada membrana, o cerrados, cuando está cubierto por piel.
Estos últimos tienen escasa signología y son de difícil diagnóstico en la vida fetal.
Incidencia: Los defectos del tubo neural se describen en aproximadamente 5 en 1000 nacimien-
tos. En Chile, se ha reportado una incidencia al nacimiento de aproximadamente 1,8 casos en
1000 nacimientos.
Etiología: En la mayoría de los casos, la etiología es desconocida. En cerca del 10% de los casos,
su ocurrencia se asocia a alteraciones cromosómicas esporádicas, Diabetes Mellitus, o ingesta
de teratógenos, en especial fármacos anticonvulsivantes.
La suplementación con Ácido fólico periconcepcional con 0,4 mg en los casos de prevención
primaria o 4 mg en los casos en que se quiere evitar una recurrencia, reducen en un 50 y 70%,
respectivamente el riesgo de ocurrencia de DTN. Basado en este conocimiento, en Chile se está
fortificando la harina de trigo con 0,22 mg de ácido fólico cada 100 grs. de harina. Los efectos
han disminuido la incidencia de los defectos abiertos del sistema nervioso central en cerca de
un 50%.
245
Pronóstico: En los casos de espina bífida, el pronóstico depende del nivel superior de la lesión,
de la extensión, de su ubicación y si se trata de una lesión cubierta o no. Todos los niños pre-
sentan un compromiso motor, que va desde mínima dificultad en la marcha hasta la parálisis de
extremidades inferiores. El compromiso de la continencia urinaria y rectal es frecuente. En los
casos de hidrocefalia secundaria, la colocación de shunt de derivación es frecuente. La inteli-
gencia de estos niños es normal.
La dilatación ventricular mayor de 15 mm, a menudo está relacionada a otras anomalías cere-
brales, como defectos del tubo neural o de la línea media.
4.3 Quiste de plexo coroideo. Son formaciones quísticas, habitualmente bilaterales, que se
ubican en los plexos coroideos de los ventrículos laterales cerebrales.
4.4.3 Holoprosencefalia lobar: En esta situación, existe separación normal de ventrículos y tála-
mo, con ausencia del cavum septum pelúcido.
4.5 Agenesia del cuerpo calloso. El cuerpo calloso corresponde a un grupo de fibras que se
forma tardíamente en la ontogénesis cerebral, alrededor de las 14-18 semanas de gestación,
conectando ambos hemisferios cerebrales. La agenesia puede ser completa o parcial (disgene-
sia del cuerpo calloso), afectando sólo al extremo posterior.
Diagnóstico: La agenesia del cuerpo calloso, puede ser sospechada al no visualizarse el cavum
septum pelúcido entre las 17 y las 37 semanas de gestación, o por la forma en lágrima de los
ventrículos laterales (ensanchamiento del cuerno posterior), con ascenso del tercer ventrículo.
La confirmación del diagnóstico, puede realizarse mediante la visualización de la cabeza fetal,
en planos medio sagital y medio coronal de la cabeza fetal, los cuales pueden ser difíciles de
obtener en presentación de vértice; en estos planos se observa la ausencia total o parcial del
cuerpo calloso, con distorsión o ausencia de la arteria pericallosa. La resonancia magnética
permite comprobar el diagnóstico y descartar anomalías asociadas.
En los casos de agenesia parcial del cuerpo calloso, la porción más caudal está ausente en grado
variable (disgenesia del cuerpo calloso). Los hallazgos al ultrasonido, pueden ser sutiles, y por
ende, su diagnóstico antenatal no es realizado en muchos casos.
248
Guía Perinatal 2015
4.6 Complejo Dandy-Walker. Se refiere a un espectro de alteraciones que afectan la fosa pos-
terior, en particular, vermis cerebelar, cuarto ventrículo y cisterna magna. Esta condición se cla-
sifica en:
4.6.1 Malformación Dandy- Walker: agenesia completa o parcial del vermis cerebelar, con
ensanchamiento de la cisterna magna, y dilatación quística del cuarto ventrículo.
4.6.2 Variante Dandy-Walker: Agenesia parcial del vermis cerebelar sin ensanchamiento de
fosa posterior.
4.6.3 Mega cisterna magna: Ensanchamiento cisterna magna con vermis cerebelar y cuarto
ventrículo normales.
Etiología: Puede ser el resultado de alteraciones cromosómicas o genéticas, hipoxia fetal, infec-
ciones congénitas (en especial citomegalovirus, toxoplasma y rubéola), exposición a radiación
u otros teratógenos como Warfarina. Frecuentemente se encuentra en relación a encefalocele,
porencefalia, lisencefalia, u holoprosencefalia.
4.8 Lesiones destructivas cerebrales. Son un grupo de lesiones donde hay defectos severos de
la estructura cerebral, secundaria a destrucción del parénquima debido a diversas etiologías. Se
incluyen: hidranencefalia, porencefalia, esquizencefalia.
4.8.1 Hidranencefalia: Se caracteriza por la ausencia total de los hemisferios cerebrales, con
preservación de cerebro medio y cerebelo.
Pronóstico: Es usualmente letal, con retardo mental profundo en los casos que sobreviven.
Pronóstico: Es dependiente de la severidad del daño cerebral. Los que sobreviven usualmente
tienen retardo mental moderado a severo, asociado a presencia de convulsiones y otros sínto-
mas de daño focal.
4.8.3 Esquizencefalia. En la esquizencefalia, se observa una lesión que comunica ventrículos ce-
rebrales con espacio sub-aracnoídeo. El 67% de los casos son unilaterales.
Etiología: La esquizencefalia es producida por una falla del desarrollo o migración neuronal del
sistema nervioso central.
Pronóstico: Aproximadamente el 50% de los recién nacidos, se presentan con falla cardiaca.
Cuando se produce la insuficiencia cardíaca, esta es de difícil tratamiento y tiene una elevada
mortalidad. El resto de las lesiones pueden ser asintomáticas. En el periodo neonatal e infantil,
se asocia a hidrocefalia y hemorragia intracerebral.
251
En aquellas mujeres con sospecha de malformaciones, deben ser derivadas a un nivel secun-
dario o terciario, donde la ultrasonografía transfontanelar, ya sea transvaginal o trans abdomi-
nal, sumado a la resonancia magnética, nos entregarán el diagnóstico definitivo. En estos casos
la integración transversal de múltiples especialistas, que incluyen el especialista en medicina
materno fetal, especialista en imágenes, neuroradiólogo, neurocirujano, genetista, entre otros,
permite asegurar el mejor resultado perinatal.
252
Guía Perinatal 2015
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253
Sin embargo, entre los recién nacidos cardiópatas solo el 5 a 20% presenta alguna de estas
indicaciones durante su vida intrauterina, el otro 80 a 95 % de los recién nacidos cardiópa-
tas se encuentra en la población general. Además las anomalías estructurales cardíacas, son el
principal hallazgo de la ultrasonografía prenatal, por ello diferentes países y organizaciones han
propuesto el “tamizaje de cardiopatías congénitas”, con el fin de abarcar toda la población, entre
20 y 24 semanas e incorporarlo a la rutina del ultrasonido en el embarazo.
3. Tamizaje de las CC
Distinguiremos un examen de tamizaje y un examen diagnóstico detallado de las estructuras
cardíacas fetales. El primero, de acuerdo a las nuevas recomendaciones de la International So-
ciety of Ultrasound Obstetrics and Gynecology (ISUOG), incluye además del corte superior del
abdomen y la visión de cuatro cámaras, a los tractos de salida. (1) El segundo, la ecocardiografía
fetal diagnóstica, corresponde a los mismos planos de sección utilizados en la ecocardiografía
de adultos e infantil.
3.1. Tamizaje de CC. Este examen se debe realizar en toda la población entre las 20 a 24 sema-
nas de gestación, y forma parte integral del examen del segundo trimestre.
Técnica. En el examen se debe identificar la presentación y posición del feto in útero. El examen
comienza con un plano axial en el abdomen, evidenciando la sombra gástrica a la izquierda y
también con la identificación de aorta abdominal y vena cava inferior. Luego se asciende el plano
de sección, hacia cefálico del feto hasta obtener la visión de las cuatro cámaras, observando la
punta del corazón hacia la izquierda, con un área cardíaca cercana al 30%. El eje que forma el
septum interventricular con el diámetro antero-posterior del tórax, debe ser de 45° ± 20°. La
combinación de estos dos planos de sección, permite el diagnóstico de alteraciones del situs, al-
teraciones del área cardíaca y de aquellas que serán descritas en la imagen de cuatro cámaras(1).
254
Guía Perinatal 2015
Ascendiendo hacia un plano de sección más hacia cefálico, se observa primero el tracto de sa-
lida de la arteria aorta y luego más hacia cefálico, el tracto de salida de la arteria pulmonar. Al
continuar el ascenso paralelo hacia el mediastino superior, se evidencia el denominado plano
de sección de los tres vasos y tres vasos tráquea. (1) El ascenso de los planos se puede realizar
en forma de planos paralelos sucesivos o angulando levemente el transductor hacia cefálico del
feto. (1)
3.1.1 Imagen de cuatro cámaras. Se deben evidenciar en primera instancia el situs cardíaco, área
que ocupa y eje del mismo. El ritmo y la frecuencia cardíaca también deben ser confirmadas.
El ápex está hacia la pared anterior del tórax, el ventrículo derecho es más anterior, el ventrículo
izquierdo está más cerca de la columna. Ambas aurículas tienen apariencia y tamaños similares.
El foramen oval abre hacia el atrio derecho. La “cruz cardíaca” está formada por la parte más baja
del tabique interauricular, la porción más alta del tabique interventricular y lateralmente, por el
sitio de inserción de ambas válvulas auriculoventriculares (Tabla II). Se deben observar al menos
dos venas pulmonares drenando en la aurícula izquierda, por lo que no basta con la observación
en modo B, sino que es necesario también evidenciar el flujo de entrada, hacia la cámara auri-
cular izquierda, por medio del Doppler color.
Ambos ventrículos tienen tamaño similar, el ventrículo derecho es levemente más grande que
el izquierdo, presenta además un engrosamiento en la punta, denominado banda moderadora,
la inserción de la válvula tricúspide es levemente más apical que la mitral.
El septum interventricular ha de ser examinado con especial atención, ya que sus defectos no
siempre son fáciles de evidenciar, por lo tanto, se debe insonar en un ángulo completamente
perpendicular al septum, abarcando desde la cruz hasta la punta cardíaca, recorriendo desde
la porción más anterior hacia lo posterior, y siempre se ha de complementar esta evaluación
con Doppler color. Debemos también observar dos válvulas aurículo-ventriculares distintas, que
abren separada y libremente.
Este plano de las cuatro cámaras, permite pesquisar alteraciones de las cámaras, de los septum,
y de los aparatos valvulares. Sin embargo, muchas de las alteraciones denominadas ductus de-
pendiente, no es posible diagnosticarlas en este plano.
3.1.2 Imagen de tractos de salida. La nueva publicación de la ISUOG, considera estas imágenes
como parte integral del tamizaje de malformaciones cardíacas. Entre las recomendaciones des-
taca determinar la normalidad de ambos vasos, al observar: tamaño similar, la adecuada cone-
xión ventrículo- arterial, cruce posterior a la salida de su ventrículo correspondiente y adecuada
apertura valvular arterial (Tabla II).
3.1.3 Imagen de cinco cámaras y tracto de salida izquierdo. Es una modificación de la imagen de
cuatro cámaras y se obtiene inclinando el plano de sección más hacia cefálico. Permite la visua-
lización del tracto de salida de la arteria aorta entre aurículas y ventrículos, y se puede visualizar
la válvula sigmoidea aórtica. (1)
255
También es posible obtener el tracto de salida derecho, a partir del plano del tracto de salida
izquierdo, se puede obtener el tracto de salida de la cavidad ventricular derecha, para lo cual se
desplaza levemente el transductor hacia la derecha y hacia cefálico del feto, obteniendo la vi-
sualización de la arteria pulmonar y su válvula sigmoidea, saliendo desde el ventrículo derecho,
se dirige hacia la izquierda y más posterior que la aorta ascendente, para bifurcarse luego en
sus ramas y su continuidad, con el ductus arterioso que la conecta con la aorta descendente. (1)
Las imágenes de eje largo izquierdo y derecho, son de gran utilidad en patologías como tetralo-
gía de Fallot y transposición de los grandes vasos, entre otras.
3.1.5 Imagen de los tres vasos y tres vasos tráquea. Este plano se obtiene ascendiendo el pla-
no de sección hacia el mediastino superior en forma paralela al plano de las cuatro cámaras,
pasando por aorta y pulmonar. En este corte se evidenciará la arteria pulmonar, a izquierda la
región ístmica de la arteria aorta y la vena cava superior a derecha, se debe evaluar su relación
entre sí, la relación con la tráquea, tamaño, alineamiento y disposición. Este plano fácil de reali-
zar, es de gran importancia en el diagnóstico de las lesiones obstructivas de los grandes vasos,
así como en defectos de conexión de los grandes vasos.
3.1.6 Doppler color. Si bien la utilización del Doppler color es imprescindible en el tamizaje de
cardiopatías congénitas, es altamente recomendable su uso. (1) Desde del punto de vista técni-
co, debemos utilizar una caja de color lo más pequeña posible, que permita ver la estructura
deseada. Permite la observación de estructuras normales, venas pulmonares, arterias aorta y
pulmonar, así como la visualización de defectos septales y estenosis o insuficiencias valvulares,
por lo que es parte integral de la ecocardiografía fetal, cumpliendo un rol diagnóstico que no
debe ser desestimado. (1)
Otra alternativa para ritmo, son registrando simultáneamente con Doppler pulsado, eventos
producidos por aurículas y ventrículos. Estos sitios incluyen tracto de salida izquierdo y entrada
de válvula mitral, ramas de arteria y venas pulmonares, aorta descendente y cava inferior. Estas
técnicas, permiten diagnosticar con gran exactitud los diferentes tipos de arritmias, ya sea de
baja ó alta frecuencia.
Corazón derecho:
4.1.1 Estenosis pulmonar. Representa el 2 al 5% de las cardiopatías congénitas. Las alteraciones
hemodinámicas, dependen del grado de severidad de la lesión. La obstrucción al flujo, impone
una sobrecarga del ventrículo derecho y provoca dilatación de éste, dilatación del anillo valvular
y regurgitación tricuspídea, con dilatación de la aurícula derecha, pudiendo llegar a una insufi-
ciencia cardíaca. (46) En los casos de estenosis leve y moderada no existe una obstrucción severa
del flujo, a diferencia de los casos severos, especialmente con septum intacto donde la cirugía
neonatal es urgente, ya sea con balón o abierta.
4.1.2 Tetralogía de Fallot. Tiene una prevalencia de 1 de cada 3600 recién nacidos vivos. Los
defectos presentes en la Tetralogía de Fallot son: comunicación interventricular, estenosis pul-
monar infundibular, aorta que cabalga sobre el septum interventricular e hipertrofia del ventrí-
culo derecho. La Tetralogía de Fallot puede estar asociada a otras malformaciones cardíacas. La
hipertrofia del ventrículo derecho está ausente en el período fetal y se desarrolla después del
nacimiento.
El pronóstico es siempre muy ominoso y los recién nacidos mueren en los primeros días de vida.
El tratamiento quirúrgico paliativo o trasplante cardíaco representan la única opción de sobre-
vida. El trabajo en red y la modificación de la técnica quirúrgica, ha permitido que cerca del 60%
de los niños con hipoplasia VI sobrevivan.
4.2.2 Ventrículo único. El término de ventrículo único está definido como el grupo de malforma-
ciones en que la unión atrio-ventricular está conectada a sólo un ventrículo. De esta forma, los
casos de ventrículo único incluyen casos en que las dos aurículas están conectadas a un ventrí-
culo único con dos entradas o una entrada, y también casos en que por agenesia de la válvula
mitral o tricúspide, uno de los ventrículos es rudimentario o ausente. El diagnóstico se realiza
por la identificación de una cavidad ventricular única, con uno o dos entradas y uno o dos vasos
de salida.
4.2.3 Estenosis aórtica. Esta malformación tiene una incidencia de 0.04 por 1000 recién nacidos
vivos. Dependiendo del grado de severidad de la obstrucción valvular, la alteración hemodiná-
mica asociada provoca una hipertrofia del ventrículo izquierdo y, en los casos más severos, la
sobrecarga del ventrículo puede provocar una isquemia subendocárdiaca y deteriorar la fun-
ción cardíaca y es responsable de la fibroelastosis subendocárdica, característica de esta lesión.
Existe una gran asociación de esta enfermedad con restricción de crecimiento intrauterino, de-
bido probablemente, a las alteraciones hemodinámicas descritas.
4.2.4 Transposición de los grandes vasos (TGV). La transposición de los grandes vasos, tiene una
incidencia de 2 por 10.000 recién nacidos vivos y en el 50% de los casos presenta otras ano-
malías cardíacas asociadas, siendo las comunicaciones interventriculares las más frecuentes. Se
clasifica en transposición completa y corregida.
El examen ecocardiográfico de ambas formas de TGV, demuestra a los dos grandes vasos sa-
liendo en forma paralela de la base del corazón, y aorta desde el ventrículo derecho y arteria
pulmonar desde el ventrículo izquierdo. En el plano de los tres vasos, observamos sólo aorta en
una gran extensión y vena cava superior, ya que la arteria pulmonar esta más posterior y baja. La
identificación de la concordancia atrio-ventricular debe ser realizada por los reparos anatómi-
cos de los ventrículos (banda moderadora, inserción de los velos valvulares y otros).
In útero, ambos tipos de TGV no presentan alteraciones hemodinámicas, a menos que presenten
otra anomalía cardíaca mayor asociada. Los recién nacidos con TGV completa, dependen de
la persistencia de la circulación fetal ya sea por el ductus arterioso o por el foramen oval para
su supervivencia. En los casos de TGV corregida, las alteraciones hemodinámicas no existen, ya
que la sangre de la aurícula derecha sale finalmente por la arteria pulmonar y la de la aurícula
izquierda por la arteria aorta.
Desde el punto de vista hemodinámico no presenta alteraciones en la vida fetal, pero en el re-
cién nacido la dependencia ductal es total. Requiere cirugía correctora con sobrevida superior
al 90 %.
4.3.1 Extrasístoles. Las extrasistolías, definidas como contracciones prematuras que se pueden
originar en cualquier sitio anatómico del corazón, son el motivo de derivación más frecuente,
para ecocardiografía fetal.
Las extrasístoles supraventriculares, constituyen cerca del 80 a 85% de los trastornos del ritmo
en edad fetal. Lo habitual es que no comprometan la hemodinamia fetal, y tienen una evolución
satisfactoria, permitiendo una evolución normal del crecimiento fetal y del embarazo. Prácti-
camente todas ellas desaparecen en forma espontánea durante las primeras semanas de vida.
259
4.3.3 Taquicardia supraventricular. En este grupo la frecuencia auricular tienen una conducción
uno es a uno, y las frecuencias están entre 210 a 250 latidos por minuto. En los fetos sin hidrops,
la respuesta a las drogas es mucho mejor. Si existe hidrops la respuesta al tratamiento es más
lenta, requiriendo con mayor frecuencia asociación de drogas.
Tratamiento. La droga de elección, son los fármacos digitálicos. La vía de administración más
usual es la oral, administrada a la mujer.
4.3.5 Bradiarritmias. Dentro del grupo de las bradicardias, se encuentra la bradicardia sinusal,
donde hay una disminución de la frecuencia de descarga del nódulo sinusal. La frecuencia car-
díaca generalmente está sobre los 70 latidos por minuto, y la conducción AV es 1 es a 1. Por lo
general tienen una buena evolución, sin requerir medidas terapéuticas especiales. Los bloqueos
de primer y segundo grado variables y de segundo grado fijo, deben ser seguidos, ya que ellos
pueden evolucionar a bloqueo completo. En el examen se observa una contracción ventricular
por cada dos contracciones auriculares. en una secuencia constante.
Aquellos fetos con bloqueo completo con corazón estructuralmente normal, con un diagnóstico
oportuno y un manejo adecuado tienen sobrevida cercana al 90%.
En frecuencias bajo los 50 a 55 latidos por minuto, va a requerir con relativa seguridad la insta-
lación de marcapasos transitorio, inmediatamente luego de haber nacido, para posteriormente
instalar uno definitivo.
Desde el punto de vista clínico, las preguntas más importantes son: ¿Cuál es el pronóstico de la
lesión? y ¿Requiere un tratamiento neonatal inmediato? La respuesta a estas preguntas, depen-
den de si el corazón esta normalmente desarrollado y si no es así, ¿Cuán comprometido esta el
flujo pulmonar o sistémico? Por éste motivo en el examen del corazón fetal, la visión detallada
de las cuatro cámaras es necesaria, pero la visualización de los grandes vasos es imprescindible
en la evaluación antenatal del corazón fetal.
261
Por otra parte, la evaluación de la translucencia nucal entre las 11 y 14 semanas, ha demostrado
ser capaz de identificar hasta un 50 % de las cardiopatías mayores. La asociación de la velo-
cimetría Doppler del ductus venoso, ha permitido en recientes comunicaciones, mejorar esta
sensibilidad hasta un 83%. Varios estudios han demostrado que es posible hacer, en población
general, tamizaje de cardiopatías en el examen de 11 a 14 semanas, utilizando el mismo es-
quema del segundo trimestre con la visualización de 4 cámaras y tractos de salida, la mayoría
de ellos con sensibilidades por sobre el 80%.
El futuro del diagnóstico estará probablemente en el análisis, en el primer trimestre, con alta
resolución o mediante el análisis remoto por un especialista altamente entrenado en ecocar-
diografía fetal, off line, del volumen de información capturado por un médico gineco obstetra.
El análisis de este volumen de información, está disponible en algunas máquinas de ultrasonido
de tres dimensiones y permite en más de un 97% de los casos examinados, la visualización ade-
cuada de todas las estructuras del corazón fetal.
Tabla I
INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFIA FETAL
• Factores de riesgo fetal
−− Anomalías extra cardíacas
−− Alteraciones del ritmo cardíaco
−− Hidrops fetal no inmune
−− Sospecha de malformación fetal en ecografía nivel I
−− Translucencia nucal aumentada
• Factores de riesgo materno
−− Teratógenos cardíacos
−− Carbonato de litio
−− Progestinas
−− Anfetaminas
−− Alcohol
−− Anticonvulsionantes
−− Alteraciones metabólicas maternas
−− Diabetes
−− Fenilketonuria
−− Infecciones maternas
>> Rubéola
>> Toxoplasmosis
>> Coxakie
>> Citomegalovirus
>> Sarampión
• Factores familiares
262
Guía Perinatal 2015
Tabla II
Nivel terciario:
Nivel primario: Derivación a nivel
secundario: Confirmar diagnóstico
Identificar pacientes de
(ecocardiografía por
riesgo de Cardiopatía Fetal Ecografía obstétrica
especialista) y derivar
(Tabla 1) dirigida. Sospecha fundada
según corresponda
264
Guía Perinatal 2015
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265
Según datos Minsal 2010, las malformaciones congénitas son responsables del 40% de la mor-
talidad perinatal. Aproximadamente 2 a 3 % de los embarazos, será afectado por una o más
malformaciones y alrededor de un 10% de las muertes fetales, son causadas por al menos una
malformación congénita.
Anoftalmia/microftalmia:
Se caracteriza por hipoplasia de grado variable de órbita y bulbo ocular, puede ser uni o bilateral
y frecuentemente se asocia a síndromes cromosómicos (trisomía 13) y no cromosómicos (sín-
drome Goldenhar, Sindrome cerebro-oculo-fascio-esquelético (COFs), síndrome Walker- War-
burg, síndrome de Fraser, síndrome Meckel-Gruber).
El diagnóstico se hace en plano axial de las órbitas. Se debe efectuar cariotipo fetal. El pronós-
tico estará dado por su asociación a síndrome genético.
Cuando la lesión es de tipo labio palatina, la asociación es cercana al 50% a síndromes genéti-
cos. Y cuando el defecto es bilateral o medial las malformaciones asociadas se encuentran en el
70 y 100% de los casos respectivamente.
Diagnóstico: Se realiza utilizando ya sea planos transversos o coronales, que permiten visuali-
zar el defecto que compromete el labio y el paladar óseo.
Diagnóstico: Su diagnóstico se sospecha por la existencia de una gran masa cervical, bien deli-
mitada, unilateral, de aspecto multiloculada o sólido-quística. En la mitad de los casos es posi-
ble encontrar calcificaciones. Se asocia a polihidroamnios en un 30% de los casos. Su diagnós-
tico diferencial debe hacerse con higroma quístico, bocio y quistes de hendiduras branquiales.
Resonancia magnética nos permite certificar el diagnóstico y aproximarnos al compromiso de
la via aérea.
Incidencia. Su incidencia varia entre 1 en 300 a 1 en 1000 ecografías del primer trimestre, sin
embargo, por su alta letalidad, se encuentra en 1 de cada 6.000 a 10.000 recién nacidos vivos.
4.3 Tórax
Las malformaciones congénitas torácicas son un grupo heterogéneo de anomalías, que pueden
comprometer la vía aérea o el parénquima pulmonar, que representan el 3% de las malforma-
ciones. Las malformaciones del tórax tienen una incidencia de 3,5/10.000 recién nacidos vivos.
Tienen una letalidad cercana al 25%.
268
Guía Perinatal 2015
Ecografía prenatal, debe describir lesión pulmonar congénita en cuanto a tamaño, localización,
volumen, apariencia, presencia de vaso nutricio arterial, desplazamiento mediastínico, presen-
cia de derrame pleural, ascitis y otros signos de hidrops; la utilización de resonancia magnética
puede ser útil en la evaluación de lesión pulmonar.
Aquellos fetos que desarrollan hidrops por lesión de gran tamaño o por alto flujo en vaso sis-
témico anómalo, tienen mal pronóstico y si ocurre en el segundo trimestre, son candidatos a
terapia fetal; para lesiones quísticas puede utilizarse toracocentesis o colocación de shunt to-
racoamniótico, el cual es útil en lesiones macroquísticas y en hidrotórax asociados a secuestros.
4.5 Hernia diafragmática congénita (HDC). Corresponde a defecto pleuroperitoneal, que ocu-
rre entre las 8 y 12 semanas. El 90% de los casos es posterolateral izquierda, en el 10% el de-
fecto está a la derecha y en un 2% es bilateral. Tiene una prevalencia de 1:3000 - 5000 recién
nacidos vivos.
Pronóstico. La mortalidad perinatal global es de 50%. Al momento del diagnóstico y para efec-
tuar un adecuado consejo periconcepcional, luego de descartar malformaciones asociadas, el
factor más importante en HDC aisladas es el tamaño pulmonar, el cual se evalúa mediante rela-
ción de perímetro cefálico-pulmón contralateral (LHR) y luego relacionarlo según el LHR espe-
rado para dicha edad gestacional, (O/E LHR). El pronóstico también dependerá de capacidades
neonatales disponibles, la utilización de membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO), en
revisión Cochrane ha demostrado ser útil en mejorar un 27% la tasa de sobrevida neonatal, sin
incremento significativo de sobrevida a largo plazo. El uso de terapia prenatal, mediante colo-
cación de balón intratraqueal endoscópico (FETO) entre las 26 – 30 semanas, se ha realizado con
relativo éxito en Europa y Brazil, para los casos con mal pronóstico, elevando su sobrevida desde
aproximadamente un 20 a 47% en el grupo europeo y de 5,3% a 53% en el grupo brasileño.
Datos recientes de uso de FETO entre 22-24 semanas, en aquellos fetos con pronóstico muy
adverso (LHR < 0,71 y O/E LHR <0,17) podría mejorar su sobrevida.
269
La sobrevida aumenta con el uso de tratamiento neonatal de soporte, como ECMO. Recomenda-
ción C.
La terapia antenatal mejoraría la sobrevida en aquellos fetos con muy mal pronóstico. Recomen-
dación C.
Pronóstico. Mortalidad por derrame pleural primario, varía entre 22-53%. La sobrevida en de-
rrames pleurales primarios unilaterales, pequeños o que se resuelven espontáneamente, varía
de 73 a 100%. El pronóstico empeora en fetos con derrame que no regresa, derrame pleural
bilateral, desarrollo de hidrops o que presentan parto prematuro.
La terapia fetal, está indicada en presencia de hidrops fetal (toracocentesis vs shunt pleuroam-
niótico). Recomendación C.
La presencia de derrame pleural severo (> 50% tórax), desviación de mediastino, polihidroam-
nios o hidrops, son claras indicaciones de terapia prenatal, la cual también va a depender de la
edad gestacional, en embarazos mayores de 36 semanas, se sugiere toracocentesis, en emba-
razos menores de 36 semanas efectuar shunt pleuro-amniótico. En caso de presentar derrame
pequeño persistente, se puede efectuar toracocentesis antes de interrupción de embarazo, para
facilitar maniobras neonatales.
Pronóstico. La sobrevida depende de las alteraciones asociadas, pero para los casos aislados es
de 85%.
Pronóstico. El pronóstico depende de las malformaciones asociadas. Sin embargo las atresias
duodenales aisladas tienen una sobrevida de 95%.
Pronóstico. La sobrevida de estos casos depende de la patología asociada, pero en los casos
de defecto aislado, la sobrevida es de alrededor de 90%. La mortalidad en aquellos asociados a
malformaciones mayores o cromosomopatías, es de 80%.
271
Displasia renal secundaria a obstrucción urinaria. También denominada Potter IV. Las uropa-
tías obstructivas cuando se producen precozmente en la vida intrauterina, producen las clási-
cas lesiones de la enfermedad renal multiquística, pudiendo llegar a la agenesia. Sin embargo
cuando la obstrucción se produce más tardíamente en la vida intrauterina produce un daño pro-
gresivo sobre los nefrones y túbulos. La obstrucción puede ser pieloureteral, ureteral o uretral.
Incidencia. La incidencia de este tipo de displasia, es difícil de determinar porque se trata de una
enfermedad evolutiva.
La hidronefrosis puede ser obstructiva en dos tercios de los casos y reflujo vesicoureteral en el
otro tercio. Las obstrucciones las podemos encontrar en diferentes niveles.
Obstrucción urinaria baja. Su causa más frecuente, son las valvas uretrales posteriores, menos
frecuente son la agenesia o la estenosis uretral y el síndrome cloacal.
El tratamiento con shunt vesicoamniótico o terapia laser, ha sido útil en mejorar el pronóstico
en casos seleccionados. Recomendacion B.
Previo al procedimiento, se realiza una punción y aspiración de la vejiga fetal. El análisis bioquí-
mico y citogenético de la muestra de orina fetal, nos permite estimar el pronóstico y seleccio-
nar las mujeres en las que se realizará derivación vesico-amniótica.
Se reporta una sobrevida en los diferentes tipos de uropatía obstructiva de un 47% y falla renal
en un 40% de los sobrevivientes.
Defecto/
T21 T18 T13 45XO
marcador
• Defecto • Agenesia cuerpo • Holoproscencefalia • Higroma
cardíaco calloso • Defectos faciales quístico
• Atresia • Labio leporino • Defectos cardíacos • Hidrops
duodenal • Defecto cardíaco • Defecto
• Defectos renales
• Hernia cardíaco
• Onfalocele
diafragmática • Riñón
Malformación • Atresia esofágica “herradura”
mayor
• Onfalocele
• Defectos renales
• Mielomeningocele
• RCF
• Aplasia radio
• Pie bot
• Braquicefalia • Cráneo “fresa” • Microcefalia
• Hipoplasia • Quiste plexo • Polidactilia
hueso nasal coroideo postaxial
• Edema nucal • Megacisterna
• Foco ecogénico magna
• Intestino • Micrognatia
hiperecogénico • Edema nucal
Marcador
• Pielectasia leve • Arteria umbilical
• Fémur/húmero única
corto • Intestino
• Signo “sandalia” hiperecogénico
• Clinodactilia • Fémur corto
• Dedos
sobrepuestos
275
2. Antecedentes generales
El parto prematuro es un síndrome, y por lo tanto, tiene múltiples etiologías y muy diversas. A
pesar de los grandes avances en el conocimiento de sus diversas etiopatogenias, su incidencia
se mantiene constante en las últimas décadas, e incluso en aumento en algunos países desarro-
llados, y es una de las principales causas de morbi-mortalidad materna y perinatal. (1, 2 ,3)
El parto prematuro se define como aquel embarazo que finaliza, espontanea o por indicación
médica, antes de las 37 semanas de gestación. Sin embargo, dada su relevancia relativa, el en-
foque actual de las estrategias de cribado (pesquisa) y prevención se han concentrado en los
casos que se presentan antes de las 34 semanas de gestación, los cuales representan el 60 a
70% del total de la morbi-mortalidad perinatal. (1,2)
La incidencia del parto prematuro en nuestro país es alrededor del 7%, siendo aproximadamen-
te un 3% para aquellos que se presentan antes de las 34 semanas de gestación. Sin embargo, en
los grandes centros asistenciales de nuestro país, al igual que en la gran mayoría de los países
desarrollados, la incidencia global del parto prematuro, y de aquellos menores de 34 semanas,
es aproximadamente 10% y 5%, respectivamente (Government Statistical Service forthe De-
partment of Health, 2002-2003).
Los partos prematuros se pueden clasificar operacionalmente en: 1) Iatrogénicos o por indi-
cación médica y 2) Espontáneos. Los partos prematuros espontáneos, incluyendo a las roturas
prematuras de membranas de pretérmino, representan alrededor de dos tercios del total de
partos prematuros, mientras que los iatrogénicos, o por indicación médica, el restante tercio de
las causas de prematurez.
Los partos prematuros espontáneos tienen dos grandes presentaciones clínicas: a) con mem-
branas íntegras y b) membranas rotas. Estas presentaciones clínicas dividen equitativamente
las causas de prematurez espontánea, y tienen como sus principales causas a las originadas por
infecciones ascendentes en el canal del parto, sobredistensión uterina, incompetencia o insufi-
ciencia cervical e isquemia útero-placentaria (disfunción placentaria). (4)
277
Desde el año 1990 que existe evidencia científica del beneficio de emplear progesterona como
estrategia de prevención de partos prematuros en mujeres con antecedentes de partos prema-
turos previos. Sin embargo, esta evidencia recién se fortaleció, y adquirió rango de recomen-
dación en una serie de países, desde la publicación de dos estudios aleatorizados, controlados
el año 2003. Ambos estudios demostraron que el uso de progesterona natural por vía vaginal o
parenteral, es capaz de reducir el riesgo de partos prematuros en mujeres con antecedentes de
partos prematuros previos. (13, 14) Nivel de evidencia 1.
El cerclaje cervical está indicado en mujeres con antecedentes de aborto y/o partos prematuros
espontáneos de segundo trimestre, a través de hacer un cerclaje electivo después de las 14
semanas. Otra alternativa, es la colocación del cerclaje solo en aquellas mujeres con cérvix <
25 mm en una evaluación seriada de la longitud cervical entre 16 y 24 semanas de gestación.
Esta última alternativa evita aproximadamente un 50% de los cerclajes, manteniendo la misma
tasa de prematurez. (15, 16) En un estudio aleatorizado de mayor tamaño en mujeres con historia
de parto prematuro, se demostró que el cerclaje reduce el riesgo de parto prematuro <24 y <37
semanas en 66% y 25%, respectivamente (RR 0,44 [0,21-0,92] y 0,75 [0,60-0,93]). Además, el
grupo que recibió un cerclaje tuvo una menor tasa de muerte perinatal que el grupo control (RR
0,54 [0,29-0,99]). (17) Esta información ha sido corroborada en dos metaanálisis que incluyeron 5
estudios de diseño similar. Estos metaanálisis demostraron una reducción del parto prematuro
<35 semanas (RR 0,70 [0,5-0,89]) y morbi-mortalidad perinatal compuesta (RR 0,64 [0,45-0,91]).
(18,19)
Finalmente, hay insuficiente evidencia para justificar el uso combinado de progesterona y
cerclaje en mujeres con historia previa de parto prematuro. (20)
El uso de pesario vaginal, es útil en reducir el riesgo de parto prematuro <34 semanas en mujeres
con antecedentes de parto prematuro y cérvix corto <25 mm. (21)
En mujeres asintomáticas, sin antecedentes previos de riesgo, la estimación del riesgo de parto
prematuro aumenta exponencialmente en la medida que el cérvix es de menor longitud en la
evaluación realizada entre las 20-24 semanas de gestación en embarazos únicos. La sensibi-
lidad de la evaluación ecográfica del cérvix entre 20-24 semanas de gestación para aquellos
partos prematuros de embarazos únicos que se producen bajo las 34 semanas de gestación, es
alrededor de un 50%. (22, 5) Recientemente, una revisión sistemática sobre el papel de la evalua-
ción cervical ultrasonográfica en la predicción de parto prematuro en mujeres asintomáticas,
entre 20-24 semanas, concluyó que una longitud cervical menor de 25 mm, tiene una razón de
verosimilitud de 3 (aumenta en 3 veces el riesgo) para partos prematuros menores de 34 sema-
nas. Este mismo grupo, demostró que en aquellas mujeres con antecedentes de partos prema-
turos, la longitud cervical menor de 25 mm entre 20-24 semanas, también aumenta el riesgo de
prematurez en 3 veces. La combinación de los factores clínicos y la evaluación ecográfica de la
longitud cervical entre 20-24 semanas en los embarazos únicos de bajo riesgo, puede llevar la
tasa de detección de partos prematuros menores de 34 semanas al 60%, manteniendo una tasa
de falsos positivos del 5%. (5)
Teorías recientes, sugieren que la enfermedad periodontal puede afectar el resultado del emba-
razo por mecanismos relacionados con el aumento de la circulación de patógenos y marcadores
inflamatorios. Las gestantes con periodontitis pueden experimentar bacteremias más severas
y frecuentes. Como resultado, la cavidad uterina se ve expuesta y/o colonizada por bacterias
periodontales o sus productos (por ejemplo, lipopolisacáridos). Una vez que éstos alcanzan la
280
Guía Perinatal 2015
unidad materno-fetal, las bacterias orales pueden generar una cascada inflamatoria que con-
duce a trabajo de parto anticipado. Un segundo mecanismo no requiere de bacterias orales que
colonicen el útero grávido. En este caso, las citoquinas generadas en el tejido periodontal infla-
mado, pueden ingresar a la circulación sistémica y precipitar una cascada inflamatoria similar
que deriva en un trabajo de parto prematuro. (53)
3.3. Intervenciones que han demostrado utilidad en prevenir parto prematuro en mujeres
asintomáticas y sin factores de riesgo
• Mujeres con cérvix corto < 25 mm pesquisado en ecografía entre 20+0 - 24 semanas de
gestación, se recomienda progesterona profiláctica. Recomendación A.
Dos estudios aleatorizados realizados entre 20-25 semanas de gestación, demostraron la
utilidad de la progesterona natural en prevenir parto prematuro espontáneo en mujeres
con cérvix corto. El primero de ellos empleó óvulos de 200 mg de progesterona vaginal
en mujeres con cérvix <15 mm y demostró una reducción del riesgo de parto prematuro
espontáneo de 44% (RR 0,56 [0,36-0,86]). (23) El otro estudio, empleó progesterona en
gel de 90 mg en mujeres con cérvix corto entre 10-20 mm y demostró una reducción de
parto prematuro espontáneo similar al primer estudio (RR 0,55 [0,33-0,92]). Sin embargo,
este estudio, a diferencia del anterior, demostró una significativa reducción de la morbi-
mortalidad compuesta (RR 0,57 [0,33-0,99]). (54) Finalmente, un metaanálisis ha confirmado
los resultados de los dos estudios precedentes, en cuanto a la utilidad de la progestero-
na en reducir el riesgo de prematurez, justificando la recomendación de progesterona en
embarazadas con cérvix < 25 mm. (56) Aún más, existe evidencia de costo-efectividad que
también justifica la incorporación de este diseño de cribado universal en nuestra pobla-
ción. (24, 25)
• Mujeres con cérvix < 25 mm detectado entre las 16 y 24 semanas de gestación no se be-
nefician del uso de cerclaje. El uso de cerclaje no ha demostrado utilidad en mujeres asin-
tomáticas con cérvix corto en el segundo trimestre de la gestación. (55) Recomendación A.
• Existe aún insuficiente evidencia que el uso de pesario vaginal sea útil en reducir el riesgo
en una población asintomática con cérvix corto (<25 mm) en el segundo trimestre de la
gestación. Recomendación I.
281
Varios estudios han señalado, que el diagnóstico clínico de amenaza de parto prematuro (APP),
es capaz de predecir solo al 10% de los embarazos que realmente tendrán su parto antes de los
7 días de su hospitalización. (27)
Habitualmente las embarazadas con APP reciben tocolisis y corticoides como parte de un es-
quema estandarizado. Sin embargo, debido a la alta tasa de falsos positivos del diagnóstico
de APP (90%), se hace necesario poder contar con una herramienta efectiva, que sea capaz de
diferenciar entre una amenaza de parto prematuro verdadera y falsa. Dado que la evaluación
ultrasonográfica de la longitud cervical y la determinación de la concentración cervical de fi-
bronectina fetal se han asociado a parto prematuro, sería posible reservar el uso de tocolisis y
corticoides para la población con un verdadero riesgo de parto prematuro.
La evidencia actual, coincide en que el cérvix <15 mm de longitud, tienen una probabilidad de
50% de presentar un parto en los próximos 7 días, mientras que el grupo con cérvix mayores de
esa longitud, especialmente > 30 mm, solo tienen un 1% de riesgo. (9, 28) Sin embargo, para fibro-
nectina fetal, los estudios son controversiales, en población Chilena, encontraron que la combi-
nación de cérvix corto y fibronectina fetal positiva (>50 ng/mL), es capaz de predecir al 75% de
los verdaderos partos prematuros. (9) Por el contrario, el grupo del King's College de Londres, no
mostraron beneficios en incorporar la fibronectina fetal al cálculo de riesgo. (57)
282
Guía Perinatal 2015
Dos estudios aleatorizados (29, 30) sobre el rol clínico de conocer o no el valor de fibronectina en
mujeres con APP, en general no han demostrado ser de gran utilidad en reducir intervenciones
innecesarias, salvo, en uno de esos estudios (29) que demostró que el conocer que había una fi-
bronectina negativa, reducía las horas de estadía hospitalaria en un 40%.
Sin embargo, un par de estudios sobre el papel que juega el conocer la información de la lon-
gitud cervical en mujeres que ingresan con APP, ha demostrado una mayor utilidad. (31, 32) Se
aleatorizó las mujeres con APP de acuerdo al uso o no de la evaluación ecográfica de la longitud
cervical. El grupo control, o sea sin ecografía, fue manejado bajo los criterios de uso de tocolisis
y corticoides estándares, mientras que el grupo con ecografía recibió dichos medicamentos,
tomando esencialmente en cuenta el resultado de la longitud cervical. Este estudio, demostró
que la introducción de la longitud cervical a la decisión sobre el uso de tocolisis y corticoides,
reduce en forma significativa un empleo innecesario de ellos, sin afectar la tasa de prematurez
entre ambos grupos. (32)
4.2. ¿Qué embarazadas con APP deben recibir tocolisis y de qué tipo?
• Mujeres entre 24 y 34 semanas consideradas en riesgo de parto prematuro dentro de los
próximos 7 días, deben recibir tocolísis y corticoides (un curso clínico). Recomendación B.
• Existe evidencia a favor del uso de tocolitIcos para prolongar el embarazo hasta 48 horas,
permitiendo la administración de corticoides. Recomendación A.
• Los tocolíticos que han demostrado ser más útiles que el placebo, en reducir dinámica
uterina y prolongar la gestación por al menos 48 horas, son beta miméticos (fenoterol),
bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino), bloqueador receptor de ocitocina (ato-
siban) e inhibidores de la COX (indometacina). Recomendación A.
• Se recomienda el uso de nifedipino como fármaco de primera elección en la tocolisis. Re-
comendación A.
• La indometacina debe usarse con precaución, después de las 32 semanas. Recomendación C.
• Los betamiméticos, como el fenoterol, se han asociado a severos efectos adversos ma-
ternos en la literatura internacional, pero dichos efectos adversos no se han reportado
en nuestro país, y por lo tanto, debiese ser empleado como un fármaco de segunda línea.
Recomendación A.
• El uso de Sulfato de Magnesio en mujeres < a 32 semanas de gestación tiene un efecto
neuroprotector fetal (reduce el riesgo y severidad de parálisis cerebral en los recién naci-
dos prematuros que sobreviven). Recomendación A.
Los tocolíticos no han demostrado mejorar el pronóstico perinatal, y dado sus efectos adversos
maternos, debiese reservarse sólo para prolongar la gestación, ante la necesidad de emplear
agentes de demostrada utilidad en reducción de riesgos en nacimientos prematuros, como son
los corticoides y el sulfato de magnesio. En general no deben ser utilizados antes de las 24, ni
después de las 34 semanas de gestación. (33) La tocolisis está contraindicada en las siguientes
circunstancias:
283
No hay evidencia para emplear tocolíticos antes de la viabilidad de la gestación, pues la morbi-
mortalidad perinatal en ese período de la gestación es demasiado alta para justificar la expo-
sición al riesgo de los fármacos tocolíticos en la embarazada. Existe una excepción a esta regla
cuando estaría indicado su uso en cirugías abdominales u otros procedimientos que teórica-
mente pueden aumentar la contractilidad uterina. (34) Nivel de evidencia 4.
Aunque existe diversa y contradictoria información en esta área de la obstetricia, recientes meta
análisis señalan que los tocolíticos de primera línea, debiesen ser la indometacina y nifedipino.
(35)
Los fármacos endovenosos, betamiméticos y sulfato de magnesio, han demostrado también,
tener una significativa prolongación de la gestación por al menos 48 horas, al compararlos con
placebo (2,76 [1,58-4,94] y 2,41 [1,27-4,55], respectivamente), se asocian a efectos adversos
maternos frecuentes, superiores a placebo, y al compararlos con los otros fármacos. Nivel de
evidencia 1.
284
Guía Perinatal 2015
El atosibán posee una efectividad similar a los otros tocolíticos, así como un perfil de seguridad
similar a placebo, el inconveniente es su alto costo. (58) Nivel de evidencia 4.
La indometacina, se ha asociado al cierre reversible del ductus arterioso, por lo tanto debe uti-
lizarse con precaución, e idealmente con control de dicho efecto por ecocardiografía fetal, si se
decide emplear, después de las 32 semanas de gestación.
El sulfato de magnesio, es aún empleado como tocolítico en muchos países, incluido Estados
Unidos. Como se mencionó anteriormente, la literatura es contradictoria en cuanto a su efecti-
vidad. Mientras un metaanálisis muestra que el sulfato de magnesio no es superior a un grupo
control compuesto por una mezcla de otros tocolíticos y/o placebo. (36) Otro metaanálisis, más
reciente, señala que el sulfato de magnesio comparado con placebo (3 estudios), es capaz de
prolongar la gestación en al menos 48 horas, pero con una mayor tasa de efectos adversos ma-
ternos. (35) Interesantemente, y un aspecto relevante al momento de tomar decisiones en cuanto
al uso de tocolíticos de primera o segunda línea, y que mencionaremos más adelante, es el
efecto neuroprotector de este fármaco. (37) Nivel de evidencia 1.
Un estudio aleatorizado y un metaanálisis, concluyeron que una dosis única de rescate de cor-
ticoides en embarazos con riesgo inminente de parto prematuro, es aún beneficioso si la última
dosis se había colocado hace 7 días o más, y la edad gestacional es aún <34 semanas. (39, 40) Sin
embargo, este último metaanálisis contraindica el uso repetitivo de este curso de rescate. Ade-
más, una dosis única de corticoides está indicada en casos excepcionales de partos inminentes.
(41)
Nivel de evidencia.1.
285
ANEXOS:
1. CRIBADO Y PREVENCIÓN DE PARTO PREMATURO, EN BASE A LAS EVIDENCIA DE GUÍA PAR-
TO PREMATURO:
Los esfuerzos siguen puestos en buscar mecanismos más efectivos de predicción y prevención
de las causas que producen el síndrome de parto prematuro a las 12 semanas.
En el siguiente esquema es posible observar las cifras reales de diagnóstico a través del cribado
y reducción a través de la prevención en nuestro país:
APP
Hospitalizar
Cérvix
< 15 mm ≥ 30 mm
TOCOLISIS 1 Evaluar:
AMCT
(Indometacina/nifedipino*) - DU y cérvix en 2 horas
CORTICOIDES
IIA subclínica
- Acortamiento cervical
< 30 mm
- DU persistente
- Completar corticoides
- Suspender tocolisis FRACASO TOCOLISIS
- Neuroprotección
- Interrupción
TOCOLISIS 2
(Fenoterol, SO4Mg)
RECIDIVA APP
Neuroprotección - Interrupción
- Rescate de corticoides
(> 7 días)
- Neuroprotección
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291
Los factores de riesgo (FR) para RPM pueden estar dados por condiciones maternas, genéticas o
ambientales. La mayoría de los FR se comparten con los de parto prematuro, sin embargo, una
historia de RPO de pretérmino en embarazos previos, infecciones de tracto genital (vaginosis
bacteriana), metrorragia de II y III trimestre y el tabaquismo tienen una asociación más fuerte.
(2, 3)
En cuanto a los iatrogénicos, son importantes, la amniocentesis genética (riesgo de 1-2%), la fe-
toscopía (riesgo de 6-10%) y el cerclaje electivo y de urgencia (2% y 65% respectivamente). (7)
2. Complicaciones de la RPM
Al romperse las membranas, comienza el período de latencia para iniciar en trabajo de parto,
aumentando así el riesgo de infección materno-fetal y la posibilidad de compresión del cordón
umbilical.6 Destaca también las morbilidades propias del recién nacido prematuro (membrana
hialina, hemorragia intracerebral, enterocolitis necrotizante, retinopatía del prematuro, entre
otras), las complicaciones secundarias al oligoamnios secundario (hipoplasia pulmonar en RPM
precoces) y las secundarias a la respuesta inflamatoria sistémica fetal (FIRS), como son la pará-
lisis cerebral y la leucomalacia periventricular.(6)
Maternas:
• Infección intraamniótica y corioamnionitis clínica. A menor edad gestacional, y menor
cantidad de líquido amniótico, mayor es la probabilidad de estas complicaciones infeccio-
sas. Afecta entre el 30-50% de las RPM de pretérmino y 5-10% de las RPM de término. (8, 9)
• Endometritis puerperal (2-13%).
• Desprendimiento previo de placenta normoinserta 4-12%. (5)
• Sepsis materna.
292
Guía Perinatal 2015
Fetales:
• Aumenta la morbimortalidad perinatal en globo, dependiendo principalmente de la edad
gestacional al momento de la RPM.
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica fetal (FIRS): 30 % de las mujeres con RPM de
pre-término tienen bacteremia fetal. (8)
• Deformaciones esqueléticas.
• Hipoplasia pulmonar.
• Aumenta el riesgo de cesárea por presentación distócica y alteraciones en la monitoriza-
ción fetal intraparto, producidas por compresión del cordón umbilical a causa del oligohi-
dramnios.
• Muerte fetal: 33% en embarazos menores de 24 semanas, (11) 3.8 a 22 % en embarazos de
16-28 semanas, 0 a 2% en embarazos de 30-36 semanas.12
• Prolapso de cordón.
3. Diagnóstico de RPM
No existen estudios randomizados que demuestren que el test diagnóstico es más eficiente, se
sugiere usar el mejor disponible. Recomendación C.
- Prueba de la Nitrazina: se basa en el viraje en el color (a azul) que sufre una cinta reactiva de
nitrazina, cuando es expuesta a un pH mayor de 6. El pH normal de la vagina durante el embarazo
es de 4 a 5.5, mientras que el líquido amniótico tiene normalmente un pH de 7 a 7.5. Aunque el
test tiene una sensibilidad de alrededor de 90%, sus falsos positivos pueden alcanzar un 20%,
por contaminación con orina alcalina, semen, sangre, mucus cervical, soluciones antisépticas,
gel para ultrasonido y la presencia de vaginosis bacteriana.
- Amnisure®: test rápido que identifica la glicoproteína PAMG-1 (alfa 1 microglobulina placen-
taria), que se encuentra normalmente en las secreciones cervicovaginales, en ausencia de RPM
a concentraciones muy bajas (0.05-0.2 ng/ml). Es positiva para RPM si se encuentra en valores
sobre 5 ng/ml, es de alto costo, sin embargo, tiene una sensibilidad entre 98-99% y especifici-
dad de 88-100%. (15)
293
4. Manejo de RPM
Para enfrentar el manejo de las mujeres con RPM, se debe individualizar los riesgos y beneficios
del manejo conservador (conducta expectante) versus la interrupción del embarazo, haciendo
un balance entre los riesgos principales de infección versus prematurez.
Evaluación inicial:
• Confirmar edad gestacional con FUR y Eco precoz.
• Control de signos vitales.
• Control Obstétrico: latidos cardiofetales y dinámica uterina.
• Examen Físico: enfrentamiento debe minimizar riesgo de infección.
−− Inspección de los genitales externos (genitales húmedos y pérdida de líquido espon-
tánea o con maniobras de Valsalva).
−− Especuloscopía (pérdida de líquido por OCE espontánea o con maniobras de Valsalva,
observar cuello y presencia de partes fetales incluido cordón umbilical).
−− Test de cristalización.
• Ultrasonido Obstétrico: evaluar líquido amniótico, biometría y anatomía fetal.
294
Guía Perinatal 2015
Una vez confirmada la RPM, esta puede ser dividida: Según la situación infecciosa y la edad
gestacional en la que ocurre el evento.
Si con menor edad gestacional, se debe utilizar antibióticos de amplio espectro, se sugiere es-
quema:
RPM ≥ 34 semanas:
En rotura prematura de membranas >34 semanas, se sugiere interrupción inmediata. Recomen-
dación A.
Existe evidencia suficiente, basada en revisión sistemática de estudios randomizados que validan
la interrupción inmediata, dado que los riesgos superan los beneficios. Disminuye el riesgo de in-
feccion materna, sin diferencias en el outcome neonatal ni la tasa de cesáreas. (16)
Se debe hospitalizar en prepartos e interrumpir el embarazo.
El uso de corticoides en este grupo no ha demostrado beneficios, por lo que no estaría indicado.(19)
Los pilares del manejo expectante son: Inducción de Madurez Pulmonar y Antibioticoterapia.
(7)
El objetivo de los antibióticos en la conducta expectante es aumentar el período de laten-
cia, prevenir la infección decidual ascendente para prolongar el embarazo, reducir la morbili-
dad asociada a la edad gestacional y la patología infecciosa del neonato. El metaanálisis de la
Cochrane, demostró reducción de la corioamnionitis clínica, prolongación del embarazo por al
menos 48 horas (hasta 7 días) y la reducción de las morbilidades neonatales (infección, distress
respiratorio, hemorragia intraventricular). El esquema propuesto es, manejo agresivo endove-
noso por 48 horas (ampicilina 2 gr cada 6 horas y eritromicina 250 mg IV cada 6 horas), seguido
por 5 días de esquema oral (amoxicilina 500 mg cada 8 horas VO + eritromicina 500 mg cada 6
horas VO). (28, 29) A pesar que no se erradica la infección sub-clínica, es evidente su beneficio. (30)
295
Conducta:
• Hospitalizar en Unidad de Alto Riesgo Obstétrico.
• Descartar contraindicaciones de manejo expectante.
• Tomar parámetros inflamatorios: hemograma VHS, PCR, sedimento de orina y uro-
cultivo.
• Amniocentesis de la muestra de líquido amniótico. Evaluar gram, glucosa, leucoci-
tos, LDH, cultivos para aerobios, anaerobios, Mycoplasma y Ureaplasma. En mujeres
portadoras de DIU, realizar cultivo para hongos. Si no es posible realizar amniocen-
tesis, iniciar antibióticos profilácticos.
• Control de signos vitales y obstétricos cada 6 horas.
• Corticoides: betametasona 12 mg cada 24 horas intramuscular por 2 veces o dexa-
metasona 6 mg cada 12 horas.
• Iniciar antibióticos profilácticos (ampicilina 2 gramos cada 6 horas ev por 48 horas,
luego amoxicilina 500 mg cada 8 horas VO por 5 días + eritromicina 500 mg cada 6
horas VO por 7 días).
• Parámetros inflamatorios 1 o 2 veces a la semana, según evolución clínica y estabi-
lidad de parámetros.
• Control de unidad feto placentaria.
• Evaluar momento de la interrupción:
−− En mujeres estables sin evidencia de infección ni inflamación intraamniótica,
interrupción a las 34 semanas.
−− Ante inflamación o infección intraamniótica se discutirá momento de inte-
rrupción de manera individual, a partir de las 28 semanas, según germen ais-
lado, presencia de OHA, y otros.
Dependiendo de la serie que se revise, la mortalidad perinatal oscila entre 45-80% y fetal cerca-
na a 30%. (20,22) En cuanto a las morbilidades, lo más descrito es el riesgo de hipoplasia pulmonar
y de malformaciones esqueléticas (Sindrome de Potter), 20 y 25% respectivamente, asociado a
la pérdida de líquido amniótico en forma precoz. Se ha visto que fetos cuya RPM ocurre después
de las 20 semanas, tienen mejores outcomes respiratorios si se compara con los de menor edad
gestacional. (23)
Manejo:
- Confirmar diagnóstico, control de parámetros inflamatorios y cultivos vaginales al ingreso.
(21)
Iniciar antibióticos en forma empírica o ajustada a los cultivos vaginales (20, 22) y no indicar
tocolisis. (24) La mayoría de los estudios refiere control hospitalizado, pero en condiciones donde
las mujeres sean educadas, tengan fácil acceso al servicio de urgencia, se podría indicar control
ambulatorio y rehospitalizar a las 24 semanas.
El inicio de los corticoides es discutible. Algunos proponen indicar un curso al ingreso a las 24
semanas y otros cuando sea inminente la interrupción del parto.
Basado en: Orarzún E (2013). Segunda Edición del Alto Riesgo Obstétrico.
297
Sospecha de RPO
Administrar corticoides
AMCT+cervicometría
Negativa Positiva
Mantener hospitalizada
Control 2 veces a la semana de
parámetros inflamatorios
NO SI
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299
La incidencia reportada del embarazo de post término en distintos estudios oscila entre 3 y
15%. Estas diferencias se deben al método utilizado para datar la edad gestacional. Así, cuando
se usa sólo la FUR, su incidencia alcanza entre el 11 y 15%, en cambio, cuando a la FUR se asocia
un ultrasonido precoz, su incidencia disminuye a entre el 1,5 y 4%.
Macrosomía fetal: se define como un peso de nacimiento ≥ 4.000g (en población chilena so-
bre el percentil 90 a las 40 semanas). La macrosomía fetal se asocia a un riesgo aumentado de
distocia de hombros, trauma obstétrico (fetal y materno) y aumento en la tasa de cesáreas. En
series extranjeras se describe una incidencia de peso fetal ≥ 4.000 g de 25%, en los embarazos
de post término.
Meconio: se describe una incidencia de líquido amniótico teñido con meconio de entre el 25 y
30% en los embarazos de post término, lo que representa el doble de la incidencia reportada
en los embarazos de término. La morbilidad asociada a la presencia de meconio se denomina
síndrome de aspiración meconial (SAM) y su incidencia se ve aumentada en los embarazos con
301
Post madurez: aproximadamente entre el 10 y 20% de los recién nacidos de post término pre-
sentan esta condición, que se asocia a hipoglicemia, hipotermia, policitemia e hiperviscosidad.
Se presenta como consecuencia de la insuficiencia placentaria subaguda o crónica que lleva a
una deprivación nutricional, caracterizada por disminución de los depósitos de grasa y glicó-
geno e hipoxemia crónica, la cual provoca una hematopoyesis compensatoria. En estos recién
nacidos, se presenta con mayor frecuencia un puntaje bajo en el test de Apgar, sufrimiento fetal,
oligoamnios y pasaje de meconio a la vía aérea (SAM). Aunque se desconocen las consecuencias
a largo plazo de esta condición, los recién nacidos recuperan rápidamente su peso y exhiben
pocas secuelas neurológicas.
2. Consideraciones clínicas
2.1 Diagnóstico de embarazo prolongado
• El diagnóstico se debe establecer ante la presencia de un embarazo que supera las 42 se-
manas de gestación, en base a una edad gestacional segura. Recomendación C.
• Dado que la causa más frecuente de embarazo prolongado y en vías de prolongación, es un
error en la estimación de la edad gestacional, se sugiere realizar ecografía precoz a todas
las embarazadas, con el fin de disminuir la incidencia de esta condición. Recomendación
A.
Establecer la edad gestacional del embarazo, es la piedra fundamental para la correcta identi-
ficación de las mujeres que cursan con un embarazo en vías de prolongación o de post térmi-
no. La mejor manera de certificar la edad gestacional, es con el examen ecográfico realizado
precozmente. Para esto se recomienda evaluar la edad gestacional con ecografía a todas las
embarazadas antes de las 20 semanas de gestación.
Resumen de manejo
1. Evaluar adecuadamente la edad gestacional, idealmente con ecografía a todas las
embarazadas antes de las 20 semanas. Recomendación A.
2. Si hay una diferencia igual o mayor de 5 días entre la EG calculada por FUR y la edad
gestacional estimada por ecografía del primer trimestre, utilizar una “FUR operacio-
nal” para calcular la fecha probable de parto. Recomendación A.
3. Si hay una diferencia igual o mayor de 10 días entre la EG calculada por FUR y la edad
gestacional estimada por ecografía del segundo trimestre, utilizar una “FUR opera-
cional” para calcular la fecha probable de parto. Recomendación A.
4. Programar interrupción a todas las embarazadas, una vez cumplidas las 41 semanas
de embarazo. Recomendación A.
5. Descartar la presencia de macrosomia/DCP. Recomendación C.
6. La metodología de evaluación expectante de la UFP entre 41 y 42 semanas, debe ser
RBNE y evaluación ecográfica del volumen de líquido amniótico en forma bisemanal.
Recomendación A.
7. Inducción inmediata en caso de Oligoamnios o RBNS no reactivo. Recomendación A.
8. Utilizar oxitocina como método de inducción con Bishop >7. Recomendación A.
303
1. Definiciones:
Inducción: es la iniciación de las contracciones uterinas en una mujer embarazada que no está
en la fase del trabajo de parto, con el fin de lograr un parto vaginal.
Maduración cervical: es el uso de medios farmacológicos u otros para ablandar, borrar y/o dila-
tar el cervix y así aumentar la probabilidad de un parto vaginal, después de inducir el T de Parto.
Inducción fracasada: Concepto que involucra la incapacidad de alcanzar la fase activa del tra-
bajo de parto (4 cm), en una mujer sometida a inducción, habiendo complementado ésta con
una ruptura de las membranas.
Puntuación de Bishop. Se recomienda utilizar el puntaje de Bishop como instrumento para obje-
tivar y estandarizar la evaluación del cuello uterino previo a la inducción:
Puntaje de Bishop 0 1 2 3
Consistencia Firme +/- Blando Blando -
Posición Posterior Semicentral Central -
Borramiento 0-30% 30-50% 50-80% > 80%
Dilatación Sin dilatación 1 cm 2 cm ≥3 cm
Apoyo cefálico ≥ Espinas-3 Espinas -2 a -1 Espinas 0 ≥Espinas +1
2. Indicaciones
• La inducción está indicada cuando el riesgo de continuar con el embarazo, excede el riesgo
asociado con la inducción del Trabajo de Parto.
• La indicación debe ser convincente, necesaria, documentada y con el consentimiento de
la mujer.
• No está indicada cuando es sólo para la conveniencia particular del médico o la mujer.
• La realización debe ser priorizada, según la urgencia de la condición clínica y la disponibi-
lidad de los recursos.
305
Otras indicaciones
• Diabetes mellitus (el control de glucosa puede determinar urgencia).
• Enfermedad aloinmune a término.
• Restricción del crecimiento intrauterino.
• Rotura prematura de membranas GBS negativo.
• Embarazo postérmino o en vías de prolongación.
• Muerte intrauterina en embarazos previos.
• Problemas de logística (trabajo de parto precipitado, distancia al hospital).
Indicaciones inaceptables
• Sospecha de macrosomía fetal.
• Ausencia de indicación materna o fetal.
• Conveniencia del médico.
3. Contraindicaciones
Cualquier contraindicación para el trabajo de parto:
• Placenta o vasa previa o procúbito de cordón.
• Posición o presentación fetal anormal (tronco, podálica).
• Incisión uterina previa en T invertida o clásica.
• Cirugía uterina significativa.
• Herpes genital activo.
• Deformidad de la estructura pélvica.
• Carcinoma cervical invasor.
• Rotura uterina previa.
Se recomienda una política de inducción a partir de las 41+ 0 semanas de gestación, para evitar
los riesgos asociados con el embarazo de postérmino. El uso apropiado del ultrasonido permite
establecer una fecha exacta de parto.
5. Riesgos de la inducción
• Fallo en lograr el trabajo de parto.
• Hiperestimulación uterina con compromiso fetal.
• Mayor riesgo de parto quirúrgico.
• Riesgo de rotura uterina.
Técnica:
• Foley Nª 14-18.
• Técnica estéril, inserte por OCI.
• Infle con 30-60 cc de agua.
Precaución si existe:
• Sangrado ante parto.
• Rotura de membranas.
• Placenta baja.
• Evidencia de infección.
• Dilatadores hidroscópicos (laminaria).
Los métodos mecánicos, comúnmente no son efectivos en la inducción del parto por sí solos y a
menudo requieren oxitocina para la inducción o conducción del parto.
Desventajas
• Posible rotura uterina con cesárea previa.
• Hiperestimulación.
• Los efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos, diarrea.
• Los geles son difíciles de remover cuando hay hiperestimulación.
Los productos farmacéuticos compuestos por Misoprostol son utilizados en el país de acuerdo
a la evidencia científica que lo avala y respalda su uso seguro y eficaz; siendo empleados ya sea
en las indicaciones autorizadas en el respectivo registro sanitario, según haya sido requerido por
su titular, o en aquellos usos amparados por la evidencia clínico-científica reconocida por los
organismos internacionales y en las guías clínicas del caso; debiendo ser usados bajo estricta
supervigilancia médica. Lo mismo ocurre con otros fármacos, como el uso de corticoides en el
manejo de la prevención de la membraha hialina.
Para estos efectos, queda bajo la responsabilidad de cada establecimiento de salud estable-
cer un procedimiento ad-hoc para asegurar la debida supervigilancia profesional en el uso del
fármaco antes señalado, tanto en su adquisición, almacenamiento, dispensación, uso, como ad-
ministración. Corresponderá a los encargados del área de farmacia de dichos establecimientos,
controlar estos medicamentos, llevando los registros y recetas que respalden su correcto uso.
Contraindicaciones
La prostaglandina E1/E2 es un broncodilatador y no está contraindicado en el asma, los eventos
cardiovasculares adversos son poco frecuentes.
Manejo de la hipertonía
• Realizar resucitación intra uterina del feto. Laterarizar, oxigeno, hidratación y tocolisis de
emergencia (nitroglicerina o fenoterol endovenoso).
• Considerar el uso de tocolíticos.
Todo servicio de salud materno, se beneficiaría de un protocolo para la hiperestimulación.
Manejo de Oxitocina
• Cervix favorable.
• Recursos adecuados para el manejo de distocias y otras emergencias.
Administración.
• Bomba de infusión continua.
• Describir dosis en mU/min.
• Las concentraciones varían, pero evite sobrecarga de agua. No usar dextrosa al 5%.
• Los protocolos institucionales, deben incluir una dosis inicial recomendada (2mU/min) y
aumento en intervalos de tiempo preferible cada 20 - 30 minutos.
Consideraciones posparto
• Anticiparse a la hemorragia posparto.
• Manejo activo de la tercera etapa del parto.
• Infusión continúa de 20 U/L a más de 100 ml por hora.
• No existe evidencia que el uso de infusiones de más de 20 U/L sea más efectivo.
Conclusiones
• Las razones para una inducción, deben ser justificadas, convincentes, documentadas.
• Consentimiento informado.
309
El trabajo de parto debe ser inducido únicamente cuando está médicamente indicado.
Referencia:
1. The Obstetricians and Gynaecologists of Canada; FIGO. Alerta Internacional: Un Programa
para Reducir la Mortalidad y la Morbilidad Materna y Neonatal. Cuarta Edición 2008.
310
Guía Perinatal 2015
1. Definiciones
Trabajo de Parto: operacionalmente se define como la presencia de 2 ó más contracciones en
10 minutos, de 30 ó más segundos de duración (palpatoria), por un período mínimo de una hora
acompañadas de modificaciones cervicales: borramiento>/= 50% y dilatación >/= 1 cm. (del ori-
ficio cervical interno).
Tabla 1: valores normales para cada una de las etapas del parto
Zhang et al (2010)
Recomendación:
4. Aceleración ocitócica
Indicaciones:
• Hipodinamia:
−− Dinámica uterina menor de 3 en 10 minutos en dos controles sucesivos y que no pro-
duce modificaciones en el descenso o la dilatación.
−− Dinámica uterina de baja intensidad en dos controles sucesivos y que no produce
modificaciones en el descenso o la dilatación.
313
Recordar: “la progresión del parto se logra con 200 U Montevideo (frecuencia por intensidad)”.
Caldeyro – Barcia.
Recomendaciones:
• Ingresar a las mujeres en fase activa, salvo presencia de patología materna y/o fetal.
• Efectuar evaluación de antecedentes mórbidos y examen físico (cardiopulmonar).
• Usar PARTOGRAMA de dilatación y descenso especialmente cuando la progresión no
es la esperada.
• No realizar intervencionismo, salvo que esté justificado.
Definiciones operacionales
a. Fase latente prolongada
Esta condición oscila entre 0,3 y 4,2 % de las mujeres. Lo más importante al efectuar este diag-
nóstico, es descartar un falso trabajo de parto. La etiología más frecuente en multíparas, es
falso trabajo de parto y en nulíparas un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro. El criterio
diagnóstico se muestra en la tabla 3 y requiere efectuar adecuadamente el diagnóstico de tra-
bajo de parto.
Manejo: Existen dos opciones terapéuticas, hacer descansar a la mujer en la unidad de Emba-
razo Patológico sin intervención o con sedación (supositorios antiespasmódicos), o efectuar
aceleración ocitócica. El inconveniente de esta última, es que siendo útil en multíparas, en la
primípara suele resultar en una larga inducción, con agotamiento de la mujer. La decisión de
aceleración ocitócica, deberá hacerse con criterio, tomando en cuenta el máximo de antece-
dentes (presencia de patología obstétrica que amerite intervención, paridad, estado de fatiga
o ansiedad, la causa del problema y otras). La amniotomía no tiene un rol terapéutico en esta
anormalidad del trabajo de parto y deberá reservarse con dilatación >/= 2 cm y descenso en -2
o mayor, especialmente si la cabeza no está bien apoyada en el cuello.
314
Guía Perinatal 2015
Manejo. Primero, el manejo deberá intentar descartar la presencia de una DCP. Una vez descar-
tada ésta, la segunda acción será evaluar la dinámica uterina. Si es inadecuada deberá efectuar-
se amniotomía y aceleración ocitócica.
Si la dinámica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural, con aceleración de acuerdo a la
característica de la dinámica uterina post anestesia peridural; no es imprescindible la amnioto-
mía. Se debe dar inicio a una “prueba de trabajo de parto”.
c. Parto precipitado
Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Normalmente sólo se hace el diagnóstico
de ella en el puerperio al analizar el trabajo de parto y parto de la mujer. Aumenta el riesgo de
lesiones del cuello uterino, del canal del parto y del recién nacido. Muchas de estas mujeres, tie-
nen su parto en la cama de prepartos. La etiología es desconocida y si se sospecha en el trabajo
de parto, debe efectuarse monitorización electrónica, dado que el feto puede no tolerar ade-
cuadamente la hiperdinamia que acompaña a esta patología. Eventualmente puede utilizarse
tocolítico si hay hiperdinamia.
Prueba de Hillis-Müller: se efectúa a través del examen pélvico por tacto vaginal. En el mo-
mento de mayor intensidad de la contracción y ejerciendo presión sobre el fondo uterino, el
examinador evalúa si la cabeza fetal desciende en el canal vaginal. Si la cabeza fetal no se des-
plaza, existe una alta probabilidad de DCP.
Recomendaciones:
• El cuello debe estar al menos con 4 cm de dilatación para diagnosticar falla en la
progresión de la fase activa.
• Intentar descartar desproporción céfalo-pelviana.
• Indicar ocitocina para lograr adecuada dinámica uterina.
• Realizar amniotomía si las membranas están integras.
• Utilizar el partograma.
• Optimizar la vigilancia fetal.
• Dar inicio a una prueba de trabajo de parto.
Se adoptarán las sugerencias del Colegio de Obstetricia y Ginecología de EEUU (ACOG), según
recomendaciones del Centro de Control de Enfermedades norteamericano (CDC).
Esquema antibiótico
• Penicilina G Sódica : 5 Millones IV, seguidos de 2.5 cada 4 horas hasta el parto o
• Ampicilina : 2 g IV, seguidos de 1 g IV cada 4 horas hasta el parto
• Clindamicina 600 mg cada 4 horas hasta el parto (en alergia a la penicilina).
318
Guía Perinatal 2015
Recomendaciones:
1. Con frecuencia la anestesia peridural requiere aceleración oxitócica.
2. En ausencia de pesquisa universal de STGB, utilizar un protocolo de profilaxis a toda
la población.
3. Evitar los tactos vaginales innecesarios, sobre 5 tactos, aumenta la incidencia de
endometritis puerperal.
Posición materna:
La posición semisentada o de pie, ha demostrado ventajas en relación a la posición acostada
(reducción de la segunda fase, parto operatorio, episiotomía).
Acompañamiento:
El acompañamiento continuo es de gran importancia emocional y sicológica para la parturienta.
Deben hacerse todos los esfuerzos para proporcionar acompañamiento continuo, especialmen-
te aquel que proviene de personal no médico (doula o familiar).
Hidratación:
Una adecuada hidratación intravascular, pareciera disminuir la tasa de ocitocina y de cesárea en
trabajo de parto (250 cc/hora de cristaloides).
Anestesia regional:
El uso juicioso de la anestesia regional, demostró que no aumenta la tasa de cesárea ni distocia.
Recomendaciones:
En cualquier caso, esta etapa no deberá exceder de 90 minutos en las nulíparas y de 60 minu-
tos en las multíparas, siempre y cuando el monitoreo de la unidad feto-placentaria muestre un
patrón normal.
En esta etapa del parto, pueden presentarse episodios agudos de distréss fetal, por lo que la
recomendación es monitoreo electrónico continuo, hasta el paso de la mujer a la Sala de Partos.
Si una vez que la mujer esté en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minu-
tos, se considerará como “expulsivo detenido” y deberá llamarse al médico para su evaluación
y manejo.
10. Procedimientos
Perineotomía o episiotomía.
No debe ser un procedimiento estándar de la práctica de atención del parto. Sólo debe efectuar-
se perineotomía o episiotomía frente a una indicación caso a caso. La realización de episiotomía
implica contar con las competencias para resolver sus complicaciones: hematomas, desgarros.
Recomendaciones:
• En esta etapa debe optimizarse la evaluación de la unidad feto-placentaria.
• Pasar la mujer a la sala de partos con un descenso de E + 2 ó mayor.
• La resolución del expulsivo detenido, es mediante la aplicación de fórceps.
• Efectuar episiotomía solo por indicación.
• No efectuar maniobra de Kristeller.
Medidas del Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto (alumbramiento)
• Vigilancia: siempre atento.
• Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto: (3)
−− Uso de 5-10 U de ocitocina en bolo directo o 20-40 U en Infusión continua.
−− Drenaje de cordón.
−− Tracción suave del cordón umbilical con contra-tracción suprapúbica.
−− Evaluar fondo uterino luego de la expulsión de la placenta. (1) (2)
• Evitar la instrumentalización.
• Uso de episiotomía selectiva.
• Uso de ocitocina o Carbetocin en pacientes sometidas a cesárea. (Carbetocin 100 mg IV
por 1 vez. (4)
Técnica recomendada:
• Pinzar el cordón a unos 25 cm de la inserción del RN. Pinzar nuevamente en el sitio espe-
rado de colocación del hule permanente.
• Exprimir el cordón desde la pinza distal al feto, logrando que el segmento de cordón entre
las pinzas se ingurgite. Proceder a pinzar a distal con una tercera pinza, para posteriormen-
te seccionar el cordón y entregar el RN.
• De esta manera, el recién nacido será entregado a la matrona o matrón de Neonatología,
con un segmento de cordón adecuado para la identificación de las arterias umbilicales
para la adecuada toma del examen.
321
Antibióticos
Se recomienda usar antibióticos profilácticos, cuando haya más de 5 tactos durante el trabajo
de parto, en los partos operatorios con laceraciones vaginales o en casos de inercia uterina.
Manejo del parto en la fase activa y segunda fase: La presencia de cicatriz uterina no es un
factor que condicione una evolución diferente de los tiempos de la fase activa.
Aceleración ocitócica: Las indicaciones para aceleración ocitócica, son las mismas que en las
mujeres sin cicatriz de cesárea. El uso de bomba de infusión continua debe ser el estándar en
estos casos. Especial cuidado debe efectuarse, a no provocar taquisistolía ni hiperdinamia. Re-
quiere MFE continuo.
Manejo de las distocias del parto y prueba de parto vaginal: Las distocias del parto en estas
mujeres, deben ser evaluadas muy cuidadosamente, especialmente considerando la causa de
la cesárea previa (DCP, fracaso de prueba de trabajo de parto y otras). Al decidir una prueba de
trabajo de parto, esta debe cumplir rigurosamente con todas sus condiciones y no exceder de 3
horas para una dilatación estacionaria y una hora para una detención del descenso.
Parto vaginal operatorio: La presencia de una cicatriz de cesárea no es una indicación para la
aplicación de fórceps “profiláctico”.
Recomendaciones:
• Verificar que la incisión previa es transversa y no corporal.
• Descartar macrosomía fetal.
• Analizar críticamente si el progreso de dilatación y/o descenso no es adecuado.
• Siempre debe estar disponible efectuar una cesárea de urgencia.
• No es necesario aplicar fórceps profiláctico.
Bibliografía
1. Advances in Labour and Risk Management (ALARM). Course Manual. Society of Obstetri-
cians and Gynaecologists of Canada. 5th edition, volume 1, 1998
2. Blanco Guerrero M et al. Técnica de B-Lynch en el control de la hemorragia posparto. Prog
Obstet Ginecol. 2008;51(9):513-9
3. Dildy GA, 3rd. Postpartum hemorrhage: new management options. Clin Obstet Gynecol
2002; 45:330
4. Combs, CA, Murphy, EL, Laros RK, Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage with
vaginal birth. Obstet Gynecol 1991; 77:69.
5. Berghella V; Baxter J; Chauhan S.Evidence-based labor and deliverymanagement. Ameri-
can JournalObstetrics and Gynecology. Nov 2008
6. Ness A; Goldberg J; Berghella V. Abnormalities of the First and SecondStages of Labor.
ObstetGynecolClin N Am. 32 (2005) 201-220
7. Zhang J; Landy H; Branch W et al. ContemporaryPatterns of Spontaneous Labor with Nor-
mal Neonatal Outcomes. Obstetrics and Gynecology 2010; 116:1281-7.
La redacción de este capítulo, estuvo a cargo del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hos-
pital Padre Hurtado
323
Además, entrega guías que orienten el manejo obstétrico de los diferentes tipos de combina-
ciones de trazados, para minimizar el compromiso fetal y neonatal sin una excesiva intervención
obstétrica.
Se recomienda que cada unidad de parto, entrene a su personal en los conceptos de esta guía,
para lo cual se entrega una aplicación para teléfonos inteligentes disponible (gratis) para siste-
mas operativos ANDROIDS e IOS (Iphone). Para bajarla hay que ir a Play Store (Sistemas ANDROI-
DS) o App Store y escribir: mef intraparto.
Clasificación:
• Ausente: amplitud indetectable.
• Mínima: amplitud en un rango igual o menor de 5 latidos por minuto.
• Moderada (normal): amplitud en un rango entre 6 y 25 latidos por minuto.
• Marcada: amplitud mayor a 25 latidos por minuto.
• Trazado sinusoidal: Trazado con ondulaciones suaves (pierde la variabilidad latido a latido),
conformado por 3 a 5 ciclos por minuto, que persiste por un período igual o mayor de 20
minutos.
324
Guía Perinatal 2015
t1 t2 t3
Intervalos de
tiempo (t)
Variabilidad
amplitud
(latidos/min)
tiempo
Sinusoidal
amplitud
(latidos/min)
tiempo
Considerar:
• Variabilidad moderada, aún con deceleraciones, se asocia en un 98% a ausencia de pH
<7.15 o Apgar <7 a los 5’.
• Variabilidad mínima o indetectable y desaceleraciones, se asocia en un 23% con pH <7.15
o Apgar <7 a los 5’
Clasificación:
• Taquicardia: línea basal mayor a 160 latidos por minuto.
• Normal: línea basal en un rango entre 110 y 160 latidos por minuto.
• Bradicardia: línea basal menor a 110 latidos por minuto.
−− Bradicardia leve: Basal en un rango entre <110 a > 80 latidos por minuto.
−− Bradicardia moderada: basal en un rango entre 80 y 70 latidos pr minuto.
−− Bradicardia severa: basal < 70 latidos por minuto
325
Taquicardia
Normal
Bradicardia
2.3. Aceleración
Definición general:
• Visualización de un aumento y retorno de la frecuencia cardiaca fetal.
• Debe tener una duración de > 15 segundos y una amplitud > 15 latidos.
Considerar:
• En gestaciones menores de 32 semanas. se debe considerar la regla de 10 x 10 (10 segun-
dos x 10 latidos).
• Aceleración prolongada: dura entre 2 a 10 minutos.
• Aumento que se mantiene por más de 10 minutos, se considera un cambio de la basal.
15 latidos
15 segundos
Movimiento fetal
326
Guía Perinatal 2015
2.4. Desaceleraciones:
a. Desaceleración precoz:
Definición:
• Visualización de una disminución y retorno gradual y simétrico de la frecuencia cardiaca
fetal asociado a una contracción uterina.
• La gradualidad está definida en un desfase igual o mayor a 30 segundos. desde el inicio
hasta el fondo de la desaceleración.
• La disminución de la frecuencia cardíaca fetal se calcula desde el inicio hasta el fondo de
la desaceleración.
• El fondo de la desaceleración precoz ocurre en coincidencia con el peak de la contracción.
• En la mayoría de los casos el inicio, el fondo y el fin de la desaceleración es coincidente con
el inicio, el peak y el fin de la contracción respectivamente.
• Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más de las contrac-
ciones, en un período de 20 minutos.
• No se establece gravedad en relación a la profundidad de la desaceleración precoz.
b. Desaceleraciones tardías:
Definición:
• Visualización de una disminución y retorno gradual y simétrico de la frecuencia cardíaca
fetal asociado a una contracción uterina.
• La gradualidad está definida en un desfase igual o mayor a 30 segundos desde el inicio,
hasta el fondo de la desaceleración.
• La disminución de la frecuencia cardiaca fetal se calcula desde el inicio, hasta el fondo de
la desaceleración.
• El fondo de la desaceleración tardía ocurre desfasado con el peak de la contracción.
• En la mayoría de los casos el inicio, el fondo y el fin de la desaceleración ocurre después
del inicio, el peak y el fin de la contracción respectivamente.
• Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más de las contrac-
ciones en un período de 20 minutos.
Clasificación:
• Desaceleración tardía leve: disminución desde línea basal < 15 latidos por minuto.
• Desaceleración tardía moderada: disminución desde la línea basal en un rango entre 16 a
45 latidos por minuto.
• Desaceleración tardía severa: Disminución desde la línea basal mayor de 45 latidos por
minuto.
327
Desfase Profundidad:
Leve: ≤ 15 latidos
Fondo Fondo
Moderada: 16-45 latidos
Coincidente
Severa: > 45 latidos
Acmé Acmé
(peak) (peak)
c. Desaceleraciones variables:
Definición:
• Visualización de una disminución abrupta de la frecuencia cardiaca fetal.
• Lo abrupto es definido en un desfase menor a 30 segundos, desde el inicio hasta el fondo
de la desaceleración.
• La disminución de la frecuencia cardíaca fetal, se calcula desde el inicio hasta el fondo de
la desaceleración.
• La disminución de la frecuencia cardíaca debe ser > 15 latidos y durar > 15 segundos.
• En el inicio, el fondo y el fin de la desaceleración, puede ocurrir coincidente o desfasado
con el inicio, el peak y el fin de la contracción.
• Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más de las contrac-
ciones en un período de 20 minutos.
Clasificación:
Para su clasificación se debe considerar que el fondo de la desaceleración debe permanecer por
bajo estos límites, por un período > 10 segundos.
• Desaceleración variable leve: pueden ser:
−− Duración: <30 segundos + profundidad: cualquiera.
−− Duración: > 30 -60 segundos + profundidad: > 70 latidos por minuto.
−− Duración: > 60 -120 segundos + profundidad: > 80 latidos por minuto.
• Desaceleración variable moderada, pueden ser:
−− Duración: 30 - 60 segundos + profundidad: < 70 latidos por minuto.
−− Duración: > 60 -120 segundos + profundidad: > 70 -80 latidos por minuto.
• Desaceleración variable severa, puede ser:
−− Duración: > 60 - 120 segundos + profundidad: < 70 latidos por minuto.
328
Guía Perinatal 2015
Profundidad
Latidos/minuto
≥ 70 Moderada
latidos Duración: 60-120 s +
Leve
Profundidad: 70-80
< 30 seg
latidos
70
Moderada Severa
Fondo Fondo 30-60 s + Duración: 60-120 s
70-80 Profundidad: < 70
Acmé latidos latidos
(peak)
30 60 120
Duración (segundos)
d. Desaceleraciones prolongadas
Definición:
• Visualización de una disminución de la frecuencia cardíaca fetal bajo la basal.
• La disminución de la frecuencia cardíaca debe ser > 15 latidos y durar más 2 y menos de
10 minutos.
• Si la desaceleración dura más de 10 minutos, se considera un cambio de la línea basal.
• Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más de las contrac-
ciones en un período de 20 minutos.
Clasificación:
Para su clasificación se debe considerar que el fondo de la desaceleración debe permanecer por
bajo estos límites, por un período > 10 segundos.
• Desaceleración prolongada leve: profundidad > 80 latidos.
• Desaceleración variable moderada: profundidad 70 - 80 latidos.
• Desaceleración variable severa: profundidad < 70 latidos.
Inicio Recuperación
Acmé
(peak)
329
Verde
Sin acidemia
Azul
Sin acidemia central (oxigenación)
Amarillo
Sin acidemia central, pero el trazado de la FCF sugiere reducción
intermitente del O2, que pudiera resultar en una deuda de O2
Naranjo
Feto potencialmente al límite de la descompensación
Rojo
Evidencia de asfixia fetal actual o daño potencial
Riesgo
Técnicas
Riesgo evolucionar a Anestesió- Neonatólogo Ubicación Centro baja com-
conser- Pabellón Obstetra
acidemia trazado más logo (pediatra) del paciente plejidad
vadoras
complejo
Notificar obstetra
Azul 0 Bajo Sí Disponible Informado - - -
hospital base
Efectuar traslado
Amarillo 0 Moderado Sí Disponible Presente Informado Informado -
paciente
Efectuar traslado
Bordeline/
paciente urgente
Acepta- Disponible Disponible
Naranjo Alto Sí Presente Presente Pabellón (con matrona o
blemente de inmediato de inmediato
técnico parame-
bajo
dico)
Efectuar traslado
paciente urgente
Rojo Altísimo No aplicable Sí Funcionando Presente Presente Presente Pabellón (con matrona o
técnico parame-
dico)
330
Guía Perinatal 2015
c. Tratamiento conservador
Considera la aplicación de alguna de las siguientes técnicas:
• Maniobras:
−− Corregir hipotensión à suero ringer o fisiológico.
−− Lateralización materna.
−− Oxigenación: 10 l/min x 10 a 30 min.
−− Evitar pujos.
• Corregir contracciones excesivas:
−− Suspender oxitocina.
• Tocolisis de emergencia:
−− Fenoterol: 5-7 ug en bolo.
−− Otros: Nitroglicerina: 100 a 400 ug / Nifedipino.
• Amnioinfusión.
Considerar:
Velocidad del trazado: 3 cm / minuto (recomendable), 1cm/minuto
Período mínimo de registro: 20-30 minutos.
Cambios episódicos: 50% de las constracciones.
Referencias
1. Parer J & Ikeda T. A framework of Standarized for intrapartum fetal heart rate pattern. Am
J Obstet & Gynecol, 2007; 197:26.e1 – e6
2. ACOG Practice Bulletin N°106: Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature,
Interpretation, and General Management Principles.
3. ACOG Practice Bulletin N°116: Management of intrapartum Feal Heart Rate Tracing. Obs-
tet & Gynecol 2010 Nov;116(5):1232-40
4. Intrapartum management of category II fetal heart tracings: towards standarización of
care. American Journal Obstetetrics & Gynecoloogy. 2013; 209(2):89-97
Variabilidad moderada Desaceler. Desaceleraciones variables Desaceleraciones tardías Desaceleraciones prolongadas
Ninguna
(5-25 lpm) Precoces Leve Moderada Severa Leve Moderada Severa Leve Moderada Severa
Línea basal
Bradicardia moderada (70-80 lpm)
Línea basal
Bradicardia moderada (70-80 lpm)
Línea basal
Bradicardia moderada (70-80 lpm)
El examen generalmente se utiliza desde las 32 semanas de gestación, tiene una duración de 20
minutos y es calificado como normal ominoso o sospechoso de acuerdo a:
1.2. ¿Es útil el uso del Monitoreo Electrónico Fetal anteparto en gestaciones de alto riesgo,
para reducir resultados adversos perinatales?
• La utilización del Monitoreo Electrónico Fetal antenatal, no ha demostrado disminuir las
complicaciones perinatales, por lo que no debe recomendarse su interpretación para la
toma de decisiones. Recomendación A.
• En el subgrupo de fetos con restricción de crecimiento, se recomienda utilizar el Moni-
toreo Electrónico una o dos veces a la semana, debido a que ha demostrado disminuir las
tasas de muerte intrauterina. Recomendación C.
Recientemente, se demostró en un metaanálisis con 2.105 mujeres en seis estudios, que la uti-
lización del Monitoreo Electrónico antenatal comparado con su no uso, no se asocia a disminu-
ción de mortalidad perinatal (RR: 2,05; IC 95% 0,95 - 4,42) ni tasa de cesáreas (RR: 1,06; IC 95%
0,88 – 1,28). (1)
Según estudio, en embarazos afectados por restricción de crecimiento fetal, un monitoreo fetal
reactivo se asocia con tasas de mortalidad fetal de 1,9 x 1.000 RN en comparación con tasas de
26 x 1.000 RN cuando el Monitoreo es no reactivo. (2)
333
2.2. ¿Existe evidencia que demuestre la utilidad del Perfil Biofísico en disminuir las com-
plicaciones perinatales?
• En embarazos de alto riesgo, el uso de Perfil Biofísico se recomienda, ya que ha demostra-
do identificar fetos con riesgo elevado de mortalidad perinatal. Recomendación C.
Se evaluaron a 4.148 fetos de alto riesgo dentro de la semana previa a la interrupción del emba-
razo, demostrando que la identificación de un perfil biofísico normal se asociaba con tasas bajas
de mortalidad, en comparación con un resultado alterado (1 x 1.000 RN vs 200 x 1.000 RN). (4)
El perfil biofísico fetal, a pesar de utilizarse en todos los embarazos de alto riesgo, su uso está
restringido en embarazos con restricción de crecimiento intrauterino, especialmente sobre las
35 semanas de gestación.
3. Velocimetria Doppler
Este método que utiliza el efecto Doppler, evalúa la velocidad con que los glóbulos rojos se mo-
vilizan en los vasos sanguíneos maternos y fetales y a través de ello permite cuantificar el flujo
sanguíneo y la resistencia vascular.
En un estudio se evaluó a 129 fetos con restricción de crecimiento fetal diagnosticado al tér-
mino, todos con Doppler umbilical normal, y los comparó con 259 fetos de peso normal, de-
mostrando que el grupo afectado a pesar de demostrar un Doppler umbilical normal, se asocia
a mayores tasas de ingreso a cuidados intensivos neonatales (15,5% vs 3,9%; p<0,001) y menor
puntaje en evaluaciones de desarrollo psicomotor.6 Resultados semejantes fueron obtenidos por
Hershkovitz R et al. (8)
3.2. ¿Existe evidencia que apoye la evaluación de la Arteria Cerebral Media en el manejo de
embarazos de alto riesgo?
• El Doppler de arteria cerebral media no debe ser usado como parámetro único en la toma
de decisión de interrupción de embarazos de alto riesgo, debido a su débil poder predicti-
vo. Recomendación A.
• En fetos con restricción de crecimiento tardío, se recomienda la evaluación de arteria ce-
rebral media independiente del resultado de la arteria umbilical, como predictor de daño
neurológico y riesgo de cesárea. Recomendación C.
La arteria cerebral media se vasodilata en respuesta a la hipoxia, y esta vasodilatación puede ser
examinada con la técnica de la velocimetría Doppler. Múltiples estudios muestran la utilidad de
esta técnica, sin embargo el nivel de evidencia es inferior al de arteria umbilical.
Un estudio evaluó a 74 fetos con restricción de crecimiento precoz y Doppler umbilical con flujo
ausente o reverso en diástole, demostrando que el ductus venoso con onda a ausente o reversa
junto con flujo pulsátil en vena umbilical se asocian al mayor riesgo de muerte perinatal (OR 3,7
y OR 17 respectivamente) en el grupo menor a 32 semanas. La edad gestacional demostró una
asociación alta con muerte perinatal, especialmente en el grupo menor a 28 semanas. (13)
En 2012, se analizaron diversos parámetros del Doppler fetal en 157 fetos con restricción precoz
y concluyeron que la edad gestacional, es el parámetro más importante de predicción de muer-
te perinatal, principalmente gestaciones de < 26 semanas, seguido de alteraciones tardías del
ductus venoso (OR 25,2 y OR 12,1 respectivamente). Asociado a esto, se establece que la mayor
utilidad del ductus venoso, se observa en edades gestacionales entre las 26 y 28 semanas, dis-
criminando dos grupos de riesgo, con tasas de mortalidad significativamente diferentes. (14)
En un estudio, se demostraron que las alteraciones del Doppler venoso fetal, principalmente
ductus venoso, vena umbilical y vena cava inferior, se asociaban con acidemia fetal al nacer,
siendo el ductus venoso con onda reversa o ausente, el parámetro más específico (96%), lo que
se correlaciona con fases terminales, en fetos con compromiso placentario crónico. (15) Se con-
firmaron posteriormente estos resultados, al observar que el ductus venoso reverso, se produce
dentro de las 24 horas previo a la interrupción, ya sea por muerte fetal o deterioro fetal severo,
en el grupo de restricciones de crecimiento fetal precoz. (16)
Cuidados intraparto
Los cuidados intraparto son esenciales, y de la calidad de éstos depende el bienestar de la mu-
jer y del recién nacido. Las muertes intraparto son aproximadamente el 10% del total de las
muertes fetales, y al excluir aquellas debidas a malformaciones, las debidas a asfixia intraparto,
son prácticamente inexistentes en los países desarrollados. Un deterioro de los cuidados fetales
intraparto, aumenta en forma dramática la mortalidad debida a asfixia y los daños neonatales
relacionados con asfixia, como convulsiones y parálisis cerebral.
336
Guía Perinatal 2015
Objetivos. Los cuidados prenatales intraparto, tienen como objetivo asegurar un parto que cul-
mine con un recién nacido y su mujer sanos. Los cuidados fetales durante el parto, vigilan el
bienestar fetal y permiten detectar a tiempo cualquier alteración, especialmente hipóxica, y
realizar una intervención oportuna. Esto permite prevenir la acidosis fetal, la encefalopatía hi-
póxica, la parálisis cerebral, así como disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal.
Patrón de frecuencia cardiaca sinusoidal: corresponde a una frecuencia cardíaca basal de as-
pecto ondulante, con una frecuencia del ciclo de 3 a 5 minutos y que persiste por al menos 20
minutos.
4.3. ¿Es superior la monitorización electrónica continua por sobre la auscultación intermi-
tente en la prevención de complicaciones intraparto?
• En embarazos de bajo riesgo, no se recomienda el uso de monitoreo continuo intraparto
por sobre la auscultación intermitente para disminuir la mortalidad perinatal. Recomen-
dación A.
La auscultación intermitente de la frecuencia cardíaca fetal con estetoscopio de Pinard, fue por
muchos años el único método de vigilancia empleado durante el parto. Este método ha sido
abandonado en la medida que ha sido sustituído por la monitorización electrónica.
La auscultación intermitente, puede ser llevada a cabo con instrumentos como los de Pinard,
DeLee o aparatos con efecto Doppler. La auscultación debe efectuarse durante 30 segundos
después de la contracción uterina.
Una metaanálisis Cochrane reciente, en 4 estudios con más de 13 mil mujeres en trabajo de par-
to de bajo riesgo, demostró que no hay diferencias en mortalidad fetal o neonatal al comparar
el uso de monitorización continua con auscultación intermitente (RR 1,01; IC 95% 0,30 – 3,47),
incluso la monitorización continua se asoció a un riesgo 20% mayor de cesárea (RR 1,20; IC 95%
1,00 - 1,44). (18)
339
Una forma objetiva de evaluar la cantidad de líquido amniótico, es por medio de ecografía. La
definición de oligoamnios, corresponde a la presencia de un bolsillo de menos de 2 cm en sen-
tido antero-posterior (BVM), o de un puntaje menor de 5 en el índice de líquido amniótico (ILA),
que corresponde a la suma de los bolsillos de líquido amniótico en los cuatro cuadrantes.
Evidencia actual, ha comparado el rendimiento del BVM y del ILA en la predicción de sufrimiento
fetal intraparto. Un metaanálisis Cochrane reciente, comparó en 4 estudios randomizados con
3.125 mujeres el uso del BVM o ILA para predicción de complicaciones periparto. Ninguno de-
mostró ser útil en disminuir las tasas de admisión a UCI neonatal, APGAR bajo, acidosis neonatal
o cesárea. Sin embargo, el uso de ILA, se asoció a un riesgo mayor de diagnóstico de oligoamnios
(RR 2,33; IC 95% 1,67 - 3,24), inducción de parto (RR 2,10; IC 95% 1,60 - 2,76) y cesárea por
distrés fetal (RR 1,45; IC 95% 1,07 - 1,97), por lo que recomiendan utilizar el BVM por sobre el
ILA. (20, 21)
Sin embargo, existe controversia con respecto a la utilidad de la medición del líquido amniótico
al ingreso de trabajo de parto, como cribado de compromiso fetal. Un estudio, (22) evaluó recien-
temente a 326 embarazos de término en trabajo de parto y demostró que la evaluación del
líquido amniótico en mujeres de bajo y alto riesgo, presenta sensibilidades y valores predictivos
positivos deficientes, por lo que no lo recomienda como un factor predictor de sufrimiento fetal.
(21)
En esta misma línea, se randomizó a 54 mujeres con ILA <5 cms a inducción de parto versus
manejo expectante, no encontrando diferencias en pH de cordón, APGAR o admisión a cuidados
intensivos neonatales. (23) Debido a estos hallazgos, la interpretación de un oligoamnios debe ser
analizado con precaución antes de tomar una conducta activa.
340
Guía Perinatal 2015
En embarazos de vías de prolongación, una revisión sistemática concluyó que a pesar de no ser
un buen predictor de complicaciones perinatales, su determinación una a dos veces semanal, es
un parámetro aceptable en el control de este grupo de mujeres. (24)
6. Amnioinfusión
6.1. ¿Es la amnioinfusión una estrategia válida durante el trabajo de parto?
• No se recomienda la amnioinfusión profiláctica durante el trabajo de parto, en mujeres con
oligoamnios sin evidencias de sospecha de compromiso fetal. Recomendación A.
• Se recomienda la amnioinfusión durante el trabajo de parto, en embarazos con sospecha
de compresión funicular o presencia de desaceleraciones durante la monitorización. Re-
comendación A.
• Se recomienda la amnioinfusión en el manejo del trabajo de parto asociado a meconio.
Recomendación A.
6.2. Estrategias que deben implementarse, ante la sospecha de compromiso del bienestar
fetal intraparto
Ante un patrón del MEFI sospechoso (Categoría II) se debe evaluar a la gestante para descartar
y corregir:
• Hipotensión postural o post anestesia epidural.
• Hiperestimulación secundaria a episodios de taquisistolía.
• Compresión de cordón.
Ante algunos de estos hallazgos, se deberá tomar alguna o varias de estas medidas:
• Cambio de posición (decúbito lateral izquierdo) para descompresión de vena cava, mejo-
rando el retorno venoso.
• Hidratación IV para corrección de hipotensión.
• Oxígeno por mascarilla.
• Suspensión de conducción oxitócica.
• Amnioinfusión en caso de desaceleraciones variables recurrentes (excepto si es en contex-
to de MEFI categoría III).
• Tocolisis de urgencia (bolo de fenoterol 5 a 25mg o nitroglicerina 100ug) en caso de ta-
quisistolía.
342
Guía Perinatal 2015
De persistir monitoreo alterado, en un plazo no mayor a una hora, se deberá definir la vía del
parto según paridad, dilatación cervical y descenso de la presentación.
Ante un patrón del MEFI patológico (Categoría III), se deben tomar medidas destinadas a recu-
perar la condición fetal, mientras se prepara la interrupción del embarazo en un plazo no mayor
a 20-30 minutos. Las medidas a tomar son las siguientes:
• Oxígeno por mascarilla.
• Cambios de posición (decúbito lateral izquierdo).
• Hidratación IV para corrección de hipotensión.
• Suspensión de conducción oxitócica.
• Tocolisis de urgencia (bolo de fenoterol 5 a 25mg o nitroglicerina 100ug).
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345
La cesárea tiene una mayor morbimortalidad materna, dada por las complicaciones infecciosas,
hemorrágicas, anestésicas y tromboembólicas, además de un período de recuperación y un cos-
to mayor que el parto vaginal.
Casi un 30% de las indicaciones de cesárea corresponde a mujeres con una o más cicatrices de
cesárea anterior.
Aproximadamente 20.000 mujeres con cesárea anterior, han sido sometidas a una prueba de
parto; entre un 75 a 82% de ellas han tenido parto vaginal con índice de rotura uterina que os-
cila entre un 0,2 a 0,8%.
Qué mujeres con antecedente de cesárea anterior están contraindicadas de tener un tra-
bajo de parto?
Tienen contraindicación de trabajo de parto las mujeres con las siguientes características: Re-
comendación B.
346
Guía Perinatal 2015
3. Indicaciones en preparto:
• Conducción del trabajo de parto.
• Vía venosa permeable (teflón 16- 18 G).
• Monitorización electrónica continua de LCF y control de dinámica uterina (interna o ex-
terna).
• Rotura artificial de membranas (RAM) y anestesia peridural, según indicación obstétrica
habitual, idealmente en fase activa.
• Aceleración ocitócica sin contraindicación. Se recomienda usar con bomba de infusión. Se
debe evitar la polisistolía (taquisistolía); idealmente mantener DU de 3 a 4 en 10 minutos.
• Si no hay progresión adecuada del trabajo de parto, dar prueba de T de P (intervalo no me-
nor de 2 horas para controlar la progresión).
5.2. Frecuencia
Oscila entre 1/1200 a 1/2200 partos.
Existe también la posibilidad de rotura uterina en úteros sin cicatriz; ella puede ser traumática
o espontánea. La rotura traumática se puede observar en relación a heridas penetrantes ab-
dominales durante el tercer trimestre, en fórceps medios o altos y en maniobras excesivas de
compresión del fondo uterino (sobretodo con polo cefálico aún no encajado). Las grandes con-
tusiones abdominales, tienen mayor riesgo de rotura esplénica y DPPNI que de rotura uterina.
La rotura espontánea se asocia a grandes multíparas que son hiperestimuladas con ocitocina.
Es poco frecuente que sea secundaria a un acretismo placentario.
348
Guía Perinatal 2015
• Hematuria.
¿Cuál es el momento de interrupción del embarazo en mujeres con 2 o más cesáreas ante-
riores?
Se recomienda programar la cesárea entre las 38- 39 semanas. Recomendación C.
Se debe evitar la interrupción en edades gestacionales menores, en mujeres que irán a cesárea
electiva, debido al mayor riesgo de síndrome de distress respiratorio en el recién nacido
3. Indicaciones maternas:
• Fracaso para lograr un parto espontáneo, después de un manejo apropiado de la segunda
etapa del trabajo de parto.
• Condiciones que requieren una reducción de la segunda etapa o en las que esté contrain-
dicado pujar (condiciones médicas maternas).
• Agotamiento materno.
4. Contraindicaciones
Absolutas:
• Presentación No de vértice.
• Presentación de cara o frente.
• Vértice no encajado.
• Cervix sin dilatación completa.
• Evidencia clínica de desproporción cefalopélvica (DCP).
Relativas:
• Prematuro de menos de 35 semanas o peso estimado <2.500 gramos.
• Altitud media de la pelvis.
• Postura desfavorable de la cabeza fetal.
Condiciones necesarias:
• Consentimiento informado.
• La cabeza debe estar encajada.
• Cervix totalmente dilatado y borrado.
• Rotura de membranas.
• Determinación exacta de la posición de la cabeza.
• Pelvis adecuada.
• Vejiga vacía.
• Efecto adecuado de la anestesia, si está disponible.
351
5. Complicaciones:
Complicaciones fetales
• La lesión de los nervios faciales requiere de observación. Esta lesión por lo general es au-
tolimitada.
• Se pueden presentar laceraciones del rostro y del cuero cabelludo. Limpiar y examinar
para determinar necesidad de sutura.
• Las fracturas del rostro y del cráneo requieren obsrvación.
Complicaciones maternas
• Desgarros del tracto genital. Examinar a la mujer en forma cuidadosa y reparar cualquier
desgarro al cérvix o vagina, reparar la episiotomía.
• Rotura uterina, lo que requiere tratamiento inmediato.
6. Clasificación:
La clasificación de los partos vaginales asistidos, está basada en la altitud de la cabeza dentro
de la pelvis, como lo define el Comité de Medicina de Obstetricia, Materna y Fetal del American
College of Obstetricians and Ginecologists.
Fórceps de salida
• Cuero cabelludo visible en el introito, sin separar los labios.
• El cráneo fetal ha alcanzado el piso pélvico.
• La sutura digital está en:
Diámetro anteroposterior.
Posición del occipucio anterior o posterior izquierdo/derecho/ (por ejemplo, rotación ≤ 45 gra-
dos).
• La cabeza está en o sobre el perineo.
Fórceps bajos
• La cabeza está a +2 cms. de las espinas o más bajo
• Dos subdivisiones
−− Rotación ≤ 45 grados.
−− Rotación ≥ 45 grados.
Fórceps medio
• La cabeza está en las espinas 0 + 1.
• La altitud del cráneo está sobre la altitud +2.
352
Guía Perinatal 2015
Referencia:
1. The Obstetricians and Gynaecologists of Canada; FIGO. Alerta Internacional: Un Programa
para Reducir la Mortalidad y la Morbilidad Materna y Neonatal. Cuarta Edición 2008.
353
La mayoría de las mujeres que han tenido una cesárea segmentaria arciforme, son candidatas
para una prueba de trabajo de parto. La selección y el manejo del trabajo de parto, es un aspecto
importante de la atención.
A pesar que existen riesgos y beneficios para la mujer tanto en cesárea repetitiva electiva pro-
gramada, como en el PVDC planificado, las fuentes e información se limitan a estudios de co-
horte no aleatorios, la mayoría son retrospectivos. Esta es la mejor evidencia disponible hasta
el momento.
La rotura uterina es completa del miometrio, usualmente con exteriorización de las partes fe-
tales en la cavidad peritoneal.
La dehiscencia ocurre cuando no existe rotura de las membranas fetales y el feto no está fuera
de la cavidad uterina, frecuentemente el peritoneo está intacto. La mortalidad y la morbilidad
no aumentan como en la rotura uterina.
Morbilidad y Mortalidad
El PVDC puede producir morbilidad y mortalidad materna por complicaciones que incluyen la
rotura uterina, hemorragia, trombo-embolismo e infección. Los estudios demuestran que la ro-
tura uterina puede ocurrir antes, durante e incluso después del trabajo de parto. La rotura uteri-
na puede causar mortalidad materna y/o fetal.
La morbilidad materna es menor en las mujeres con un PVDC exitoso anterior y es mayor en
aquellas con un PVDC fallido anterior.
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PARA UNA MUJER QUE ELIGE PVDC
El manejo del trabajo de parto es similar al del trabajo de parto normal.
• Debe observarse cuidadosamente:
−− Progreso del T de Parto.
−− Bienestar fetal.
−− Bienestar materno.
• Se puede usar anestesia regional epidural u otros analgésicos.
• Se recomienda vigilancia con monitoreo electrónico del feto.
• No es obligatorio vía venosa de rutina.
• No hay necesidad de restricción de la actividad materna.
355
Resumen
La tasa de éxito para parto vaginal es alta. El intento de PVDC, sea exitoso o no, conlleva una
menor tasa de morbilidad y mortalidad materna que una cesárea electiva.
Referencia
1. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canadá FIGO. Alerta Internacional, Un
Programa para Reducir la Mortalidad y la Morbilidad Materna y Neonatal Cuarta edición
2008.
356
Guía Perinatal 2015
XXXI. CESÁREA
1. Introducción
La cesárea es un procedimiento de cirugía mayor, por lo tanto, una indicación sin justificación
médica puede aumentar innecesariamente los riesgos materno-fetal (5,16) y reflejar una mala
utilización de los recursos.
El avance de la medicina, hace que percibamos que la cesárea no es de alto riesgo para la mujer,
y desafortunadamente también es así percibido por ellas. Sin embargo, ocurren graves compli-
caciones maternas secundarias a la cesárea, incluida la muerte, lo que es más dramático cuando
vemos que era una cesárea evitable o innecesaria. La morbimortalidad materna asociada a la
cesárea, sigue siendo tres veces superior a la de un parto vaginal. (16)
Existe consenso que una baja incidencia de cesárea es un indicador de calidad de la atención
matero-perinatal. Diferentes publicaciones revelan que no hay evidencia de que los indicadores
de salud materna y perinatal mejoren, mientras mayor es el número de cesáreas. (6,15)
Dada la demostrada relación entre inducción y parto por cesárea, el Colegio Americano de Obs-
tetras y Ginecólogos (ACOG) no permite inducciones antes de las 39 semanas, salvo en aquellos
casos en que existan indicaciones médicas precisas. Los canadienses aplican las mismas reglas
y han logrado un descenso gradual del número de partos vía cesárea. (5,6)
En la Encuesta Global 2004-2005 de la OMS sobre la salud materna y perinatal, seleccionó una
muestra de 8 países de América Latina. Su objetivo fue explorar la relación entre la tasa de par-
tos por cesárea y los resultados maternos y perinatales. Se observó que el aumento de la tasa de
parto por cesárea, se asoció con aumento de uso de antibióticos en el puerperio, mayor morbi
- mortalidad fetal y materna, prematurez y mayores ingresos a UCI neonatal. (2,3)
La OMS estimó que un nivel aceptable de parto vía operación cesárea es de un 15% del total de
los partos, basándose en los índices de menor riesgo materno-perinatal observados en países
desarrollados.
Chile presenta una alta tasa de cesárea; en el Sistema Privado alcanza un 76% y en el Sistema
Público un 37% el 2010 y 40,5% el 2013 (DEIS)
Las principales indicaciones de cesárea son: distocias del trabajo de parto, cesáreas previas,
presentación podálica y sufrimiento fetal agudo. Entre las causas del aumento de la cesárea
está el uso rutinario de la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal y su mal
interpretación, aumento de las intervenciones en edades gestacionales menores, aumento de
embarazos en mujeres de más de 40 años y el número creciente de mujeres que tienen una ce-
sárea previa. Los factores no médicos que influyen en la flexibilidad para indicar la intervención
son: solicitud de la mujer, temor sobre el bienestar materno-fetal, temor al dolor del trabajo de
parto, supuesta autonomía de la mujer para tomar decisión de la vía del parto, en el contexto de
una relación médico-mujer cada vez más horizontal. (1,6)
357
2. Indicaciones de cesárea
2.1. Por causa fetal
• Presentación de tronco. (13)
Considerada como presentación distócica en la cual el parto vaginal no es posible.
• Presentación podálica. (1)
Las mujeres con embarazo de término y feto único en presentación podálica, independien-
te de la paridad, se les debe proponer operación cesárea, debido a que reduce la mortali-
dad perinatal y la morbilidad neonatal.
• Sufrimiento fetal agudo con condiciones obstétricas desfavorables para parto vaginal (di-
latación cervical incompleta, insuficiente grado de encajamiento de la presentación).
• Macrosomía fetal: aquel feto con peso estimado mayor de 4.500 gramos. La estimación del
peso fetal idealmente, deberá ser de acorde entre dos observadores, la indicación es de
mayor grado en mujeres con diabetes gestacional (siendo 4300g el punto de corte).
−− A las embarazadas HIV (+), se les debe realizar una cesárea programada, con esto se
reduce el riesgo de transmisión de VIH de madre a hijo. (1)
−− En mujeres con terapia anti retroviral en el embarazo y carga viral menor de 1000
copias por ml a la semana 34, se debe decidir la vía del parto en base a la condición
obstétrica. (11)
−− La transmisión de la hepatitis B de la madre al hijo, se puede reducir si el recién na-
cido recibe inmunoglobulina y la vacunación. A las embarazadas con hepatitis B no
se les debe realizar una cesárea programada, porque no hay evidencia suficiente de
reducción de la transmisión del virus de la hepatitis B. (1)
−− Las embarazadas que están infectadas con virus de hepatitis C (VHC) y VIH, se les
debe recomendar operación cesárea programada, debido a que ella reduce la trans-
misión madre-hijo, tanto de VHC y VIH. (1 12)
−− Las mujeres con infección primaria de virus herpes simple genital (VHS), durante el
tercer trimestre de gestación, se les debe realizar operación cesárea, ya que reduce
el riesgo de infección neonatal por VHS. (1)
En la operación cesárea, se agregan otros riesgos potenciales como: lesión vesical (1 mujer cada
1.000), lesión de uréter (3 mujeres cada 10.000), lesiones fetales (1 - 2 recién nacidos cada 100).
5. Propósito de la Intervención
Contribuir al mejoramiento de la calidad de la atención obstétrica mediante la correcta indica-
ción de operación cesárea, según norma.
Objetivo general
Disminuir el riesgo de la madre y su hijo a la exposición de una intervención quirúrgica mayor,
sin indicación clínica justificada.
Objetivos específicos
• Disminuir el porcentaje de primera cesárea y el total de partos por cesárea.
• Identificar las indicaciones de cesárea por causas ovulares, fetales, y maternas.
6. Estrategias
• Establecer y asegurar el cumplimiento de las indicaciones de la primera cesárea, por me-
dio de la evaluación de las causas de estas.
• Implementar un sistema de evaluación y análisis de las causas de las operaciones cesá-
reas no ajustadas a la norma, con asignación de profesional responsable.
361
Indicador 1
Número de Primeras cesáreas de acuerdo a Norma
x 100
Número total de primeras cesáreas
Indicador 2
Nº de partos inducidos en embarazo menor de 39 semanas de acuerdo a protocolo
x 100
Nº de Partos inducidos en embarazo menor de 39 semanas)
Indicador 3
Nº de primeras Cesáreas analizadas por el equipo clínico
x 100
Nº total de primeras cesáreas que debían analizarse
9. Informe de cumplimiento
1. Trimestralmente el profesional médico encargado de esta estrategia, deberá contar con
la información consolidada y el resultado sobre la evaluación de cumplimiento de la nor-
ma de cesárea.
2. La información respecto de las mediciones de estos indicadores y sus resultados debe ser
difundida a todos los niveles de la Institución, incorporándose como información dispo-
nible de su Establecimiento.
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363
1.1. Definición
Después de la salida de la cabeza, hay un atascamiento del hombro anterior en la sínfisis púbi-
ca, en el diámetro anteroposterior en forma menos común, la distocia de hombros puede ser el
atascamiento del hombro posterior, en el promontorio del sacro.
La cabeza puede estar atascada contra el perineo, lo que se conoce como el “signo de la tortu-
ga”.
1.2. Incidencia
La incidencia varía desde 1 en 1000 en recién nacidos menores de 3500 gramos, hasta 16 en
1000, en recién nacidos mayores de 4000 gramos. Más del 50% de los casos ocurren en ausen-
cia de cualquier factor de riesgo identificado.
La incidencia general varía de 0.2% al 2%. La incidencia en mujeres no diabéticas que dan a luz
recién nacidos de más de 4000 gramos, es de 4% y para los que pesan más de 4500 gramos es
de 10%.
Para mujeres diabéticas con recién nacidos que pesan más de 4000 gramos, la incidencia esti-
mada va de 16% hasta 42%, en recién nacidos de más de 4500 gramos.
Los recién nacidos macrosómicos, tienen mayor incidencia de trabajo de parto prolongado, par-
to vaginal quirúrgico y cesárea de urgencia, en comparación con recién nacidos de peso normal.
1.3. Importancia
La distocia de hombros está asociada a trauma para la mujer y el feto. Las complicaciones in-
cluyen:
Fetales y neonatales
• Hipoxia o asfixia y secuelas
• Lesiones al nacer:
−− Fracturas de clavícula, húmero
−− Parálisis del plexo braquial
• Muerte
Maternas
• Hemorragia posparto:
−− Atonía uterina
−− Laceraciones maternas
−− Rotura uterina
• Desgarros de tercer o cuarto grado
364
Guía Perinatal 2015
La asfixia fetal puede causar daño neurológico permanente y muerte. En la distocia de hombros
a diferencia de la compresión de cordón, puede haber preservación de la circulación materno-
fetal.
Un desgarro de tercer o cuarto grado o trauma fetal puede ocurrir incluso con manejo adecuado
de la distocia, en algunas ocasiones se elije fracturar la clavícula para extraer el recién nacido,
de hecho puede ser preferible a la asfixia y la muerte.
La lesión del plexo braquial puede estar asociada con una tracción lateral exógena aplicada
por el médico, sin embargo modelos matemáticos recientes sugieren que las fuerzas exógenas
maternas y uterinas que comprimen la base del cuello fetal contra la sínfisis púbica durante la
segunda etapa del trabajo de parto, pueden contribuir a la lesión del plexo braquial.
Se ha demostrado que en el 51% de los recién nacidos macrosómicos las lesiones del plexo
braquial no están relacionadas con la distocia de hombros.
La obesidad materna y el embarazo postérmino son los factores más comunes en la distocia de
hombros.
La presencia de factores de riesgo por sí solo, no son indicación de cesárea ni inducción del
trabajo de parto, sin embargo las mujeres con antecedentes de distocia de hombros anterior, el
peso fetal estimado, la edad gestacional, la intolerancia a la glucosa materna y la severidad de
la lesión neonatal anterior, deben ser evaluadas y discutidas con la mujer para decidir la vía del
parto.
365
Por vía abdominal, realizar desplazamiento suprapúbico, con la mano del operador ejerciendo
presión lateral sobre el hombro anterior desde el dorso fetal a su cara anterior. El operador debe
pararse al lado materno que coincide con el dorso fetal (Maniobra de Mazzanti). Aplicar primero
presión constante y si no tiene éxito, presión oscilante nunca Kristeller.
La combinación de maniobra de Mc Robert más Mazzanti (desplazamiento suprapúbico) resuel-
ve el 91% de los casos.
Rotar a la mujer en una posición de cuatro puntos de apoyo (cuatro patas): Maniobra de Gaskin.
Esto permite cambiar la posición fetal y se desimpacten los hombros al aumentar las dimensio-
nes pélvicas.
Episiotomía es una opción que puede facilitar la maniobra de Wood o la extracción del hombro
posterior.
Otras maniobras:
• Fractura deliberada de la clavícula.
• Sinfisiotomía.
• Maniobra de Zavenelli que es revertir los movimientos cardinales del trabajo de parto.
Referencia
1. The Obstetricians and Gynaecologists of Canada; FIGO. Alerta Internacional: Un Programa
para Reducir la Mortalidad y la Morbilidad Materna y Neonatal. Cuarta Edición 2008.
367
La suplementación con fierro durante el embarazo previene anemia al parto y en las 6 semanas
posparto.
• La resolución del parto debe ser en un ambiente donde se disponga de Banco de Sangre,
medicamentos uterotónicos, protocolos de manejo y posibilidad de derivación a centros
de mayor complejidad. Recomendación C.
• Se deben identificar factores de riesgo: alteraciones de la coagulación, retención placen-
taria, expulsivo prolongado, acretismo placentario, parto instrumental, macrosomía fetal,
síndrome hipertensivo, uso de ocitocina, y corioamnionitis clínica. Recomendación C.
• El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto (alumbramiento), reduce el riesgo
de hemorragia del posparto y debe realizarse siempre. Recomendación A.
La ocitocina puede administrarse vía intramuscular (10 UI) luego de la salida del hombro ante-
rior del recién nacido o en infusión continua endovenosa (20 a 40 UI en 1000 ml, 150 ml/hora).
La administración de ocitocina en bolo endovenoso (5 a 10 UI en 1 a 2 minutos) puede utilizarse
también para la prevención de la hemorragia posparto vaginal. Recomendación B.
369
El Misoprostol (600 a 800 mcg vía oral, sublingual o rectal) puede utilizarse como alternativa
para la prevención de la hemorragia posparto cuando la ocitocina no está disponible. Recomen-
dación B.
La evidencia sugiere que la extracción manual de la placenta durante una cesárea aumenta las
pérdidas sanguíneas y el riesgo de infección.
Debe monitorizarse los signos vitales y diuresis. Solicitar hematocrito y recuento de plaquetas,
pruebas de coagulación, fibrinógeno si está disponible.
Antes de instalar el taponamiento, debe excluirse la presencia de laceraciones del canal de par-
to y restos placentarios. Este procedimiento se puede realizar mediante packing o utilizando ba-
lones hidrostáticos, como el balón de Bakri o una sonda Sengstaken Blakemore. Tiene como ven-
tajas su fácil y rápida instalación, no requiere personal mayormente entrenado, su instalación y
retiro es prácticamente indoloro, por lo que puede efectuarse sin anestesia. No se han descrito
mayores complicaciones, sólo un aumento del riesgo de infección, si está instalado por períodos
prolongados de tiempo, en estos casos debe mantenerse a la mujer bajo cobertura antibiótica.
No existe consenso, sobre cuánto tiempo debe mantenerse el taponamiento, en la mayoría de
los casos en 4 a 6 horas la hemostasia ya está restablecida y el balón puede ser retirado a las
24 horas. Puede utilizarse por períodos más cortos como medida temporal mientras se inicia la
laparotomía, se realiza la embolización arterial o el traslado a centros de mayor complejidad. La
tasa de éxito del taponamiento con balón alcanza un 84%.
Una vez agotados los tratamientos médicos, si persiste la hemorragia, debe iniciarse el trata-
miento quirúrgico. El tipo de tratamiento quirúrgico va a depender de la paridad, presencia de
trastorno de coagulación y experiencia quirúrgica.
• La ligadura de arterias uterinas durante la laparotomía, es el procedimiento de elección
como primera línea en el manejo de la hemorragia uterina posparto. Recomendación A.
Entre las medidas conservadoras, la ligadura de arterias uterinas es el procedimiento más fre-
cuentemente utilizado en todo el mundo. Consiste en la ligadura bilateral de los vasos uterinos y
el miometrio a nivel del segmento inferior uterino. La oclusión de las arterias uterinas reduce en
un 90% el flujo sanguíneo. Se trata de una técnica fácil de realizar, asociada a una baja morbili-
dad y que alcanza porcentajes de éxito entre 80-96% (no se requiere histerectomía). La ligadura
incompleta de los vasos es la causa más frecuente de falla de éste método.
• Las suturas compresivas del útero se recomiendan como medidas de primera línea para
prevenir histerectomía en mujeres con inercia uterina que responde a la compresión bi-
manual. Recomendación A.
El objetivo de las suturas compresivas es controlar el sangrado proveniente del lecho placenta-
rio, mediante la oposición de las paredes anterior y posterior del útero. La técnica más utilizada
en la actualidad es la sutura de B-Lynch. Las tasas de éxito reportadas van entre un 75 y un 91%
(se logra evitar la histerectomía). Las suturas compresivas del útero son más efectivas, son más
fáciles de realizar y se asocian a menos complicaciones que la ligadura de arterias hipogástricas.
• La ligadura de arterias hipogástricas no se recomienda de rutina en el manejo quirúrgico
de la hemorragia posparto. Recomendación B.
La ligadura de arterias ilíacas internas, logra evitar la histerectomía en la mitad de los casos
en los que las medidas quirúrgicas de primera línea han fracasado. Además en caso de realizar
histerectomía, contribuye a que el procedimiento sea más expedito. Sin embargo, la ligadura de
arterias hipogástricas es una técnica más compleja de realizar y no más efectiva que otras me-
didas conservadoras, además requiere mayor experiencia quirúrgica y conlleva un mayor riesgo
de lesión vascular, ureteral o nerviosa.
373
Un 10 % de las mujeres requieren una nueva exploración post histerectomía obtétrica. El manejo
de estas mujeres, es un desafío para cualquier médico obstetra. Las intervenciones apropiadas
en estos casos van a depender de los métodos disponibles (por ejemplo embolización arterial
selectiva) y la experiencia del cirujano (ligadura de arterias hipogástricas, packing pelviano).
Si persiste hemorragia
Si persiste hemorragia
Si persiste hemorragia
Post Cesárea
Post Parto Vaginal: Taponamiento uterino
Si persiste hemorragia
- Ligadura de arterias uterinas
- Sutura B-Lynch
Laparotomía - Ligadura arterias hipogástricas
HISTERECTOMÍA
375
Metilergonovina
0.2 mg intramuscular Cada 2-4 hrs Hipertensión
Volumen x
Producto Contenido Efecto
unidad
Glóbulos rojos
Glób. Rojos 240 Aumento del Hto en 3%
principalmente
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377
3.1. Definición
El prolapso de cordón umbilical es la presentación del cordón umbilical debajo o adyacente a la
presentación fetal.
• Procidencia de cordón: cordón umbilical palpable mediante tacto vaginal o visualización
en el introito.
• Laterocidencia de cordón umbilical: el cordón umbilical está al costado de la presentación
en el canal de parto y es detectado por cambios en la FCF asociadas a la compresión del
cordón.
• Procúbito de cordón - el cordón umbilical está debajo de la presentación diagnosticada
antes de la rotura de membranas.
3.2. Incidencia
La incidencia del prolapso del cordón fluctúa entre 0,17% y 0,4% de todos los partos. La inci-
dencia del prolapso varía dependiendo de la situación fetal. La tasa más baja se da en las pre-
sentaciones cefálicas y la más alta en las presentaciones transversas.
3.5. Diagnóstico
Comúnmente, el prolapso de cordón umbilical es diagnosticado cuando se visualiza el cordón a
través del introito o se palpa en la vagina.
A menudo, una desaceleración espontánea o bradicardia fetal con Rotura de membranas es el
primer indicador de un posible prolapso del cordón. Se debe realizar oportunamente un tacto
vaginal y una resucitación intrauterina.
3.6. Prevención
La mayoría de los casos de prolapso del cordón se producen como resultado de Amniotomía en
presentaciones altas. Se debe asegurar que la presentación esté bien apoyada antes de proce-
der a la rotura artificial de membranas.
Después de la rotura de membranas, debe realizarse auscultación de los latidos cardiofetales
con Pinard o monitoreo electrónico.
Otra situación distinta es en mujeres con RPM de pretérmino, que en el contexto de infección
intraamniótica o RPO de larga data, se produce el prolapso; por pérdida de la gelatina del cordón
e infección.
3.7. Manejo
• Debe existir una constante comunicación con la mujer y su familia.
• Determinar edad gestacional.
• El manejo del prolapso manifiesta del cordón incluye:
379
Referencia:
1. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canadá. ALERTA Internacional. Un
Programa para Reducir la Mortalidad y la Morbilidad Materna y Neonatal. Cuarta edición
(2008).
380
Guía Perinatal 2015
Pedir ayuda
LCF presentes
Auscultación LCF
Manejo habitual
Menor progresión
Completa > E+1
que Completa < E+1
Cesárea
Referencias
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381
4.1. Introducción
El PCR es un evento grave con consecuencias catastróficas para la mujer y el feto. Con una so-
brevida de un 15 a 20%. En su manejo durante el embarazo, se debe considerar el algoritmo re-
comendado por la American Heart, que puede ser ajustado a nivel local (anexo 2). Es importante
tener presente algunas consideraciones. Es indicación absoluta de Cesárea.
4.2. Consideraciones
• Es primordial identificar la edad gestacional del embarazo.
• Mujeres con un embarazo < 20 semanas no se benefician de cesárea, ya que el tamaño del
útero no compromete el gasto cardíaco y no hay viabilidad fetal.
• Embarazo entre 20 y 23 semanas, la cesárea tiene el objetivo de resucitar a la mujer y no
al feto.
• La indicación de cesárea es sobre las 24 semanas. Tiene el objetivo de salvar tanto a la
mujer como al feto.
• En decúbito supino, el útero grávido puede comprimir los vasos ilíacos, la vena cava infe-
rior y la aorta abdominal produciendo hipertensión y reducción de hasta un 25% el gasto
cardíaco.
4.4. Etiología
El PCR puede relacionarse con condiciones propias del embarazo o condiciones coexistentes.
Consideraciones especiales
• Edad gestacional, para decidir cesárea.
• Manejo de la Vía Aérea con intubación precoz (manejo estómago lleno).
• Compresiones torácicas externas con mayor profundidad, en el centro del esternón.
• Cesárea a partir de los 4 minutos.
383
Nota:
No se recomienda la monitorización fetal durante la resucitación materna. Si la resucitación es
exitosa, entonces se controla la frecuencia cardíaca fetal.
Si las maniobras de resucitación son exitosas, evaluar cesárea una vez compensada, dependien-
do la edad gestacional.
Inicio RCP
- Pedir ayuda
- ABCD
- Desplazamiento del útero
- Maniobra de Sellick - Intubación precoz
- Compresión centro del esternón
No responde Responde
Fuente: Figueroa C. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Sótero del Río, La Florida.
386
Guía Perinatal 2015
ANEXO 2
Algoritmo soporte básico de vida
Solicítelo a un 2º rescatador
Si no respira, dé 2 ventilaciones
que eleven el tórax
sin pulso
Dé ciclos de 30 compresiones y 2
ventilaciones, hasta que llegue el
desfibrilador, se haga cargo un
equipo AVCA o la víctima se
comience a mover.
Presione fuerte y rápido (100/min)
y libere completamente.
Minimice las interrupciones
en las compresiones
Llega el desfibrilador
Verifique el ritmo
Ritmo para choquear?
choqueable no
choqueable
1
PARO CARDÍACO SIN PULSO
- Algoritmo de SVB: Continúe la RCP
- Suministre oxígeno cuando esté disponible
- Conecte el monitor/desfibrilador cuando esté disponible
2
Sí Verifique el ritmo No
¿El ritmo se puede revertir
con una descarga?
3 9
FV/TV Asistolia/AESP
4 10
Administre 1 descarga
Reanude la RCP inmediatamente
- Manual: 2 J/kg
Administre adrenalina (epinefrina)
- DEA: > 1 año
- i.v./i.o.: 0,01 mg/kg (1:10 000: 0,1 ml/kg)
Utilice un sistema pediátrico,
- Tubo traqueal: 0,1 mg/kg (1:1000: 0,1 ml/kg)
si está disponible, en niños de 1 a 8 años.
Repita cada 3 a 5 minutos
Reanude la RCP inmediatamente
5 Adm. 5 ciclos de RCP Adm. 5 ciclos de RCP 11
Verifique el ritmo Verifique el ritmo
¿El ritmo se puede revertir con una ¿El ritmo se puede revertir con una
descarga? descarga?
No No
6 Sí 12 13 Sí
Continúe la RCP mientras se carga el - Si hay asistolia, vaya al recuadro 10 Vaya al
desfibrilador - Si hay actividad eléctrica, verifique el pulso. Si no hay recuadro 4
Administre 1 descarga pulso, vaya al recuadro 10
- Manual: 4 J/kg - Si hay pulso, inicie la atención postresucitación
- DEA: >1 año
Reanuda la RCP inmediatamente
Administre adrenalina (epinefrina) Durante la RCP
- i.v./i.o.: 0,01 mg/kg (1:10 000: 0,1 ml/kg) - Comprime fuerte y rápido (100/min)
- Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg - Permita que el pecho vuelva completamente a su posición original
(1:1000: 0,1 ml/kg) - Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas
- Un ciclo de RCP: 15 compresiones; 2 respiraciones; 5 ciclos = 1 a 2 mins
Repita cada 3 a 5 minutos
- Evite la hiperventilación
7 Adm. 5 ciclos de RCP - Asegure la vía aérea y confirme la colocación
- Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, los
Verifique el ritmo reanimadores ya no realizan “ciclos” de RCP
¿El ritmo se puede revertir con una Administre compresiones torácicas continuas sin pausas para
descarga? respiraciones
8 Sí No Administre 8 a 10 respiraciones/min
Verifique el ritmo cada 2 minutos
Continúe la RCP mientras se carga el - Reanimadores: Deben turnarse para las compresiones cada 2 min al
desfibrilador. verificar el ritmo
Administre 1 descarga - Identifique y trate posibles factores contribuyentes:
- Manual: 4 J/kg
- DEA: >1 año - Hipovolemia - Toxinas
Reanuda la RCP inmediatamente - Hipoxia - Taponamiento cardíaco
Considere antiarrítmicos (5 mg/kg de - Hidrogeniones (acidosis) - Neumotórax a tensión
amiodarona i.v./i.o. o 1 mg/kg de lidocaína - Hipocaliemia/ - Trombosis (coronaria o
i.v./.i.o) Hipercaliemia pulmonar)
Considere 25 a 50 mg/kg de magnesio - Hipoglucemia - Traumatismo
i.v./i.o., máx 2 g para torsades de pointes
- Hipotermia
Tras 5 ciclos de RCP, vaya al recuadro 5
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389
5.1. Introducción
La tormenta tiroidea o crisis tirotóxica, es una emergencia médica que puede ser fatal hasta en
un 30% de no ser tratada en forma oportuna. Se caracteriza por manifestaciones clínicas de
tirotoxicosis e hipermetabolismo. Aunque puede presentarse en mujeres con hipertiroidismo de
larga data no tratado, lo más común es que se presente frente a distintos gatillantes tales como
cirugía, trauma, infección, carga aguda de iodo o el parto.
Prevalencia
El hipertiroidismo ocurre en el 0.1-1% de mujeres embarazadas y la tormenta tiroidea ocurre
1% de los embarazos con hipertiroidismo.
5.2. Diagnóstico
El diagnóstico está dado por:
Tratamiento de soporte
• Control signos vitales seriados.
• Monitoreo cardíaco continuo materno.
• Comprobar bienestar fetal.
• Tomar: TSH-T3 Libre-T4 Libre, hemograma, pruebas hepáticas, glicemia, creatinina, BUN,
electrolitos plasmáticos.
• 2 vías venosas periféricas.
• Hidratación con cristaloides.
• Traslado a unidad de alta complejidad.
• Tratar factor desencadenante.
390
Guía Perinatal 2015
Tratamiento específico
• Tionamida: bloquea síntesis de Novo de hormonas.
−− Propiltiouracilo (PTU) 600-800 mg dosis de carga, luego 150-200 mg cada 4-6 horas
vo.
• Glucocorticoides para reducir conversión de T4 a T3, promover estabilidad vasomotora y
tratar insuficiencia adrenal relativa asociada.
−− Dexametasona 2 mg cada 6 horas ev o im.
−− Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas ev.
• Beta bloqueador:controla síntomas y signos inducidos por el aumento del tono adrenér-
gico:
−− Propranolol 60-80 mg cada 4-6 horas vo. Se usa lo suficiente para lograr control de
FC materna.
• Fenobarbital solo para reducir agitación extrema.
−− Fenobarbital 30-60 mg cada 6-8 horas vo SOS.
Consideraciones
• El grado de alteración de las pruebas tiroideas (supresión de TSH y elevación de T3 y T4
libre), no se correlacionan con el grado de alteración característico de la tormenta tiroidea,
por lo que el tratamiento no se debe guiar por su resultado.
• Propanolol y PTU, pueden ser administrados a través de sonda nasogástrica.
• En mujeres con contraindicación al uso de tianomidas (agranulocitosis, hepatotoxicidad y
otras), la cirugía (tiroidectomía) es el tratamiento de elección previo uso de propanolol y
dexametasona en dosis descritas.
• Debe evitarse la interrupción del embarazo durante una tormenta tiroidea.
• Tratamiento largo plazo: Luego que el cuadro clínico mejore, es decir mujer afebril, sin
compromiso de SNC ni manifestaciones cardiovasculares:
−− Suspender progresivamente los corticoides.
−− Suspende Propanolol una vez que las pruebas tiroideas estén en rango normal.
−− Titular PTU para mantener eutiroidismo.
391
Sospecha clínica de
Tormenta Tiroidea
Tratamiento Soporte:
- Monitoreo cardíaco materno continuo
- CSV cada 1 hora
- Evaluar bienestar fetal
- Hidratación ev con cristaloides
- Gestionar traslado a sala alta complejidad Tomar exámenes: TSH - T4L - T3L,
hemograma, p. hepáticas, glicemia,
ELP, Crea, BUN
Propanolol 60-80 mg
Propiltiouracilo dosis cada 4-6 horas vo Dexametasona 2 mg
Fenobarbital 30-60
de carga 600-800 mg ó 1-2 mg ev cada 5 cada 6 horas ev/im
mg cada 6-8 horas
vo, luego 150-200 mg minutos hasta 6 mg: ó Hidrocortisona 100
vo SOS agitación
cada 4 horas luego 1-10 mg cada 4 mg cada 8 horas ev
horas ev
Bibliografía
1. ACOG Practice Bulletin N.37, Thyroid Disease in pregnancy. August 2002
2. Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxi-
cosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Asso-
ciation of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011; 21:593
3. Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am
2006: 35:663
392
Guía Perinatal 2015
Como resultado de un estudio, se definió utilizar el término “ near miss” para definir una re-
ducida categoría de complicaciones que potencialmente amenazan la vida de la mujer, fue el
primero en proponer su estudio como índice de la calidad de la atención obstétrica hospitalaria
o poblacional, en áreas de baja mortalidad materna. (1)
La prevalencia se estima entre 0.04 a 17,8 por cada 100 partos, (2) con una media de 8.2 casos por
1000 nacidos vivos. (3) La prevalencia real es difícil de determinar ya que depende de los criterios
usados en la definición de los casos y las características de la población en estudio.
Existe gran interés en la morbilidad materna extrema como indicador de calidad de la atención
obstétrica. El análisis epidemiológico de la vigilancia de la MME es una de las estrategias clave
para reducir la tasa de mortalidad materna y así cumplir el objetivo del milenio de reducirla en
3/4 partes al año 2015.
Uno de los indicadores universales para evaluar la calidad de la atención obstétrica es la mor-
talidad materna, que nos permite la identificación de los aspectos clínicos, comunitarios y de
salud pública, el estudio de las circunstancias que llevan a una muerte materna, es el punto de
partida para la investigación. En el embarazo el proceso salud-enfermedad esta representada
como una secuencia de eventos entre los extremos de salud y muerte. Aquellas gestantes que
sobreviven a una complicación que amenazaba su vida, son consideradas como casos de MME.
La principal ventaja del uso de la MME para la auditoría o revisión de casos, es que es más fre-
cuente que la muerte materna, permitiendo un análisis de un mayor número de casos y favorece
la cuantificación de los factores de riesgos que la obtenida por un número relativamente más
pequeño de muertes maternas.
393
La OMS ha propuesto definir MME o “Near Miss” como una mujer que sobrevive a una complica-
ción, que casi la lleva a la muerte durante el embarazo, parto o durante los 42 días posteriores
a la resolución del embarazo. Para la detección de los casos propone la aplicación de criterios
clasificables en 3 categorías:
• Criterios asociados a signos y síntomas clínicos de una enfermedad específica (hemorra-
gia, desòrdenes hipertensivos y otros).
• Criterios relacionados con falla o disfunción de órganos y sistemas (hipovolemia, oliguria,
alteraciones de la coagulación, disfunción respiratoria o cerebral y otras).
• Criterios relacionados con el manejo de las mujeres, admisión a UCI, transfusiones de san-
gre, intervenciones quirúrgicas tales como histerectomías de urgencia.
La prevalencía se estima en rangos entre 0.80% y 8,23%, cuando los estudios basan el criterio
de caso en la categoría signos y síntomas; entre 0.38% y 1.09% cuando los estudios basan el
criterio de caso en la categoría de disfunción de órgano; y entre 0,01% y 1.02% en los estudios
que usaron el criterio de manejo de la mujer. (2)
La OMS recomienda clasificar los casos utilizando, en lo posible, criterios basados en falla o
disfunción de órganos y sistemas, lo que facilita la comparación entre los distintos centros de
atención.
Se publicó el 2004, (4) que la falla orgánica multisistémica tiene una sensibilidad del 95.5% y
una especificidad del 87.8%, siendo la condición con mayor peso para identificar casos de MME.
Los países en vías de desarrollo pueden aumentar la capacidad de detección a partir de la crea-
ción de protocolos que permitan el diagnóstico oportuno y la práctica de intervenciones adecua-
das. En los niveles básicos, es posible aumentar la capacidad de detección en la medida que se
garanticen los insumos mínimos necesarios para manejar las situaciones de emergencias obsté-
tricas frecuentes.
394
Guía Perinatal 2015
Referencias
1. Stones W, Lim W, Al-Azzawi F, et al. An investigation of maternal morbidity with identifi-
cation of life-threatening ‘near miss’ episodes. Health Trends 1991.
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systematic review. BJOG 2012.
3. Souza J, Cecatti J, Parpinelli M. Saude Pública. Rio de Janeiro 2006.
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morbility during pregnancy. Journal of Clinical Epidemiology 57. 2004.
5. Ortiz EI, Quintero CA, Mejía J, Romero E, Ospino L. 2010. Vigilancia de la Morbilidad Mater-
na Extrema (MME). Dirección General de Salud Pública. Ministerio de la Protección Social
de Colombia.
395
En Chile, las cifras de mortinatalidad han mostrado un descenso a partir de la década de los 70.
Pasando de 19 por mil a inicio de los setenta a 7.7 por mil, diez años después. Sin embargo, la
última década ha mostrado una tendencia al alza en las cifras, subiendo progresivamente desde
4.3 por mil el 2000 a 7.6 el 2005 y 8.6 el 2010. Cabe considerar que aproximadamente el 40%
de los casos corresponden a fetos menores a 500 gramos. Por tanto, el aumento en las tasas de
mortinatalidad más que a una causalidad epidemiológica específica, corresponde al cambio en
el nivel de corte inferior. Debemos considerar que, de la tasa de 8,6 por mil nacidos vivos del
año 2010, el 31% corresponde a fetos mayores de 32 semanas y el 23% a fetos mayores de
2000 gramos. Es decir fetos viables, que de nacer tendrían amplias probabilidades de sobrevivir
ex útero. Teniendo en cuenta que la definición más utilizada, es decir sólo los fetos mayores a
500 gramos, el 54% de los fetos que murieron el año 2010 tenían más de 32 semanas y el 40%
más de 2000 gramos. Del total de muertes fetales en países desarrollados, aproximadamente un
90% ocurre anteparto. El 10 % que ocurren intraparto, lo hacen secundariamente a situaciones
obstétricas mayores vinculadas a una asfixia fetal.
2. Etiología
2.1. ¿Existe una clasificación más aceptada en Chile al enfrentar una MF?
Con respecto al enfrentamiento de este problema, su aproximación es vital para entregar una
explicación al evento actual y permitir la elaboración del duelo a los padres. Es necesario di-
señar una estrategia preventiva personalizada para la siguiente gestación. Lamentablemente,
no existe un estudio completo que permita responder todas las interrogantes en forma rápida,
eficiente y económica.
396
Guía Perinatal 2015
Existen diferentes clasificaciones de las causas de muerte fetal. La más utilizada hasta ahora es
aquella que divide los eventos causales en tres grupos: Causas Maternas, Fetales o Placentarias.
3. Estudio etiológico
Evaluación que se recomienda durante el estudio de una MF
• Los exámenes se deben enfocar en las causas demostradas con evidencia científica. Reco-
mendación A.
• Enfatizar a los padres sobre la importancia del estudio completo placentario y fetal, es
decir autopsia fetal, estudio histopatológico placentario y evaluación citogenética del lí-
quido amniótico, ya que en forma combinada estos exámenes pueden demostrar la causa
de muerte entre un 70 y un 75% de los casos. Recomendación B.
• Mujeres afectadas por una MF deben realizarse precozmente el Test de Kleihauer-Betke,
para determinar hemorragia feto-materna y administrar inmunoglobulina anti-Rh(D) en
caso de mujer Rh(-) y test de Kleihauer (+). Recomendación C.
• Realizar estudio anatomo-patológico del óbito como Gold Standard, para determinar la
etiología de la MF. Recomendación C.
• Se recomienda enviar la mayor cantidad de muestra a estudio citogenético, tanto fetal
como placentario. Recomendación C.
• La evaluación citogenética de líquido amniótico por amniocentesis, es una evaluación útil
en la determinación de causas cromosómicas de MFIU. Recomendación C.
• Se recomienda solicitar consentimiento informado a la mujer, previo a la determinación de
muestra para evaluación citogenética y/o estudio anatomo-patológico. Recomendación C.
397
Anexo 1, sugiere una metodología de evaluación balanceada y ponderada respaldada por la evi-
dencia hoy disponible. Adicionalmente es muy importante consignar la información en formula-
rios especialmente diseñados que faciliten el proceso investigativo. Anexo 2.
4.2. ¿Qué se recomienda con respecto al momento y vía de parto en embarazos con MFIU
con cicatriz de cesárea o cirugía uterina previa?
• El uso de sonda Foley intracervical, es una opción para lograr modificación cervical, ya que
ha demostrado ser efectivo en lograr parto vaginal en mujeres con cicatriz segmentaria
previa, pero no se ha evaluado específicamente en casos de MF tardía, por lo que es acon-
sejable su uso en contexto de protocolos de investigación, hasta contar con más estudios
que lo avalen. Recomendación C.
• Se desaconseja el uso de misoprostol vaginal en dosis habituales para la inducción de MF
sobre las 24 semanas, debido a su mayor asociación de ruptura uterina. Recomendación C.
En condiciones de cesárea anterior, antes de las 24 semanas puede utilizarse misoprostol. Entre
las 24 y 28 semanas no hay evidencia para respaldar su uso en forma segura. A partir de las 28
semanas, en presencia de malas condiciones obstétricas, puede utilizarse además una sonda
Foley como método adicional en la generación de cambios cervicales. La evidencia indica que
existe una tasa de rotura uterina semejante a la de un trabajo de parto espontáneo y por lo tanto
puede realizarse una prueba de trabajo de parto. Si hay una cicatriz corporal, el manejo debe ser
individualizado, ante la falta de evidencia respecto del manejo óptimo.
En los países desarrollados, la disminución en las tasas de muerte fetal ha sido mínima o inexis-
tente en las últimas dos décadas. La estrategia propuesta para disminuir la mortinatalidad en
estos países, pasa por identificar y tratar los factores de riesgo. Los principales desde el punto de
vista de impacto poblacional son: obesidad, edad materna y tabaquismo. Respecto de las com-
plicaciones del embarazo, el desprendimiento de placenta lidera los factores de riesgo (Tabla 1).
En Chile, si bien el avance en el cuidado médico ha permitido reducir los niveles observados en
la década de los 70 en nuestro país, la frecuencia de esta complicación es aún elevada, basta
considerar que en Chile y otros países con mayor desarrollo explica entre un 40 y un 50% de
la mortalidad perinatal. Un objetivo importante es influenciar los factores de riesgo biológico
más potentes y ampliamente difundidos. Entre ellos el consejo preconcepcional, en poblaciones
médicamente en riesgo (diabetes, epilepsia, hipotiroidismo, hipertensión arterial crónica, entre
otras) y la reducción de:
399
(a) La correcta verificación de la edad gestacional (examen médico precoz y un ultrasonido obs-
tétrico entre las 11 y 14 semanas).
(d) Evitar el embarazo prolongado resolviendo los partos a las 41 semanas de edad gestacional.
Tabla 1: Factores de riesgo maternos y riesgo estimado de mortinato
5.2. Estrategias de manejo preconcepcional que deben recibir las mujeres con anteceden-
te de una MF previa
En el manejo del siguiente embarazo, será primordial el manejo de patologías maternas cró-
nicas y factores de riesgo presentes en la mujer, en forma preconcepcional (pesquisa activa de
sífilis). Recomendación B.
Desde un punto de vista general, el riesgo de recurrencia va a ser distinto según la causa, sin
embargo el riesgo global se estima que aumenta alrededor de 2 veces. Por tanto existe una
alta probabilidad que el evento no se repita, lo que puede tranquilizar a los padres. Las mujeres
deben ser referidas a un nivel de atención especializado. El manejo se inicia, tratando adecua-
damente las condiciones maternas de riesgo, incluso en forma preconcepcional. Anexo 3.
La monitorización del embarazo, se hará desde el inicio de la gestación, entre las 11 y 14 se-
manas, va a ser importante determinar el riesgo de aneuploidías y ofrecer eventualmente el
estudio genético a las mujeres que resulten de riesgo elevado. La evaluación debe incluir la
determinación de fracción libre de βhCG y de PAPPA y el Ultrasonido Doppler de las arterias ute-
rinas. Estudios prospectivos muestran una Razón de Oportunidad (RO) entre 2 y 3 para muerte
fetal, tanto con niveles de βhCG como PAPP A bajo 2 múltiplos de la media en fetos euploides.(13)
Por su parte, una translucencia nucal sobre Percentil 95 implica una RO entre 2 y 2.6 para muerte
fetal en fetos euploides. Lo mismo se ha demostrado para onda A reversa en ducto venoso. Por
tanto, a pesar que para el tamizaje de aneuploidías cada vez aparece como más promisorio, la
determinación de riesgo con ADN fetal libre en sangre materna, el ultrasonido y la bioquímica
seguirán teniendo un rol para seleccionar fetos con alto riesgo de muerte fetal y restricción de
crecimiento, entre otros.
401
El momento de la interrupción, no debiera ser más allá de las 38 a 39 semanas, sin embargo,
desde las 34 a 35 semanas, el riesgo de la prematurez comparado con la posibilidad de repetir
el evento, deben ser sopesados y ante la sospecha razonable de deterioro de la unidad fetopla-
centaria, está indicada la interrupción.
(b) Para evaluar la placentación inadecuada y por tanto, el riesgo de restricción de crecimiento
fetal, el desprendimiento placentario, preeclampsia severa y otras patologías placentarias.
De las muertes fetales que quedan sin diagnóstico etiológico, aún con estudio exhaustivo, un
porcentaje importante de ellos corresponde a restricciones de crecimiento no diagnosticados
con curvas poblacionales y sí con curvas customizadas. Estas curvas son hechas computacional-
mente, considerando el origen étnico, talla y peso de los padres. Por esta razón la búsqueda y
detección de fetos con crecimiento restringido, es un punto central de la estrategia para evitar
la recurrencia. La ecografía deberá realizarse a las 28 y 32 semanas, para determinar peso fetal
y curva de crecimiento. En mujeres obesas, se deberá tener especial cuidado por dos razones: La
ultrasonografía es técnicamente más difícil y considerando el peso materno, si no tenemos cur-
vas customizadas, podríamos tener fetos creciendo sobre el percentil 10 y que, sin embargo, es-
tén cursando con restricción de crecimiento. En estos casos la caída en percentil de crecimiento
deberá considerarse como alerta, por lo que el seguimiento estricto con Doppler materno y fetal
deberá propiciarse.
La base de datos Cochrane en el año 2009, ha evaluado la eficacia de los exámenes para dis-
minuir el riesgo de muerte fetal. En términos generales, existen pocos estudios bien diseñados,
controlados, para determinar cuál es el mejor método para disminuir la mortalidad fetal. La
mayoría de estos tests tienen buena sensibilidad para determinar fetos en riesgo, pero a ex-
pensas de una alta tasa de falsos positivos, lo que lleva a intervenciones innecesarias. En países
desarrollados el empleo universal del monitoreo fetal anteparto e intraparto, ha disminuido la
mortalidad fetal, pero a expensas de un aumento del porcentaje de cesáreas. La velocimetría
Doppler de arteria umbilical, es hoy día el mejor predictor de mortalidad fetal, especialmente en
fetos con restricción de crecimiento, por lo tanto, tendrá un rol central en el manejo. Asimismo,
trabajos recientes han mostrado utilidad de la relación cerebro-placentaria para detectar fetos
en riesgo aún antes de alterarse el Doppler de arteria umbilical. Esta relación o la dilatación en
arteria cerebral media podría ser considerado, en un futuro cercano.
402
Guía Perinatal 2015
Autopsia fetal y estudio patológico placenta, Consentimiento negado: Evaluar RNM o TAC
evaluar radiografía de cuerpo total de cuerpo total
403
Serología materna y
Consejería genética
consejería genética
404
Guía Perinatal 2015
Anexo 1
El estudio materno fetal ante la ocurrencia de la muerte fetal será la piedra angular para llegar al diagnóstico etiológico y
así conocer la probabilidad de recurrencia y la forma de disminuir el riesgo en un próximo embarazo. Será importante en-
fatizar su utilidad ante los padres que en primera instancia, bajo el compromiso emocional, podrían rechazar cualquier es-
tudio. El estudio materno y placentario no debiera generar resistencia. En caso de la autopsia debe recomendarse, aunque
en caso de negativa podrá sugerirse estudios alternativos como resonancia, radiografías, ecografía o biopsias selectivas.
405
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
6. NOMBRE
10. MUERTE FETAL ANTERIOR 11. EDAD GESTACIONAL 12. EDAD GESTACIONAL DE ESTA MUERTE FETAL
CONTROL DE EMBARAZO
01= 11-14 w Doppler Umbilical 02= 28-32 w Doppler Umbilical 03= 36-40 w Doppler Umbilical
Anexo 2.2
A. CONDICIONES MÉDICAS MATERNAS QUE COMPLICAN EL EMBARAZO
Probable
Presente
Posible
1. Sd Hipertensivo Gestacional
2. Sd Hipertensivo con:
a. Pre eclampsia
b. HTA crónica
c. HTA + PE
d. Eclampsia
3. Diabetes
a. DMG con buen control
b. DMG mal controlada o con macrosomía fetal
c. DM pregestacional bien controlada
d. DM pregestacional con daño renal
e. Cetoacidosis
f. Fetopatía diabética
4. LES (Lupus Eritematoso Sistémico)
1. Inactivo
2. Activo durante el embarazo
3. Activo con complicaciones
a. SAFL
b. DPPNI
c. PES
d. Deterioro UFP
5. Sd Hipertensivo con:
a. RCIU
b. Doppler umbilical alterado
c. Crisis hipertensiva
6. CIE
a. Ictérica
b. Anictérica
7. Patología tiroidea
a. Compensada con tratamiento médico
b. Sintomática
c. Tormenta tiroidea
8. Patología Renal Crónica
a. Creatinina 1,3 - 1,9 mg
b. Creatinina mayor a 1,9 mg
9. Infección materna
a. Germen conocido
b. Fiebre, ventilación mecánica, hipotensión
10. Schock
11. Asma
a. Controlada
b. Mal control
c. Insuficiencia respiratoria
12. Abuso de drogas
a. Sin RCIU
b. Con RCIU
c. Sd de privación
13. Otras condiciones maternas
407
Probable
Presente
Posible
1. Hemorragia feto materna
2. Incompetencia cervical
3. Trabajo de parto pretérmino
4. Corioamnionitis
5. RPO
6. DPPNI
a. Diagnóstico clínico
b. Anatomo patológico
7. Complicaciones embarazos múltiples
a. RCIU selectivo
b. Complicación de monocorial
8. Rotura uterina
9. Trauma materno
10. Insuficiencia placentaria
a. Doppler alteado
b. Oligoamnios (bolsillo menor a 2 cm.)
c. RBNE alterado
d. RCIU sin otras alteraciones
11. Otras condiciones obstétricas
C. CONDICIONES HEMATOLÓGICAS MATERNAS O FETALES
Probable
Presente
Posible
1. Trombofilias (detallar cual)
2. Síndrome Antifosfolípidos (SAFL)
3. Isoinmunización Rh
a. Sin hidrops ni anemia
b. Anemia fetal
c. Hidrops
4. Otras
D. ANOMALÍAS FETALES
Probable
Presente
Posible
1. Anomalías cromosómicas
a. Aneuploidías
b. Translocaciones, deleciones
c. Mosaicismo confinado a la placenta
2. Anomalías metabólicas
a. Cardíacas
b. Torácicas
c. Urogenitales
d. Hidrops no inmune
e. Displasia esquelética
f. Tumores
g. Defecto pared abdominal
h. Defecto tubo neural
i. Otras Neurologías
E. PATOLOGÍA PLACENTARIA
Probable
Presente
Posible
1. Disco placentario
a. Anormalidades del sitio de implantación
b. Anormalidades de las vellosidades
c. Mola parcial
2. Cordón umbilical
a. Vasa previa
b. Circulares con evidencia de oclusión
c. Nudos
d. Constricciones
e. Hiperrotación
f. Prolapso
Anexo 3
B. Durante el embarazo
Primer Trimestre:
• Determinación precisa de edad gestacional
• Evaluación completa de riesgo 11-14 semanas (ecografía, Doppler, bioquímica)
• Manejo específico de condiciones maternas si procede (Ej: HTA, DM, LES, Epilepsia, etc.)
• Manejo emocional
Segundo Trimestre:
• Ultrasonido 22-24 semanas con evaluación estructural fetal y circulación materno fetal. Medición
de cérvix uterino
• Manejo específico de condiciones crónicas maternas si procede
• Considerar ultrasonido con Doppler umbilical a partir de 26-28 semanas (Si existen condiciones cró-
nicas maternas o alto riesgo de muerte fetal en evaluación 11-14 semanas)
Tercer Trimestre:
• Ultrasonido para detectar Restricción de crecimiento fetal desde las 28 semanas
• Monitoreo de movimientos fetales a partir de la semana 28
• Evaluación del estado fetal anteparto desde la semana 32 ó 2 semanas antes de muerte anterior, lo
que sea más precoz (Doppler umbilical y Perfil biofísico fetal)
• Manejo específico de condiciones crónicas maternas si procede
C. Parto
• Inducción en semana 39 semanas antes sólo con madurez pulmonar comprobada
• Si Doppler umbilical alterado o PBF menor a 6/8 administrar corticoides para madurez pulmonar fetal
hasta 34 semanas e interrumpir el embarazo
D. Post Parto
• Evaluación selectiva de Recién Nacido según causa de mortinato anterior
CONSIDERACIONES GENERALES:
Clasificación de la FDA de los medicamentos:
El factor de riesgo ha sido asignado para todas las drogas, basado en el nivel de riesgo que posee
la droga para el feto.
Categoría B: Estudios en animales preñados no han demostrado riesgo para el feto, pero
no existen estudios controlados en embarazadas o animales preñados que muestren efec-
tos adversos que hallan sido demostrados en estudios controlados en mujeres durante el
1º trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los otros trimestres).
Categoría D: Existe evidencia cierta de riesgo fetal humano, pero los beneficios de uso
durante el embarazo pueden ser aceptables a pesar del riesgo (ej. si la droga es necesaria
en una situación de emergencia o en una enfermedad grave en que las drogas seguras no
pueden ser usadas o son inefectivas).
VO
Astemizol B 10 mg/día.
Droga de elección en embarazo.
VO
Loratadina B 10 mg/ día.
Rinitis alérgica Droga de elección en embarazo.
4 mg 3-4 VO
Clorfenamina C veces al No se recomienda de primera
día. elección en el embarazo.
1.2
Penicilina
B millones IM
benzatina
por una vez
Amigdalitis aguda
500 mg c/6 VO
Eritromicina B
hr. Tratamiento por 10 días.
250-500
VO
Amoxicilina B mg
Tratamiento por 10 días.
c/8 hr.
Sinusitis VO
250-500
Amoxicilina + mg Basado en el componente
B
Acido clavulánico amoxicilina.
c/8 hr.
Tratamiento por 10 días.
Descongestionantes No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo
nasales potencial para el feto.
En general, los antitusivos no se deben usar en el embarazo a menos que el
beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Los antitusivos
Antitusígenos/ que contengan codeína no deben ser usados durante el 1º trimestre. Los que
antitusivos tengan cafeína, deben ser administrados con precaución durante la lactancia por
los efectos secundarios en el lactante. No existen estudios en humanos sobre los
posibles efectos del citrato y salicilato de sodio.
412
Guía Perinatal 2015
Medicamentos analgésicos
Dosis
Principio activo Categoría Vía admin./Observaciones
usuales
500 mg VO
Paracetamol B
c/6-8 hr. Dosis máxima 4 g/día.
250-500 VO
Acido Acetil Salicílico C
mg c/4 hr. 2ª elección como analgésico y antipirético.
Anti inflamatorios no Deben ser evitados durante el embarazo, sobre todo en
D
esteroidales. AINE el último trimestre.
400 mg VO
AINE Ibuprofeno B/D
cada 6 hr. En caso necesario.
Medicamentos anticoagulantes
Principio activo Categoría Dosis usuales Vía admin./Observaciones
IV
Heparina de Seguido de infusión continua
Iniciar con bolo de 18 U/kg, ajustando la dosis a
alto peso B
de 80 U/kg fin de mantener el TTPA entre
molecular
1.5 a 2.3 veces lo normal, por
Tratamiento agudo 5 días.
de la trombosis
Heparina de 1 mg/kg c/12
venosa profunda o el HBPM. SC
bajo peso horas o 1.5 mg/
trombo embolismo B
molecular kg una vez al Tratamiento por 5 días.
pulmonar
(Enoxaparina) día
Contraindicada en el embarazo.
Terapia No usar en el embarazo a menos que el beneficio
B/C
trombolítica para la madre supere el riesgo potencial para el
feto.
SC
Heparina de
5000 U c/12 hr. Cuidar que el TTPA sea de al
alto y bajo B
hasta el parto menos 1.5 veces el normal.
peso molecular
Evaluar uso de Acenocumarol
Fase crónica del
tratamiento Manejo en policlínico de anticoagulación según
Tiempo de protrombina e INR. Usar en el 1º
Acenocumarol D trimestre, si el beneficio para la madre supere
el riesgo potencial para el feto (Ej. paciente con
reemplazo valvular cardíaco mecánico).
En gestante con episodio reciente de TVP o TEP con terapia en fase aguda, si
Terapia se anticipa parto vaginal, se debe mantener la terapia. En caso de estar usando
anticoagulante terapia con HBPM, reducir la dosis a 5000 U c/12 hr. y 12 horas posterior al parto,
durante el trabajo la terapia en fase aguda debe ser reiniciada. Se debe mantener terapia con
de pre parto, parto y heparina y Acenocumarol, hasta que el efecto del anticoagulante VO se halla
posparto hecho efectivo y se debe mantener la terapia VO por 4 a 6 semanas o completar
al menos 3 meses de anti coagulación.
413
Medicamentos anticonvulsivantes
Principio activo Categoría Vía administración/Observaciones
No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre
supere el riesgo potencial para el feto. Teratógeno: defectos de cierre
Carbamazepina D tubo neural, defectos craneofaciales y de extremidades. Uso en caso
de neuralgia de V par o convulsiones refractarias a tratamiento con
otros antiepilépticos.
No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre
Fenitoína sódica D supere el riesgo potencial para el feto. Síndrome hidantoínico fetal.
Trastornos hematológicos del neonato.
No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre
Fenobarbital D supere el riesgo potencial para el feto. Teratógeno. Trastornos de
coagulación del neonato. Depresión neonatal.
No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre
Ácido valproico D supere el riesgo potencial para el feto. Teratógeno. Defectos de cierre
del tubo neural.
No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre
Trimetadiona D
supere el riesgo potencial para el feto.
No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre
Clonazepam D supere el riesgo potencial para el feto. Usar exclusivamente frente a
crisis de pánico y no en forma profiláctica.
No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre
Lamotrigina C
supere el riesgo potencial para el feto.
No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre
Pregabalina C
supere el riesgo potencial para el feto.
Otras
Benzodiazepinas Contraindicadas en primer trimestre y periparto (hipotonía, depresión
(alprazolam, respiratoria neonatal).
D
diazepam, No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre
lorazepam, supere el riesgo potencial para el feto.
midazolam)
414
Guía Perinatal 2015
Endulzantes
Principio activo Categoría Vía administración/Observaciones
VO
Aspartame B/C
No está contraindicado.
VO
Sacarina C No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la
madre supere el riesgo potencial para el feto.
Enfermedades cardiovasculares
Hipertension arterial
Principio activo Categoría Dosis usuales Vía admin./Observaciones
250-1000 mg VO
Metildopa B
c/6-12 hr. Máx. 3 g al día.
25 mg VO
Hidralazina C
c/6 hr. Luego 50mg c/6 hr.
VO
Atenolol D 50-100 mg/día Máx. 100 mg c/12 hr. Riesgo de
RCIU.
Beta 100mg VO
bloqueadores Labetalol C
c/12 hr. Máx. 2400 mg al día.
40 mg VO
Propranolol C
c/12 hr. Máx. 240 mg c/8 hr.
10 mg VO
Nifedipino C
Bloqueadores c/8 hr. Máx 30 mg c/6 hr.
de los canales
del calcio VO
Nifedipino retard C 30-60 mg/día
Máx 90 mg al día.
20-80 mg
Furosemida C VO
c/12 hr.
VO, IV
12,5-25 mg
Hidroclorotiazida B IV 40-80 mg en 1-2 minutos
Diuréticos c/12 hr.
(máx. 160 mg).
Antagonistas de la enzima convertidora y
IECA – ARA-2 X Antagonistas del receptor de angiotensina-2.
Contraindicada en el embarazo.
416
Guía Perinatal 2015
VO
Nifedipino C 10-30 mg. Repetir a los 45 min si es
necesario. (No usar en conjunto
con sulfato de magnesio).
IV
20 mg, 40 mg,
Labetalol C Repetir 80mg x3 veces c/ 20
80 mg
Emergencia min (máx. 300 mg en total).
hipertensiva
Nitroprusiato de 0,25 a 5 ug/kg/ IV
C
sodio min Por no más de 4 hr.
IV
Sulfato de 5 g en bolo, Vigilando diuresis, frecuencia
B
magnesio luego 2 g/hr. respiratoria y reflejos
osteotendíneos.
VO
Administrar el 50%. Luego
administrar el 25% de la carga
10-15 ug/kg/
Digoxina C cada 6-8 hr.
día
Digitalización VO: 0.25-0.50 mg/
día. Aumentar cada 2 semanas.
Control con niveles plasmáticos.
IV
6 mg en 1-3 Administrar con 20ml de SF. Si
Adenosina C no hay conversión en 1-2 min,
segundos
Anti arrítmicos 12 mg y evaluar volver a repetir
(máx. 30 mg).
IV
2.5-5 mg en 2
Verapamilo C Luego repetir 5-10 mg a los
min.
15-30 min.
VO
En 2-4 semanas alcanzar
800-1600 mg/ dosis de 800-1600 mg/día,
Amiodarona D
día luego mantener con dosis de
100-400 mg/día. (Riesgo de
hipotiroidismo fetal).
417
Enfermedades reumatológicas
Principio activo Categoría Dosis usuales Vía admin./Observaciones
500-1000 mg VO
Paracetamol B
c/6-8 hr. Dosis máxima 4 g/día.
VO
Analgésicos Acido Acetil 250-500 mg 2ª elección como analgésico y
C/D
Salicílico c/6 hr. antipirético. Debe evitarse en
el último trimestre.
25-100 mg VO
Tramadol C
c/4-6 hr. Máx. 400 mg/día.
VO
Antiinflamatorios 400 mg c/6 En caso necesario, usar 400
Ibuprofeno B/D mg c/6 hr. Deben ser evitados
noesteroidales hr.
durante el embarazo, sobre
todo en el último trimestre.
VO
Corticoesteroides Prednisona C 5-60 mg/día En una dosis o fraccionada
c/6-12 h.
VO
Sulfasalazina B 2-6 gr/día Dividido cada 8 hr., después de
las comidas.
VO
Drogas modificadores Cloroquina e 200-400 mg/
C Solicitar hemograma de
de la enfermedad Hidroxicloroquina día o c/12 hr.
control.
reumática
IM
Dosis inicial
Sales de oro C Luego continuar con 50 mg
10 mg
semanal.
VO
Penicilamina D 1 gr/día
Dosis máxima 1 g.
418
Guía Perinatal 2015
Medicamentos inmunosupresores
Principio activo Categoría Vía administración/Observaciones
Metotrexato D Contraindicado en el 1º trimestre.
Ciclofosfamida D Contraindicado en el 1º trimestre.
No se recomienda su uso durante el embarazo y la
Azatioprina D
lactancia.
Leflunomida X Contraindicado.
DMARDs biológicos B/C Abatacept, Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Rituximab
Intoxicaciones
Antídotos y tratamientos de intoxicaciones
Principio activo Categoría Dosis usuales Vía administración/Observaciones
IV
No se puede administrar más de 50 mg en un
1 mg por cada
período de 10 minutos.
Sulfato de protamina C 100 U de
heparina. No usar en el embarazo a menos que el
beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto.
2-3 g en al IV
Glutamato de calcio C menos 5 En intoxicación por Sulfato de magnesio, diluir
minutos. en 30 ml de Suero glucosado al 10%.
IV(IM o SC)
Atropina C 1-5 mg. En intoxicación por órgano fosforados cada 15
minutos según lo requieran las circunstancias.
IV
En metahemoglobinemias (0.1-0.2 ml/kg en
Azul de metileno C/D 1-2 mg/kg.
solución al 1%) en al menos 5 minutos
Repetir en 1 hora si es necesario.
Anticuerpos
bloqueadores de los Fragmentos Fabantidigoxina.
digitálicos
En intoxicación o envenenamiento por: cloruro mercúrico, estricnina,
morfina, aspirina, barbitúricos: preparar suspensión acuosa, colocando varias
cucharaditas (20%) en un vaso con agua hasta formar un preparado espeso,
Carbón activado el que puede ingerirse hasta las 3 horas posteriores a la ingestión del tóxico,
luego debe provocarse el vómito o realizarse un lavado gástrico según la
gravedad de la intoxicación; si esta fuera leve puede indicarse un purgante
salino luego del carbón activado.
419
Náuseas y vómitos
Medicamentos con efectos antieméticos
Principio activo Categoría Dosis usuales Vía administración/Observaciones
VO
25 a 100 mg/día
Hidroxicina C Max. 400 mg/día.
c/8-6 hr.
No usar Bromfeniramina.
50 mg ½ hr., antes VO
Ciclizina B de las comidas c/
4-6 hr. No exceder los 200 mg/día.
VO, IV o VR
Tietilperazina B 6,5 mg
1 a 3 veces al día.
VO: 8 mg c/12 hr. VO, IV
Ondansentron B
IV: 8 mg c/8 hr. Usarlo después de las 11 semanas.
VO
Doxilamina / Piridoxina A 1 comp. c/12 hr. Se pueden tomar 2 comp. al día al
acostarse.
420
Guía Perinatal 2015
Parasitosis frecuentes
Medicamentos antiparasitarios
Principio activo Categoría Dosis usuales Vía admin./Observaciones
VO
Pamoato de Dosis máxima de 1 g, por una
Oxiuriasis C 11 mg/kg.
Pirantel vez y repetir a las 2 semanas.
VO
Pamoato de
Helmintiasis C 11 mg/kg. Dosis máxima de 1 g.
Pirantel
Sólo por una vez.
Lindano
Prohibido el uso en Chile.
VO
25 a 50 mg/ Indicación según protocolo
Pirimetamina C toxoplasmosis. Suplemento de
Pediculosis y día.
folato. Administración conjunta
Escabiosis con sulfonamida apropiada.
VO
Entre 5 a 75
Praziquantel B Dosis y tomas diarias según
mg/Kg/día.
patología.
Crotamiton X Contraindicado en el embarazo.
VO
Uso sólo por indicación de siquiatra.
Contraindicado en el 1º trimestre. Usar la
Dosis menor dosis posible y monitorizar niveles
máxima plasmáticos. Tratar de disminuir la dosis
Antipsicóticos Litio D
diaria 300 al 50%, las últimas semanas de gestación
mg. y suspenderlo al momento del parto.
No usar en el embarazo a menos que el
beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto.
0.5-2.0 mg VO
Haloperidol C 2 - 3 veces Se debe tratar de no usar durante el 1º
al día. trimestre.
Neurolépticos VO
Clorpromazina C Uso sólo por indicación de siquiatra. No usar en el
embarazo a menos que el beneficio para la madre
supere el riesgo potencial para el feto.
20mg en ayunas ó VO
Omeprazol C
c/12 hr. Preferir alternativas.
VO
10 mg 2ª elección.
Cisaprida C
4 veces al día. Antes de las comidas y antes de
acostarse.
No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre
Sucralfato B
supere el riesgo potencial para el feto.
422
Guía Perinatal 2015
Bronquitis 250-500 mg VO
Amoxicilina B
aguda c/8 hr. Tratamiento por 7 días.
Penicilina G 2 millones IM
B
sódica c/8 hr. Tratamiento por 7 días.
500 mg VO
Neumonía Eritromicina B
c/6 hr. Tratamiento por 10 días.
VO
Azitromicina B 500 mg al día.
Tratamiento por 7 días.
VO
5 mg/Kg/día.
Se debe tomar 1 hora antes de las comidas
Isoniazida C Máximo 300
o 2 horas después de las comidas.
mg/día.
Tuberculosis Tto. Aprox. por 9 meses.
Tratamiento VO
10 mg/Kg/día.
Se debe tomar 1 hora antes de las comidas
Rifampicina C Máximo 600
o 2 horas después de las comidas.
mg/día.
Tto. Aprox. por 9 meses.
423
Penicilina IM
Sífilis B 2.4 millones.
Benzatina 1 a 3 dosis según titulación de VDRL.
500 mg VO
Eritromcina B
Chlamydia c/6 hr. Tratamiento por 7 días.
trachomatis 500 mg VO
Amoxicilina B
c/8 hr. Tratamiento por 7 –10 días.
IM o IV
Penicilina 5 millones U
B En bolo por una vez y luego 2
Sódica
Estreptococo millones cada 4 hr.
grupo B
(profilaxis en IV
trabajo de parto) En bolo por una vez y luego 1 gr cada
Ampicilina B 2 g/día.
4 h hasta el parto.
No es necesario continuar posparto.
424
Guía Perinatal 2015
3-5 mg/kg/ IM
Gentamicina C
día. Tratamiento una sola vez.
Lecturas recomendadas
1. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation. Lippincott Williams &Wil-
kins. Philadelphia. USA. 2008. 8ª Ed.
2. Oyarzún E, Poblete J. Alto Riesgo Obstétrico. 2ª Ed. Ediciones Universidad Católica de Chi-
le. 2013.
3. www.safefetus.com
4. www.fda.gov
5. Physicians Desk Reference. Editado MEC. NJ, USA. 2000
6. Reese R. Handbook of antibiotitics. 3ª edición. Lippincott Williams and Wilkins.2000.
7. Livingstone, I., Craswell, P. W., Bevan, E. B., Smith, M. T., &Eadie, M. J. (1983). Propranolol in
pregnancy three year prospective study. Clinical and Experimental Hypertension. Part B,
Hypertension in Pregnancy, 2(2), 341–350.
8. Podymow, T., & August, P. (2008). Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnan-
cy. Hypertension, 51(4), 960–969. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.106.075895
9. Magee, L. A., &Duley, L. (2003). Oral beta-blockers for mild to moderate hyperten-
sion during pregnancy.The Cochrane Database of SystematicReviews, (3), CD002863.
doi:10.1002/14651858.CD002863
426
Guía Perinatal 2015
Dado que estos procesos son altamente dinámicos es necesaria su constante revisión y ajuste,
lo que se traduce en una publicación anual, fruto del trabajo de un grupo importante de profe-
sionales de cada uno de los Servicios de Salud y de la División de Gestión de la Red Asistencial.
Se ha hecho hincapié especial en la pesquisa y manejo de las usuarias con factores de riesgo
alto, tanto médico como social.
Objetivo General
Fortalecer el Trabajo en Red a través de la Coordinación entre los distintos componentes de la
Red en la Atención, estableciendo Reglas y Protocolos de Referencia y Contrareferencia, para
mejorar la pertinencia de las derivaciones.
ALCANCE
El presente documento de Referencia y Contrarreferencia Gineco Obstétrica, será aplicada e
implementada en todos los establecimientos de la Red Asistencial, lo que implica estableci-
mientos de atención primaria, CES, CESFAM, CECOF, Hospitales de Menor Complejidad con APS,
Hospital de Menor Complejidad sin APS, Hospitales de Mediana y Alta Complejidad.
Responsables de la ejecución
• Encargados del Programa de salud de la Mujer y de Referencia y contrareferencia de las
Direcciones de Servicio de Salud.
• Matronas coordinadoras de Centros de Alto Riesgo Obstétrico de Hospitales Regionales y
de Centros de Derivación Nacional.
• Matronas coordinadoras del Servicio de Ginecología y Obstetricia de Hospitales Regiona-
les y de Centros de Derivación Nacional.
• Médicos (as) y Matronas (es) de Atención Primaria de Salud (APS).
• Médicos Jefes de Servicio de Ginecología y Obstetricia de los Hospitales Regionales y de
Centros de Derivación Nacional.
427
Los establecimientos que realizan las diferentes intervenciones sanitarias, las relaciones entre
establecimientos al momento de derivar y contraderivar, y se esbozan las reglas generales que
deben operar al momento de realizar estas derivaciones y contraderivaciones respectivas.
A. Redes en Salud
La Reforma de Salud estableció como estrategia de atención, un modelo en Red.
La Red constituye una modalidad organizativa y de gestión, que adoptan los miembros que re-
quieren vincularse. Sus características dominantes son: adaptabilidad, flexibilidad, apertura, ho-
rizontalidad, fluidez.
Los conceptos que rigen un sistema de redes son: lenguaje común, reglas determinadas, infor-
mación relevante, coordinación y calidad.
El vínculo generado tiene carácter horizontal, de relación entre pares, acotado por los acuerdos
normativos que entre ellos establezcan, por fuera de las regulaciones burocráticas de las res-
pectivas instituciones a las que pertenecen o puedan pertenecer.
La intención del trabajo en Red es aunar esfuerzos, evitar duplicaciones, alcanzar en forma com-
plementaria una mayor capacidad resolutiva, ser más eficaces y eficientes en lo que se hace
como producto del intercambio y la colaboración.
Existen redes de atención de definición ministerial, tales como las redes AUGE y las Macrore-
des (alta complejidad), como también aquellas redes locales, que son definidas por los propios
Servicios de Salud. También, disponemos de redes Macroregionales, las que son acordadas y
definidas en las “Coordinaciones Macroregionales” respectivas, es decir por los propios Servicios
integrantes de esa zona territorial.
Redes locales
Los Servicios de Salud internamente, son complejas redes de servicios y unidades que interac-
túan o toman parte en las acciones clínicas sobre las personas, para nombrarlas, se utiliza el tér-
mino redes locales, éstas abarcan al territorio de un Servicio de Salud y determina derivaciones
entre establecimientos pertenecientes a ese Servicio.
Macroredes
El modelo de atención en Red y en particular el Régimen de Garantías, plantean la necesidad
de contar con un ordenamiento de los prestadores en relación a sus capacidades resolutivas
y vincularlos de tal manera de que los flujos de usuarios estén pre-establecidos para otorgar
oportunidad en el acceso y capacidad resolutiva al nivel que corresponda según la necesidad
del usuario.
La construcción de las macroredes, tiene una metodología definida para ello. Se realiza conside-
rando inicialmente alguna patología y/o problema de salud, ya sea en la lógica de las Garantías
Explícitas en Salud u otras. Posteriormente se diseña esa red, en que se consideran los aspectos
epidemiológicos, la capacidad productiva, la demanda, los aspectos geográficos, como distancia
y accesibilidad, la calidad técnica respecto de la disponibilidad y la competencia del RRHH, el
número crítico de prestaciones que asegure la calidad, el soporte en cuanto a equipamiento e
infraestructura, la participación de referentes, como sociedades científicas, servicios de salud y
otros prestadores y la consideración del financiamiento, por medio de canastas de prestaciones
y el marco presupuestario necesario.
429
Esto implica que para algunas redes específicas, particularmente aquellas relativas a prestacio-
nes de mayor complejidad, se establezcan polos de alta complejidad que permitan satisfacer
de manera adecuada los requerimientos de la población a lo largo del país, estableciendo un
sistema “escalonado” de complejidad donde la información y unidades de apoyo (transporte,
radiología, laboratorio, sangre) estén adecuadamente dispuestos.
Para que este sistema escalonado de complejidad esté disponible se requiere establecer vin-
culaciones asistenciales que trasciendan el territorio de un Servicio de Salud, intra regionales
o más allá de una región, a esto se ha llamado macroredes, las que siempre son de definición
ministerial.
Las redes que están definidas actualmente en esta lógica son las siguientes:
1. Redes neuroquirúrgicas, incluidas las Auge y las no AUGE
2. Redes cardioquirúrgicas, incluidas las Auge y las no AUGE
3. Redes oncológicas, incluidas las Auge y las no AUGE
4. Redes neonatológicas, incluidas las Auge y las no AUGE
5. Redes de salud mental, incluidas las Auge y las no AUGE
6. Redes de trasplantes, incluidas las Auge y las no AUGE
7. Redes de gran quemado
8. Red de fisura labiopalatina
Redes AUGE
En el marco de la implementación del AUGE en los establecimientos del sector público es ne-
cesario establecer y difundir las redes de atención para cada uno de los problemas de salud
vigentes en el decreto (actualmente el decreto nº 4 del 2014). Cabe destacar que, estas redes
se construyen considerando además de las garantías establecidas, el modelo de atención, las
carteras de servicios de los establecimientos, las atenciones mínimas que se deben realizar de
modo de mantener la calidad de la atención, las realidades regionales y locales, entre otras. De
esta forma en un porcentaje importante de los problemas de salud, el proceso de atención com-
pleto se realiza en diferentes establecimientos de la red pública, ya sea al interior de un servicio
de salud o en diferentes servicios de salud.
Estas Redes AUGE, requieren de validación Ministerial y pueden corresponder a redes locales o
bien a Macroredes.
Redes Territoriales
Los 29 Servicios de Salud se organizan también territorialmente para enfrentar distintas pro-
blemáticas, entre ellas la atención de las personas, compartiendo oferta y generando estrate-
gias para abordar las brechas de infraestructura o de recursos humanos. Actualmente hay cinco
430
Guía Perinatal 2015
Anualmente se revisan con los Servicios de Salud y con equipos de expertos, la adecuada ope-
ración de las redes existentes y se realizan ajustes, los que se expresan oficialmente a través de
la publicación anual de las redes de derivación, o bien a través de Ordinarios de la Subsecretaría
de Redes Asistenciales. En base a estas definiciones es que se negocian y comprometen con
FONASA las prestaciones a financiar durante el año siguiente.
Si durante el año se produjeran situaciones que hicieran necesario realizar cambios a lo definido
formalmente en el documento que se publica anualmente, ya sea en forma temporal o definiti-
va, estos deberán ser informados a la División de Gestión de Redes Asistenciales, quien realizará
las modificaciones, informando a los Servicios de Salud, y a FONASA para que se realicen los
ajustes en las negociaciones realizadas previamente.
Equipos Clínicos tratantes: los equipos clínicos tratantes del establecimiento de origen
y del de destino deben establecer coordinación y comunicación fluida para el intercam-
bio de información clínica e indicaciones que permitan dar continuidad a los procesos de
atención.
431
Dadas las redes definidas y las reglas generales del proceso, los establecimientos deberán
identificar en los establecimientos correspondientes a cada red definida, quienes son los
responsables de las diferentes coordinaciones, las definiciones específicas (información
clínica relevante), las que deben estar escritas y difundidas en la organización, una vez que
estén concordadas entre las diferentes personas que participan en este proceso.
Dado que estas definiciones están reguladas por las definiciones de redes, y por los me-
canismos de contingencia previstos por los establecimientos responsables de realizar las
atenciones, no se debiera requerir escalar a la gestión centralizada de camas (UGCC) para
conseguir la hospitalización de ese usuario, en especial en el caso en que se requiere
una atención específica que está garantizada y financiada. Sólo se debiera recurrir a esta
opción en situaciones extremas en que los mecanismos de contingencia han fallado y la
urgencia del caso hace necesario la ubicación del usuario en una cama crítica. En ese caso
es responsabilidad del establecimiento que debiera haber respondido al requerimiento
(establecimiento de destino) el coordinar esta derivación con la UGCC y proceder al res-
cate del usuario para la realización de la intervención sanitaria requerida a la brevedad. Si
esta intervención se realizara en el establecimiento al cual fue derivado el usuario por la
UGCC, ésta debiera estar autorizada y financiada por el establecimiento que debería ha-
ber realizado esta atención en primer lugar, vale decir el establecimiento de destino, y no
por el establecimiento de origen o ser financiado con fondos destinados para disponer de
camas críticas.
433
En cualquiera de estos casos corresponde que el equipo clínico del centro al cual el usuario
fue derivado informe al encargado de gestión del caso (o encargado AUGE cuando corres-
ponda) para que active la contrarreferencia y envíe la información necesaria al equipo
clínico tratante en el origen de modo de asegurar la continuidad de la atención, como
también de informar sobre lo realizado en el período.
Es fundamental que los establecimientos de origen, rescaten a sus usuarios en cuanto les
sea comunicada la situación desde el centro de referencia.
El fin de todo este proceso es asegurar la continuidad de la atención del usuario optimi-
zando el uso de los recursos de la red y asegurando la calidad de la atención de la pobla-
ción beneficiaria.
La condición GES o de resolución en red de alta complejidad no GES del paciente, puede de-
terminarse antes de la derivación al centro privado, o bien una vez que se encuentra en éste
producto de los exámenes, procedimientos y/o evolución clínica del paciente.
Frente a la situación descrita en el párrafo anterior, el centro de referencia debe evaluar a dicho
paciente, ya sea desplazando sus equipos técnicos al establecimiento privado o bien con so-
porte de telemedicina, o como lo estime adecuado y según esa evaluación, informar al equipo
tratante, al paciente y/o a su familia la conducta terapéutica y las acciones a seguir.
En este caso, la derivación debiese ocurrir idealmente antes del parto, para lo cual deben reali-
zarse las coordinaciones necesarias para lograr la hospitalización de la madre en el estableci-
miento más adecuado para la resolución de la patología que presenta el feto.
Las situaciones descritas en los dos puntos anteriores (letra C), son válidas también para estas
redes en particular.
En el caso de la cardiopatía congénita hay una situación particular. Existen cuatro centros de
referencia para todo el país y uno de ellos no opera cirugías complejas, por lo tanto cuando hay
un paciente que requiere una cirugía compleja y le corresponde su derivación al establecimien-
to que no la realiza (Hospital Roberto del Río), es éste último quien debe coordinar la recepción
de ese paciente en los establecimientos que tienen la capacidad quirúrgica compleja, pudiendo
significar que el equipo quirúrgico deba evaluar al paciente en el establecimiento que se en-
cuentre y de acuerdo a esa evaluación derivarlo. En ningún caso, la evaluación y derivación al
centro de referencia definido por complejidad, le corresponde al centro que deriva o de origen.
436
Guía Perinatal 2015
Referencias
1. Ministerio de Salud Chile (2008). Manual de Atención Personalizada en el Proceso Repro-
ductivo.
2. Ministerio de Salud Chile (2012). Redes de Atención GES y no GES.
3. Fescina R, H; De Mucio B. y cols. (2011). Centro Latinoamericano de Perinatología Salud de
la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR.
4. Ministerio de Salud de Chile. “Guía Perinatal”. 1era Edición. Santiago, año 2003.
XXXVII. ANEXOS
COAGULACIÓN
Tiempo de Sangría Sin cambios
Tiempo de tromboplastina parcial activado Sin cambios
Tiempo de protrombina Sin cambios
Tiempo de trombina Sin cambios
FACTORES DE COAGULACIÓN
Factor VIII 120 – 200%
Factores IX, X 90 – 120%
Factores VII, XII Sin cambios
Factores II, VI, XI Sin cambios
Factor V Sin cambios
BIOQUÍMICOS
BUN 5 – 12 mg/dl
Creatinina < 0,8 mg/dl
Magnesio 1,6 – 2,1 mg/dl
Osmolaridad 275 – 280 mOsm / kg H2O
Sodio 130 – 140 mEq/L
Potasio 3,3 – 4,1 mEq/L
Cloro 93 – 100 mEq/L
Ácido Úrico 1,2 – 4,5 mg/dl
Proteinuria < 300mg/dl
Clearence de creatininuria 120 – 160 ml/min
Complemento (total) 200 – 400 CH50
C3 100 – 180 mg/dl
440
Guía Perinatal 2015
ENDOCRINOS
ACTH Sin cambios
Aldosterona plasmática < 20 ng/dl
Aldosterona en orina 15 – 40 mcg/día
Cortisol plasmático 15 – 35 mcg/dl
Hormona de crecimiento Sin cambios
Insulina 8 – 30 µU/ml
Hormona paratiroidea 10 – 20 pg/ml
Prolactina 50 – 400 ng/ml
Actividad renina plasmática 3 – 8 ng/ml/hr
Tiroxina total (T4) 10 – 17 mcg/dl
Triyodotironina (T3) 100 – 220 ng/dl
T4 libre Sin cambios
T3 resinuptake 15 – 25%
Índice de tiroxina libre Sin cambios
TSH Sin cambios (2° y 3° trimestre)
Calcio total 8,1 – 9,5 mg/dl
Calcio iónico 4 – 5 mg/dl
Fósforo inorgánico Sin cambios
HEPÁTICOS
Bilirrubina total Sin cambios
Colesterol 180 – 280 mg/dl
Triglicéridos < 260 mg/dl
Amilasa 90 – 350 U/L
CreatinFosfoquinasa 5 – 40 U/L
Lactato Dehidrogenasa Sin cambios
Lipasa 2 -12 UI/dl
Fosfatasa Alcalina 60 – 200 mU/ml
SGPT Sin cambios
SGOT Sin cambios
GGT Sin cambios
Ceruloplasmina 40 – 60 mg/dl
Cobre 120 – 200 ng/dl
Proteina total 4,5 – 7 g/dl
Albúmina 2,5 – 4,5 g/dl
IgA Sin cambios
IgM Sin cambios
IgG 700 – 1400 mg/dl
441
Referencias
1. Parra-Cordero M, Lees C, Missfelder-Lobos H, Seed P, Harris C. Fetal arterial and venous
Doppler pulsatility index and timeaveraged velocity ranges. PrenatDiagn 2007; 27: 1251–
1257.
2. Gómez O, Figueras F, Fernández S, Bennasar M, Martínez JM, Puerto B, Gratacós E. Refe-
rence ranges for uterine artery mean pulsatility index at 11–41 weeks of gestation. Ultra-
sound ObstetGynecol 2008; 32: 128 – 132.
Bibliografía
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producibility of transvaginal sonographic measurement of gestational san and crown-
rump length at 6-9 weeks’ gestation. Ultrasound Obstetric Gynecol 2011; 38:510-515.
5. Jeve Y, Rhana R, Bhide A, Thangaratinam S. Accuracy of first-trimester ultrasound in the
diagnosis of early embryonic demise: a systematic review. Ultrasound Obstetric Gynecol
2011; 38: 489-496.
6. Abdallah Y, Daemen A, Kirk E, et al. Limitations of current definitions of miscarriage using
mean gestational sac diameter and crown-rump length measurements: a multicenter
observational study. Ultrasound Obstetric Gynecol 2011; 38:497-502.
7. Doubilet P, Benson C, Bourne T, Blaivas M. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy
early in the first trimester. N Engl J Med 2013; 369:1443-51
447
Tabla 1: Edad Gestacional vs Longitud Cefalonalgas y niveles de sub unidad Beta HCG
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Guía Perinatal 2015
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Tabla 5
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Guía Perinatal 2015
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Resolución Exenta Nº 260 que aprueba la Norma General Técnica Nº 148, sobre Guías Alimentarias
para la población. Ministerio de Salud. Subsecretaría de Salud Pública. División de Políticas Públicas
Saludables y Promoción.
Minsal. ESTUDIO PARA REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE LAS GUÍAS ALIMENTARIAS PARA LA POBLA-
CIÓN CHILENA. Informe final.
Disponible: http://web.minsal.cl/portal/url/item/dde0bc471a56a001e040010165012224.pdf
463
El sistema sanitario se beneficia cuando las decisiones se realizan de acuerdo a las buenas prác-
ticas, basadas en la mejor evidencia disponible, identificando las intervenciones más efectivas
y en lo posible las más costo/efectivas (no necesariamente equivalente a lo de “menor costo”);
una intervención poco efectiva puede ser tanto o más costosa y su impacto sobre la calidad de
vida o sobrevida de las personas puede ser desfavorable.
En Chile, el Ministerio de Salud ha desarrollado una estrategia participativa que incluyó la ela-
boración de revisiones sistemáticas por parte de universidades a través de un concurso público,
y/o revisiones sistemáticas rápidas, focalizadas en identificar evidencia de guías clínicas selec-
cionadas de acuerdo a criterios de la AGREE Collaboration (Appraisal of Guideline Research &
Evaluation) (The AGREE Collaboration 2001).
Los profesionales sanitarios, enfrentados cada vez más a un trabajo en equipos multidiscipli-
narios, con competencias en continuo desarrollo, requieren mantener su razón de ser, cual es,
otorgar una atención de salud cuyos resultados, en las personas y la organización, generen be-
neficios por sobre los riesgos de una determinada intervención. Asimismo, el sistema sanitario
se beneficia en su conjunto cuando además esas decisiones se realizan de acuerdo a las buenas
prácticas, basadas en la mejor evidencia disponible, identificando las intervenciones más efec-
tivas y en lo posible las más costo/efectivas. Una intervención poco efectiva suele ser tanto o
más costosa y genera un impacto negativo en la calidad de vida o sobrevida de las personas.
Se define una Guía Clínica como “un reporte desarrollado sistemáticamente para apoyar tan-
to las decisiones de clínicos como la de los mujeres, en circunstancias específicas”. Así, estas
pueden mejorar el conocimiento de los profesionales, entregando información y recomenda-
ciones acerca de prestaciones apropiadas en todos los aspectos de la gestión, de la atención de
mujeres: tamizaje y prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, cuidados paliativos y
atención del enfermo terminal.
Bajo la premisa de buscar un sistema simple y de fácil interpretación, tanto para los profesiona-
les del MINSAL como para los clínicos, se ha resuelto usar el siguiente sistema de clasificación
de evidencia y grados de recomendación para todas las guías clínicas.
Niveles de evidencia
Nivel de
Descripción
evidencia
4 Opinión de expertos
465
Grado Descripción
Información insuficiente
I Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de beneficio/
daño de la intervención, no hay estudios en el tema, o tampoco existe consenso suficiente
para considerar que la intervención se encuentra avalada por la práctica
Estudios de “baja calidad”: Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no controlados
o con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnósticas, estudios sin gold estándar. Resultados
positivos en uno o pocos estudios en presencia de otros estudios con resultados negativos.