En el día de hoy de del , en horas de Despacho, presente
el ciudadano , titular de la cédula de identidad No. V- , asistido en este acto por el Abogado en Ejercicio Alberto Castillo Lòpez, inscrita en el INPRE-ABOGADO, bajo el N° 235.247, ocurro ante usted, en este acto para consignar . Es todo se terminó y conforme firma.