Asunto: _______________________________

Tribunal:

Parte Actora:

Abogado asistente y número de I.P.S.A.

En horas de despacho del día de hoy: ______________________________,

comparece ante este tribunal, a través de la Unidad de Recepción y Distribución de
Documentos (U.R.D.D), el ciudadano(a) ______________________________,
titular de la cédula de identidad N°___________, asistido en este acto por el
abogado en ejercicio: ____________________________, de este domicilio, titular
de la cédula de identidad: _________________ e inscrito en el I.P.S.A bajo el
número _______, quien con el carácter acreditado en autos del presente
expediente, con el debido respeto y acatamiento ocurre y expone: “____________
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Terminó, se leyó y conformes firman:

El Secretario : El diligenciante:

PI PD

El Abogado asistente