TEMA 5 - Tratamiento para COVID-19

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TEMA 5: Tratamiento para COVID-19
INTRODUCCIÓN
Para obtener más información, consulte el cuerpo de artículos de la Organización Mundial de la Salud sobre COVID-19 hasta la fecha
(https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/global-research-on-novel-coronavirus-2019-ncov).
Es posible que los pacientes con COVID-19 que muestran una enfermedad muy leve no requieran hospitalización (consulte en
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-overview.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-
ncov%2Fhcp%2Fclinical-criteria.html los criterios para determinar qué pacientes deben someterse a pruebas de detección de COVID-19). La
determinación de qué pacientes pueden examinarse y tratarse como pacientes ambulatorios en lugar de qué pacientes deben presentarse para la
detección en persona es individual, pero aquellos que son ancianos o tienen enfermedad pulmonar subyacente crónica son parte de un grupo de la
población de mayor riesgo.
La COVID-19 provoca una profunda “tormenta de citocinas” que conduce a un estado hiperinflamatorio. También se sospecha un componente de
desregulación inmunitaria, y el virus tiene el potencial de atacar de manera específica a los linfocitos T. En los casos más graves, la situación anterior
progresa a síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress syndrome) fulminante, insuficiencia de múltiples sistemas
orgánicos y arritmias fatales. Si bien hay mucho que aprender sobre esta enfermedad, la interleucina 6 (IL-6) es al menos uno de los mediadores de la
disfunción orgánica relacionada con la tormenta de citocinas. Las manifestaciones clínicas adicionales relacionadas incluyen el síndrome de fuga
capilar, hipotensión, enfermedad renal, miocarditis con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal. Una ferritina sérica muy elevada es un marcador
temprano de la tormenta de citocinas y cabe señalar que la miocarditis y la insuficiencia cardiaca relacionadas con esta última son la causa de al
menos parte de la mortalidad provocada por COVID-19.
Este artículo se enfoca en los tratamientos para COVID-19, que son en gran medida de apoyo e incluyen el manejo de complicaciones como la hipoxia y
el choque.
Este artículo considera las pautas de la Society of Critical Care Medicine COVID-19 Guidelines (https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/SSC-
COVID19-Critical-Care-Guidelines.pdf), las Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with
COVID-19 (https://www.idsociety.org/COVID19guidelines) y las National Institutes of Health COVID-19 Treatment Guidelines
(https://files.covid19treatmentguidelines.nih.gov/guidelines/covid19treatmentguidelines.pdf).
OPTIMIZACIÓN DE LA OXIGENACIÓN:
Las pautas de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) recomiendan que se use una cánula nasal de alto flujo (HFNC, high flow nasal cannula) sobre
la terapia de oxígeno convencional para el tratamiento de la hipoxia en pacientes con COVID-19. Algunos datos sugieren que los pacientes quizá sean
menos propensos a requerir intubación en comparación con quienes son atendidos con la oxigenoterapia tradicional. La Society of Critical Care
Medicine informa que faltan datos para descartar la preocupación de que la cánula nasal de alto flujo aumenta el riesgo de aerosolización de COVID-
19; además, recomienda que se use la cánula nasal de alto flujo sobre la ventilación de presión positiva no invasiva (NIPPV, non-invasive positive
pressure ventilation) para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipóxica en pacientes con COVID-19 ya que la ventilación de presión positiva
no invasiva muestra una alta tasa de falla en esta enfermedad y también un riesgo mucho mayor de transmitir el virus a los proveedores de atención
médica debido a la aerosolización de partículas. Las pautas de la Society of Critical Care Medicine señalan ciertas situaciones en las que la ventilación
de presión positiva no invasiva puede ser benéfica, y también destacan que los pacientes con cánula nasal de alto flujo o ventilación de presión
positiva no invasiva deben vigilarse con mucho cuidado ya que corren el riesgo de experimentar un rápido empeoramiento, ante el cual se debe
considerar la intubación temprana.
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A diferencia de la neumonía viral, que a menudo se complica por la superposición de una neumonía bacteriana, algunos pacientes que enferman
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gravemente progresan de manera directa al síndrome de dificultad respiratoria aguda. Para aquellos pacientes que requieren intubación, las pautas
de la Society of Critical Care Medicine recomiendan estrategias de ventilación por volumen del síndrome de dificultad respiratoria aguda, con volumen
corriente bajo, presión positiva al final de la espiración alta, ventilación de protección pulmonar con presiones de meseta objetivo de < 30 cm H20.
pressure ventilation) para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipóxica en pacientes con COVID-19 ya que la ventilación de presión positiva
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no invasiva muestra una alta tasa de falla en esta enfermedad y también un riesgo mucho mayor de transmitir el virus a los proveedores de atención
médica debido a la aerosolización de partículas. Las pautas de la Society of Critical Care Medicine señalan ciertas situaciones en las que la ventilación
de presión positiva no invasiva puede ser benéfica, y también destacan que los pacientes con cánula nasal de alto flujo o ventilación de presión
positiva no invasiva deben vigilarse con mucho cuidado ya que corren el riesgo de experimentar un rápido empeoramiento, ante el cual se debe
considerar la intubación temprana.
A diferencia de la neumonía viral, que a menudo se complica por la superposición de una neumonía bacteriana, algunos pacientes que enferman
gravemente progresan de manera directa al síndrome de dificultad respiratoria aguda. Para aquellos pacientes que requieren intubación, las pautas
de la Society of Critical Care Medicine recomiendan estrategias de ventilación por volumen del síndrome de dificultad respiratoria aguda, con volumen
corriente bajo, presión positiva al final de la espiración alta, ventilación de protección pulmonar con presiones de meseta objetivo de < 30 cm H20.
También recomiendan maniobras de reclutamiento si los pacientes experimentan hipoxia a pesar de optimizar la ventilación mecánica. También se
manifiestan contra la utilización de maniobras de reclutamiento de escalera. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda moderado a
grave, las pautas de la Society of Critical Care Medicine recomiendan estrategias de pronación con bloqueo neuromuscular por hasta 28 horas.
Si bien no se recomienda el uso rutinario del óxido nítrico, se puede usar un ensayo de un vasodilatador pulmonar inhalado según las pautas de la
Society of Critical Care Medicine en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave. Si no se observa mejoría alguna, debe reducirse en
forma gradual.
No obstante, la falta de ensayos clínicos que informen datos sobre los resultados de la oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa en
pacientes con COVID-19, las pautas de la Society of Critical Care Medicine alientan a utilizarla como una terapia de rescate en pacientes que
experimentan hipoxia refractaria a pesar de la pronación, la parálisis y la optimización máxima a través de la ventilación mecánica.
MANEJO DEL CHOQUE

En el caso de adultos con COVID-19 y choque, las pautas de la Society of Critical Care Medicine recomiendan que los cristaloides se usen como líquidos
de elección para la reanimación. Recomiendan que la norepinefrina sea el vasopresor de primera línea y que la vasopresina se agregue como el
vasopresor de segunda línea. Si no se dispone de norepinefrina, debe usarse vasopresina o epinefrina como agente vasopresor de primera línea para
alcanzar un objetivo de presión media en las vías respiratorias de 60–65 mm Hg. La Society of Critical Care Medicine propone que se agregue
dobutamina si hay evidencia de disfunción cardiaca continua con hipoperfusión a pesar de una adecuada reanimación con líquidos y de la
noradrenalina. Las pautas de los National Institutes of Health se manifiestan de manera específica contra la albúmina para la reanimación debido a la
falta de beneficio.
En el caso de los pacientes con choque refractario, las pautas de la Society of Critical Care Medicine preconizan el empleo de corticoesteroides en
dosis bajas en lugar del tratamiento con corticoesteroides en dosis altas (200 mg de hidrocortisona/día), que es típico utilizar en el choque séptico
para combatir la insuficiencia suprarrenal aguda y secundaria.
ESTEROIDES
Las pautas de la Society of Critical Care Medicine no consideran conveniente el uso de esteroides para el tratamiento de pacientes con ventilación
mecánica sin síndrome de dificultad respiratoria aguda. Abogan a favor de los corticoesteroides sistémicos en pacientes con COVID-19 y síndrome de
dificultad respiratoria aguda, aunque emitieron una declaración de que ésta es una recomendación débil con evidencia de baja calidad y que no todos
los miembros de la junta estuvieron de acuerdo, ya que algunos no deseaban emitir una recomendación con tan escasa evidencia. Las pautas de la
Infectious Diseases Society of America y de los National Institutes of Health concuerdan con las recomendaciones anteriores.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Las pautas de la Society of Critical Care Medicine alientan el tratamiento antimicrobiano empírico para pacientes con ventilación mecánica con COVID-
19, con una reevaluación diaria sobre la necesidad y el potencial de reducción de la intensidad.
ANTIPIRÉTICOS
Las pautas de la Society of Critical Care Medicine preconizan el uso del paracetamol para el control de la fiebre, y explican que permite aumentar la
comodidad del paciente sin aumentar la tasa de mortalidad. Observan que no hay suficiente evidencia disponible para recomendar el uso de
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drugs). Al mismo tiempo, no existe evidencia de que los
antiinflamatorios no esteroideos empeoren el curso o el resultado de la COVID-19.
Las pautas de la Society of Critical Care Medicine recomiendan el uso rutinario de lopinavir/ritonavir para el tratamiento de pacientes con COVID-19
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manifiestan que se carece de pruebas suficientes para proporcionar una recomendación sobre otros antivirales para el tratamiento de los pacientes
con COVID-19 en este momento. La combinación de lopinavir/ritonavir ha demostrado ser ineficaz en el tratamiento de COVID-19 en un ensayo
aleatorizado de 199 personas. Todos los pacientes fueron hospitalizados y tuvieron una PO2 < 94%. No hubo diferencia en el tiempo para la mejoría
ANTIPIRÉTICOS Access Provided by:
Las pautas de la Society of Critical Care Medicine preconizan el uso del paracetamol para el control de la fiebre, y explican que permite aumentar la
comodidad del paciente sin aumentar la tasa de mortalidad. Observan que no hay suficiente evidencia disponible para recomendar el uso de
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drugs). Al mismo tiempo, no existe evidencia de que los
antiinflamatorios no esteroideos empeoren el curso o el resultado de la COVID-19.
Las pautas de la Society of Critical Care Medicine recomiendan el uso rutinario de lopinavir/ritonavir para el tratamiento de pacientes con COVID-19 y
manifiestan que se carece de pruebas suficientes para proporcionar una recomendación sobre otros antivirales para el tratamiento de los pacientes
con COVID-19 en este momento. La combinación de lopinavir/ritonavir ha demostrado ser ineficaz en el tratamiento de COVID-19 en un ensayo
aleatorizado de 199 personas. Todos los pacientes fueron hospitalizados y tuvieron una PO2 < 94%. No hubo diferencia en el tiempo para la mejoría
clínica ni tampoco en la mortalidad a los 28 días (19.2% frente a 25.0%; diferencia, −5.8 puntos porcentuales; intervalo de confianza 95%, −17.3 a 5.7) o
RNA viral detectable. (NEJM. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282?query=TOC) DOI: 10.1056/NEJMoa2001282.
TERAPIA ANTITROMBÓTICA
De acuerdo con las pautas de los National Institutes of Health
(https://files.covid19treatmentguidelines.nih.gov/guidelines/covid19treatmentguidelines.pdf), no hay datos que respalden la anticoagulación en
pacientes no hospitalizados con COVID-19, a menos que existan otras indicaciones. Las pautas recomiendan la profilaxis de la tromboembolia venosa
(VTE, venous thromboembolism) para todos los pacientes hospitalizados con COVID-19. Las directrices señalan que no hay pruebas suficientes para
recomendar a favor o en contra de la anticoagulación a dosis completa en pacientes sin signos y síntomas de tromboembolia venosa a pesar del
estado de sus biomarcadores de coagulación. Además, en la actualidad no hay datos suficientes para recomendar a favor o en contra de la detección
sistemática de trombosis venosa profunda en pacientes con COVID-19 sin signos o síntomas de tromboembolia venosa, al margen del estado de sus
marcadores de coagulación.
Se encuentran disponibles recomendaciones más específicas en las pautas de los National Institutes of Health con respecto a la profilaxis de la
tromboembolia venosa después del alta.
No se recomienda la profilaxis rutinaria de la tromboembolia venosa después del alta para pacientes con COVID-19 (AIII). Sin embargo, los beneficios
de la profilaxis posterior al alta para ciertos pacientes de alto riesgo sin COVID-19 llevaron a la aprobación de la Food and Drug Administration de dos
regímenes: rivaroxabán, 10 mg diarios durante 31 a 39 días, y betrixabán, 160 mg el día 1, seguido por 80 mg una vez al día durante 35 a 42 días.
Los criterios de inclusión para los ensayos que estudiaron estos regímenes incluyeron:
Puntuación IMPROVE-VTE modificada ≥ 4; o
Puntuación IMPROVE-VTE modificada ≥ 2 y nivel del dímero D > 2 veces el límite superior de lo normal;
Edad ≥ 75 años; o
Edad > 60 años y nivel de dímero D > 2 veces el límite superior de lo normal; o
Edad de 40 a 60 años, nivel de dímero D > 2 veces el límite superior de lo normal, y evento previo de tromboembolia venosa o cáncer
Cualquier decisión de utilizar la profilaxis de la tromboembolia venosa posterior al alta debe considerar los factores de riesgo de cada
paciente, como la movilidad reducida, los riesgos de sangrado y la factibilidad.
TERAPIA ANTIVIRAL Y OTROS TRATAMIENTOS EN INVESTIGACIÓN

Según se informa, el remdesivir es un antiviral que tiene actividad in vitro contra el SARS-CoV-2. Según los datos preliminares de los ensayos clínicos,
las directrices de los National Institutes of Health recomiendan remdesivir para el tratamiento de COVID-19 en pacientes hospitalizados con
enfermedad grave, definida como SpO2 ≤ 94% en el aire ambiente, que requiere oxígeno suplementario, ventilación mecánica u oxigenación con
membrana extracorpórea (BI). El remdesivir no cuenta con la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA); sin embargo, está disponible a
través de una autorización para su uso de emergencia de la FDA para el tratamiento de adultos y niños hospitalizados con COVID-19. El remdesivir
también se encuentra en investigación en ensayos clínicos y está disponible a través de un programa de acceso de emergencia para niños y pacientes
embarazadas. El panel no recomienda remdesivir para el tratamiento de la COVID-19 leve o moderada fuera del contexto de un ensayo clínico. Para
obtener información sobre ensayos clínicos específicos en curso para el tratamiento de pacientes con COVID-19, consulte clinictrials.gov y
www.chictr.org.
El tocilizumab (anti-IL-6) es una inmunoglobulina humanizada que bloquea la unión del receptor a la IL-6. En el marco de los esfuerzos que se realizan
para suprimir el síndrome hiperinflamatorio de la COVID-19, están en desarrollo ensayos controlados aleatorios que exploran el uso del tocilizumab.
En esta población de pacientes se ha observado que se desarrolla una linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria (sHLH, secondary hemophagocytic
membrana extracorpórea (BI). El remdesivir no cuenta con la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA); sin embargo, está disponible a
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través de una autorización para su uso de emergencia de la FDA para el tratamiento de adultos y niños hospitalizados con COVID-19. El remdesivir
también se encuentra en investigación en ensayos clínicos y está disponible a través de un programa de acceso de emergencia para niños y pacientes
embarazadas. El panel no recomienda remdesivir para el tratamiento de la COVID-19 leve o moderada fuera del contexto de un ensayo clínico. Para
obtener información sobre ensayos clínicos específicos en curso para el tratamiento de pacientes con COVID-19, consulte clinictrials.gov y
www.chictr.org.
El tocilizumab (anti-IL-6) es una inmunoglobulina humanizada que bloquea la unión del receptor a la IL-6. En el marco de los esfuerzos que se realizan
para suprimir el síndrome hiperinflamatorio de la COVID-19, están en desarrollo ensayos controlados aleatorios que exploran el uso del tocilizumab.
En esta población de pacientes se ha observado que se desarrolla una linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria (sHLH, secondary hemophagocytic
lymphohistiocytosis) caracterizada por una hipercitocinemia fulminante y mortal con falla multiorgánica. Este mecanismo también es un componente
importante por el cual los pacientes desarrollan una miocarditis fulminante, una consecuencia a menudo fatal de la COVID-19 en los casos muy graves.
Las pautas de la Society of Critical Care Medicine establecen que no hay datos suficientes para emitir una recomendación a favor o en contra del uso
de tocilizumab (anti-IL-6) en el tratamiento de COVID-19 en adultos en estado crítico. La Infectious Diseases Society of America (IDSA,
https://www.idsociety.org/COVID19guidelines) establece que el tocilizumab debe usarse para el tratamiento de COVID-19 sólo en el contexto de un
ensayo clínico. Actualizado a partir del 12 de mayo, el reporte de los National Institutes of Health informa que no hay datos suficientes para determinar
si el tocilizumab debe usarse para el tratamiento de COVID-19.
La Infectious Diseases Society of America recomienda que la combinación de lopinavir/ritonavir se utilice en el tratamiento de COVID-19 sólo en el
contexto de un ensayo clínico. El National Institutes of Health está de acuerdo con esta recomendación.
El interferón beta-1a no mostró beneficios en un ensayo aleatorizado y controlado bien realizado de síndrome de dificultad respiratoria aguda
(inespecífico para COVID-19) (JAMA.2020; 323(8):725–733. Doi: 10.1001/jama.2019.22525). Las pautas de la Society of Critical Care Medicine establecen
que no hay datos suficientes para emitir una recomendación a favor o en contra del uso de interferón en el tratamiento de COVID-19 en adultos
críticos.
Las pautas de la Society of Critical Care Medicine y las del National Institutes of Health informan que no hay evidencia suficiente a favor o en contra del
uso de cloroquina o hidroxicloroquina para el tratamiento de COVID-19. Las pautas de los National Institutes of Health recomiendan no usar dosis
altas de cloroquina (600 mg dos veces al día durante 10 días) para el tratamiento de la COVID-19 porque la dosis alta conlleva un mayor riesgo de
toxicidad que la dosis más baja. Las pautas de la FDA y la Infectious Diseases Society of America advierten contra el uso de cualquier medicamento
fuera de un ensayo clínico para el tratamiento de COVID-19. La cloroquina y la hidroxicloroquina se han relacionado con arritmias graves en pacientes
con COVID-19, a menudo en combinación con azitromicina y otros medicamentos que prolongan el intervalo QTc. Las dosis altas de cloroquina (600
mg dos veces al día durante 10 días) produjeron toxicidades más graves que las dosis más bajas (450 mg dos veces al día durante 1 día, seguidas de 450
mg una vez al día durante 4 días).
Se han probado los antagonistas de los receptores de ACE-I y angiotensina-II (ARB, angiotensin-II receptor antagonists). La ruta principal de entrada
del virus en las células parecen ser los receptores ACE-II que están bloqueados por los ARB; sin embargo, los ARB regulan al alza el receptor ACE-II. No
hay datos que sugieran que los ARB o los ACE-I empeoren los resultados en COVID-19. Estos medicamentos no se mencionan en las pautas de la
Society of Critical Care Medicine. No se recomienda que los pacientes suspendan sus ACE-I y ARB. Consulte la declaración de la European Society of
Cardiology (https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-
ace-inhibitors-and-ang?fbclid=IwAR3MelOVecv-vT_64DPAM2BH9LO_Xv9jRLKHGqKLwFOq6Ym1GXPacP1he4A). La American Heart Association, el
American College of Cardiology y la Heart Failure Society of America también recomiendan no detener los ACE-I y los ARB (https://hfsa.org/patients-
taking-ace-i-and-arbs-who-contract-covid-19-should-continue-treatment-unless-otherwise-advised-by-their-physician/).
Plasma de convalecientes: la Infectious Diseases Society of America recomienda que este tratamiento se use sólo en el contexto de un ensayo clínico.
Las pautas de los National Institutes of Health indican que no hay suficientes datos a favor o en contra del uso de plasma convaleciente en el
tratamiento de COVID-19. En sus directrices, señalan que la FDA ha proporcionado orientación para el uso de plasma de convalecientes de COVID-19
en una Emergency Investigational New Drug Application (https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/investigational-new-drug-ind-or-device-
exemption-ide-process-cber/recommendations-investigational-covid-19-convalescent-plasma). La FDA también aprobó un programa nacional de
acceso ampliado para el uso de plasma de convalecientes para el tratamiento de pacientes con COVID-19, el sitio del National COVID-19 Convalescent
Plasma Project en https://ccpp19.org/about/index.html proporciona más información.

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Puntuación IMPROVE-VTE modificada ≥ 4; o

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