VERSION 02

PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

21-02-2021

Obra/ Proyecto Consecutivo

Proceso
Actividad

GENERALIDADES

FECHA DE EXPEDICIÓN dd / mm / aa

VALIDEZ DEL PERMISO desde las ___:___ ___ del dd / mm / aa hasta las ___:___ ___ del dd / mm / aa

PERMISO CONCEDIDO A:

EMPRESA:

PERSONAS QUE REALIZARAN EL TRABAJO:

Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma

ESPECIFICACIÓN DEL TRABAJO

TIPO DE TRABAJO: No Rutinario Rutinario ALTURA APROXIMADA DE DESARROLLO DE LA LABOR:

TRABAJO A REALIZAR :

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

UBICACIÓN DEL SITIO DE TRABAJO

HERRAMIENTAS A UTILIZAR

PELIGROS
RIESGOS DETECTADOS EN EL SITIO DE TRABAJO (Marque con X)

GASES O VAPORES INFLAMABLES TRABAJO A LA INTEMPERIE TRÁNSITO VEHICULAR

GASES O VAPORES TÓXICOS RUIDO TRÁNSITO PEATONAL

ATMÓSFERA PELIGROSA RADIACIONES NO IONIZANTES RIESGO MECÁNICO

TEMPERATURAS EXTREMAS MATERIAL PARTICULADO RIESGO QUÍMICO

RIESGO ELÉCTRICO PROYECCIÓN DE PARTÍCULAS RIESGO DE CAÍDAS

OTROS. ¿CUAL?

EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS

Marcar "S" para Sí, "N" para No, y "N/A" para no aplica.

Equipos y elementos de protección personal requeridos, adicional a los EPP básicos (Casco, botas, gafas, protección auditiva, overol
manga larga.)

SENSOR DE TENSIÓN POR

PROTECCIÓN RESPIRATORIA BOTAS DIELÉCTRICAS
PROXIMIDAD
CARETA O GAFAS PARA EQUIPO PARA MEDICIÓN DE
PROTECCIÓN FACIAL
SOLDADURA CON FILTRO GASES
EQUIPO DE PRIMEROS
EQUIPO PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS OVEROL IMPERMEABLE
AUXILIOS

BARBUQUEJO EXTINTORES SISTEMA DE ILUMINACIÓN

GUANTES EQUIPO DE RESCATE OTROS:

TRAJE ESPECIAL PARA ARCO ELÉCTRICO MANTA DIELÉCTRICA

KIT DE GUANTES DIELÉCTRICOS KIT CONTRA DERRAMES

EQUIPO DE LÍNEA DE
CASCO DIELÉCTRICO
AIRE/FULL FACE
 MEDIDAS DE PREVENCIÓN CONTRA CAÍDAS
Marcar "S" para Sí, "N" para No, y "N/A" para no aplica.

SEÑALIZACIÓN DEMARCACIÓN LINEA DE ADVERTENCIA

BARANDAS CONTROL DE ACCESO AYUDANTE DE SEGURIDAD

MANEJO DE DESNIVELES
Cual:______________________

PUNTOS A VERIFICAR EN EL SITIO DE TRABAJO A REALIZAR

Marcar "S" para Sí, "N" para No, y "N/A" para no aplica.

1. Se realizo un análisis de trabajo seguro y se Divulgo a los involucrados en el trabajo.

2. Se informa a los demás miembros del equipo y personal de áreas interesadas los trabajos a realizar.

3. Se tiene definido el procedimiento de trabajo.

4. El personal que ingresará es psicofísicamente apto

5. Se apagaron y desconectaron los equipos eléctricos, interruptor de circuitos., válvulas o mecanismos de aislamiento de
energía hidráulica, térmica y neumática.

6. Se controlaron las energías secundarias (eléctrica residual, movimiento de gases, vapor, aire comprimido, aceite ó
líquidos a presión, tensión de resortes, etc)

7. Se delimitó y se señalizó el área antes de iniciar el trabajo.

8. El arnés a utilizar es de material sintético, con capacidad de 5.000 Lb o más y es de cuerpo completo.

9. La línea de seguridad o eslinga del arnés a utilizar es de material sintético y con capacidad para 5.000 Lb o más.

10. Las escaleras son apropiadas para el trabajo descrito

11. El tipo de andamio a usar cumple con las normas establecidas por la ley para el desarrollo de la tarea.

12. Los encargados de la labor han recibido instrucciones de seguridad para el desarrollo de la tarea.

13. El lugar donde se realizara la tarea tiene instalada la línea de vida o un punto de anclaje certificado, por trabajador.

14. Se cuenta con los EPP requeridos y certificados para trabajo en alturas.

15. Se cuenta con una persona de seguridad para la supervisión del trabajo.

16. Requiere de otro permiso de trabajo especial ( En caliente, espacios confinados)

17. Se encuentran los trabajadores autorizados con la afiliación a seguridad social vigente?

18. Todos los trabajadores autorizados cuentan con constancia de capacitación o certificado de competencia laboral para
trabajos en alturas, en el nivel requerido para la ejecución de la labor del presente permiso de trabajo?

OBSERVACIONES:

AUTORIZACIÓN EJECUCIÓN DEL TRABAJO

SE HA VERIFICADO EN EL SITIO DE REALIZACIÓN DEL TRABAJO, CON LAS PERSONAS A CARGO,LA APLICACIÓN DEL ATS Y LOS
DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS PELIGROS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y QUE HAN SIDO COMUNICADOS A QUIENES
VAN A EJECUTAR LA ACTIVIDAD.

Nombre

Cédula

Firma

Jefe Inmediato Coordinador Trabajo

en Alturas Lider del personal que ejecutará el trabajo

OBSERVACIONES ESPECIFICAS DEL PERMISO DE TRABAJO

CIERRE DEL TRABAJO

CIERRE DEL TRABAJO REALIZADO

SE HA VERIFICADO QUE EL SITIO DEL TRABAJO REALIZADO QUEDA EN CONDICIONES DE SEGURIDAD, ORDEN Y ASEO
OPTIMAS.
Nombre

Firma
Coordinador Trabajo Ejecutantes
Jefe Inmediato en Alturas
 SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Código FSST - 005
Revisión 01
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
Fecha Octubre 2016

Obra/ Proyecto Consecutivo

Proceso
Actividad

GENERALIDADES

FECHA DE EXPEDICIÓN dd / mm / aa

VALIDEZ DEL PERMISO desde las ___:___ ___ del dd / mm / aa hasta las ___:___ ___ del dd / mm / aa

PERMISO CONCEDIDO A:

EMPRESA:

PERSONAS QUE REALIZARAN EL TRABAJO: lunes martes miércoles jueves viernes sábado

dd mm aa dd mm aa dd mm aa dd mm aa dd mm aa dd mm add mm aa
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
Nombre Cédula Firma
ESPECIFICACIÓN DEL TRABAJO

TIPO DE TRABAJO: No Rutinario Rutinario ALTURA APROXIMADA DE DESARROLLO DE LA LABOR:

TRABAJO A REALIZAR :

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

UBICACIÓN DEL SITIO DE TRABAJO

HERRAMIENTAS A UTILIZAR

PELIGROS
RIESGOS DETECTADOS EN EL SITIO DE TRABAJO (Marque con X)

GASES O VAPORES INFLAMABLES TRABAJO A LA INTEMPERIE TRÁNSITO VEHICULAR

GASES O VAPORES TÓXICOS RUIDO TRÁNSITO PEATONAL

ATMÓSFERA PELIGROSA RADIACIONES NO IONIZANTES RIESGO MECÁNICO

TEMPERATURAS EXTREMAS MATERIAL PARTICULADO RIESGO QUÍMICO

RIESGO ELÉCTRICO PROYECCIÓN DE PARTÍCULAS RIESGO DE CAÍDAS

OTROS. ¿CUAL?

EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS

Marcar "S" para Sí, "N" para No, y "N/A" para no aplica.

Equipos y elementos de protección personal requeridos, adicional a los EPP básicos (Casco, botas, gafas, protección auditiva, overol manga larga.)

PROTECCIÓN RESPIRATORIA BOTAS DIELÉCTRICAS SENSOR DE TENSIÓN POR PROXIMIDAD

CARETA O GAFAS PARA

PROTECCIÓN FACIAL EQUIPO PARA MEDICIÓN DE GASES
SOLDADURA CON FILTRO

EQUIPO PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS OVEROL IMPERMEABLE EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS

BARBUQUEJO EXTINTORES SISTEMA DE ILUMINACIÓN

GUANTES EQUIPO DE RESCATE OTROS:

TRAJE ESPECIAL PARA ARCO ELÉCTRICO MANTA DIELÉCTRICA

KIT DE GUANTES DIELÉCTRICOS KIT CONTRA DERRAMES

 EQUIPO DE LÍNEA DE
CASCO DIELÉCTRICO
AIRE/FULL FACE
 MEDIDAS DE PREVENCIÓN CONTRA CAÍDAS
Marcar "S" para Sí, "N" para No, y "N/A" para no aplica.

SEÑALIZACIÓN DEMARCACIÓN LINEA DE ADVERTENCIA

BARANDAS CONTROL DE ACCESO AYUDANTE DE SEGURIDAD

MANEJO DE DESNIVELES
Cual:______________________

PUNTOS A VERIFICAR EN EL SITIO DE TRABAJO A REALIZAR

Marcar "S" para Sí, "N" para No, y "N/A" para no aplica.

1. Se realizo un análisis de trabajo seguro y se Divulgo a los involucrados en el trabajo.

2. Se informa a los demás miembros del equipo y personal de áreas interesadas los trabajos a realizar.

3. Se tiene definido el procedimiento de trabajo.

4. El personal que ingresará es psicofísicamente apto

5. Se apagaron y desconectaron los equipos eléctricos, interruptor de circuitos., válvulas o mecanismos de aislamiento de energía hidráulica, térmica y neumática.

6. Se controlaron las energías secundarias (eléctrica residual, movimiento de gases, vapor, aire comprimido, aceite ó líquidos a presión, tensión de resortes, etc)

7. Se delimitó y se señalizó el área antes de iniciar el trabajo.

8. El arnés a utilizar es de material sintético, con capacidad de 5.000 Lb o más y es de cuerpo completo.

9. La línea de seguridad o eslinga del arnés a utilizar es de material sintético y con capacidad para 5.000 Lb o más.

10. Las escaleras son apropiadas para el trabajo descrito

11. El tipo de andamio a usar cumple con las normas establecidas por la ley para el desarrollo de la tarea.

12. Los encargados de la labor han recibido instrucciones de seguridad para el desarrollo de la tarea.

13. El lugar donde se realizara la tarea tiene instalada la línea de vida o un punto de anclaje certificado, por trabajador.

14. Se cuenta con los EPP requeridos y certificados para trabajo en alturas.

15. Se cuenta con una persona de seguridad para la supervisión del trabajo.

16. Requiere de otro permiso de trabajo especial ( En caliente, espacios confinados)

17. Se encuentran los trabajadores autorizados con la afiliación a seguridad social vigente?

18. Todos los trabajadores autorizados cuentan con constancia de capacitación o certificado de competencia laboral para trabajos en alturas, en el nivel requerido para la ejecución de
la labor del presente permiso de trabajo?

OBSERVACIONES:

AUTORIZACIÓN EJECUCIÓN DEL TRABAJO

SE HA VERIFICADO EN EL SITIO DE REALIZACIÓN DEL TRABAJO, CON LAS PERSONAS A CARGO,LA APLICACIÓN DEL ATS Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS PELIGROS ASOCIADOS A
ESTE TRABAJO Y QUE HAN SIDO COMUNICADOS A QUIENES VAN A EJECUTAR LA ACTIVIDAD.

Nombre

Cédula

Firma

Jefe Inmediato Coordinador Trabajo

Lider del personal que ejecutará el trabajo
en Alturas
OBSERVACIONES ESPECIFICAS DEL PERMISO DE TRABAJO

CIERRE DEL TRABAJO

CIERRE DEL TRABAJO REALIZADO

SE HA VERIFICADO QUE EL SITIO DEL TRABAJO REALIZADO QUEDA EN CONDICIONES DE SEGURIDAD, ORDEN Y ASEO OPTIMAS.

Nombre

Firma
Coordinador Trabajo Ejecutantes
Jefe Inmediato en Alturas