DESCRIPCIÓN BREVE

Se estima que la prevalencia real de la

enfermedad es entre el 4 y 15% de los
embarazos, lo que convertiría a esta

ENFOQUE DE LA patología fetal en uno de los problemas

obstétricos más frecuentes junto al parto
prematuro y la rotura prematura de
membranas. Esta variación tan grande en la

PACIENTE CON frecuencia puede explicarse debido a las

distintas definiciones utilizadas por los
autores para hacer el diagnóstico, a las
curvas de crecimiento fetal utilizadas para

RESTRICCIÓN DEL evaluar cada caso y a las diferencias entre las

poblaciones estudiadas.

DRA. ELIZABETH CATAÑO

CRECIMIENTO
Médica Especialista en Ginecología y
Obstetricia
Docente Universidad Pontificia Bolivariana
Médico especialista Clínica Universitaria
Bolivariana
INTRAUTERINO
INTRODUCCIÓN

Se estima que la prevalencia real de la enfermedad es entre el 4 y 15% de los embarazos, lo

que convertiría a esta patología fetal en uno de los problemas obstétricos más frecuentes
junto al parto prematuro y la ruptura prematura de membranas. Esta variación tan grande
en la frecuencia puede explicarse debido a las distintas definiciones utilizadas por los
autores para hacer el diagnóstico, a las curvas de crecimiento fetal utilizadas para evaluar
1-5 .
cada caso y a las diferencias entre las poblaciones estudiadas.

En el Departamento Administrativo Nacional de Estadística de Colombia (DANE) figuran

registrados entre los años 2004, 2005 y 2006, 2.157.517 nacidos vivos, de los cuales 175.829
(8,1 %) fueron catalogados como con peso inferior a 2.500 gramos o bajo peso al nacer,
pero este datos pierden credibilidad debido a que en este mismo grupo se encuentran los
parto pre término y las restricciones verdaderas .Dentro de las causas de muerte fetal para
los mismos años, el DANE registra 70.545 muertes fetales, de las cuales 1.494 (2,1%) fueron
catalogadas como debidas directamente al retardo del crecimiento fetal, a la desnutrición
fetal, a la gestación corta y al bajo peso al nacer. 6

La importancia del diagnóstico correcto radica en que esta patología se asocia a:

 Aumento de 6 a 10 veces en el riesgo de muerte 
perinatal. 


 Mayor morbilidad perinatal (asfixia intraparto, síndrome 
de aspiración meconial).

Mayor morbilidad neonatal (Enterocolitis necrotizante, Hemorragia
interventricular, policitemia , hipolucemia y otras metabólicas)
  Presencia de malformaciones y enfermedades genéticas. 


 Mayor riesgo de parálisis cerebral y déficit intelectual a 
largo plazo. 


 Mayor riesgo de muerte súbita del lactante. 


 Enfermedades crónicas del adulto. 


De otro lado, la identificación de un feto pequeño para la edad gestacional, que no presente
RCIU, permite disminuir las intervenciones obstétricas innecesarias y la morbilidad materna
causada por éstas.

Definición

El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), define la restricción del

crecimiento intrauterino como aquella condición en la que el feto posee una estimación de
peso menor al percentil 10 para esa población a una determinada edad gestacional. Sin
embargo, desde el punto de vista conceptual, esta definición incluiría a los niños
constitucionalmente pequeños así como a los verdaderamente afectados por un proceso
patológico. De la totalidad de fetos creciendo en percentil <10, entre el 70 y 80%

corresponde a fetos constitucionalmente pequeños1.

Dado lo anterior, es mejor considerar a la restricción del crecimiento intrauterino como la

consecuencia de la supresión del potencial genético del crecimiento fetal, la que ocurre
como respuesta a la reducción del aporte de sustratos, o más infrecuentemente, a noxas
genéticas, tóxicas o infecciosas.
Por lo tanto, basados en las diferentes recomendaciones internacionales 2-9 los fetos que
presentan uno o varios de los siguientes parámetros son considerados como casos
sospechosos de RCIU:

 Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional con signos de
compromiso fetal que incluyen anormalidades de la circulación feto placentaria
identificadas por Doppler, disminución del líquido amniótico o alteraciones en las
pruebas de bienestar fetal (Perfil biofísico fetal, monitoreo no estresante - NST).
 El feto con un peso inferior al percentil 3 para la edad gestacional calculado por
ecografía.

 Feto con circunferencia abdominal por debajo del percentil 2,5 para la edad
gestacional sin alteraciones de otros parámetros biométricos.

Un feto pequeño para la edad gestacional es aquel cuyo peso fetal está entre el percentil 3
y 10, muestra una valoración anatómica por ultrasonido normal, presenta pruebas de
bienestar fetal normales y al realizar una valoración prospectiva persiste en similares
percentiles de crecimiento.

Etiología
La RCIU y el feto PEG no constituyen una entidad específica y son una manifestación de
enfermedades fetales, maternas o placentarias 1-7o simplemente una variación estadística
poblacional de la normalidad. La presencia de uno o más de los factores patológicos
descritos aumentan la probabilidad diagnóstica de la RCIU.

En condiciones de normalidad, durante las primeras 16 semanas de embarazo el

crecimiento fetal ocurre predominantemente por hiperplasia celular (aumento del número
de células), lo que significa un aumento de peso aproximado de 5 gr/día. Durante el segundo
trimestre e inicio del tercero, hay tanto hiperplasia como hipertrofia celular (aumento del
tamaño celular). En este período el feto experimenta un crecimiento importante en su talla,
además de un incremento de 15-20 gr /día de peso. Finalmente, durante el tercer trimestre,
el aumento de peso es a expensas sólo de hipertrofia celular, aumentando el feto 30-35
gr/día, de donde se calcula la cifra de 200 gr. semanales como ganancia de peso fetal
aceptable en los seguimientos ecográficos del tercer trimestre.

Diversos factores pueden afectar el crecimiento fetal, los que pueden agruparse en tres
grandes categorías:

a) Factores maternos
 Hipertensión arterial

 Enfermedad renal crónica

 Diabetes avanzada

 Enfermedad cardíaca o respiratoria
 Desnutrición, anemia

 Infecciones (TORCH)
 Drogadicción (abuso de alcohol, drogas)
 Tabaquismo
 b) Factores útero-placentarios
 Isquemia placentaria

 Desprendimiento placentario
 Placenta previa

 Infección decidual

c) Factores fetales
 Gestación múltiple
 Infecciones
 Defectos congénitos
 Anomalías cromosómicas

Clasificación

Según su severidad, la restricción del crecimiento intrauterino puede ser clasificada en:
Leve: entre p5 y p10, Moderado: entre p2 y p5 y Severo: menor de p2

Dependiendo del momento de instalación, la restricción del crecimiento intrauterino puede

clasificarse en precoz o tardía, según ocurra antes o después de las 28 semanas12.

De acuerdo con la concordancia del crecimiento de la cabeza y el abdomen, medido por

ultrasonido, la RCIU ha sido clasificado como simétrico o asimétrico. La relevancia clínica de
este concepto es controversial. La RCIU simétrico fue considerada inicialmente como menos
frecuente, y se encontró asociado con etiologías tales como aneuploidía, infección fetal, e
insuficiencia útero-placentaria de inicio temprano; conllevando peores pronósticos para el
bebé. Sin embargo, investigaciones recientes refutan esto. Un estudio demostró un
aumento significativo de la morbilidad neonatal en infantes con RCIU asimétricos sin
malformaciones .

Actualmente la clasificación más aceptada está dada por la integración del Peso fetal
estimado y las pruebas bienestar fetal que incluye la velocimetría doppler, siendo esta, una
clasificación más funcional:

Tipo I: Alguno de los siguientes criterios:

 PFE <p3 (Figueras F EJOGR 2008)

 ICP <p5 [en dos ocasiones> 12h] (Bachat AA UOG 2003)
 IPACM<p5 [en dos ocasiones> 12h] (Bachat AA UOG 2003) o IP medio AUt> p95
(Gomez O, UOG 2008)

Tipo II: PFE <p10 + alguno de los siguientes criterios:

 UA-AEDV (flujo diastólico ausente en AU:> 50% de ciclos en asa libre en ambas
arterias, en dos ocasiones> 12h)
 Flujo diastólico reverso en el Istmo Aórtico, en dos ocaciones > 12

Tipo III: PFE <p10 + alguno de los siguientes criterios:

 Flujo reverso diastólico en la arteria umbilical (en >50% ciclos, en las 2 arterias y en
dos exploraciones separadas >12h)
 IP ductus venoso (DV)> percentil 95 (Hecher K UOG 1994)
 Pulsaciones venosas de manera dícrota y persistente en dos determinaciones en>
12h.
 Tipo IV: PFE <p10 + alguno de los siguientes criterios: Registro cardiotocográfico
(CTG) patológico (variabilidad <5 en ausencia de medicación sedante y / o patrón
desacelerativo) o Flujo diastólico reverso en el DV.

DIAGNÓSTICO

Varias herramientas están disponibles para el diagnóstico de RCIU. La manera más simple
de evaluar el crecimiento fetal está basado en el examen clínico. La correlación entre la
altura uterina en centímetros y la edad gestacional está bien establecido como práctica
clínica y screning inicial en mujeres de bajo riesgo y con peso normal. Comparada con la
ecografía, la estimación clínica del peso fetal es mucho menos exacta. La tasa de detección
de RCIU basada en el examen físico va desde 35% hasta un 86%, mientras que la
especificidad si puede ser tan alta como de un 96%. En la práctica clínica una altura uterina
4 cm por debajo de lo esperado para la edad gestacional debe hacer sospechar RCIU.

La biometría fetal es la piedra angular para el diagnóstico de RCIU. Para una biometría
confiable se requiere de un estimado de edad gestacional igualmente certero. La medición
en el primer trimestre de la longitud cráneo caudal es la manera más exacta de estimar la
edad gestacional. Si no se dispone de una ecografía temprana, una ecografía de segundo
trimestre con el diámetro biparental, la circunferencia abdominal y la longitud de la diáfisis
femoral, puede ser usada para estimar la edad gestacional. Existen otras mediciones como
el diámetro transverso del cerebelo ya que entre la sem 14 y 24, su medición en milímetros
tiene una correlación estrecha con la edad gestacional en semanas, con la ventaja adicional
que su medición no se afecta en fetos con sospecha de RCIU.
Luego de establecida la edad gestacional, se procede a determinar el peso fetal con los
parámetros ultrasonográficos (BPD + CC + CA + FL) y se correlacionan estos dos parámetros
para determinar en percentil de crecimiento fetal. Es importante resaltar que las
variaciones en las determinaciones biométricas en evaluaciones posteriores se convierten
en índices de crecimiento fetal y no se debe ser motivo para la modificación de la edad
gestacional.

Una vez se tenga la sospecha de restricción de crecimiento fetal, es indispensable

determinar si el feto es constitucionalmente pequeño, lo cual se consigue, de forma inicial
realizando un estudio hemodinámico fetal mediante la velocimetría doppler, test de
bienestar fetal con un perfil biofísico con medición del índice de líquido amniótico y la
velocidad de crecimiento fetal con valoraciones prospectivas del peso por ecografía.

Se debe obtener una historia materna completa y una valoración detallada de la anatomía
fetal , si se encuentran alteraciones que sugieran infección congénita ( calcificaciones
hepáticas e intracraneales y ventriculomegalias ) se deben tomar títulos de anticuerpos
séricos maternos , y si se encuentran otras anormalidades fetales que sugieran anormalidad
cromosómica o la restricción es de aparición temprana ( < 28 semanas ), debe realizarse
amniocentesis para búsqueda de aneuploidia ( cariotipo). Considerar exámenes para
trombofilias congénitas o adquiridas, especialmente si se trata de restricción del
crecimiento intrauterino recurrente, muy precoz o severo, o cuando existe una historia
materna o familiar de trombosis.
Manejo clínico

Una vez establecido el diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino, el resto de

las acciones están destinadas a buscar la etiología de la enfermedad y evaluar el bienestar
fetal.

El pronóstico y por lo tanto el manejo de un feto con restricción del crecimiento

intrauterino, claramente dependerá de su causa. En los casos originados por enfermedades
genéticas no existen intervenciones médicas efectivas; en consecuencia, la conducta tiende
a ser expectante, en espera de la evolución natural de la enfermedad. Sin embargo, en los
casos donde se sospecha un factor placentario esto es diferente. Hecho el diagnóstico de
alteración en el crecimiento fetal se debe practicar la vigilancia antenatal que nos permita
discriminar entre los fetos constitucionalmente pequeños y aquellos verdaderamente
enfermo. El feto pequeño para la edad gestacional se diferencia del feto con verdadera
RCIU por las ecografías de seguimiento y el Doppler de arterias uterinas y el Doppler fetal.
El feto con crecimiento entre los percentiles 3-10, con pruebas de bienestar fetal normales,
líquido amniótico en cantidad adecuada, Doppler fetal y de arterias uterinas normales se
catalogará como “feto pequeño para la edad gestacional” y se recomendará seguimiento
ecográfico de crecimiento y Doppler cada 2 semanas.

Evaluación de la unidad fetoplacentaria

La monitorización de la unidad fetoplacentaria es el pilar en el manejo de la restricción del

crecimiento intrauterino. En la actualidad se utilizan el perfil biofísico, el índice de líquido
amniótico, la curva de crecimiento fetal a través de ultrasonidos seriados y la velocimetría
Doppler como métodos de vigilancia antenatal.
Según la evidencia actual, dada por numerosos estudios randomizados, el Doppler es el
único método que ha demostrado disminuir la mortalidad perinatal y la interrupción
innecesaria del embarazo en fetos con restricción del crecimiento intrauterino. El
metanálisis de estos estudios reportó que las acciones clínicas guiadas por la velocimetría
Doppler reducen la probabilidad de muerte perinatal en un 38% 13.

Otro hecho importante de destacar es que las alteraciones del Doppler preceden en algunos
días, o hasta en una semana, al deterioro de las pruebas clásicas de vigilancia antenatal
(perfil biofísico fetal, registro basal no estresante). Esto permite predecir más
tempranamente la evolución fetal y planificar mejor el momento del parto14.

MANEJO RECOMENDADO SEGÚN LOS HALLAZGOS DEL DOPPLER

DEFINICIÓN SEGUIMIENTO TERMINACIÓN

Pequeño para la edad gestacional Vigilancia de peso fetal y Doppler cada 2 40 semanas
semanas

Estadío I – Severamente pequeños

(p<3) o insuficiencia placentaria leve:
Bajo riesgo de deterioro antes del parto Puede inducirse después de las 37
- Uterinas p>95 ó semanas
1 vez por semana
- ACM p<5 Aumento en el riesgo de sufrimiento
fetal durante el parto
- RCP p>95

Estadío II – Insuficiencia placentaria Después de las 34 semanas

severa
Monitoreo 2 veces por semana Riesgo de cesárea emergente en
- Umbilical con diástole inducción excede 50% -
 ausente Cesárea electiva

- Istmo p>95

Estadío III – Deterioro fetal avanzado, Alto riesgo de muerte fetal

baja sospecha de acidosis fetal
Alto riesgo de desenlace neurológico pobre
- Umbilical con diástole
reversa ó Cesárea después de las 30 semanas
Monitoreo cada 24 a 48 horas
- IP DV > p95

Estadío IV – Alta sospecha de acidosis

fetal y alto riesgo de muerte fetal

- Desaceleraciones
espontáneas de la FCF
- Variabilidad a corto plazo
reducida (<3 ms) en CTG
Sobrevida excede 50% solo después de las 26 a Después de las 26 semanas por cesárea
28 semanas en hospital de III nivel posterior a
esteroides
Monitoreo cada 12 a 24 horas

- Doppler con onda a reversa

RCIU tardío – naturaleza más

benigna, grado de enfermedad
placentaria leve, poca asociación con
Preeclampsia (10%)

- Doppler de arterias uterinas

Existe riesgo de deterioro agudo antes del
normal
parto, poca tolerancia a la hipoxia.
Parto en edad gestacional a término.
- ACM p<5 25% casos
No sigue historia natural del RCIU temprano.

- RCP p<5
Seguimiento según clasificación RCIU

- Signos de deterioro fetal con

cambios en el DV no son observados

Guia de práctica clínica de Grupo Medicina Materno Fetal CUB

La secuencia típica de alteraciones en los casos de deterioro fetal por hipoxemia placentaria
se representan en la siguiente tabla.

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 60 No. 3 • 2009

Prevención

En pacientes con factores de riesgo establecido, principalmente con antecedentes de

preeclampsia severa lejos del término, trombofilias y enfermedades del colágeno, se ha
demostrado que la utilización de ácido acetilsalicílico (ASA, por sus siglas en inglés) 100 mg
día permite mejorar el resultado perinatal y disminuir las tasas de preeclampsia, aunque no
se ha demostrado que reduzca la incidencia de bajo peso al nacer 16-17.

En estas pacientes de alto riesgo, la utilización del Doppler de arterias uterinas en la semana
12-14 o a la semana 20-24 de gestación, permite identificar un subgrupo de pacientes que
van a desarrollar un RCIU y/o preeclampsia. Se recomienda que en pacientes con factores
de riesgo se evalúen las arterias uterinas mediante estudio Doppler. Una vez detectada la
alteración de las arterias uterinas, la utilización de ASA en la semana 11-14 parece disminuir
la frecuencia de bajo peso y preeclampsia, efecto que no se ha demostrado en pacientes en
quienes se detectó la alteración en las arterias uterinas en la semana 20-24 y se administró
el mismo medicamento19.

Finalmente y de forma más reciente, la combinación de marcadores bioquímicos

disminuidos en el primer trimestre (proteína plasmática A asociada al embarazo [PAPP-A] y
gonadotropina coriónica humana fracción Beta (B-hCG), junto con el doppler de arterias
uterinas y otros factores de riesgo, se han visto asociados con un riesgo aumentado de
enfermedades relacionadas con insuficiencia placentaria como RCIU y pre-eclampsia. En el
segundo trimestre niveles elevados de alfa- fetoproteina, hCG, o inhibina-A sin causa
explicada, se asocia con los mismos desenlaces. 18.
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