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sepsis materna

Arthur Jason Vaught, MD

John Hopkins School of Medicine, 600 N. Wolfe St, Phipps 228, Baltimore, MD 21287

información del artículo resumen

palabras clave: La sepsis es una causa principal de morbilidad y mortalidad materna en los países desarrollados y en desarrollo. profesionales
sepsis materna El obstétricas deben estar familiarizados con las directrices que promueven la recuperación segura y rápida de los afectados. Este
shock séptico artículo proporcionará al lector con pasos racionales para ayudar en la recuperación de un paciente tales.
dirigido a objetivos inmediatos terapia

y 2018 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Introducción of Critical Care Medicine. 7 , 8 La organización de fi Ned el proceso de la enfermedad en 4 entidades

separadas: sistémica en Florida El síndrome inflamatorio (SIRS), sepsis, sepsis grave y shock

La sepsis es un trastorno multisistémico que puede causar daño final de órganos, fallo séptico. SIRS se dè fi define como una en Florida la respuesta inflamatoria a la inoculación

multiorgánico, y la mortalidad inducida por la infección. La sepsis es una preocupación nacional infecciosa más de fi ne en el Tabla 2 . La sepsis se dè fi definida como la reunión de al menos dos

de salud y es la principal causa de enfermedad grave en los países industrializados y es la criterios de SIRS y con una fuente conocida para la infección. La sepsis grave se dè fi define
como sepsis con disfunción de órganos tales como lesión renal aguda, estado mental alterado, o
principal causa de muerte materna en todo el mundo. 1 , 2 En los países de altos ingresos, la
trombocitopenia para dar algunos ejemplos. Y fi finalmente, shock séptico se dè fi definida como
mortalidad por sepsis materna es relativamente baja mortalidad en 17,3 por cada 100.000
una fuente conocida de la infección con tratamiento vasopresor requiere hipotensión a pesar
nacidos vivos que está en constante aumento. 3 , 4 Además, la mortalidad materna sigue
inicial y agresivo Florida reanimación UID. 8
aumentando de forma congruente con las muertes maternas relacionadas con la sepsis, que es

probablemente secundaria a un aumento de varios factores de riesgo ( tabla 1 ). 5 A pesar de un

aumento de la mortalidad, parturientas todavía tienen resultados favorables en comparación con

los pacientes no embarazadas ' s probable es secundaria a la edad mucho más joven en general,

un menor número de comorbilidades, sitio centrado de la infección, y una baja resistencia a las
terapias antimicrobianas. 6
Junto con los factores de riesgo indicados en tabla 1 , Sepsis también tiene
compuestos maternos fisiología. La sepsis es una enfermedad con un consecuencias
cardiovasculares de alto gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica baja. 6 Esto ya se ve
A lo largo de su utilización en la medicina fi campo, las directrices Sobrevivir a la Sepsis
especialmente SIRS fueron muy criticadas. Muchos sintieron que la de fi nición era poco útil, ya
que se centró en gran medida en Florida inflamación que causó muchos pacientes sin infecciones
bacterianas o virales para recibir la terapia con antibióticos y sobre-resucitación (es decir,
pacientes gravemente postoperatorias y pancreatitis). 9 SIRS También se pensaba que era muy
sensible y no tuvo en cuenta los factores endógenos, resistencia a múltiples fármacos, y la
capacidad para alcanzar el control fuente. 10

agravado por un estado hiperdinámica materna fisiológica junto con la pérdida de la poscarga.

También hay una hipoalbuminemia y la pérdida de la presión oncótica intravascular. Estos

factores pueden culminar en más necesaria la reanimación intravascular, lo que podría dar lugar
a edema intersticial (edema pulmonar, inflamación de la piel, etc.).
Por último, SIRS no volvió con precisión Florida ect quien fue transferido o ingresados ​en la
unidad de cuidados intensivos, o predecir whomwould tener daño orgánico: hipotensión,
disminución del gasto urinario, alteraciones del estado mental, u otras anormalidades de
laboratorio. 9 , 10

Las trampas con criterios de SIRS fueron examinados más en el embarazo. En gran parte

secundaria de parámetros fisiológicos maternos casi podría dar lugar a un diagnóstico de SIRS.

Delaware fi Ning y el diagnóstico de la sepsis materna El sistema cardiovascular materna a menudo tiene un HR 4 100 secundario a los cambios de

volumen intravascular, PCO materna 2 es fisiológicamente en 32 - 34mmHg, y secundaria a

Un consenso de fi definición fue creada en 1992 con la revisión en 2013 por las Directrices adrenocorticoide mediada

Surviving Sepsis creados por la Sociedad

https://doi.org/10.1053/j.semperi.2017.11.003
0146-0005 / y 2018 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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tabla 1 - factores de riesgo de sepsis materna. orina, tejido, esputo, y amniótico Florida uid), la terapia con antibióticos,

Florida reanimación uid, y control de origen. 8 , 10 Estos se explican en la Surviving Sepsis terapia
parto por cesárea (más común) de fumadores
dirigida Directrices temprana meta para el shock séptico.

Maternas compañeros de morbidites: diabetes, hipertensión prolongada

laboral dirigido a objetivos inmediatos terapia fue inicialmente y hasta cierto punto todavía es alabado

Las enfermedades autoinmunes (es decir, lupus) Obesidad
Nutrición pobre
leucocitosis CMB aumentar comúnmente a 14.000 y, a veces puede aumentar hasta un máximo
de 30.000. 11 Instituciones han intentado crear partituras obstétricas sepsis o puntuaciones Mews,
pero estos datos no se han validado en otros estudios y pueden predecir ingreso en la UCI, pero
no predecir la mortalidad materna o neonatal. 12
al permitir el advenimiento de protocolos institucionalizados y adquisición de personal de la
identificación fi cación de sepsis. Por lo tanto, la disminución de retraso en la gestión y control de
fuente de antibiótico. Esto es clave, como el retraso en la administración de antibióticos aumenta
la mortalidad por hora después del inicio de la hipotensión inicial de shock séptico. 13 Por esta
razón, no se debe retrasar la administración de antibióticos más de 45 minutos para obtener
datos de cultivos. 8
No sólo momento de la administración de antibióticos, pero amplitud de la administración de

antibióticos es tan importante. Muchas infecciones maternas será secundaria a sepsis puerperal.

Muchos organismos causantes de sepsis puerperal aunque polimicrobiana son generalmente

En 2016, la rede Sociedad de Medicina Crítica fi define sus criterios a través de la Sepsis 3. 10 Sepsis
susceptibles de tratamiento objetivo, es decir, Escherichia coli, GBS. Sin embargo, en la
no se consideró leve o
configuración de choque séptico y otros factores de riesgo para los organismos resistentes a
“ grave, ” pero se considera que está dentro de un espectro de enfermedades y en todo momento
múltiples fármacos, antibióticos de amplio espectro se deben administrar y-escalaron DE con el
en peligro la vida. En lugar de utilizar criterios de SIRS, que defiende en el uso de la puntuación
retorno de los datos del cultivo. Si el paciente tiene ingresos hospitalarios previos, el equipo de
qSOFA que incluía unas tres puntos importantes encaminadas a fi enfermedad crítica ne:
atención debe ir a través de la historia de la cultura datos edad, cultura implanta dispositivos en
alteración del estado mental, hipotensión de fi Ned como una presión arterial sistólica inferior a
su caso y tener en cuenta los antecedentes de viaje reciente (es decir, el dengue, la tuberculosis
100 mmHg, y taquipnea con una frecuencia respiratoria mayor de 22. 10 Fue recolectado que una
y la malaria). Incluso si hay alta sospecha para organismos particulares, los patrones de
puntuación de 2, de 3 de la puntuación qSOFA era equivalente a obtener 2 o más puntos en el
resistencia y cepas varían y esto debe tenerse en cuentas, en particular para la tuberculosis y
secuencial fallo Evaluación (SOFA) Resultado que conlleva una tasa de mortalidad de hasta el
10% ( Tabla 3 ). 10 pseudomonas. 14 , 15

Aún así, con la puntuación SOFA qSOFA y sigue habiendo de ser una lucha por la de fi nición

de la sepsis materna que incluye y da cuenta de los parámetros normales experimentadas

durante el embarazo. Por ejemplo, muchas mujeres embarazadas sanas jóvenes tienen la Para sepsis no puerperal, los pacientes deben tener un examen físico detallado para

presión arterial sistólica que se encuentran a menos de 100 mmHg, y se ha incrementado el descartar otras fuentes de infecciones, incluyendo pulmonar, gastro-intestinal, y genitourinario.

trabajo de la respiración con el movimiento secundario al útero grande tercer trimestre. Al Los profesionales no deben retrasar en la obtención de imágenes necesario para ayudar en el

analizar las variables del sofá, una creatinina sérica por encima de 0,9 mg / dl sin una historia de descarte de otras causas.

lesión renal se considera anormal. Aunque hay menos enfoque en en Florida cambios
En poblaciones especiales como el trasplante, inmunocomprometidos, y el SIDA congénitas,
inflamatorios, todavía hay inconsistencia en de fi sepsis materna Ning. La falta de de hormigón fi definiciones

pueden conducir a retraso en el diagnóstico y tratamiento de la infección y, además, la etiologías menos frecuentes de sepsis deben ser considerados como CMV, infecciones por

progresión de la enfermedad. hongos y otras infecciones virales. En los pacientes que tienen historia de la colonización como

quística fi fibrosis, especialista debe ser consultado para ayudar a determinar la colonización

frente a la infección activa. Una vez que la selección de la terapia antimicrobiana ha sido

decidido, los proveedores deben prestar mucha atención a la dosificación, especi fi camente en el

contexto de la lesión renal aguda como muchos medicamentos son por vía renal dosificado. En

el choque séptico, la farmacocinética se pueden alterar y agravan a partir de los cambios en la

distribución de volumen relacionados con el embarazo. dieciséis , 17 En estas circunstancias, la

experiencia de farmacia puede ser empleado junto especialista en enfermedades infecciosas.

El tratamiento de la sepsis y el shock séptico

A pesar de las transiciones y las revisiones de la sepsis de fi definiciones, el tratamiento se ha

mantenido relativamente consistente. El principal tratamiento de la sepsis es la averiguación de

Aparte de los datos de la cultura y la terapia antimicrobiana, otro aspecto del tratamiento del
datos de cultivos (sangre,
shock séptico es la repleción adecuado y oportuno volumen antes de iniciar la terapia
vasopresor. Las directrices sepsis supervivientes abogan para la reanimación inicial de 30 cc / kg
antes de comenzar la terapia vasopresor continua. 8 En el contexto de la hipovolemia, la adición
Tabla 2 - Delaware fi nición de SIRS.
de tratamiento vasopresor puede promover la acidosis láctica y promover la isquemia órgano

Temperatura 4 38.3 ° C o o 36.0 ° La frecuencia cardíaca C 4 90 latidos / min Frecuencia final. Aunque la reanimación intravascular agresivo es apropiada, es una clave para mantener la
respiratoria 4 20 respiraciones / min o PaCO 2 o 32 mmHg recuento de glóbulos blancos 4 12.000 ingesta y la salida para evaluar el estado del volumen para evitar la hipervolemia y sus
células / mm 3 o el recuento de glóbulos blancos o 4000 células / mm 3 o mayor que 10% consecuencias (edema pulmonar, edema del intestino y el síndrome compartimental abdominal). 18
bandemia

Debe tener 2 o más para cumplir con los criterios positivos para SIRS
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Tabla 3 - El fallo secuencial Evaluación (SOFA) Resultado.

Variables 0 1 2 3 4

Respiratorio (PaO 2 / FIO 2) 4 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 ≤ 100

Coagulación (plaquetas × 10 3 / μ L) 4 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20

De hígado (bilirrubina mg / dL) o 1.2 1.2 - 1.9 2.0 - 5.9 6.0 - 11.9 4 12.0

Cardiovascular sin hipotensión MAPA o 70 mmHg Dop ≤ 5 Dop 4 5 Dop 4 15

epi ≤ 0.1 epi 4 0.1

Nebraska ≤ 0.1 Nebraska 4 0.1

Sistema nervioso central (GCS) 15 13 - 14 10 - 12 6-9 o6

Renal (creatinina mg / dL) o 1.2 1.2 - 1.9 2.0 - 3.4 3.5 - 4.9 4 5.0

MAPA ¼ presión arterial media; Dop ¼ dopamina (mcg / min); epi ¼ epinefrina (mcg / kg / min), NE ¼ norepinefrina (mcg / kg / min).

Después de la administración volumen inicial adecuada, el uso de vasopresores debe ser 3. Guinn DA, Abel DE, Tomlinson MW. dirigido a objetivos inmediatos
utilizada. El vasopresor de elección en el shock séptico es la norepinefrina. La adición de terapia para la sepsis durante el embarazo. Gynecol Clin North Am. 2007; 34 (3): 459 - 479 xi .

epinefrina se puede utilizar en estado de shock refractario con la administración de volumen, y la

vasopresina puede ser defendido en el ajuste del aumento de los requisitos de la norepinefrina. 8 4. van Dillen J, Zwart JJ, Schutte J, Bloemenkamp KW, van
Roosmalen J. grave morbilidad materna aguda y modo de entrega en los Países Bajos. Acta
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control de código fuente debe lograrse si es posible. Generalmente, en la sepsis obstétrica o 5. Al-Ostad G, Kezouh A, Spence AR, Abenhaim HA. Incidencia
maternal la fuente se centra generalmente en la pelvis o el área urogenital que hace posible las y los factores de riesgo de mortalidad por sepsis en el parto y después del parto: estudio

intervenciones quirúrgicas y de procedimiento. poblacional en los EE.UU.. J Obstet Gynaecol Res.

La terapia Recientemente, dirigido a objetivos inmediatos (EGDT) vino bajo cierto escrutinio.
En otros estudios, 19 , 20 se encontró que la mortalidad no fue diferente en los grupos EGDT frente
a grupos no-EGDT. Aunque la mortalidad no difería, se encontró que los grupos EGDT tener una
mayor administración de volumen, el uso de vasopresores, colocación de la línea central, y la
transfusión de glóbulos rojos. Sin embargo, en estudios que examinan EGDT versus no EGDT,
no hubo diferencia en la administración de antibióticos. 19 , 20
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menos de 34 semanas. Aunque intrauterino y sepsis intra-abdominal son precursores de trabajo

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