Codigo: R-SST- 08

Fecha: 01/02/2016
ACTA DE ENTREGA Y REVISION DE VEHICULO
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FECHA _____________________

Señor ___________________________________________ , por medio de la presente se le está haciendo

entrega del vehículo tipo ___________________, marca _________________, de placas ___________, el
cual le ha sido asignado para la ejecución de su cargo como _________________, del proyecto ________.
Este vehículo se entrega según las condiciones descritas y con los siguientes elementos:

1 21
2 22
3 23
4 24
5 25
6 26
7 27
8 28
9 29
10 30
11 31
12 32
13 33
14 34
15 35
16 36
17 37
18 38
19 39
20 40

Se le informa que usted como responsable del vehículo, deberá entregarlo en las mismas condiciones que
fue recibido y los elementos adicionales con los que fue entregado. En caso de presentarse inconsistencia,
usted deberá responder por ellas. Este documento hace parte de su hoja de vida para control del mismo.

OBSERVACIONES:

ACEPTO,

FIRMA CONDUCTOR
 ACTA DE ENTREGA Y REVISION INICIAL

VEHICULO PESADO
FECHA D M A DATOS DEL VEHICULO
CLASE MODELO
LIC. TRÁNSITO REG. SEMIREMOLQUE
SOAT No. Vigencia
T. OPERACIÓN Vigencia
REG. CARGA Expedición
SEG. RESP. CIVIL Vigencia
REV. TEC.-MEC. Vigencia
CERT. 5ª RUEDA - QUINPIN Vigencia
CERT. PINTURA INTERIOR TANQUE Vigencia
DATOS DEL CONDUCTOR U OPERADOR
APELLIDOS
NOMBRES
DOCUMENTO CATEGORIA VENCE M A
TIENE ESTADO TIENE ESTADO
MECANICA Y CARROCERIA SEMIREMOLQUE (CAMABAJA - CAMAALTA)
S N No. B R M S N B R M
Llantas Luces laterales
Terminales y Dirección Luces traseras (reflector)
Frenos Direccionales - parqueo
Cámaras y válvulas relay Stop
Freno de Seguridad Piso
Soportes Mampara metálica
Chasis Bolsillo polines (15)
Amortiguadores - Suspensión Acceso Tráiler (escaleras)
Silenciador Gatos de parqueo
Latonería y pintura Rampa de acceso
Vidrios TIENE ESTADO
TANQUE
Piso S No. B R M
Silletera y Tapicería Estado exterior (pintura, golpes, fracturas)
Techo Escalera, pasamanos, estribos
Espejos retrovisores Compuertas de llenado o venteo y empaques
Pasamanos Registros de separación
Master sistema eléctrico Maya antideslizante
Placas Guaya y grapa línea de vida
Disp. Salpicadera Registro desfogue canal
Cinturones de seguridad Codo entrante fija al tanque
Radio de telecomunicaciones Llave de 36”
TIENE ESTADO Distintivos del tanque(avisos)
SISTEMA ELECTRICO
S N No. B R M Protector válvula de descarga
Limpiaparabrisas Polo a tierra
Pito - Corneta TIENE ESTADO
MOTOBOMBA
Alarma de reversa S No. B R M
Luces Altas y Bajas Estado del motor
Stops Estado de la bomba
Estacionarias Mangueras de 3”x 6m
Direccionales Tapones y acoples rápidos
Reversa Reducción de 4” a 3”- válvula de pie
Luces Internas Guarda de polea
Testigos (Tablero) Empaques para acoples
EQUIPO DE PREVENCION Y TIENE ESTADO TIENE ESTADO
GRUA
SEGURIDAD S N No. B R M S N No. B R M
Extintor Secciones y Gatos Boom en buen estado
Llanta de repuesto Estado del bloque (gancho, seguro, roldanas)
Copa de ruedas Cable de carga
Herramienta Tambor principal
Gato Gatos y zapatas de estabilización lateral
Banderolas (conos) Soporte estructural 1a. sección del Boom
Botiquín Soporte de los gatos del Boom
Linterna Punta del Boom y roldadas
Bloques Caja estructural de gatos estabilizadores
Kit Ambiental bombas hidráulicas y mangueras

FIRMA CONDUCTOR U OPERADOR SISO