TIPO DE DOCUMENTO: Fecha de aprobación:

XXXXXXXXXXXXXXXXXX DD/MM/AAAA
CÓDIGO :
N° versión : 000
MSC-XX-IN-XX-00X
ÁREA :
N° páginas : Página 1 de 3
XXXXXX

1. OBJETIVO

2. ALCANCE

3. DEFINICIONES
3.1. Xxxxxx: xxxxxxxxxxxxxxxx
3.2.

4. DOCUMENTOS A CONSULTAR

5. RESPONSABLES:
Es responsabilidad del,
5.1. Jefe de Fundo: Implementar ……….
5.2. …………

6. RECURSOS
6.1. Materiales y/o equipos
6.2. Maquinaria

7. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

8. RECOMENDACIONES

9. CONTROLES DE SEGURIDAD Y SALUD, MEDIO AMBIENTE: (Trabajo conjunto con SSOMA)

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Nombre y Apellidos Nombre y Apellidos Nombre y Apellidos

Persona encargada(Cargo) (Cargo) Jefe del área (Cargo) Jefe/Gerente del área
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INSTRUCTIVO
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9.1. Tabla de descripción de peligros

Tabla 1.
Descripción de peligros y controles de seguridad en el xxxxxxxxxx

Peligro Riesgos Consecuencias Medidas de control

Tabla 2.
Descripción de aspectos y controles medio ambientales en el xxxxxxxxxx

Aspecto Impacto Medidas de control

9.2. Uso de EPP

Figura 1. EPP usado en la labor de xxxxxx.

Figura 2. EPP usado en la labor de xxxxxx.

10. REGISTROS:
Tabla 2.

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Registros que se producen en xxxx

Nombre del Responsable del

Código del formato Tiempo de conservación
formato control

       
       
       

Nota: El número de versión vigente del registro podrá ser revisado en el formato MSC-FO-QC-009 Base
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11. ANEXOS
Anexo 1. XXXXXXX

Figura 3. XXXXXX

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