Solicitud Carta Aval - Reembolso

El presente documento establece los datos necesarios para gestionar los pagos a la cuenta bancaria del
solicitante por concepto de indemnizaciones, servicios y comisiones derivados de compromisos adquiridos
entre el solicitante y Multinacional de Seguros C.A.
DATOS DEL SOLICITANTE TITULAR / BENEFICIARIO (Natural / Jurídico)
Asegurado Nombre y Apellido C.I / Pasaporte Teléfono /Celular Correo electrónico
Titular :
Beneficiario:

Recaudos a consignar para el trámite de Carta Aval
o Fotocopia de Cedula de Identidad Titular /
Beneficiario
o Informe Médico Amplio y Detallado
o Presupuesto de Clínica /Casa comercial a Nombre
de Multinacional de Seguros.
o Exámenes y Estudios Practicados
o Resultados de Exámenes y Estudios
Recaudos a consignar para el trámite de Reembolsos:
o Fotocopia de Cedula de Identidad Titular /
Beneficiario
o Informe Médico Amplio y Detallado
o Facturas Originales
o Exámenes y Estudios Practicados
o Resultados de Exámenes y Estudios Practicados

Multinacional de Seguros se reserva el derecho de solicitar nuevamente los documentos originales en

cualquier momento del proceso de Solicitud de Reembolso o Carta Aval.

DATOS DE LA CUENTA BANCARIA DEL TITULAR

Entidad Financiera Número de Cuenta Tipo de Cuenta

1. Este documento autoriza a Multinacional de Seguros, C.A a realizar las gestiones necesarias ante la Institución Financiera para
hacer efectiva la presente solicitud, la cual deberá estar acompañada de una fotocopia de los siguientes documentos: a) Cédula
de Identidad y/o R.I.F; b) Cheque o Libreta de Ahorros, con la palabra “Anulado” y; c) Registro Mercantil. Este último en el caso de
Personas Jurídicas.
2. Multinacional de Seguros, C.A no efectuará abonos a la cuenta bancaria del solicitante cuya naturaleza sea distinta a la relación
comercial o de negocios existente entre ambas partes.
3. Todo reclamo que el solicitante considere pertinente realizar a los efectos de corregir pagos indebidos, deberá hacerlo ante las
oficinas y/o sucursales de Multinacional de Seguros, C.A.
4. El solicitante deberá notificar de forma inmediata a Multinacional de Seguros, C.A la sustitución y/o eliminación de la cuenta
bancaria especificada en el presente documento, a objeto de efectuar los cambios necesarios.
En la ciudad de a los del mes de de

Firma del Solicitante / Representante Legal

Huella Dactilar
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