GESTACION ACTUAL: B-Hcc………………Náuseas, vómitos……………………..Mov Fet………………….

Ecografias………………………………………………………………………………………………………………………………….
CPN otra institución…………………………………………………………………………………………………………………
Intercurrencias………………………………………………………………………………………………………………………….
Hospitalizaciones………………………………………………………………………………………………………………………
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: CÁNCER………..HIPERT ARTERIAL……………
DIABETES…………………….TBC…………………………GEMELARES………..MALF CONG…………………….
OTROS…………………………………………………………………………………………………………………………..............
PAREJA EDAD……..OCUAPCION……………………………GRAD.INSTR………………..DNI…………………
PATOLÓGICOS…………………………………………………………………………………………………………………….....
HABITOS NOCIVOS TABACO ALCOHOL DROGAS CAFÉ
CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO
FUNCIONES BIOLOGICAS APETITO………………..SED…………………ORINA………………………
DEPOSICIONES………….………………….SUEÑO………………………..….LIBIDO………………………………….
EXAMEN CLÍNICO
PESO………GANANCIA PONDERAL………..TALLA………..EST. NUTRICIO……………………
INDN MASA CORPORAL………….FV: P.A. ……… de PA………..P……...T……...R………
CABEZA ……………………………CUELLO(tiroides, ganglios)……………………………………………….
PIEL MUCOSAS ………………………………PULMONES …………………………………………………......
CARDIOVASCULAR ……………………………………………………………………………………………………..
MAMAS (retracciones, tumores, secreción, ganglios)……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
ABDOMEN Cicatrces………. A.U………..SPP……………LAT. FETALES……….TONO……………
DU FREC……DUR……INT……..POND. FETAL………OTROS(edema, tumors, distension
RHA, SX peeritoneales, PRU, ascitis, visceromegalia)……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

EXTREMIDADES: EDMA…………VARICES……………..ROT……….OTROS…………………………
COLUMNA(PPL)…………………………………………………………………………………………………………...
GINECOLOGICO: GE Y BUS ……………...VELLO PÚBICO………………………………………….
PERFIL VAGINAL
ESPÉCULO (orificios, secresiones, tumores, eritroplasia) …………………………………………….
TACTO VAGINAL VAGINA (long, T, elasticidad, tabiques, tumores)…………………………
CUELLO (long, ubicación, consistencia, orificio)………………………………………………………….
DILAT……INCORPOR……….MEMBRA…………...ALT. PRESENT………VAR POSIC…………..
UTERO (posición, tamaño, consistencia, contenido, dolor)………………………………………….
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ANEXOS (tamaño, dolor, describir tumores)………………………………………………………………..
FONDO DE SACO (Douglas)…………………….PERIRÉ-ANO…………………………………………….
PELVIMETRIA CD ………SC……..EC……..ISC…….SP………..BI……..PELVIS………………………..
TACTO RECTAL (casos de RPM) D …………………..………..AP…………………………………………
ESFÍNTER…………………AMPOLLA…………………….PARAMETRIOS…………………………………..
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Firma – Sello – Nivel de atencion