GUIA DE ESTUDIO DE ACCIDENTES OFIDICOS

RINA MARCELA DORIA HERNANDEZ

AMAURY RAFAEL LOZANO ESCOBAR

MARÍA ANGÉLICA MOSQUERA MARTÍNEZ

CESAR DAVID SOLANO OVIEDO

DOCENTE: JORGE LUIS HERRERA HERRERA

ENFERMERO ESPECIALISTA EN CUIDADO CRÍTICO

MAGISTER EN ENFERMERIA CARDIO VASCULAR

UNIVERSIDAD DEL SINÚ ELIAS BECHARA ZAINÚM

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

MONTERÍA

2020-1
 ACCIDENTES OFÍDICOS

El accidente ofídico es causado por la mordedura de serpientes que poseen e inoculan

sustancias tóxicas, las cuales lesionan los tejidos y provocan alteraciones fisiopatológicas
en la víctima; su frecuencia y gravedad hacen que tengan importancia para la salud pública.

Las serpientes pertenecen a la clase Reptilia, y se encuentran prácticamente en cualquier

lugar. Algunas de ellas pueden ser muy peligrosas. En el mundo existen aproximadamente
3.000 especies de serpientes; en Colombia se encuentran alrededor de 272,
aproximadamente 47 son venenosas para el hombre, pertenecen a tres familias, nueve
géneros y se pueden encontrar por debajo de los 2.500 msnm. Sólo se encuentra una
especie marina -Pelamis platurus- exclusivamente en el Océano Pacífico.

Las especies de serpientes de importancia médica en Colombia están agrupadas en tres

familias: Viperidae, Elapidae y Colubridae (grupo de las opistoglifas). La familia Viperidae
es la más importante desde el punto de vista médico en las Américas. En Colombia está
representada por los géneros Bothrops (sensu latus), Crotalus y Lachesis. La familia
Elapidae está representada por los géneros Micrurus y Pelamis. Los colubridos de
importancia médica pertenecen a los géneros Phylodryas (lora), Clelia (cazadora negra) y
Erythrolamprus (falsa coral)1.

A nivel mundial Las mordeduras de serpiente son un problema de salud pública

desatendido en muchos países tropicales y subtropicales. Cada año se producen unos 5,4
millones de mordeduras de serpiente, que causan entre 1,8 y 2,7 millones de casos de
envenenamiento, entre 81 410 y 137 880 muertes, y aproximadamente el triple de
amputaciones y otras discapacidades permanentes.

La mayoría de los casos se producen en África, Asia y Latinoamérica. En Asia hay hasta 2
millones anuales de personas envenenadas por mordeduras de serpiente, mientras que en
África se calcula que cada año hay 435 000 a 580 000 mordeduras que necesitan
tratamiento. Estos casos suelen producirse en mujeres, niños y trabajadores rurales de

1
Instituto nacional de salud: Vigilancia y control en salud pública. Protocolo para la vigilancia y control de Accidente
Ofídico. Víctor Hugo A. P-2
comunidades pobres de los países de ingresos bajos y medianos, la mayoría de ellos en
países que disponen de sistemas de salud débiles y escasos recursos médicos.

Las mordeduras de serpientes venenosas pueden constituir emergencias médicas por

parálisis grave de los músculos respiratorios, causar trastornos hemorrágicos
potencialmente mortales, provocar insuficiencia renal irreversible o grave destrucción local
de los tejidos que causen discapacidades permanentes y la amputación de un miembro. Los
efectos suelen ser más graves y más rápidos en los niños que en los adultos, debido a que
tienen menos masa corporal.

Al contrario de lo que ocurre en otros trastornos graves, existen tratamientos muy eficaces
para las mordeduras de serpiente. La mayoría de las muertes y las consecuencias graves por
mordeduras de serpiente son totalmente prevenibles si se logra una mayor disponibilidad y
accesibilidad de antídotos seguros y eficaces. Los antídotos de alta calidad son el único
tratamiento eficaz para evitar o anular la mayoría de los efectos tóxicos de las mordeduras
de serpiente. Estos figuran en la Lista OMS de Medicamentos Esenciales y deben formar
parte del arsenal terapéutico de todo centro de atención primaria en lugares donde haya
serpientes venenosas2.

La subnotificación de la incidencia y la mortalidad por mordeduras de serpiente es común.

Por ejemplo, en Nepal, donde el 90% de la población vive en zonas rurales, el Ministerio de
Salud fue notificado en el año 2000 de 480 mordeduras de serpiente, 22 de ellas mortales;
sin embargo, en un estudio comunitario de ese mismo año realizado en una sola región del
país (Nepal Oriental) se registraron 4078 mordeduras y 396 muertes3.

Asimismo, un amplio estudio de ámbito comunitario realizado en la India sobre las muertes
por mordeduras de serpiente dio una estimación directa de 45 900 muertes (intervalo de

2
Mordedura de serpientes: Organización mundial de salud. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-
sheets/detail/snakebite-envenoming
3
Sharma SK. Snake bites and dog bites in Nepal: community based studies on snake bites and dog bites, Department of
Medicine, B P Koirala Institute of Health Sciences, presentation made at the WHO first Consultative Meeting on Rabies
and Envenomings, Geneva, 10 January 2007
confianza del 99%: 40 900 a 50 900) en 2005, que es más de 30 veces mayor que la cifra
oficial de la India4.

Una comparación de las muertes registradas en los hospitales de un distrito de Sri Lanka
con los datos de la oficina de registro general demostró que el 62,5% de las muertes por
mordeduras de serpiente no quedaban registrados en los datos hospitalarios5.

El Instituto Nacional de Salud registra a inicios del 2019 una alta incidencia en los casos de
accidentes ofídicos en el departamento de Cordoba, donde a la fecha ya se han notificado
196 casos.

El aumento es considerable dado que para la misma época del 2018 Córdoba solo
acumulaba 5 reportes de mordeduras de serpientes has la semana 20 de enero, de acuerdo
con el reporte del INS solo en la última semana fueron reportados en Córdoba 60 casos de
mordeduras de serpientes.

La mordida por este tipo de encuentros con reptiles potencialmente venenosos han
disminuido al 1% de los casos, sin embargo, el 10% de las victimas pueden quedar con
secuelas si no son debidamente atendidos6.

4
Mohapatra B, Warrell DA, Suraweera W, Bhatia P, Dhingra N, Jotkar RM, Rodriguez PS, Mishra K, Whitaker R, Jha P. Snakebite
Mortality in India: A Nationally Representative Mortality Survey. PLOS Neglected Tropical Diseases, 12 April 2011.
5
Fox S, Rathuwithana AC, Kasturiratne A, Lalloo DG, de Silva HJ. Underestimation of snakebite mortality by hospital statistics
in the Monaragala District of Sri Lanka. Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, Volume
100, Issue 7, 1 July 2006, pages 693–695.
6
Cordoba con alta incidencia en accidentes ofidicos según el INS. Disponible en: https://larazon.co/cordoba/cordoba-con-
alta-incidencia-de-accidentes-ofidicos-segun-el-ins/
El envenenamiento por mordedura de serpiente constituye un importante problema de salud
pública en Centroamérica. Este problema causa morbilidad y mortalidad en nuestros países
y es responsable de diversas secuelas en las personas que sufren estos accidentes. El
Instituto Clodomiro Picado, de la Universidad de Costa Rica, conjuntamente con los
Ministerios de Salud y otras instituciones del sector salud de la región, han trabajado
durante varias décadas en el estudio de este problema y en la búsqueda de soluciones al
mismo, con el objetivo de reducir su impacto en nuestros países7.

El veneno altera la permeabilidad de las membranas y causa una extravasación de

electrolitos, albúmina y eritrocitos a través de las paredes hacia el sitio envenenado. Este
proceso puede ocurrir en los pulmones, el miocardio, los riñones, el peritoneo y, rara vez,
el SNC. Los síndromes clínicos comunes secundarios al envenenamiento por picadura de
víboras de foseta incluyen 8

 Edema: al principio hay edema, hipoalbuminemia y hemoconcentración.

 Hipovolemia: luego, la sangre y los líquidos se acumulan en la microcirculación,
lo que produce hipotensión, acidemia láctica, shock y, en los casos graves,
insuficiencia de múltiples órganos. El volumen de sangre circulante disminuye y
puede contribuir con las insuficiencias cardíaca y renal.
 Sangrado: la trombocitopenia clínicamente significativa (recuento
plaquetario < 20.000/µL) es común en las picaduras graves de víboras de cascabel y
puede aparecer sola o con otras coagulopatías. La coagulación intravascular
inducida por el veneno puede disparar un síndrome similar a la CID, lo que produce
sangrado.
 Insuficiencia renal: la insuficiencia renal puede producir hipotensión, hemólisis,
rabdomiólisis, efectos nefrotóxicos o un síndrome similar a la CID. En reacción a
las picaduras graves de víboras de cascabel, pueden aparecer proteinuria,
hemoglobinuria y mioglobinuria.
1. Manifestaciones Clínicas SyS

7
Instituto Clodomiro picado / El envenenamiento por mordedura de serpiente en Centroamérica. Disponible en:
http://www.icp.ucr.ac.cr/sites/default/files/paragraphs-
img/El_envenenamiento_por_mordedura_en_Centroamerica_2009_color.pdf
8
Manual MSD versión para profesionales. Picaduras de serpientes. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-
co/professional/lesiones-y-envenenamientos/mordeduras-y-picaduras/picaduras-de-serpientes
Accidente bothrópico. Corresponde al accidente ofídico de mayor importancia
epidemiológica en el país, pues corresponde al 90 a 95% de todos los accidentes ofídicos,
por serpientes venosas.

Cuadro clínico

a. Manifestaciones locales: aparición precoz y de carácter progresivo de los síntomas.

Dolor intenso e inmediato proporcional al edema, linfoadenomegalia regional, induración,
equimosis y sangrado en el sitio de la mordida por consumo de fibrinógeno, con daño del
endotelio capilar. Flictenas que pueden ser hemorrágicas por la acción necrótica del
veneno, siendo esto último lo que deja más secuelas en las víctimas de este tipo de
accidente.

b. Manifestaciones sistémicas: sangrado gingival, digestivo o de cualquier otra parte del

organismo. Hipotensión arterial secundaria. Síntomas neurológicos a causa de hemorragia
intracraneana; oliguria o anuria por insuficiencia renal aguda o pre-renal, y en mujeres
embarazadas, aborto.

Clasificación del accidente bothrópico Con base en las manifestaciones clínicas y la prueba
de coagulación, y a manera de orientación terapéutica, el accidente bothrópico se clasifica
en:

a. Leve: la forma más común de los envenenamientos, caracterizada por dolor y edema
local discreto, que compromete un solo segmento del miembro afectado, y manifestaciones
hemorrágicas discretas o ausentes, con o sin alteración del tiempo de coagulación (TC). Los
accidentes causados por viboreznos del género Bothrops (longitud total inferior a 40 cm)
pueden presentar como único elemento de diagnóstico la alteración en el tiempo de
coagulación, sin cambios locales.

b. Moderado: caracterizado por dolor y edema evidente que sobrepasa el segmento

anatómico mordido, acompañado o no de alteraciones hemorrágicas locales o sistémicas
como gingivorragia, epistaxis y hematuria, con alteración en la coagulación. Pueden
presentarse flictenas sin necrosis.

c. Grave: caracterizado por edema local duro, intenso y extensivo, pudiendo alcanzar todo
el miembro en forma ascendente hasta comprometer incluso el tronco, generalmente
acompañado de dolor intenso y eventualmente con presencia de ampollas. Con la evolución
del edema, pueden aparecer signos de isquemia local, debido a la compresión del sistema
vasculo-venoso, y de forma tardía, necrosis. Manifestaciones sistémicas como hipotensión
arterial, choque, oligo-anuria o hemorragia intensa definen el caso como grave,
independientemente del cuadro local

MANIFESTACIONES CLINICAS

LOCALES SISTEMICAS
Dolor intenso y edema linfoadenomegalia Colapso cardiovascular
regional
Necrosis tisular esquimosis y sangrado Coagulopatia de consumo
Flictenas Insuficiencia renal multifactorial

Tabla 1. PROTOCOLO DE CLASIFICACIÓN Y MANEJO DE LAS MORDEDURAS

POR SERPIENTES DEL GÉNERO BOTHROPS (“Jergones, Jararacas, Tayas X-Mapaná-
Pudridoras”)

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

ESTADIO ASPECTOS CLÍNICOS PARACLÍNICOS

Estado I (LEVE) Dolor, edema y eritema Exámenes paraclínicos
leves. Buen estado general normales. Pruebas de
coagulación normales.
Recuento de plaquetas
normales.
Estado II (MODERADO) Dolor, edema y eritema Pruebas de coagulación
 moderados. No hay prolongada o indefinida.
manifestaciones sistémicas Fibrinógeno disminuido
de sangrado. Gingivorragias 100- 130 mg%
moderadas Buen estado
general.
Estado III (GRAVE) Dolor, edema y eritema Pruebas de coagulación
graves. Flictenas o ampollas indefinidas en tiempo.
serohemáticas, equimosis, Fibrinógeno menor de 100
necrosis. Manifestaciones mg o consumo total
hemorrágicas sistémicas
graves: hematemesis,
hematuria, melenas. Estado
de choque hipovolémico.
Mordeduras en cabeza y
cuello (30, 31). Mal estado
general.

Accidente lachésico. Este envenenamiento es poco frecuente en Colombia.

Cuadro clínico

a. Manifestaciones locales: son semejantes a las descritas en el accidente bothrópico,

predominando el dolor y el edema, que puede progresar a todo el miembro. Pueden
aparecer vesículas y ampollas de contenido seroso o sero-hemorrágico en las primeras
horas después del accidente. Las manifestaciones hemorrágicas se limitan al área de
mordida en la mayoría de los casos.

b. Manifestaciones sistémicas: alteraciones de la coagulación similares al accidente

bothrópico, sin embargo, se presenta una acción neurotóxica que establece la diferencia con
el envenenamiento bothrópico, y que ocasiona un síndrome de excitación vagal
manifestado por bradicardia, sudoración, náuseas, vómito, marcada hipotensión, cólico
abdominal intenso y diarrea abundante, lo cual puede llevar al paciente a un rápido estado
de choque.

Clasificación del accidente lachésico

El accidente lachésico generalmente es considerado como grave, por ser causado por
serpientes de gran porte, lo que implica que la cantidad de veneno inoculada es
potencialmente grande. Para el manejo y la dosificación del suero antiofídico se considera
que todos los accidentes causados por Lachesis son graves.

Accidente crotálico. Corresponde a cerca de 1% de los envenenamientos por ofidios en el

país.

Cuadro clínico

a. Manifestaciones locales: son poco importantes, a diferencia del accidente botrópico y

lachésico. No hay dolor o es de baja intensidad. Hay parestesia local o regional, que puede
persistir por tiempo variable, pudiendo acompañarse de edema discreto cerca al sitio de la
mordida.

b. Manifestaciones sistémicas

 Generales: pueden aparecer precozmente malestar, postración, sudoración, náuseas,

vómito, cefalea, somnolencia o intranquilidad, y resequedad en la boca.

 Neurológicas: ocurren por la acción neurotóxica del veneno, surgen en las primeras seis
horas de la mordida, y se caracterizan por fascies miasténicas (fascies neurotóxica de
Rosenfeld), evidenciadas por ptosis palpebral uni o bilateral, flacidez muscular de la cara,
alteración en el diámetro de la pupila (midriasis uni o bilateral), incapacidad en el
movimiento del globo ocular (oftalmoplegia), pudiendo existir dificultad en la
acomodación (visión borrosa o diplopía). Como manifestaciones menos frecuentes pueden
encontrarse parálisis velopalatina, con dificultad en la deglución, disminución en el reflejo
del vómito, alteraciones del gusto y olfato, disfagia, sialorrea y parálisis de la musculatura
de los miembros y sistema respiratorio.

 Musculares: la acción miotóxica provoca dolores musculares generalizados (mialgias),

que pueden aparecer precozmente. Las fibras musculares esqueléticas lesionadas liberan
cantidades variables de mioglobina, que es excretada por la orina (mioglobinuria), dándole
una tonalidad desde rojiza hasta marrón, lo que se constituye en la manifestación clínica
más evidente de la rabdomiólisis, y da indicios de la gravedad del envenenamiento.

 Disturbios en la coagulación: puede haber incoagulabilidad sanguínea o aumento en el

tiempo de coagulación (TC), observándose raras veces sangrado gingival (gingivorragia)

.  Manifestaciones clínicas poco frecuentes: insuficiencia respiratoria aguda y parálisis

de grupos musculares. Estos fenómenos son interpretados como la consecuencia de la
actividad neurotóxica o miotóxica de los venenos.

Clasificación del accidente crotálico

Con base en las manifestaciones clínicas, los envenenamientos crotálicos se clasifican en:

La alteración del tiempo de coagulación puede estar presente en cualquiera de los estadios,
pero no es considerada como criterio de gravedad.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Neurotoxicas Hematologicas Nefrotoxicas

Fase miastenica Trombocitopenia Lesion directa
Falla ventilatoria CIO Oliguria, Anuria
Oftalmoplejia diplopia Gingivorragia,hematuria,hematesis Rabdomiolisis
Signo del cuello roto

Tabla 2. PROTOCOLO DE CLASIFICACIÓN Y MANEJO DE LAS MORDEDURAS

POR SERPIENTES DEL GÉNERO CROTALUS (“Cascabel”)
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

ESTADIO ASPECTOS CLÍNICOS PARACLÍNICOS

Estado I (LEVE) Dolores leves o moderados Pruebas de coagulación
en sitio de la mordedura, normales. Fibrinógeno
lipotimias, mareos, visión normal. BUN y creatinina
borrosa, fotofobia. Edema normales. Plaquetas
leve en el miembro herido. normales. Valores séricos
Orina ligeramente de CK, LDH normales.
coloreada
Estado II (MODERADO) Dolor y edema moderados Pruebas de coagulación
en el miembro herido; prolongada o indefinida.
parestesias, mialgias Fibrinógeno disminuido
generalizadas leves, náusea, entre 100 a 140 mg% BUN
vómitos, ptosis palpebral. y creatinina normales.
Alteración de la visión, Plaquetas normales. Plasma
visión doble (diplopia), coloreado por mioglobina
visión borrosa, ceguera libre. Valores séricos de
temporal, parálisis de los CK, LDH elevados.
globos oculares
(oftalmoplejía). Fascies
miasténica (neurotóxica de
Rosenfeld) moderada o
evidente. Orina oscura
(mioglobinuria).
Estado III (GRAVE) Parálisis flácida Pruebas de coagulación:
generalizada, oftalmoplejía tiempos indefinidos.
grave, ptosis palpebral Fibrinógeno disminuido
grave, ptosis mandibular, entre 40 a 60 mgs%, o
fascies inexpresiva (fascies consumido totalmente.
neurotóxica de Rosenfeld) Plaquetas disminuidas,
 por parálisis de los anisopoiquilocitosis.
músculos faciales, mialgias Plasma coloreado por
graves generalizadas. mioglobina libre. Valores
Dificultad para la séricos de CK, LDH
deglución, sialorrea, elevados. En insuficiencia
afonía , orina oscura renal aguda, elevación del
(mioglobinuria) BUN y la creatinina.

Accidente elapídico o micrúrico.

Las mordeduras por serpientes corales son poco frecuentes. Estos ofidios están distribuidos
a lo largo de todo el territorio colombiano, y son en general animales de pequeño porte y
baja agresividad, presentando colmillos inoculadores anteriores y pequeños, que dificultan
la inyección del veneno; de este modo, el individuo es mordido por manipular la serpiente
en forma inadecuada e imprudente

Cuadro clínico

Los síntomas pueden aparecer en menos de una hora de la mordida. Se recomienda una
observación clínica del accidentado por 24 horas, por si hay retardo en la aparición de los
signos y síntomas. Pueden evolucionar a insuficiencia respiratoria, que es la causa de
muerte por este tipo de envenenamiento

a. Manifestaciones locales: se caracteriza por la ausencia de signos locales, excepto

escaso edema y dolor local en el sitio de la mordida de intensidad variable con tendencia a
la progresión proximal, generalmente acompañado de parestesias. La marca de los
colmillos en el sitio de la mordida puede ser variable, encontrándose dos o más puntos de
inoculación, o incluso no identificarse ninguna marca de colmillos, evento que no se debe
desestimar, ya que no descarta la posibilidad de inoculación de veneno.

b. Manifestaciones sistémicas: el inicio de las manifestaciones paralíticas es muy

variable, pudiendo surgir de minutos a horas después de la mordida. De manera general,
esas manifestaciones se inician varias horas después del accidente y pueden progresar
gravemente si no se instaura el tratamiento adecuado. Las siguientes manifestaciones
clínicas paralíticas han sido descritas de acuerdo con el inicio y secuencia de aparición.

 Ptosis palpebral bilateral, simétrica o asimétrica, con o sin limitación de movimientos

oculares.

 Dificultad para la acomodación visual, visión borrosa que puede evolucionar a diplopía,
oftalmoplegía y anisocoria.

 Dificultad para deglutir y masticar, sialorrea, disminución del reflejo del vómito y ptosis
mandibular.

 Dificultad para mantener la posición erecta o para levantarse de la cama, hasta parálisis
total de los miembros, asociada a la presencia de fasciculaciones musculares.

 Disnea restrictiva y obstructiva.

Clasificación del accidente elapídico

Por los riesgos de insuficiencia respiratoria aguda, estos casos deben ser considerados como
potencialmente graves.

A continuación se presenta una clasificación por estadios que puede ser útil a nivel clínico.

Tabla 3. PROTOCOLO DE CLASIFICACIÓN Y MANEJO DE LAS MORDEDURAS

POR SERPIENTES DEL GÉNERO MICRURICO (“corales venenosas”)
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

ESTADIO ASPECTOS CLÍNICOS PARACLÍNICOS

Estado I Manifestaciones clínicas Exámenes paraclínicos
leves: mareos, normales.
adormecimiento en el sitio
de la mordedura, dolor leve,
náusea, vómito y cefalea.
Buen estado general.
Estado II Adormecimiento en el sitio Exámenes paraclínicos
de la mordedura, dolor, en normales.
algunos casos intenso según
la especie que causó el
accidente y reflejado en
todo el miembro herido;
náusea y vómito, sensación
de cansancio muscular,
astenia. Ptosis palpebral
leve.
Estado III Ptosis palpebral, disfonía o Exámenes paraclínicos
afonía, sialorrea, boca normales.
entreabierta, fascies
neurotóxica de Rosenfeld,
parálisis motora flácida
generalizada, hiporreflexia
osteotendinosa, disnea,
sensación de opresión en el
cuello y cianosis, en
algunos casos muy graves.
Relajación de esfínteres,
micción involuntaria
Accidente por colúbridos

Cuadro clínico

a. Manifestaciones clínicas: las manifestaciones más comúnmente observadas en los

accidentes humanos por colubridos opistoglifodontes son edema, eritema, linfangitis
superficial con adenitis regional dolorosa del miembro herido. Algunos pacientes
presentan adenomegalias regionales. Sensación de adormecimiento y parestesias en
el sitio de la mordedura.

Las serpientes del género Philodryas provocan hemorragias en la piel y el tejido

subcutáneo, locales y a distancia, y edema grave del miembro herido. La sangre
puede estar incoagulable, sin embargo el sangrado es transitorio y escaso en un
35,7% (32).

FISIOPATOLOGIA

Los venenos de serpiente son sustancias complejas, principalmente proteínas, con

actividad enzimática. Aunque las enzimas juegan un papel importante, las propiedades
letales del veneno se deben a ciertos polipéptidos más pequeños. La mayoría de los
componentes de los venenos parecen unirse a varios receptores fisiológicos, y los intentos
por clasificar los venenos como tóxicos para un sistema o aparato específico

Cuando la serpiente coral inocula su veneno, éste generalmente es depositado a nivel

subcutáneo. Localmente se produce un dolor de leve a moderado y un ligero edema, sin que
se presenten efectos hemorrágicos ni necróticos evidentes y sin la presencia de un cuadro
inflamatorio prominente; pueden presentarse parestesias. El veneno se distribuye vía
linfática y hemática, llegando a las uniones neuromusculares, donde se produce un bloqueo
sináptico responsable del cuadro que caracteriza estos envenenamientos. Los venenos de
Micrurus tienen neurotoxinas de bajo peso molecular (entre 6000 y 9000 daltons), de
carácter no enzimático, que se unen fuertemente al receptor colinérgico de la placa motora
de las células musculares.

Más específicamente, estas neurotoxinas post-sinápticas se unen a la cadena alfa del

receptor, en un sitio muy cercano al sitio de unión de la acetilcolina. Como consecuencia de
esta interacción, se inhibe la unión del neurotransmisor a su receptor, originándose una
parálisis flácida.

Además de esta acción de tipo post-sináptica, algunos venenos de Micrurus presentan una
acción pre-sináptica, debida a la actividad farmacológica de fosfolipasas A2. En el caso de
las corales centroamericanas, este efecto pre-sináptico se ha descrito únicamente para el
veneno de M. nigrocinctus. Estas neurotoxinas se unen a la membrana plasmática de la
terminal presináptica y, mediante un mecanismo aún no establecido, inhiben el proceso de
liberación del neurotransmisor.

Como consecuencia de estas acciones a nivel sináptico, se desencadena una parálisis de

diversos músculos, responsables de los signos y síntomas que caracterizan este tipo de
envenenamientos (ver Cuadro 1). Uno de los primeros signos de neurotoxicidad es la ptosis
palpebral; también se presenta oftalmoplegia, diplopia, disartria y debilidad muscular
generalizada, aunque la consecuencia principal de estos efectos es la parálisis de los
músculos de la respiración, efecto que origina la muerte si no se trata el paciente
oportunamente.

Es importante recalcar que los venenos de Micrurus no originan efectos locales importantes
ni alteran la coagulación, por lo que la evaluación clínica de estos casos debe basarse en
una adecuada vigilancia de la evolución del cuadro neurotóxico. En la mayoría de los casos
los signos y síntomas se desencadenan al cabo de varias horas, sin que previamente haya
evidencias que sugieran la presencia de un envenenamiento severo, lo cual implica que los
pacientes deben dejarse en observación por un período de al menos 12 horas. En casos
esporádicos la neurotoxicidad aparece rápidamente.
 TRATAMIENTO MEDICO

El tratamiento en todos los casos de accidente ofídico debe ser realizado por un médico e
idealmente en condiciones hospitalarias. Se fundamenta de forma específica en la
administración de suero antiofídico para neutralizar el veneno circulante y el que se está
liberando en el sitio de la inoculación, además del tratamiento de soporte para las
manifestaciones locales y sistémicas.

El suero antiofídico puede ser: 

• POLIVALENTE: se utiliza para tratamiento de accidentes provocados por los géneros
Bothrópico (mapaná), Crotálico (cascabel) y en algunos casos -por reacción cruzadapor el
Lachésico (verrugosa).
• MONOVALENTE: usados exclusivamente para la mordedura de un solo tipo de
serpientes y pueden ser: 
• ANTIBOTRÓPICO: contra la mordedura de mapaná, taya x, cuatro narices 
• ANTICROTÁLICO: contra mordedura de cascabel
• ANTILACHÉSICO: contra mordeduras de verrugosa, surucucú
• ANTICORAL: contra mordedura de corales

Se debe indagar sobre el tipo de actividad que realizaba el paciente en el momento del
accidente ofídico, los elementos de protección en caso de estar laborando, el lugar de los
hechos, los síntomas posteriores a la mordedura, el tiempo transcurrido entre el accidente y
la consulta, las circunstancias del accidente, las características de la serpiente, la parte del
cuerpo afectado, los antecedentes de accidente o uso de suero, los tratamientos no médicos
y en general todas las variables contenidas en la ficha única de notificación del evento.

Verificar qué clase de serpientes habitan en la zona o por lo menos las características físicas
externas predominantes e indagar su nombre común para así poder clasificarlas como
venenosas o no e identificar el tipo de accidente ofídico.

El técnico de saneamiento ambiental municipal o el profesional encargado de esta área en

cada municipio debe desplazarse al lugar del accidente para determinar factores de riesgo y
posibles nichos ecológicos, así como el manejo y la disposición final de residuos,
saneamiento básico, control de roedores y otros animales que hacen parte de la cadena
alimenticia alrededor de las zonas habitadas.
Tabla.1. Tratamiento específico para accidente ofídico

CLASIFICACIÓ TIPO DE LEVE MODERADO GRAVE

N SUERO
BOTRÓPICO Polivalente 4 ampollas 6 a 8 ampollas 10 a 12
INS * de suero de suero ampollas
Disueltas en antiofídico antiofídico de suero
300 ml de antiofídico
SSN.
Infundir en
30 minutos
LACHÉSICO Suero 8 ampollas 10 a 12 20 a 25
antiofídico ampollas ampollas
polivalente
(INS)*
Disueltas en
250 cc de
SSN.
Infundir en
30 minutos
CROTÁLICO Suero 8 ampollas 12 ampollas 20
antiofídico ampollas
polivalente
(INS)*
Disueltas en
250 cc de
SSN.
Infundir en
30 minutos
MICRÚRICO Suero 10 10 ampollas 15 a 20
antielapídico ampollas ampollas
 (Instituto
Butantan,
Brasil).
Disueltas en
300 ml de
SSN.
Infundir en
30 minutos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Tipo de tratamiento quirúrgico:

1. Drenaje de absceso
2. Limpieza quirúrgica
3. Desbridamiento
4. Fasciotomía
5. Injerto de piel
6. Amputación

DRENAJE DE ABSCESO

Un absceso cutáneo es una colección purulenta que forma una cavidad y produce una masa
fluctuante y dolorosa. Se caracteriza principalmente por la fluctuación y la presencia de
signos inflamatorios locales. Los de las extremidades suelen estar asociados con pequeñas
lesiones en piel (cortes, erosiones, pinchazos...). Los de cabeza, cuello y región perineal se
relacionan más frecuentemente con la obstrucción de las glándulas sebáceas y apocrinas. El
germen más frecuentemente implicado es el Staphylocuccus aureus, si bien en
inmunodeprimidos y otras situaciones especiales (cáncer, diabetes mellitus, determinadas
localizaciones), el absceso puede estar colonizado por otros microorganismos.
Tratamiento: Debe ser siempre el drenaje quirúrgico, por lo que no está indicada la
administración de antibióticos vía oral con el objetivo de “reducirlo” o curarlo.

Limpieza quirúrgica

Se entiende por limpieza de la herida quirúrgica el uso de fluidos o soluciones no tóxicas

para el tejido con el objetivo de eliminar detritus, exudado, desechos metabólicos y tejido
necrótico poco adherido de la superficie de la misma .

Todos estos elementos son un caldo de cultivo potencial para el desarrollo de los
microorganismos por lo que se recomienda limpiar la herida al principio del tratamiento y
en cada cura.

Desbridamiento

Normalmente, los procesos de curación naturales del cuerpo ayudan a que las heridas se
reparen solas. Sin embargo a veces el proceso de curación se interrumpe, y el tejido interno
y que rodea la herida muere. Cuando esto ocurre, es necesario retirar el tejido muerto y
dañado. Esto se llama desbridamiento.

El desbridamiento de heridas se produce naturalmente (se llama desbridamiento autolítico)

pero lleva tiempo. Los estudios demostraron que si el proceso de desbridamiento se acelera,
las heridas se curan más rápidamente.

Las heridas que generalmente necesitan desbridamiento incluyen las heridas quirúrgicas
que se han infectado o que se abrieron tras la cirugía, y las heridas crónicas tales como
escaras y úlceras en las piernas. El término crónica se refiere a cuánto tiempo ha tenido la
herida, no cuán grave es.
Fasciotomía

La fasciotomía es una cirugía realizada en el tejido conectivo que recubre los músculos, que
tiene aspecto de fibra y se denomina fascia. El procedimiento reduce la presión acumulada
dentro de la fascia en un área específica del cuerpo. En general, en la parte inferior de las
piernas o los brazos.

Injerto de piel

Un injerto de piel es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extracción y el

trasplante de piel sana de una zona del cuerpo a otra. Se realiza para reemplazar piel de una
zona que sufrió una lesión grave. Las zonas (sitios donantes) de donde más piel se extrae
para injertos incluyen la cara interna de los muslos, los glúteos, la región debajo de la
clavícula, la región delante y detrás de la oreja, y el brazo.

El uso de la propia piel como fuente para el injerto se llama autoinjerto. Sin embargo, si no
hay suficiente piel en el cuerpo para hacer el injerto, se puede procurar piel de fuentes
externas. Estas fuentes alternativas se emplean temporalmente hasta que la propia piel del
paciente vuelve a crecer. Las tres opciones más comunes son:

1. Aloinjerto: la piel proviene de individuos de la propia especie, por ejemplo de un

cadáver humano.
2. Xenoinjerto: la piel proviene de individuos de una especie animal.
3. Tejido sintético.

Amputación

Es la pérdida de una parte del cuerpo, generalmente un dedo de la mano o del pie, un brazo
o una pierna, que ocurre como resultado de un accidente o lesión.

CUIDADOS DE LA HERIDA
  Quitar anillos, ropa o cualquier complemento que dificulte los primeros auxilios o la
progresión del edema.
 Examinar localización, profundidad y número de mordeduras.
 Limpieza de la herida con agua y jabón, permitiendo sangrado
 pasivo (sin comprometer el volumen sanguíneo) desinfectando con antiséptico
(agua oxigenada o clorhexidina) evitando otros que tiñan la piel y dificulte la
valoración de la mordedura (yodo) o irritantes (alcohol).
 Medir el perímetro de la extremidad afectada a nivel de la mordedura (rodear con
rotulador) y en la articulación proximal, para verificar si el edema progresa a tronco.
 Examinar marca de mordedura e inspeccionar en búsqueda de restos de colmillos
incrustados.
 Oclusión de la herida con gasas estériles.
 Inmovilizar el miembro afectado por debajo del nivel del corazón, en posición
funcional, para disminuir la absorción del veneno.
 Evaluar el grado de envenenamiento evaluando el dolor, progresión de edema y
hemorragia (atención inicial y cada hora hasta llegada a hospital)9.

MEDIDAS A EVITAR:

Torniquete, crioterapia, incisión/succión o vacuoextractores, succión con la boca, dar

estimulantes (café, alcohol…), cauterización, choques eléctricos, así como atrapar a la
serpiente por riesgo de nueva mordedura incluso muerta (mordedura por reflejo).

PLAN DE ACTUACIÓN HOSPITALARIO

El plan de actuación y tratamiento dependerá del grado de envenenamiento alcanzado por

el paciente, tras la mordedura, siendo necesario oxigenoterapia (si precisa), limpieza de la
herida y control de la evolución, control de constantes vitales, analgesia (inicio o
continuación de la iniciada a nivel extrahospitalario), analítica completa: hemograma,

9
ENE. Revista de Enfermería. Diciembre 2012; Cuidados de enfermería P.4. Disponible en:
file:///C:/Users/usuario/Downloads/255-920-1-PB.pdf
función renal, ionograma, coagulación, fibrinógeno, dímero d, antibioterapia de elección
(9) con amoxicilina-clavulánico (eritromicina o clindamicina si existen alergias),
administración de suero antiofídico si precisa en grado II o III, profilaxis antitetánica y
prevención de complicaciones: shock anafiláctico, CID, rabdomiolisis, síndrome
compartimental, hemorragias y enfermedad del suero.

Administración del Suero Antiofídico. Se administra (misma dosis en niños y adultos)

durante las 6 primeras horas, en perfusión intravenosa durante 60 minutos, a 15
gotas/minuto. Se diluye 4 ml en 100 ml de suero fisiológico. Si es necesaria una segunda
dosis, se puede administrar a las 5 horas de finalizar la primera perfusión. Se requiere
ingreso hospitalario al menos 24 horas. La aplicación subcutánea perilesional o
intramuscular en la raíz del miembro afectado han quedado en desuso, por el riesgo de
desarrollar un síndrome compartimental, complicándose más la evolución del cuadro.

COMPLICACIONES

Las principales complicaciones en los pacientes con mordedura de serpientes son:

 Tromboflebitis

 Hemorragia local

 Sangrado a nivel de la piel

 Rabdomiolisis

 Insuficiencia renal aguda

 Necrosis con pérdida de tejido

  Síndrome del túnel del carpo

 Síndrome compartamental

En los niños con mordedura de serpiente las complicaciones más frecuentes son

 Necrosis tisular

 Coagulación intravascular diseminada

 Síndrome compartamental10

CASO CLINICO (HIPOTÉTICO)

Datos del paciente

Nombre y apellido: Pedro Pérez González
Sexo: masculino
Edad: 58 años
Escolaridad: no refiere (analfabeta)
Religión: católico
Entidad: Cajacopi
Estado civil: Casado
Motivo de consulta
Remitido desde hospital de Cereté por picadura de serpiente

Diagnostico medico:
Accidente ofídico brotropico severo

10
SlideShare. Mordedura de serpientes Disponible en: https://es.slideshare.net/FarmaFM/mordeduras-de-
serpientes-2013
 Antecedentes personales y familiares
El señor Pedro Perez fuma hace 35 años y ocasionalmente ingiere alcohol, niega padecer
enfermedades crónicas al igual que en su familia no se conocen antecedentes y no afirma
padecer alergias que el conozca, afirma no tomar medicamentos libremente porque
consume medicamentos naturales para tratar dolores.
Examen físico

Signos vitales:
T: 37.0°c
TA: 130/100 mmhg
FC: 80 X’
FR: 19 X’
Neurológico y mental: Consiente, orientado y alerta.
Cabeza/cuello/órganos de los sentidos/boca
Normo cefálico, pupilas isocoricas normo reactivas a la luz, cuello móvil sin masas ni
adenopatías.
Tórax y respiratorio:
Ruidos cardiacos normales, rítmicos sin soplos, pulmones ventilados sin agregados.
Abdomen y digestivo:
Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda
Genitourinario
Diuresis conservada
Extremidades/osteomuscular/piel
Edema a tensión, eritema, calor, rubor de miembro superior izquierdo no presenta flictena

Perfil del paciente

Paciente masculino de 58 años que vive en Cereté con DX de accidente ofídico, no padece
ninguna enfermedad conocida, desde hace 35 años fuma pero actualmente no lo hace, toma
licor ocasionalmente, afirma estar soltero desde hace 16 años, vive solo y tiene dos hijas
que son madres de hogar y se dedica a trabajar en agricultura en su parcela, cree en dios y
come muy bien 3 y 4 veces al día.
El señor pedro manifiesta no tener ningún conocimiento acerca del accidente ofídico, sabe
únicamente que una serpiente lo mordió, pero no sabe que puede hacer para tratar dicho
evento, afirma ser muy creyente en dios y todos los días ora para que se mejore y pronto
salir del hospital para estar de vuelta en su casa.
Enfermedad actual
En horas del medio día (20/02/2020) el señor Pedro se encontraba recogiendo la cosecha
de yucas cuando se sorprendió al ser mordido por una serpiente mapaná de 1 metro de
largo, presentando dolor, edema y eritema por lo que consulta al hospital de Cereté donde
luego de haberle realizado paraclínicos se encontró HB:14.6 HCT:44 LEUCOCITOS:
14200 PLAQUETAS: 16000 TP Y TPT prolongado.
Manejo con Hartman 1000cc + ssn 1000cc + 6 ampollas de suero antiofídico, cefalotina2g,
hidrocortisona 300mg, dipirona 2g, paciente persiste con dolor y edema en miembro
superior iquierdo por lo cual se remite a el hospital san jeronimo de montería para su
tratamiento.
El día (21/02/2020) ingresa a piso con DX de accidente ofídico, refiere dolores en mano
izquierda, niega caluria y evoluciona satisfactoriamente.
Se vigilan tiempos de coaulación, paciente recibe terapia con analgesio completo con
esquema de antibióticos endovenosos.
Manifiesta prurito en mano izquierda por lo que se considera reacción al suero antiofídico,
continua bajo tratamiento medico estable y se agrega Hidroxicina y continua evolución
clínica
(22/02/2020)
Se adiciona orden medica con furosemida 40mg día IV

Exámenes realizados
Tromboplastina tiempo deneración TP
Tromnoplastina parcial TPT
Creatinina, suero, orina y otros
Hemograma completo
Hematocrito y leucograma
 Acciones de intervención de enfermería
Tranquilizar al paciente y familiares
Lavar con agua y jabón el sitio de la mordedura
Canalizar vía periférica e iniciar infusion de suero fisiológico
Manejo del dolor
No aplicar torniquete en zona afectada
Colocar al paciente en semifowler
Evitar aplicar hielo y ungüentos
Si el accidentado tiene sed solo administrar agua
Preparar suero antiofídico según sea el caso y norma técnica establecida, observar
reacciones adversas como nauseas, escalofrips, urticaria, dificultad para respirar o signos de
anafilaxia.
Instruir a los familiares sobre la hospitalización y tratamiento requerido.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Objetivo: implementar los cuidados de enfermería para la mejoría de la salud del paciente
por medio de atenciones que el mismo requiera.

ATENCIÓN GENERAL DE LAS MORDEDURAS

Antes de iniciar los primeros Auxilios, es necesario identificar el tipo de serpiente que
causó la mordedura, ya que esto ayuda en el tratamiento que se prestará en el centro
asistencial.

Ante una víctima que fue mordida por una serpiente venenosa, siga estas medidas:

▪ Coloque la víctima en reposo y tranquilícela.

▪ Suspéndale toda actividad, ya que la excitación acelera la circulación, lo que aumenta
la absorción del veneno.
▪ Quite los anillos y todos los objetos que le puedan apretar la parte afectada.
▪ Si es posible lave el área afectada con abundante agua y jabón, sin friccionar.
▪ No coloque hielo, ni haga cortes en cruz sobre las marcas de la mordedura.
 ▪ Si usted sabe que la víctima no recibirá atención médica especializada antes de que
transcurran 30 minutos, considere el succionarle la herida con el equipo de succión
para animal ponzoñoso.
▪ Si esto no es posible, realice punciones en el área de la mordedura con una aguja
hipodérmica estéril. La profundidad varía de acuerdo con el tipo de y bote serpiente
causante de la lesión, coral 3 mm, mapana 2 cm.
▪ Succione el líquido que extraiga.
▪ Repita esta maniobra durante los primeros 30 minutos después de la mordedura. En
su defecto, aplique la succión bucal sobre las marcas colocando un plástico y
succione a través de él durante 30 minutos.
▪ Cubra el área lesionada con gasa o un apósito.
▪ Aplique un vendaje compresivo ancho y apretado, pero no en exceso, de la mano al
hombro o del pie a la ingle; la venda debe quedar lo bastante tensa como para ocluir
las venas superficiales y los vasos linfáticos, pero nunca obstruirá la circulación
arterial; esta medida evita la circulación del veneno y ofrece un tiempo de seguridad,
hasta conseguir atención médica.
▪ No lo suelte.
▪ Sea como fuere, nunca debe soltarse el vendaje hasta tanto no se haya administrado
el suero antiofídico y debe ser aflojado gradualmente en el centro asistencial.
▪ Si no dispone de una venda, es útil inmovilizar el brazo o pierna afectada con una
férula o entablillado.
▪ En accidente ofídico por corales o cascabel, si se presenta parálisis de lengua y
mandíbula, realice hiperextensión del cuello, para abrir las vías respiratorias.
▪ Esté alerta para prevenir el shock.
▪ Transporte la víctima preferiblemente en camilla a un centro asistencial, para
administración del suero antiofídico y el manejo de las complicaciones.

QUE NO HACER

● No aplicar torniquete: esto restringe la acción del veneno en un área determinada

del cuerpo; esto le permite ser más concentrado y causar un , mayor daño o más
severo
● No efectuar incisiones o cortaduras en el área de la mordedura a través de sus
colmillos la serpiente inyecta el veneno con profundidad en la piel y el musculo se
difunde rápidamente. Las incisiones no contribuyen a evitar el envenenamiento; al
contrario causa más lesiones al pacientes y pueden complicar la situación por la
exposición a infecciones
● No succionar ni chupar en el área de la mordedura: el veneno podría actuar
directamente en las mucosas de la boca y en heridas o ulceras del tracto digestivo de
la persona que efectúa la succión. En cuanto al uso de aparatos de succión no se ha
demostrado su utilidad por ello no se deben usar
 ● No ingerir bebidas alcohólicas: ocasionan perdida de electrolitos corporales y
reducen en un grado la temperatura de cualquier persona como reacción secundaria;
además aceleran el ritmo cardiaco, circulación y el efecto embriagante. Puede darle
a beber agua con azúcar o miel pues ayuda a evitar la disminución de la presión
sanguínea
● No usar compresas con hielo por que puede causar isquemia o necrosis

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Alteración de la función normal de un individuo R/C mordedura de serpiente manifestado
por el paciente.
Alteraciones de los sistemas: psíquico, hematopoyético, renal, respiratorio y neurológico
R/C inoculación de veneno de serpiente manifestado por examen físico realizado.
NOC:
Mantenimiento de la posición corporal
Nivel de movilidad
Lograr que el funcionamiento de los órganos retorne a su normalidad
Estabilizar al paciente lo mas pronto posible.

NIC:
Inmovilización de la extremidad afectada
Enseñanza actividad/ejercicio prescrito
Cambios de posición
Anotar:
Disminución de pulsos, aumento del edema en la zona y medir extremidad afectada
Monitoreo de signos vitales constente
Observar y anotar características de la orina: coloración consistencia, volumen y olor
Administrar fármacos (antibióticos, diureticos y analgesicos)

Diagnostico NANDA:
Perdida de la integridad de la piel, músculos en tejidos blandos R/C accidente ofídico, M/P
el paciente.
Temor R/C falta de familiaridad con la experiencia.
Síndrome de estrés R/C estancia hospitalaria M/P el paciente
NOC:
Sensibilidad en el rango esperado
Resolución de la necrosis
Inflamación de la herida
Control del medio
Busca información para reducir el miedo
Utilizar técnicas de relajación para disminuir estrés.
Calmar estrés
Entender porque esta en el hospital

NIC:
 Localización de los sitios de la mordedura
 Características del pulso
 Observar y reportar la ausencia de pulsos en miembro afectado en forma distal
 Observar y reportar aparición de necrosis en área de la mordedura
 Evaluar los signos de infección: fiebre, rubor, calor, dolor, edema, características de
las secreciones, presencia de sangra
 Educación al paciente y familiares
 Disminución de ansiedad
 Técnicas de relajación
 Potenciación de la seguridad
 Describir actividades del procedimiento/tratamiento
 Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento
 BIBLIOGRAFÍA

Instituto nacional de salud: Vigilancia y control en salud pública. Protocolo para la

vigilancia y control de Accidente Ofídico. Víctor Hugo A. P-2
Mordedura de serpientes: Organización mundial de salud. Disponible en:
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/snakebite-envenoming
Sharma SK. Snake bites and dog bites in Nepal: community based studies on snake bites
and dog bites, Department of Medicine, B P Koirala Institute of Health Sciences,
presentation made at the WHO first Consultative Meeting on Rabies and Envenomings,
Geneva, 10 January 2007
 Mohapatra B, Warrell DA, Suraweera W, Bhatia P, Dhingra N, Jotkar RM, Rodriguez PS,
Mishra K, Whitaker R, Jha P. Snakebite Mortality in India: A Nationally Representative
Mortality Survey. PLOS Neglected Tropical Diseases, 12 April 2011.
Fox S, Rathuwithana AC, Kasturiratne A, Lalloo DG, de Silva HJ. Underestimation of
snakebite mortality by hospital statistics in the Monaragala District of Sri Lanka.
Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, Volume 100, Issue
7, 1 July 2006, pages 693–695.
Cordoba con alta incidencia en accidentes ofidicos según el INS. Disponible en:
https://larazon.co/cordoba/cordoba-con-alta-incidencia-de-accidentes-ofidicos-segun-el-ins/
Instituto Clodomiro picado / El envenenamiento por mordedura de serpiente en
Centroamérica. Disponible en: http://www.icp.ucr.ac.cr/sites/default/files/paragraphs-
img/El_envenenamiento_por_mordedura_en_Centroamerica_2009_color.pdf
Manual MSD versión para profesionales. Picaduras de serpientes. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-co/professional/lesiones-y-envenenamientos/mordeduras-
y-picaduras/picaduras-de-serpientes
ENE. Revista de Enfermería. Diciembre 2012; Cuidados de enfermería P.4. Disponible en:
file:///C:/Users/usuario/Downloads/255-920-1-PB.pdf
SlideShare. Mordedura de serpientes Disponible en:
https://es.slideshare.net/FarmaFM/mordeduras-de-serpientes-2013