CARTA DE LIBERACION DE RESPONSABILIDAD

Lima, de del 2018

Yo ________________________ , luego de haberme informado

respecto a las condiciones especiales y beneficiosas del Seguro de Accidentes
Estudiantil, gestionado por la Universidad Científica del Sur SAC, es mi voluntad no
contratar dicha póliza. En tal sentido y en caso fuese víctima de algún accidente
durante mi condición de estudiante de esta Institución, LIBERO a la Universidad
Científica del Sur de cualquier tipo de obligación de atención y de responsabilidad
frente a las consecuencias del accidente sufrido.

Asimismo, en caso sea víctima de un accidente dentro de las instalaciones de la

Universidad Científica del Sur, solicito: (Marcar con un aspa la opción que elija)

a) Trasladarme al centro de atención pública más cercano ( )

b) Trasladarme al centro de atención privado más cercano ( )

En donde asumiré todos los gastos de atención de emergencia que esta requiera.

Atentamente,

__________________________________
(FIRMA)
Nombre y
Apellidos del alumno:
CARRERA :
CÓDIGO :
D.N.I. :
SEMESTRE :