REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

GUARDIA DE HONOR PRESIDENCIAL

DIRECCIÓN DE CONTRAINTELIGENCIA

N.º___________003

DHP-IHP PARA PERSONAL DEL SISTEMA DE SEGURIDAD PRESIDENCIAL

Entrevistador Tcnel. José Manuel Colmenares Maracano

Lugar UESPPE Fecha

1.- IDENTIFICACION
Primer Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
apellido

Grado Unidad Táctica Unidad

o Jquía o Fundamental Fundamental o
Sección
Cargo Actual Lugar de Nacimiento Fecha de
Nacimiento

C.I. N° N° Pasaporte Teléfonos habitación Celular

Instagram Correo electrónico Twitter Snapchat

Facebook Religión Edo civil

Dirección de domicilio

Vivienda propia, en alquiler o Descripción del núcleo familiar

familiar

2.- SEÑALES FISONÓMICAS

Contextura Color Cara Cabello

Frente Cejas Ojos Nariz

Labios Barba Estatura Peso

Grupo sanguíneo Alérgico a Intervenciones Quirúrgicas

Señales Particulares (Cicatrices, tatuajes, Lunares). Explique la causa:

 3.- DATOS MILITARES
Componente Grado o Jerarquía Carnet N°
Serial: Código:

Arma o servicio Especialidad Fecha de ingreso a la FANB

Antigüedad en el Fecha de ultimo ascenso Sanción administrativa

grado

Escuela de Procedencia
Nombre de la
Promoción
Últimas tres (03) Unidades antes de ingresar a la GHP
Ciudad Unidad Cargo

Grado Comandante Jefe

Numero telf. Desde Hasta

Comandante

Ciudad Unidad Cargo

Grado Comandante Jefe

Numero telf. Desde Hasta

Comandante

Ciudad Unidad Cargo

Grado Comandante Jefe

N° Telf. Comandante Desde Hasta

Últimas tres (03) Unidades o cargos en la GHP

Ciudad Unidad Cargo

Grado Comandante Jefe

Numero telf. Desde Hasta

Comandante

Ciudad Unidad Cargo

Grado Comandante Jefe

Numero telf. Desde Hasta
Comandante

Ciudad Unidad Cargo

Grado Comandante Jefe

Numero telf. Desde Hasta

Comandante

4.- DATOS FAMILIARES

Anótese en orden: Padre, Madre, Hermanos, Esposa (o), Hijos u otros
Nombres Cedula Edad Parentesco Dirección de Profesión
Apellidos Habitación

Familiares y amigos que vivan en el Exterior

Nombre y C.I N.º Parentesco Edad Dirección
Apellido

Viajes al exterior
Fechas Dirección de Residencia u
País Visitado Motivo del viaje
Hotel visitado
Desde Hasta

5.- DATOS SOCIALES

Indique las Organizaciones, Gremios, Sindicatos, Asociaciones Culturales, Deportiva etc.
A las cuales haya pertenecido o pertenece.
Nombre de la Organización Dirección Actividades de la
Organización

6.- DATOS A NIVEL EDUCATIVO

Fecha Nombre del Observaci
Etapa Dirección
Desde Hasta Instituto ones
Basica
Secundaria
Diversificad
a
Universida
d
Maestría
Doctorado
Otros
(especializa
ción)
Cursos
militares
Cursos
militares
Cursos
militares
Cursos
militares
Cursos
civiles
Cursos
civiles
Cursos
civiles

7.- OTROS DATOS ADICIONALES

Cuentas Bancarias
Banc Tipo cuenta N
Banc Tipo cuenta N°
Banc Tipo cuenta N°
Cuentas en Bancos en el Exterior
Banco Tipo Cuenta N
Banco Tipo Cuenta N°
Banco Tipo Cuenta N°
Tarjeta de crédito (Banco, tipo)
Vehículo
Marca Model Placa Nº Color
Marca Model Placa Nº Color
Armamento
Marc Model serial porte
a o
Marc Model serial porte
a o

8.- INFORMACIÓN GENERAL DE INTERÉS

INDIQUE SI HA SIDO DETENIDO ALGUNA VEZ, FECHA, LUGAR, CUERPO: ACTUANTE,
DE SER AFIRMATIVO INDIQUE DELITO, AÑO Y ESTATUS.

INDIQUE SI PERTENECE O PERTENECIÓ USTED A ALGÚN PARTIDO POLÍTICO

ESPECIFIQUE PARTIDO:

ESCUELA DONDE
VOTA

INDIQUE SI HA OCURRIDO EN SU VIDA UN ACONTECIMIENTO O

INCIDENTE(ACCIDENTE) QUE REQUIERA UNA EXPLICACIÓN O MENCIÓN
ESPECIAL ADICIONAL, EXPLIQUE:

MENCIONE UNOS DE LOS SITIOS QUE USTED, FRECUENTA EN SUS

MOMENTOS LIBRES:

ACTIVIDADES COLATERALES QUE ACOSTUMBRA EFECTUAR

INDIQUE SI TIENE OTRA ACTIVIDAD ECONÓMICA Y DE SER AFIRMATIVO

INDIQUE CON CUANTA FRECUENCIA LA MANEJA.

INDIQUE CUÁL ES SU DEPORTE FAVORITO Y CUAL PRACTICA:

REGISTRO DE INFORMACIÓN DE LOS CUERPOS POLICIALES DEL

VINCULADO Y SU NÚCLEO FAMILIAR:
SUJETO INFORMACIÓN DE LOS CUERPOS DE SEGURIDAD
VINCULADO
PADRE
MADRE
ESPOSA
HERMANO
HERMANA
HERMANO

09.- ÁMBITO LABORAL

OPINION DEL ENTREVISTADOR SOBRE EL INDIVIDUO
.……………………………………………………….... .…/.…:.…/..…/…..

ENTREVISTADOR ACTUANTE

FIRMA DEL ENTREVISTADO Fecha

PI P
………………………………
Entrevistado

CÉDULA CARNET MILITAR

(CARA ANTERIOR)

CARNET MILITAR
PASE G.H.P (CARA POSTERIOR)