HISTORIA CLINICA

A) INTERROGATORIO

1. FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre, edad, sexo, nacionalidad, Estado Civil, ocupación.
Lugar de Origen, residencia, domicilio, religión.

2ANTECEDENTES
2.1 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Investigar morbimoratalidades en abuelos, padres, cónyuges y hermanos, con énfasis en enfermedades de
carga genética e infectocontagiosas.
Tuberculosis, DM2, HAS, Neoplasicas, cardiopatias, endocrinopatias, reumatológicas, epilepsia, asma,
enfermedades psiquiátricas.

2.2 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habitos personales: habitación, baño, defecación, lavado de dientes.
Actividad física, Inmunizaciones. Viajes recientes.

2.3 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades infectocontagiosas: Tb, venereas, salmonela, neumonía, parasitosis, etc.
Alergias
Quirúrgicos: fecha, tipo de cirugía, indicación de cirugía, complicaciones.
Traumatismos: fecha, tipo de traumatismo, tratamiento conservador vs quirúrgico, secuela.
Transfusiones: fecha, indicación de transfusión, tipo de hemoderivado, complicación.
Crónicos: Tiempo de evolucion, terapéutica empleada, seguimiento.
Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanias (cantidad, frecuencia, tiempo de consumo)

2.4 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarca/ menopausia. Fecha de ultima menstruación. Ciclos regulares/Irregulares
Ritmo / frecuencia / cantidad. Gesta , partos, cesareas, abortos.
Vida sexual activa, numero de parejas sexuales, uso de metodo de planificación familiar.
Fecha de Ultimo Pap/ Fecha de Ultima exploración mamaria

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicio, evolucion y estado actual.
Signos y sintomas con semiología de cada uno de ellos.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sintomas Generales: astenia, adinámica, anorexia, fiebre, perdida de peso.
Aparato Digestivo: halitosis, boca seca, disfonia, odinofagia, pirosis, nausea, vomito, dolor abdominal,
meteorismo, flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melena, pujo y tenesmo, ictericia, coluria, acolia,
prurito.
Aparato Cardiovascular: dinea, tos, dolor toracico, hemoptisis, palpitaciones, cianosis, edema, acufenos,
fosfenos, sincope, lipotimia.
Aparato Respiratorio: tos, disnea, dolor toracico, cianosis, disnea, alteraciones en la voz.
Aparato Urinario: alteraciones en micción: poliuria, anuria, poliaquiuria, oliguria, nicturia, opsiuria, disuria,
tenesmo vesical, incontinencia. Características de orina: volumen, olor, color, aspecto. Dolor lumbar, edema,
signos de anemia.
Aparato Genital: criptorquidia, fimosis, funcion sexual. Dismenorreas, metrorragias, leucorrea, prurito vulvar.
Aparato Hematológico: datos de anemia, petequias, equimosis, hematomas, sangrados: epistaxis,
gingivorragias, hematuria, rectorragia, metrorragias. Adenopatias, sintomas B.
Sistema Endocronologico: bocio, letargia, bradipsiquia, bradilalia, intolerancia al frio/ calor, ansiedad,
galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, hiperpigmentacion.
Sistema Osteomuscular/ Reumatológico: fotosensibilidad, rash malar, artralgias, mialgias, rigidez articular,
limitación de movilidad, deformidades articulares.
Sistema Nervioso: cefalea, sincope, convulsiones, movimientos anormales, vertigo, déficit motor, déficit
sensitivo, alteraciones en la marcha, alteraciones en equilibrio, funciones mentales superiores alteradas,
alteraciones en estado de alerta.
Sistema sensorial: vision, agudeza visual, vision borrosa, diplopia, fosfenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea, otorragia, hipoacusia, tinitus, epistaxis, rinorrea, hiperglosia.
Psicosomatico: tipo de personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad,
pensamiento, atención, ideación suicida, delirios.

TERAPEUTICA EMPLEADA
Inicio de tratamiento, dosis, ultima administración de medicamentos, respuesta al mismo.
B) EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES: Tensión arterial, Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Temperatura, glucosa
capilar. Peso, talla, IMC.
HABITUS EXTERIOR ( Exploración general); encamado/ ambulante, sexo, edad aparente, constitución,
conformacion, actitud, fascies, movimientos anormales, marcha, estado de conciencia.
EXPLORACION REGIONAL (INSPECCION, PALPACION, PERCUSION Y AUSCULTACION)
3.1 PIEL Y FANERAS: aspecto, coloración, lesiones, distribución pilosa, faneras.
3.2 CABEZA: craneo y cara, cuero cabelludo, region frontal, orbitonasal y orofaringea.
3.3 CUELLO: traquea, tiroides, Injurgitacion Yugular, pulsos carotideos, masas, adenopatias.
3.4 TORAX: piel, forma. Tipo de respiración, uso de músculos accesorios.
Respiratorio: Inspección; palpación; percusión; auscultación.
Cardiovascular: latidos, choque de la punta, soplos, chasquidos.
3.5 ABDOMEN Y PELVIS:
Abdomen: Inspeccion; palpación, percusión, auscultación.
Genitourinario: Puñopercusion, tacto vaginal, vulva, flujo, sensibilidad. Cuello uterino.
3.6 EXTREMIDADES: trofismo, fuerza muscular, llenado capilar, pulsos, articulaciones.
3.7 NEUROLOGICO:
1. Funciones mentales superiores/ Estado de conciencia
2. Pares craneales: I a XII.
3. Reflejos osteotendinosos, patológicos.
4. Sensibilidad
5. Musculatura: fuerza muscular, tono muscular, trofismo.
6. Cerebelo: coordinación, equilibrio, diadococinesias, nistagmus, Romberg.
7. Marcha

4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO: Biometria hemática, química sanguinea, electrolitos sericos, pruebas de funcion hepática,
Gasometria arterial, Examen general de Orina, etc.
GABINETE: Radiografia simple, Ultasonido, Tomografia, Resonancia magnetica.
Electrocardiograma: Ritmo, frecuencia, eje, Onda P, PR, QRS, Onda T, ST.
OTROS ESTUDIOS: Endoscopia, colonoscopia, etc.

5. COMENTARIO: es la opinión del medico referente a antecedentes + interrogatorio + exploración física +

examenes complementarios el llegar a un diagnostico, inicio de tratamiento y plan a seguir.

6. DIAGNOSTICO / DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

7. PRONOSTICO:

8. TRATAMIENTO:

9. NOMBRE Y FIRMA DE PERSONA QUE REALIZO HISTORIA CLINICA.