Los estudios funcionales también te hablan de alteraciones anatómicas que experimentan un aumento en el volumen

Aumento del volumen de Sustancia Gris en pacientes con MOH bilateralmente en el tálamo (A,
E), el estriado anterior (A, C, D), el cerebelo inferior (B), el cíngulo medial (C, E) y el hipocampo
(E). También se encontró un aumento del volumen de la Sustancia Gris en el vermis del cerebelo
(C) y en SGPAc del Mesencéfalo (F).

La medicación en una migraña:

El medicamento con el que uno arranca es el medicamento de elección D1, puede ser un AINE común o se utilizar
medicación especializada como la que tenemos acá (el cuadro), no olvidar que existe medicación profiláctica y entre
ella tenemos todo lo que esta en el cuadro de la derecha, como por ejemplo atenolol, adonolol, propanolol, los
antidepresivos. Flunaricina que es un excelente medicamento, los antiepilépticos que también entran acá y otros más.

Y ahora para la migraña tenemos unos medicamentos especializados, específicos para la migraña que se conocen
como los “GEPANTS”, son medicamentos muy específicos, muy reciente y en el Perú todavía no tenemos
De la misma forma como existe medicación farmacológica para la migraña también existe formas no farmacológicas
dentro de ellas, es interesante la asociación que tiene una migraña básicamente con los factores metabólicos

Esquema de dianas fisiológicas en migraña para

intervenciones no farmacológicas. La dieta podría actuar
modulando la excitabilidad neuronal (a), mitigando la
inflamación estéril a nivel del sistema trigeminovascular
(b) o mejorando el metabolismo energético mitocondrial
(c). Los nutracéuticos que mejoran la fosforilación
oxidativa pueden aumentar la actividad de los complejos
mitocondriales 1 y 2 (c) rTMS y tDCS son capaces de
modificar la respuesta cortical (a) y los circuitos
talamocorticales (d). La estimulación nerviosa
transcutánea puede actuar induciendo cambios de
plasticidad a largo plazo en los centros centrales de
control del dolor (e). La estimulación del nervio vago es
capaz de modular el tálamo (d), los núcleos
monoaminergicos del tronco cerebral (f) y la corteza
cerebral (a). La neuro-retroalimentación puede actuar a
través de cambios neuroplásticos en áreas cerebrales
interconectadas, como el tálamo (d), el tronco encefálico
(f) y varias redes corticales (a), incluyendo redes
ejecutivas, destacadas y de atención.

rTMS: estímulo magnético transcraneal repetitivo tDCS:

estimulación de corriente directa transcraneal.

Vamos a hacer un repaso pequeño con los principales medicamentos que uno usa para una migraña

 Propanolol: No nos olvidemos que si bien es cierto tiene acciones positivas para una migraña también tiene
sus efectos adversos como fatiga aumento de peso, depresión, etc., y tiene sus efectos que contraindica
dentro de ellos bloqueos AV y fundamentalmente asma.
 Bloq no-selectivo de Receptor B
↑ [Rizatriptan] por inhibición de MAO- adrenérgico.
A: se recomienda 5 mg/dosis Inhibición poderosa de neuronas
Inhibe biotransformacion de nociceptivas trigeminovasculares de
Zolmitriptan prolongando T vida ½ de 3º orden en núcleo Ventro-postero-
3,1 a 4 hrs. medial del Tálamo que se conectan
con cortex primario sensitivo-motor.
PROPANOLOL
Efectos adversos: depresión (menor
Tiempo de vida1/2 : 11,6 hrs.
que FLU) ,fatiga,↑ peso ,disfunción
sexual /eréctil (↓niveles de Metabolismo hepático (citocromo P-
Testosterona). 450).
Efectos adversos que contraindican: Dosis diaria recomendada: 40-120
Bloqueo A-V, bradicardias ,Asma y mg/dia.
Síndrome del seno enfermo.

 Antipiréticos: Uno que es bien conocido que puede originar somnolencia, aumento de peso, caída de pelo,
rash, alteraciones hepáticas y hematológicas, NO USAR EN MUJERES JOVENES definitivamente por la
teratogenisidad.

Efectos adversos: somnolencia, ↑ peso, temblor,

caída de pelo, rash cutáneo, trast. hepáticos y
hematológicos.
No uso en mujeres Potencia función Gabaergica(bloqueo de
jóvenes:hiperandrogenismo,síndrome ovario GABAtransaminasa) y bloqueo de canales de
poliquistico, desordenes menstruales + Na+
TERATOGENICIDAD.
Ctx absolutas: falla hepática, Gestación,
alcoholismo y Ovarios poliquisticos.
NNT:4 / NNH: 7-14

Acido Valproico / Valproato de Sodio

T vida ½: 11,71 hrs (+/- 3,48) Inhibe respuesta trigeminovascular periférica y

Metabolismo hepático: glucoronizacion (40%). central. así como la transmisión nociceptiva.
Se fija a proteínas plasmáticas y se excreta por la Disminuye hiperexcitabilidad cortical y suprime
orina. DCP a través de cambios en receptor GABA-A
Dosis diaria:500-1800 mg/dia

 Otro antipirético con muchísimas acciones, sin embargo tiene sus efectos secundarios y dentro de ellos,
parestesias, anorexia, fatiga, náuseas, diarrea, disminución de peso, insomnio, somnolencia, alteraciones
cognitivas.

Ctx absolutas: insuficiencia renal,
Nefrolitiasis , Glaucoma de ángulo agudo
(en primeras semanas de
tratamiento) .
NNT:4 y NNH: 3-25
↑ actividad del receptor GABA A.
Bloquea isoenzimas II y IV de
Anhidrasa Carbónica.
Antagoniza canales Na+ y Ca ++ voltaje
dependientes, de la misma forma
receptores AMPA/Kainate y 5HT 2c

TOPIRAMATO

1º elección en profilaxis de Cefalea por Actúa en proyecciones centrales y

sobre medicación (100-200 mg7dia).
Efectos 2º :
parestesias(55%),anorexia(15%),fatiga(15
%),nauseas(13%),diarrea(11%),↓ peso
(9%), trast del gusto(8%), insomnio y
somnolencia , alteraciones
cognitivas(NNH de 22) : ↓ fluencia verbal,
concentración, comprensión del lenguaje y
memoria del trabajo
periféricas del sistema Trigémino-vascular y
neuronas de tercer orden en Tálamo
ventro-postero-medial.
Supresión dosis-dependiente de la DCP.
T vida ½ de 47(+/- 30) hrs.
50% excreción renal.
Dosis diaria en Migraña: 25-100 mg

 La flunarizina es el ente como medicación sin embargo también tiene sus cosas dentro de ellas los síntomas
extrapiramidales, el aumento de peso

Bloqueo no selectivo de Canales de Calcio lentos

Ctx absolutas (dosis de 5-10 mg) Distonias Focales y ( tipo T)
Depresión. T vida ½ de 5,5 hrs.
El Parkinsonismo familiar es una Ctx relativa. Niveles pico plasmáticos a las 2-4 hrs de
administración.

FLUNARIZINA

Metabolismo incluye: Alquilación, Hidroxilacion

Efectos adversos: DEPRESION , SINTOMAS Aromática y Glucoronizacion.
EXTRAPIRAMIDALES, Dosis recomendada en Migraña: 5 mg/ día en
↑ PESO. mujeres.
10 mg / día en varones

 Un antidepresivo que se usa tanto para dormir como para la migraña, sus efectos colaterales son que te
genera boca seca, fatiga, somnolencia, ganancia de peso, hay que tener mucho cuidado con los antecedentes
de IMA, arritmias, ICC y mucha precaución con glaucoma, hipertiroidismo e historia de epilepsia.

Ctx del fármaco: antecedente de IMA , Arritmias,
bloqueos cardiacos , ICC, insuficiencia coronarias o falla
hepática severa.
Mucha precaución cuando existen comorbilidades como:
glaucoma de ángulo cerrado, retención urinaria,
hipertrofia prostática, hipertiroidismo e historia de
epilepsia.
Inhibidor de la re captación de Serotonina y
Noradrenalina, anticolinérgico, baja regulación
histaminergica, alta regulación del receptor GABA B y
antagonismo del receptor alfa adrenérgico.
Mejora la sensibilidad neuronal a la Sustancia P, NO
inhibe re captación de dopamina o la función de la MAO,
aumenta la función del receptor de Adenosina A1
(antinocicepcion)

AMITRIPTILINA

T vida ½ : 20,4 +/- 4,3 hrs.

Metabolismo hepático CYP2D6.
Efectos adversos comunes: boca seca , fatiga , Eliminación renal.
somnolencia, ganancia de peso y mareos.
Dosis diaria recomendada como profilaxis de migraña :
50-150 mg.

Hablaremos de una cefalea que es bien conocida, bien sencilla y es aquella que esta asociada con ansiedad, depresión,
alteraciones musculares y de la postura.

Tenemos que conocer que es un dolor pequeño, 16% de cefaleas tensionales son aquellas que vana consultar con el
especialista, en oposición al 56% de pacientes que tienen una migraña. Es referido como un dolor aburrido, cansado
tipo pesadez

Tipo de cefalea mas prevalente.

Dolor leve a moderado.
Solo 16% de cefaleas tensionales consultan al medico en Formas infrecuentes <12 días/año, formas frecuentes episódicas
oposición al 56% de pacientes migrañosos. 12-179 días año y formas crónicas 180 a + días /año.
(Tension-type headache: the most common, but also +/-78% de prevalencia en estudios poblacionales.
the most neglected, headache disorder) Relación hombre/mujer: 4/5 , edad de inicio 25-30 años.
Lars Bendtsen and Rigmor Jensen
Current Opinion in Neurology 2006, 19:305–309

Test diagnósticos solo ante signos de alarma.
La exploración neurológica incluye palpación
muscular (temporal, masetero, ECM y cuello) y
evaluación de la postura.
Dolor de carácter “aburrido” no pulsátil , referido
como opresivo o en banda.
Identificado como “externo” al contrario que el
dolor migrañoso que es identificado como “dentro
de la cabeza”.

Tenemos que conocer por ejemplo que se generan o inician en maso menos los 25 años y que conforme van pasando
los años va disminuyendo.
Acerca de la medicación, es bien sencillo, se puede usar acetaminofén, un AINE, NO USAR OPIOIDES NI RELAJNATES, y
se puede usar asociados a antidepresivos como un IRNS, no usar IRS.

1000 mgs de acetaminofén o 400 mg de

ibuprofeno ,2-3 veces por semana
No se deberían de utilizar triptanes ,
opioides y relajantes musculares

El único tratamiento aprobado es

Amitriptilina .
Iniciar con 10mg (dosis analgésica),escalar
progresivamente
Tratamiento sintomático hasta alcanzar 30-70mg y
mantener tratamiento al menos por 6 meses.
IRS inefectivos.
IRNS
Tratamiento : venlafaxina dosis de 75-150 mg
preventivo
buena respuesta.
Inhibidor selectico de la recaptacion de
NOR
Tratamiento , la Mirtazapina en dosis de 30 mg
preventivo
es útil en resistentes a Amitriptilina
( inhibición de la sensibilización central )

Vamos ahora con la revisión pequeña acerca de las cefaleas autonómicas

Son definitivamente muy escasas, sumamente raras, sin embargo, se debe saber la sintomatología de una cefalea
autonómica va a ser definitivamente uni-lateral, se acompaña con lagrimeo, ojo rojo, rinorrea, congestión, edema, etc.
 Cranial autonomic features of cluster headache attacks
-Ipsilateral lacrimation (91%)
-Ipsilateral conjunctival injection (77%)
-Ipsilateral nasal congestion or rhinorrhoea (75% / 72%)
-Ipsilateral ptosis† (74%)
-Ipsilateral oedema of the eyelid or the face (or both) (74%)
-Ipsilateral sweating of the forehead or the face (or both) (38%)
-Ipsilateral miosis† (29%)
*Features are ipsilateral to the side of pain; not all features need to be present
†A partial Horner’s syndrome may persist to a lesser degree between attacks.

De la misma forma como existe medicación para el episodio agudo de la misma forma hay medicación profiláctica
como el verapamilo, prednisona, el topiramato, la melatonina.

Acá tenemos una diferenciación de los principales tipos de dolores, el que conocemos mas es el racimos, es para
hombres un poco más, es muy severa, se presenta maso menos entre 1 a 8 veces al día con una duración de 15 a 180
minutos, principal desencadenante el alcohol, tiene u ritmo circadiano, es sensible a oxígeno y se puede acompañar
con características de una migraña, como fotofobia y fonofobia

Characteristic Cluster headache Paroxysmal hemicrania SUNCT/SUNA

Sex (M:F) 3:1 1:1 1.5:1

Pain:

 Quality Sharp/stabbing/throbbing Sharp/stabbing/throbbing Sharp/stabbing/throbbing

 Severity Very severe Very severe Severe

 Distribution V1>C2>V2>V3 V1>C2>V2>V3 V1>C2>V2>V3

Attacks:

 Frequency per day 1 every other day to 8/day 1-40 (>5/day for more than 3-200 (typically 100/day)
half the time)

 Length 15-180 min 2-30 min 5-240 s

Triggers

 Alcohol +++ + −

 Nitroglycerin +++ + −

 Cutaneous − − +++

Agitation or restlessness 90% 80% 65%

Episodic v chronic 90:10 35:65 10:90

Circadian or circannual Present Absent Absent

periodicity

Treatment effects:

 Oxygen 80% No effect No effect

 Sumatriptan 6 mg 75% 20% <10%
subcutaneously

 Indomethacin No effect 100% No effect

Migrainous features with

attacks:

 Nausea 50% 40% 25%

 Photophobia or 65% 65% 25%

phonophobia

Aca tenemos 2 de las diferenciaciones entre las cefaleas muy raras (solo para conocimiento)

SUNCT SUNA
“stabs” únicos.
Grupos de “stabs”
Profiláctico: responde a LMT (100-600
mg7dia) y TOP (50-200 mg/ día) Profiláctico : responde a GABA y CBZ
(100-200 mg/ día)
Ambas responden a Lidocaína EV.

Imágenes de RMN funcional revelan Mas lagrimeo y ptosis

cambios en Hipotálamo posterior.
Asociada a micro y macro Dolor facial mas asociado a
Prolactinomas con dolor en mismo lado “triggers” como comer,
de la tumoración.
masticar y el tacto de la
Aquellos con historia familiar de
migraña tienen fotofobia , sonofobia y cara.
dolor intercritico.

Algo que si es importante es conocer la diferenciación en relación a la frecuencia, una cefalea en racimos va a de maso
menos unas 8 veces al día y esto se diferencia notablemente de una neuralgia que se puede presentar hasta 200 veces
en el día.

De la misma forma es importante conocer la duración de los episodios, las neuralgias son pequeñitas una migraña
puede ser de 6 horas, 12 horas hasta un poco mas
Dentro de las cefaleas están las cefaleas especiales, dentro de ellas están las asociada a relaciones, cuando se tiene
algo acerca de eso, tenemos que entender que hay una cefalea que se presenta antes de, y una cefalea que se
presenta justo en el instante de la eyaculación por ejemplo, esa cefalea es generalmente súbita, explosiva, muy
intensa, y esa cefalea es la que nos hace pensar que necesitamos una imagen inmediatamente, por que hay la
posibilidad de una HCA .

De una forma podemos ver cefaleas que se presentan y pueden ser persistentes, tiene distintos fenotipos, hay un
fenotipo que es muy arecido a una migraña pero hay otros fenotipos que quizá son muy comunes pero que cuando se
presentan hay que tenerlos en consideración, por ejemplo tenemos los fenotipos tipo HCA y por ultimo y pienso que
es la más importante es aquel que esta secundado por meningitis, cefaleas persistencias diarias, 15 días, 1 mes, todos
los días

Primary (phenotype) Secondary (cause)

Migrainous type Subarachnoid

haemorrhage

Featureless (no sensory sensitivitya) Low CSF volume

headache

Raised CSF pressure

headache

Post-traumatic
headacheb

Chronic meningitis

Finalmente veremos aquel dolor que se presenta cuando te golpeas y tienes cefalea, se conoce que es aquel dolor que
se reporta en los primeros 7 días desde que sucedió el episodio, no olvidar que esta cefalea se acompaña con

 Cefalea que se reporta dentro de los primeros 7 días de evento traumático cerebral, luego de recuperar la conciencia o secundario a la
descontinuación de medicación analgésica.
 Puede tratarse de una nueva cefalea o el agravamiento significativo de una cefalea ya existente.
alteraciones emocionales, cambios cognitivos, de comportamiento, alteraciones para dormir y alteraciones
vegetativas.

Hay que conocer que estas cefaleas pasan 6 meses, 1 año, 5 años y el fenotipo de estos dolores van a ir modificándose
y al final casi siempre pasan a ser migrañosos.