Universidad Nacional de Trujillo

FACULTAD DE ENFERMERÍA
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CASO CLÍNICO IV: FRACTURA

Paciente adulto joven de 30 años de edad, de sexo masculino. Refiere que fue traido
desde su lugar de trabajo el dia 08/09/2020 a las 4:30 pm aproximadamente por su
compañero de trabajo, por caida de una altura de 7m cuando se encontraba realizando
su labor (soldador), al caer perdió la conciencia por unos minutos (entre 1 y 2 min
aproxim.) luego presento dolor intenso e inmovilidad en la piema izquierda.
Actualmente se encuentra en el servicio de emergencia, OTEP, presencia de un dolor
moderado (EVA: 5/10) en pierna izquierda. Se encuentra en reposo, ventilando
espontáneamente, se muestra comunicativo y colaborador, escala de Glasgow de 14
puntos, refiere sentir náuseas. A la valoración fisica, cabeza y cara simétricas, pupilas
isocoricas, reactivas, piel y mucosas pálidas +/+++ y deshidratadas, cuello simétrico
proporcional al cuerpo con presencia de collarin, vía periférica en M.S.D permeable para
tto e hidratación, tórax simétrico, leve dolor a la palpación, ausencia de masas y con
presencia de faja, se observan respiraciones nomales, abdomen blando depresible,
ausencia de masas o zonas dolorosas a la palpación, miembros superiores con fuerza y
tono muscular disminuido, presencia fénula con vendajes y apositos limpios y secos en
pierna zquierda.
ANTECEDENTES: Abuelo patemo con Diabetes Mellitus.
ANALISIS DE LABORATORIO
Urea: 21 mg/dl.
Creatinina: 0.7 mg/dil.
Glucosa: 98 mg/dl.
Hemoglobina: 13 g/dl
Hematocnito: 39%
DIAGNOSTICO MEDICO:
 Traumatismo por caida de altura y Fractura de Calcáneo.-TEC leve
TRATAMIENTO MEDICO:
 Reposo
 Dieta líquida. Probar tolerancia oral
 Control de FV c/6h
 Nacl 9%1000 con Metamizol 3 amp a 15gts por minuto
 Ketoprofeno 100mg EV c/8h.
 Ceftriaxona x 1gr EV cada 12 horas
 Dimenhidrinato x 50mg PRN a náuseas y vómitos
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INSTRUMENTO PARA EVALUAR LA EXPOSICIÓN DEL PROCESO DE

ENFERMERÍA
APELLIDOS Y NOMBRES: ----------------------------------------------------------------------------------

DESCRIPTORES
CRITERIO

PTJE.
4= 3= 2= 1= 0=
EXCELENTE BUEN ACEPTABLE INSUFICIENTE NULO
NIVEL
-Se percibe la introducción, No se
EXPOSICIÓN
ASPECTOS ESTRUCTUR
A DE LA

desarrollo y conclusión. Cuando no Cuando no Cuando no presenta a

-Contenido con sustento científico cumple uno cumple dos cumple tres de la
cualitativo y cuantitativo de los de los los criterios exposición
-Contenido claro, preciso. criterios criterios mencionados
-Contenido
-Se expresa con organizado con
un lenguaje formal mencionado mencionados No se
-No incurre en vicios de expresión Cuando no Cuando no Cuando no presenta a
-Emplea lenguaje verbal claro y cumple uno cumple dos cumple tres de la
con tono de inflexión de voz de los de los los criterios exposición
LINGÜÍSTIC

-Utiliza lenguaje corporal para criterios criterios mencionados

OS Y NO

- Expresa sus ideas con claridad y No se

AYUDAS DEL TEMA

precisión. Cuando no Cuando no Cuando no presenta a

DOMINIO

-Fundamenta científicamente cuali cumple uno cumple dos cumple tres de la

y cuantitativamente. de los de los los criterios exposición
-Detalla citas estadísticas para criterios criterios mencionados
-Selecciona y elabora ayudas No se
USO DE

pertinentes a su exposición. Cuando no Cuando no Cuando no presenta a

-Contenido de información cumple uno cumple dos cumple tres de la
relevante. de los de los los criterios exposición
- Utiliza el tiempo programado de criterios criterios mencionados
-Demuestra serenidad, seguridad, No se
ACTITUD

convicción, y tolerancia en la Cuando no Cuando no Cuando no presenta a

exposición. cumple uno cumple dos cumple tres de la
-Respeta la programación de de los de los los criterios exposición
tiempos. criterios criterios mencionados
PROMEDIO

NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV

10 o menos 14-11 17-15 20-18 puntos
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RÚBRICA DE EVALUACION DEL INFORME DEL PROCESO DE ENFERMERIA

APELLIDOS Y NOMBRES: ---------------------------------------------------------------------- FECHA: ----------
CRITERIOS A EVALUAR M R B E PUNTAJE

I.- VALORACION 1 2 3 4
1. Identifica, organiza y clasifica los datos significativos (subjetivos y
objetivos)
demostrando precisión y coherencia.
II.- DIAGNOSTICO de ENFERMERIA
2. Plantea y prioriza diagnósticos de enfermería teniendo en cuenta sus
componentes
(etiqueta diagnóstica, factor relacionado y evidencias) en base al
análisis (fundamentación científica) de los datos significativos.
III.- PLANIFICACION
3. Selecciona intervenciones de enfermería independientes e
interdependientes, que conduzcan al logro de los objetivos planificados
y con fundamentación científica.
IV.- EJECUCION Y EVALUACIÓN
4. Ejecuta las intervenciones teniendo en cuenta el logro de sus resultados
Y evalúa los resultados finales en base a los objetivos planificados.
V.- REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
5 . Bibliografía actualizada según normas de APA y de acuerdo al
contenido. (Por lo menos 6 referencias bibliográficas de libros y/o revistas

NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV

0 – 10 11 – 14 15 – 17 18 – 20