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Sem Tor
Sem Tor
Dr Raúl Puyol
El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides,
extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla.
Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que
ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular.
Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición
entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.
El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la
clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN.
Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la práctica clínica
del examen torácico.
Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier
maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa información en tal condición.
INSPECCIÓN:
Inicialmente, la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al
alivio o empeoramiento de sus síntomas.
La ortopnea es la adopción de la posición de sentado (sedente) para el alivio de la disnea.
Causas de ortopnea: la más común
(y la primera a descartar) es la
insuficiencia cardíaca izquierda. También
el alivio de la compresión abdominal en
las distensiones abdominales severas, y en
algunas crisis respiratorias (asma, EPOC,
etc.) en las que adoptar esa posición
permite una mejor posición funcional para
los músculos accesorios de la ventilación.
Dicha maniobra puede complementarse
inclusive apoyando los miembros
superiores en la cama o las rodillas
(posición de trípode) o abrazándose a un
almohadón. Si el individuo es delgado y
su flexibilidad lo permite (particularmente los niños) puede incluso entrecruzar las piernas
inclinándose hacia delante (posición de plegaria mahometana). Los pacientes que padecen
apnea obstructiva del sueño (provocada por el cierre de la vía aérea superior por las partes
blandas de la faringe y la lengua cuando el individuo duerme) adoptan dicha posición para
lograr permeabilizar parcialmente la vía aérea.
El hallazgo inverso (es decir, la disnea en posición vertical que alivia al acostarse) se
denomina Platipnea.
Causas de platipnea: Shunts intracardíacos o intrapulmonares que disminuyen su
magnitud en dicha posición.
La trepopnea representa lo mismo cuando la posición preferencial es en un determinado
decúbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto.
Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar . Deformidades
anatómicas severas. En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el
pulmón sano al colocarlo en el plano superior.
Apnea Taquipnea
- Respiración de Biot: Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por
períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y
la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones
graves del sistema nervioso central.
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4
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10
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Regiones:
1- Infraclavicular 2- Mamaria 3- Hipocondrio 4- Esternal 5- Supraescapular externa
6- Supraescapular interna 7- Escapular 8- Escapulovertebral 9- Infraescapular externa
10- Infraescapular interna.
Regiones:
11- Axilar
12- Infraaxilar
11
12
Las alteraciones anatómicas torácicas pueden ser congénitas o adquiridas. Mencionaremos las
principales:
- Tórax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflación
permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro
anteroposterior desproporcionadamente.
-
PALPACIÓN
La palpación del tórax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del
tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna
maniobra.
Referiremos los principales hallazgos en este sentido.
EMPIEMA NECESITATIS
EXPANSIÓN
La exploración de la expansión torácica tiene por objeto detectar diferencias
comparando ambos hemitórax , dado que en la inspiración el movimiento de los arcos costales
amplía los diámetros anteroposterior y transversal en forma simétrica. El examinador se coloca
en línea recta por detrás del paciente sentado, apoyando ambas manos plenamente abarcando los
arcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la línea media. En una inspiración profunda, el
tórax de un adulto sano expande ambos hemitórax en un rango variable 5 a 10 cm
Obesidad severa.
No es difícil deducir la
dificultad para explorar
la expansión torácica en
estos pacientes.
Ascitis severa.
La distensión abdominal
comprime e inmoviliza al
diafragma y la porción
inferior del tórax
VIBRACIONES VOCALES (VV)
Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia la pared del tórax como
una vibración palpable conducida a través de los órganos del aparato respiratorio (tráquea,
bronquios, parénquima pulmonar, pleuras). Para tener una cabal idea de la sensación vibratoria
vocal, el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla.
Toda vez que alguna causa patológica favorece su conducción (aumentando su intensidad) , o la
impide (disminuyendo su intensidad), el explorador puede detectarlo siempre que la lesión
causal sea de cierta magnitud, palpando la pared y comparando la simetría del hallazgo.
La técnica de exploración de las vibraciones vocales se efectúa sobre la piel desnuda. El
paciente sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias sílabas (clásicamente “treinta y
tres”) repitiéndola todas las veces que sea necesario mientras el médico compara simétricamente
la intensidad con que se perciben.
La maniobra puede efectuarse con la cara palmar, la cara dorsal, o la superficie cubital de la
mano exploradora. Puede efectuarse en forma bimanual, o unimanual de acuerdo con la
sensibilidad del examinador.
Esta exploración tampoco detectará lesiones de carácter leve, por lo que cualquier hallazgo
anormal sugiere una lesión de gran magnitud subyacente.
No es posible explorar las regiones donde los omóplatos anulan la conducción vibratoria.
La intensidad del fenómeno tiene grandes variaciones individuales en personas sanas
dependiendo del espesor de la pared torácica y las características de la voz (tonalidad,
intensidad, colaboración del paciente, etc)
Causas de aumento de VV
Causas de disminución de VV: por la misma razón, toda vez que se interpone aire o líquido
entre la fuente de conducción y la pared torácica, se disminuye la intensidad de VV. El mismo
efecto ocurre si el bronquio correspondiente no está permeable o si la densidad del parénquima
pulmonar disminuye marcadamente.
PERCUSIÓN
Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante dependerá de la
conformación del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo
una pared), mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p.ej. una
caja vacía).
La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital, excepto en la columna
vertebral donde se percute con la técnica unimanual.
En general, el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios. El
carácter patológico está determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio explorado. Es
decir, es normal la matidez en el muslo, pero es patológico encontrarla en el espacio de Traube.
Ese hecho también pone de manifiesto que no hay excusas para desconocer los sonidos y la
técnica de la percusión. La maniobra se puede practicar en cualquier parte y con cualquier
asistente que cumpla el rol de paciente.
La presencia de las escápulas impide percutir sobre dichas áreas. Una maniobra que permite la
exploración parcial de la zona consiste en que el paciente cruce los brazos al máximo posible.
En la figura se representan los resultados normales a la percusión. El área cardíaca es difícil de
delimitar y dada la alta chance de errores, actualmente no se utiliza la percusión para evaluar las
dimensiones del corazón habiendo sido superada por los estudios por imagen.
Excepto dichas zonas, el resto del tórax es normalmente sonoro. Nuevamente, la maniobra se
efectúa en forma simétrica para comparar ambos lados, desde el vértice hacia las bases sobre
cada espacio intercostal , recorriendo tanto la cara anterior y posterior, como las regiones en la
axila.
La exploración percutoria permite además delimitar la excursión pulmonar en las bases, es
decir, el área que es mate en la espiración profunda pero se torna sonora en la inspiración
profunda. Normalmente mide de 4 a 6 cm verticalmente.
Causas de matidez:
Atelectasia – Condensación – Derrame pleural
AUSCULTACIÓN
Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire
y por la voz.
El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el
parénquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca. Su
hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región
correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación adecuada en
dicha zona pulmonar.
Aplicando el instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la respiración
glótica, audible en ambos tiempos de la respiración. Si este mismo sonido es percibido sobre el
tórax, el hallazgo es patológico y constituye el soplo tubario o brónquico.
Los demás ruidos patológicos se clasifican en diferentes formas de acuerdo con cada autor. Nos
limitaremos a aquellos de principal interés en la práctica general, remitiendo al estudiante a las
fuentes bibliográficas para ampliar el tema, como así también las teorías en cuanto a la génesis
de cada uno (ver al final)
Nuevamente, se insiste en la necesidad de comparar simétricamente ambos hemitórax para
destacar los hallazgos en uno y otro lado.
Se destaca que para percibir los distintos fenómenos auscultatorios, la lesión originante debe
tener cierto tamaño, y estar en contacto con la pared torácica. Si se interpusiera líquido (derrame
pleural), aire (neumotórax) o una porción de tejido pulmonar sano, se reduce o desaparece la
chance de detectarlo.
Frote pleural: ruido de vaivén por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis
de cualquier causa. Frotando con firmeza dos dedos secos entre sí frente al oído se percibe un
ruido similar.
En el caso puntual de la obstrucción de vía aérea a nivel laríngeo o traqueal, el paso del
aire a través de un área reducida produce el sonido conocido como estridor, de tono agudo y
rudo. Se lo puede imitar cerrando voluntariamente la glotis e inspirando enérgicamente.
Si la obstrucción es aún más severa, ocasionalmente el sonido semeja a una corneta (como las
que el público hace sonar en la tribuna en eventos deportivos), denominado cornaje. La
intensidad del mismo puede hacerlo audible aun sin usar estetoscopio, aunque en casos leves
suele ser necesario utilizarlo para detectarlo.
Auscultación de la voz: del mismo modo que al palparlas, las vibraciones pueden ser
auscultadas con el estetoscopio apoyado en el tórax. Normalmente sólo se percibe un sonido
vibrante, como el de una radio mal sintonizada, sin diferenciarse palabras articuladas.
El paciente pronunciará nuevamente “treinta y tres” o cualquier vocablo con varias sílabas.
Por el contrario, la abolición de la voz auscultada tiene el mismo valor que su palpación, y
reconoce las mismas causas: derrame pleural, neumotórax y atelectasia.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA