Consejo Estatal de Familia

Solicitud De Adopción
DIF-CEF-08

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Núm. de Solicitud: ______________________________
Fecha de Entrega: ______________________________
Fotografía Fotografía Fecha de Recepción y documentación completa:
______________________________________

La presente información tiene el carácter de

CONFIDENCIAL
FECHA__________________________
PERIODO: INDEFINIDO. De conformidad al art. 28 de la
Ley de Transparencia e Información del Estado de Jalisco.

1.-Datos Generales:
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
El
______________________________________________
Ella _______________________________________________________

Edad

El _____________________ Ella _______________________

2.-Domicilio:
Calle No. exterior No. interior

__________________________________________________________

Cruzamiento de calles

________________ _________________________________________________

Colonia o sector Código Postal Teléfono

___________ _________________________________________________

Municipio Estado

___________ _________________________________________________

Av. Topacio 2953 Col. Residencial Victoria Guadalajara, Jal. C.P. 44540 Tels. 3030-4765, 3030-4766 y 3030-4767

ESTE DOCUMENTO ES DE USO EXCLUSIVO DEL CONSEJO ESTATAL DE FAMILIA, JALISCO Y SE PROHIBE CUALQUIER 1
REPRODUCCION TOTAL O PARCIAL.
Fecha de actualización: 24-Julio-2012 V.02 Código DJ-CF-SG-RE-01
 Consejo Estatal de Familia
Solicitud De Adopción
DIF-CEF-08

3.-Lugar y fecha de nacimiento:

EL ________________________________________________________________

ELLA _______________________________________________________________

4.-Lugar y fecha de matrimonio :

__________________________________________________________________

Acta No.___________________ Oficina No.______________________

5.-Escolaridad:

El: Primaria _______________________ Ella: Primaria ______________________

Secundaria ___________________ Secundaria____________________
Preparatoria ___________________ Preparatoria___________________
Técnica _______________________ Técnica_______________________
Universidad ____________________ Universidad____________________
Otros _________________________ Otros___________________________

Av. Topacio 2953 Col. Residencial Victoria Guadalajara, Jal. C.P. 44540 Tels. 3030-4765, 3030-4766 y 3030-4767

ESTE DOCUMENTO ES DE USO EXCLUSIVO DEL CONSEJO ESTATAL DE FAMILIA, JALISCO Y SE PROHIBE CUALQUIER 2
REPRODUCCION TOTAL O PARCIAL.
Fecha de actualización: 24-Julio-2012 V.02 Código DJ-CF-SG-RE-01
6.-Datos de trabajo:
Profesión: El ____________________________________________________________

Ella _________________________________________________________

Trabajo Actual:

Razón Social Domicilio No. Ext.

El
____________________________________________________________________________

Ella __________________________________________________________________________
Colonia o sector Código Postal Teléfono
El ____________________________________________________________________________

Ella __________________________________________________________________________
Puesto Antigüedad Horario

El ____________________________________________________________________________

Ella __________________________________________________________________________

7.-Patrimonio:
Ingresos Mensuales

El_____________________ Ella _____________________

8.-Egresos:
Alimentos $_______________________________
Renta $_______________________________
Luz, gas, teléfono $_______________________________
Predial, agua $_______________________________
Seguros de vida, autos, casa, médico $_______________________________
Impuestos $_______________________________
Otros $_______________________________

TOTAL $___________________________

9.-Bienes:

Inmuebles
El ____________________________________________________________________________
 Ella __________________________________________________________________________

Descripción breve de casa-habitación:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________
10.-Desean adoptar de preferencia:
Niño:______________ Niña: _______________

De 3 años __________________
De 4 años __________________
De 5 años __________________
De 5 años en adelante____________

¿Están dispuestos a aceptar hermanos? _______________________________________

¿Cuantos y hasta que edad? _________________________________________________
Características del menor: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
11.-Cuestionario:

I. ¿Por qué desean un hijo?

El________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Ella______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

II. ¿Qué piensan sobre la adopción?

El________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Ella______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

III. ¿Hace cuánto tiempo decidieron adoptar?

El ___________________________________________________________________________
 Ella _________________________________________________________________________

IV. ¿Por qué se consideran aptos para adoptar a un menor?

El________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Ella______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

V. ¿Tiene conocimiento su familia acerca de su decisión de adoptar? ¿Qué opinan?

El _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ella ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

VI.- ¿Qué características les gustaría que tuviera el menor?

El _____________________________________________________________________________

Ella ______________________________________________________________________________

VII. ¿Aceptarían a un menor con alguna limitación física o mental?

El _______________________ Ella ________________________

VIII. ¿Aceptarían a un menor que no tuviera las características que desean, mientras fuera sano?
¿Por qué?
El _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Ella ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

IX. ¿Piensan decirle a su hijo que es adoptado? ¿Cuándo?

El ___________________________________________________________________________

Ella ___________________________________________________________________________
X. ¿Tienen hijos actualmente? Nombres y edades.
________________________________________________________________
_____________________________________________________________

XI. ¿Vive alguien más con ustedes?

_______________________________________________________________

XII. ¿Depende alguien más económicamente de ustedes?

___________________________________________________________________________

XIII. ¿Se han realizado estudios médicos en los últimos tres meses?
___________________________________________________________________________

XIV. Si del resultado de los estudios médicos se les ha detectado esterilidad o infertilidad,
determinar a quién y de qué tipo.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

XV. Si no han tenido hijos, explique las causas .

________________________________________________________________
______________________________________________________________
XVI. ¿Qué tratamientos se han realizado para poder tener hijos?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________________________________________

XVII. ¿Qué consideran que le pueden ofrecer a un hijo?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________________________________________
XVIII. ¿Qué piensan que podría suceder en su relación de pareja si no llega un hijo, tanto biológico
como adoptivo?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________________________________________
XIX. ¿Con quién o qué trámites de adopción han realizado hasta ahora?
___________________________________________________________________
__________________________________________________________

XX.- Describir brevemente la razón por la cual decidieron efectuar el trámite de adopción:
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________

XXI.- AUTORIZACION DE LOS SOLICITANTES:

 Autorizamos al Consejo Estatal de Familia, a verificar los datos que contiene ésta solicitud y
obtener la información adicional que estime necesaria.
 Estamos en disposición de someternos a los estudios necesarios para el trámite de nuestra
solicitud, igualmente aceptamos que el resultado de los mismos sea inapelable.

XXII.- DECLARACIONES DEL CONSEJO ESTATAL DE FAMILIA:

 La falsedad de información en la presente solicitud, ocasiona su cancelación sin responsabilidad

para la dependencia.

 La documentación que acompañe a ésta solicitud, al igual que los estudios practicados, así como
sus resultados serán estrictamente confidenciales y se conservarán en los archivos de la
Institución.

 Aprobada la solicitud por el equipo interdisciplinario del Departamento de Adopciones del

Consejo Estatal de Familia, la asignación del menor en adopción estará sujeta a la disposición de
menores cuya situación jurídica esté resuelta y los aspectos biosicosociales de su problemática lo
permitan.

OBSERVACIONES
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

FIRMA DE LOS SOLICITANTES

__________________________ ___________________________
 FUNCIONARIO QUE RECIBE LA SOLICITUD:

______________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA.

DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA:

 Currículo de ambos _____

 Copia de identificación de ambos solicitantes _____
 Carta de MOTIVACION DE LA ADOPCION, señalando _____
 Datos personales y especificando la edad y sexo del menor _____
 Carta de no antecedentes penales _____
 Cartas de recomendación, en las cuales se deberá señalar
el nombre y teléfono de las personas que las suscriban.
(Por lo menos dos) _____
Carta de aceptación de la adopción de los familiares
de los solicitantes _____
Copias certificadas de las actas de nacimiento _____
Copia certificada de las actas de nacimiento de los hijos _____
 Copia certificada del acta de matrimonio _____
 Historial Médico de ambos (resultados de la infertilidad
o esterilidad y examen médico general) _____
 Examen de V.I.H. (S.I.D.A) y V.D.R.L.
(Enfermedades infectocontagiosas) _____
 Certificado de buena salud, debe contar con nombre
y cédula del médico que la expide, para el caso de
extranjeros en dicho certificado deberá de constar la salud
física y psicológica para adoptar _____
 Comprobantes de ingresos, especificando el puesto que
desempeña, antigüedad y salario mensual _____
 Copias de títulos de propiedad de bienes _____
 Copia de comprobante de domicilio _____
 Aceptación expresa de tener una convivencia mínima
tres semanas (En caso de ser extranjeros) _____
 Aceptación expresa de que la Institución realice el
seguimiento del menor dado en adopción _____
 Fotografías de la casa-habitación que comprenda
el interior (todas las recámaras) y la fachada _____
  Fotografías recientes de los solicitantes tamaño credencial
a color (dos de cada uno) _____
 Fotografías en convivencia familia o con amigos _____
 Certificado de idoneidad expedido por la autoridad
Central del país de recepción (en caso de ser extranjero) _____
 Certificado Médico y de no maltrato de cada
uno de los hijos (en caso de tenerlos) _____

NOTA: Tratándose de extranjeros se deberá adjuntar la documentación anteriormente señalada

traducida al idioma español, por perito autorizado en su país de origen, debidamente legalizada
y/o apostillada, según sea el caso.

En caso de no acompañar la documentación completa no se admitirá la solicitud.