DISSER INGENIERÍA SAS CÓDIGO: SST-FM-009

VERSIÓN: 002
LISTA DE INSPECCIÓN DE ESTADO Y USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
FECHA: OCTUBRE / 2018

ÁREA O LUGAR DE TRABAJO: PROYECTO: FECHA DE INSPECCIÓN: DD MM AA

Mascarilla desechable Respirador con

Casco de Seguridad
Protectores Auditivos Gafas de Seguridad Careta con visor de para material cartuchos para Protectores Auditivos Botas de Caucho con Otros EPP
ANSI Guantes Botas de Seguridad
de inserción SEGÚN ANSI Z-87.1 seguridad particulado SEGÚN vapores orgánicos y de copa puntera. __________________
# NOMBRE DEL TRABAJADOR/ FIRMA Z89.1-2003
NIOSH N95 gases ácidos

Limpiez Limpiez Limpiez Limpiez Limpiez Limpiez Limpiez Limpiez Limpiez Limpiez Limpiez
Estado uso Estado uso Estado uso Estado uso Estado uso Estado uso Estado uso Estado uso Estado uso Estado uso Estado uso
a a a a a a a a a a a

1 B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M

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Verificar que los ajustes Deben guardar buena

Debe revisarse que el Indagar daños o
del casquete funcionen, Verificar estado de las resistencia, flexibilidad y Observar que la suela,
Verificar deterioro del casquete no presente defectos. No debe
para que el visor, pueda almohadillas, acople al ajuste a la mano que no presente grietas,
material, deformaciones, deformaciones, percibirse el olor del Observar que la suela, el
Verificar estado de los bajar y subir sin Debe desecharse casco y compatibilidad permita al usuario cortaduras y que la caña Caretas para soldar,
perdida de su agrietamientos o esté material contra el cual se corte y la fijación de la
CONDICIÓN A VERIFICAR lentes, revisar que no inconvenientes, el visor después de su uso. con otros elementos de trabajar en condiciones permita la protección que caretas con visor de
característica contráctil y roto, y que la parte de la está protegiendo. No puntera no presente
estén opacos o rayados. no debe mantenerse con protección, verificar de excelente seguridad, se requiere de la pierna seguridad,
expansible y su estado de suspensión esté deben presentarse grietas o cortaduras.
rajaduras, partiduras, también uso y para las manos sin sin cortes o rajaduras de
limpieza. completa. No debe tener dificultades para
opacos o distorsiones mantenimiento. roturas o rajaduras de importancia.
huecos ni estar pintado. respirar.
que alteren la visión. importancia.

NOTA: Seleccione el estado según corresponda B = Bueno M= Malo N/A= No Aplica

OBSERVACIONES: (verifique el buen uso y cuidado de los implementos por parte del trabajador que incluyan conservación, cuidado y reserva de los mismos) ACCIONES CORRECTIVAS

Los elementos de protección que ya no se encuentren en uso deben ser entregados al inspector SST para darle la adecuada disposición final.

RESIDENTE A CARGO: INSPECTOR SST

FIRMA: FIRMA