MJ-005.

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SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL
AUTORIZaCIÓN DE SALIDA
FUERTE PREGÒN
NOMBRE DE CLUB:__________________________ LOMA
IGLESIA: LINDA
__________________ LOMA LINDA
DISTRITO:
___________ Corana – Provincia Mendez
Lugar, ubicación o destino del grupo: ___________________________________________________________________________
21 08 15
Fecha de Salida:_____/_____/_____ 23 08 15
Fecha de Regreso:_____/_____/_____ 36
Cantidad de Participantes:_____________

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO SEGURO ANUAL

Abel Patricio Mamani Salinas DIRECTOR SI
Hulda Mahli Valeriano Poma CONSEJERA SI
José Guillermo Poma Flores CONSEJERO SI
Grover Edwin Flores Llanque CONSEJERO SI
Elias Celedonio Quilla Quispe CAPELLAN SI
Ruth Elizabeth Serrano Ontiveros CONSEJERA SI
Jhonatan Sheremy Barrios Poma CONQUISTADOR SI
Luis Enrique Nava Poma CONQUISTADOR SI
Juan Elias Ontiveros CONQUISTADOR SI
Pedro Ramos Sanchéz CONQUISTADOR SI
Elias Alan Choque Quispe CONQUISTADOR SI
Cesar Emanuel Urzagaste Ayllón CONQUISTADOR SI
Damian Mendoza Molina CONQUISTADOR SI
Romel Juan Rico Miranda CONQUISTADOR SI
Kathryne Barrios Poma CONQUISTADOR SI
Vasti Elsa Mamani Salinas CONQUISTADOR SI
Brizna Luz Mendoza Molina CONQUISTADOR SI
Lis Maria Alejandra Gutierrz Arroyo CONQUISTADOR SI
Gabriela Elizabeth Mamani Gutierrez CONQUISTADOR SI
Gisela Angela Surco Salinas CONQUISTADOR SI
Angeles Guzmán Canizares CONQUISTADOR SI
Carmen Rosa Urzagaste Ayllón CONQUISTADOR SI
Roxana Solano Calamayo CONQUISTADOR SI
Lisandro Abraham Chocala Segovia CONQUISTADOR SI
Saraí Magdalena Segovia CONQUISTADOR SI
Angeles Gareca Arroyo CONQUISTADOR SI
Erick Joel Bustamante Anachura CONQUISTADOR SI
Hector Quispe Gomez CONQUISTADOR SI
Lucas Mazel Blanco Rios CONQUISTADOR SI
Cristian Alejandro Flores Cazón CONQUISTADOR SI
Daniela Rosario Mendoza Fernandez CONQUISTADOR SI
Anderson Willians Alvarez Miranda CONQUISTADOR SI
Marcelo Adrian Valdez Plata CONQUISTADOR SI
Dharin Emilio Garcìa Valdez CONQUISTADOR SI
Hector Daniel Otondo Aramayo CONQUISTADOR SI
Nayarith Anabel Lopez Mejia CONQUISTADOR SI

Capellán Elias Quilla

Nombre del responsable del grupo:_____________________________________________________________________________

Tipo de actividad: (Marque con círculo)

a) Retiro Espiritual b) Campamento c) Caminata d) Viaje de Estudio e) Congreso o Concilio

Todos
AUTORIZACIÓN DE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA IGLESIA: Voto Nº__________ 02 08 15
Fecha _____/_____/_____
Pastor o Anciano de Iglesia Responsable de Salida