Hace alrededor de 5 años atrás, se puso en contacto conmigo la mamá de un joven de

15 años -a quien llamaremos Lucas-, a fin de consultarme si yo podría brindar

tratamiento psicológico a su hijo. Dicha señora comenta que su hijo presenta una serie
de obsesiones, relata entre otras cosas, que observa que Lucas no usa las manos para
abrir las puertas sino que empuja los picaportes con los codos, que suele darse largos
baños, que le insumen un tiempo excesivo. Relata que le ha sucedido que en ocasiones
Lucas ha gastado en menos de una semana dos jabones por el detenimiento que pone
en lavar cada parte de su cuerpo. Su mamá dice: “puede estar lavándose un pie 10
minutos”. 

Refiere  que Lucas parece tener lo que ella llama una “fobia” a las moscas, así como a
los excrementos de los animales. Cuenta que en una ocasión una llave de la casa cayó
en el pasto del jardín, cerca de los excrementos de los gatos, y desde ese día él no quiso
tocar más esas llaves. 

 Comenta que ella se siente muy molesta con Lucas porque él no presta colaboración
en la casa, sólo muestra interés restringido en sí mismo, en su aseo obsesivo, y que
además sólo se dedica a estudiar, y que no tiene interés en realizar actividades
“normales” de su edad (como ir a bailar, por ejemplo) y se muestra también
sumamente irritable. Menciona dificultades en las interrelaciones con sus pares, así
como también comenta que en el último tiempo le han aparecido inseguridades sobre
su identidad sexual, mencionando que ha tenido fantasías con hombres y que lo
angustia pensar en la posibilidad de ser homosexual.

Desde mi formación de grado con impronta psicoanalítica y desde mi práctica clínica en

la misma línea, en este caso -que reduzco a una breve viñeta relacionada con el motivo
de consulta- que lo he pensado en ese entonces desde esta teoría, abordando el mismo a
través de los principios del psicoanálisis, es decir, pensando en que el objetivo es
generar un cambio en la posición subjetiva del paciente, siendo la remisión de los
síntomas que presenta el sujeto una consecuencia clínica inherente a tal cambio.

En el tratamiento psicoanalítico propone descifrar los síntomas aparentemente absurdos

del trastorno obsesivo compulsivo y resolverlos, así como también descubrir
los factores infantiles familiares que han influido en el desarrollo inmaduro de la
sexualidad del paciente. En este sentido, “no interesa si el paciente presenta tal o cual
síntoma obsesivo, sino cuál es su posición frente a la castración del Otro y frente al goce
libidinal, su estrategia puesta en juego en relación a ellos” (Drut; Mineo, 2011).

En este sentido, cabe decir que desde “el psicoanálisis, se piensa sobre el diagnóstico no
desde un punto de vista descriptivo-semiológico, como lo hacen las TCC, sino como
inseparable de un fenómeno que se pone en juego en la oferta del dispositivo analítico:
la transferencia” (Drut; Mineo, 2011).

Ahora bien, si estamos hablando y pensando sobre la etiología del TOC desde una
perspectiva psicológica, me interesa tomar lo que plantea la Catedrática Ana Isabel
Rosa Acáraz, para reflexionar y debatir sobre dos de los modelos a los cuales ella hace
referencia, siendo precisamente uno de ellos el psicoanalítico y otro el de las TCC.
Expresa que, desde el psicoanálisis, este trastorno se entiende desde la teoría del trauma,
el cual puede ubicarse en las etapas tempranas del desarrollo del individuo y que esto da
cuenta de cómo el sujeto maneja la agresividad y la ira, así como también la culpa,
teniendo este último concepto un lugar destacado en la teoría psicoanalítica.

En cuanto al enfoque de la TCC, la causa del trastorno se vincula a las cogniciones,

atribuyendo de este modo la importancia de trabajar sobre las creencias del sujeto y de
la implementación de la exposición con prevención de respuesta.

Claro está que desde estas diferentes concepciones, derivarán dos direcciones diferentes
en el tratamiento.

A la luz del material de estudio facilitados para abordar este trastorno, las ponencias de
dos profesionales de la salud, más la investigación bibliográfica realizada, podría
ponderar el caso de Lucas con nuevas herramientas para su abordaje, diferentes a las de
aquel entonces.

Tomando como referencia la ponencia de Ana Isabel Rosa Acáraz, entiendo que desde
sus explicaciones, si pensamos sobre el caso de Lucas en relación a lo cognitivo, vemos
que su compulsión está ligada a la limpieza y el lavado, por lo que nos hablaría de un
menor grado de flexibilidad cognitiva, ya que en este tipo de compulsiones, este es uno
de los aspectos ligado a las funciones ejecutivas que se encuentra más afectados.

Asimismo, siguiendo lo expuesto por la Dra. Luisa Lázaro García, quien menciona a los
trastornos relacionados y que forman parte del TOC ahora en el DSM, en el caso de
Lucas podría pensarse la asociación con un trastorno dismórfico corporal, puesto que
algunas de las cuestiones que suscitaban sus conflictos con sus compañeros tenía que
ver, según el refería, con burlas con respecto a su aspecto físico, centrados sobre todo
sobre su nariz y su frente, partes de su cuerpo frente a las que el mostraba un disgusto
excesivo. Su temor a subir de peso, también lo llevaba a rechazar el tratamiento con
fármacos. Dicha Dra. también hace mención a que este tipo de trastornos -el TDC-
tienen inicio en la adolescencia, coincidente con la edad de aparición en Lucas.

En cuanto al tema de la homosexualidad, y una vez más tomando lo referido por la Dra.
Luisa Lázaro García, la misma expresa que en la etapa de la adolescencia los
cuestionamientos acerca de la orientación sexual son comunes, sin embargo cuando esto
se torna en una preocupación excesiva y que genera un gran monto de angustia, como se
hallaba presente en el caso de Lucas, nos da la pauta también de la existencia de un
trastorno de esta índole.

Asimismo, y en este punto siguiendo lo descripto en el DSM, en el mismo se plantea

que como pauta característica de este trastorno, las obsesiones o compulsiones requieren
mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento, aspectos observables en el caso de Lucas, donde se ven afectadas sus
relaciones con pares y con sus familiares.
Ya que se ha mencionado el DSM, me parece pertinente reproducir aquí lo que dicho
manual propone en cuanto al TOC desde su descripción como categoría semiológica
adjudicándole al mismo: “la presencia de obsesiones, las cuales se definen por un lado,
por la presencia de pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y
que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante y por el otro,
porque el sujeto intenta ignorar o suprimir a los mismos, o trata de neutralizarlos con
algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión)”.

En cuanto a las compulsiones, las definen como: “comportamientos (p. ej., lavarse las
manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir
palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de
acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida, cuyo objetivo es prevenir o
disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin
embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera
realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente
excesivos”.

Desde esta perspectiva, y buscando bases empíricas que respalden los tratamientos
propuestos a los pacientes que padecen este trastorno, si tomamos como referencia la
guia del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), se recomienda lo
siguiente para tratar niños y jóvenes con TOC :

 Los niños y jóvenes con TOC con deterioro funcional de moderado a

grave, y aquellos con TOC con deterioro funcional leve para quienes la
autoayuda guiada ha sido ineficaz o rechazada, deben recibir TCC
(incluida la ERP) que involucre a la familia o cuidadores y esté adaptada
para adaptarse a la edad de desarrollo del niño como tratamiento de
elección. Se deben ofrecer formatos grupales o individuales según la
preferencia del niño o joven y su familia o cuidadores.
 Después de una revisión multidisciplinaria, para un niño (de 8 a 11 años)
con TOC o TDC con deterioro funcional de moderado a grave, si no ha
habido una respuesta adecuada a la TCC (incluida la ERP) que involucre a
la familia o los cuidadores, la adición de un ISRS a un tratamiento
psicológico continuo. Se debe realizar un seguimiento cuidadoso,
especialmente al comienzo del tratamiento.
 Después de una revisión multidisciplinaria, para una persona joven (de 12
a 18 años) con TOC o TDC con deterioro funcional de moderado a grave
si no ha habido una respuesta adecuada a la TCC (incluida la ERP) que
involucre a la familia o los cuidadores, la adición de un inhibidor selectivo
de la recaptación de la serotonina (ISRS) a un tratamiento psicológico
continuo. Se debe realizar un seguimiento cuidadoso, especialmente al
comienzo del tratamiento.
 A todos los niños y jóvenes con TDC se les debe ofrecer TCC (incluido el
ERP) que involucre a la familia o los cuidadores y se adapte a la edad de
desarrollo del niño o joven como tratamiento de primera línea.
Puede decirse que en base a estos fundamentos empíricos, la TCC combinada con
fármacos es el tratamiento de elección para el TOC, y específicamente, dentro de la
TCC la técnica más estudiada y apoyada por evidencia empírica es la Exposición y
Prevención de Respuesta.
Sin embargo, aún probada su eficacia, resulta menester señalar que “sigue existiendo
evidencia contradictoria acerca de la proporción de pacientes que no responden a
tratamiento, la proporción de recaídas, y el número de casos en los que, aún habiendo
eficacia, no se llega a niveles asintomáticos” (Dávila, 2014)

Considero que si bien desde la intervención del psicoanálisis, se podría abordar este
trastorno, debe poder reconocerse que la interpretación analítica pueda encontrarse con
un límite y en tal caso ahí es “donde cobran mayor peso otro tipo de intervenciones, por
la vía del acto” (Drut; Mineo, 2011) aunque habrá que ver cómo se hace en todo caso
para lograr aquello de lo que se trata en el psicoanálisis y es el reinventar el análisis con
cada paciente. Así también me parece que no es menor el tener en consideración la
existencia de otras teorías que pueden dar cuenta de su etiología, tomando los factores
biológicos y químicos por ejemplo, así como dentro de las teorías psicológios, tomar
también los modelos familiares, para que nuestras intervenciones no produzcan
clausura, sino apertura hacia nuevas concepciones e intervenciones más eficaces.

Referencias Bibliográficas:
• DSM V- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (5th ed.) Washington, DC: Author.
• Guía National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
https://www.nice.org.uk • Rodríguez Jiménez, T. R. (2015). Adaptación y validación
al español de tres escalas de sintomatología obsesivo-compulsiva en niños y
adolescentes (Doctoral dissertation, Universidad Miguel Hernández).
• TOC variables etiológicas y de tratamiento. Ponencia Ana Isabel Rosa Acáraz,
Asociación TOC Granada, 2020. Recuperado de https://youtu.be/5j8j2SDYEBo
• TOC en Niños y Adolescentes. Ponencia Psq. Luisa Lázaro García, Asociación
TOC Granada, 2018. Recuperado de https://youtu.be/-xjN3wmJzLU
 Drut, F.; Mineo, G. (2011). Trastorno obsesivo compulsivo/Neurosis
obsesiva : Consecuencias clínicas. 3er Congreso Internacional de
Investigación, 15 al 17 de noviembre de 2011, La Plata. Disponible
en: http://www.memoria.fahce.unlp.edu.ar/trab_eventos/ev.1395/ev.1395.pdf
 Dávila, W. (2014). Terapia cognitivo-conductual en el trastorno obsesivo-
compulsivo. Norte de Salud mental, 12(49).