CODIGO : SG – FO – 022

FORMATO VERSION: 00
EMISION:
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD PAGINA:
DATOS DE EMPLEADOR
Razón Social: Hospital de apoyo departamental María Auxiliadora RUC: 20162041291
Actividad Económica: SERVICIO DE SALUD PUBLICA Nº de trabajadores del centro laboral: ______________
Domicilio: Av. MIGUEL IGLESIAS NRO 968, SAN JUAN DE MIRAFLORES , LIMA, LIMA
TIPO DE ENTREGA DE EQUIPO DE SEGURIDAD EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
EQUIPO DE EMERGENCIA
DATOS DE LOS EQUIPOS DE SEGURIDAD A ENTREGAR
Servicio: Mascarilla:
LISTA DE DATOS DE LOS TRABAJADORES
Nº APELLIDOS Y NOMBRES DNI AREA FECHA DE CANTIDAD FIRMA
ENTREGA RECIBIDA RECEPCION
1 ALICIA ACEVEDO GUTARRA 09588288
2 BETTY CHAVEZ MENDOZA 08931689
3 LUISA JIMENEZ QUICCHA 41042852
4 REYNA LEON SOTO 43589818
5 LEON HUAMANI ANABEL 10088763
6 ESTEBAN PALOMINO LILIAM 06702270
7 ANAYA LAUPA AMARILIS 10235884
8 VELASQUEZ ROJAS GRACIELA 25442859
9 MARITZA MORENO MENDOZA 10866679
1 DINA RIVERA OBLITAS 08838481
0
1 DORA PEREZ ALVARO 1052290
1
1 ZAMBRANO VARGAS EMILIANA 15365546
2
1 PONTE SALAS MAXIMINA 09419655
3
1 DELGADO SERQUEN MARLENE 10371529
4
1 HERMOZA M. DE OCA LUISA 06132895
5
1 SANCHEZ MEJIA ROCIO 43557378
6
1 LUCILA VILLANUEVA 06575174
7
1 MARIA SOTELO ZAMUDIO 10096049
8
1 FLOR ARCE BELLO 09718722
9
2 SUSANA ALFARO VALDEZ 09930937
0
2 EVELYN ROJAS PEREZ 44561272
1
2 CARMEN MOSQUEIRA 09049354
2
2 JACKELINE YLLANES MATUTE 40181014
3
2 ARACELY ARCEGA 10751799
4
2 NEJAR CALLANAUPA ANA 09719500
5
2 ALATA RAMOS MARGUT 09719500
6
2 SEBASTIANA MIRANDA G. 31004711
7
2 MARTINA CHAVEZ RIOS 18162176
8
2 NELLY CHUQUICHAICO N. 45633794
9
3 VIRGINIA CHURAPA 45817337
0
3 EVELYN ALVAREZ RAMOS 4933628
1
3 MARTINEZ CUBA YOUMI 21133345
2
RESPONSABLE DEL REGISTRO

APELLIDOS Y NOMBRES:______________________________________________________________________________
CARGO: ________________________________
FECHA:_________________________________ FIRMA: __________________________
CODIGO : SG – FO – 022
FORMATO VERSION: 00
EMISION:
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD PAGINA:
DATOS DE EMPLEADOR
Razón Social: Hospital de apoyo departamental María Auxiliadora RUC: 20162041291
Actividad Económica: SERVICIO DE SALUD PUBLICA Nº de trabajadores del centro laboral: ______________
Domicilio: Av. MIGUEL IGLESIAS NRO 968, SAN JUAN DE MIRAFLORES , LIMA, LIMA
TIPO DE ENTREGA DE EQUIPO DE SEGURIDAD EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
EQUIPO DE EMERGENCIA
DATOS DE LOS EQUIPOS DE SEGURIDAD A ENTREGAR
Servicio: Mascarilla:
LISTA DE DATOS DE LOS TRABAJADORES
Nº APELLIDOS Y NOMBRES DNI AREA FECHA DE CANTIDAD FIRMA
ENTREGA RECIBIDA RECEPCION
33 GARCIA ESPINOZA JOANA 46712065
34 MARITZA QUISPE P. 41071727
35 RETAMOZO CCORAHUA Y. 46238248
36 ANDFREA ARPITA ENRIQUEZ 70670941
37 GRETEL CLAVJO MORENO 43073926
38 LUCIA INGA PAZ 25777845
 RESPONSABLE DEL REGISTRO

CODIGO : SG – FO – 022
FORMATO VERSION: 00
EMISION:
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD PAGINA:
DATOS DE EMPLEADOR
Razón Social: Hospital de apoyo departamental María Auxiliadora RUC: 20162041291
Actividad Económica: SERVICIO DE SALUD PUBLICA Nº de trabajadores del centro laboral: ______________
Domicilio: Av. MIGUEL IGLESIAS NRO 968, SAN JUAN DE MIRAFLORES , LIMA, LIMA
TIPO DE ENTREGA DE EQUIPO DE SEGURIDAD EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
EQUIPO DE EMERGENCIA
DATOS DE LOS EQUIPOS DE SEGURIDAD A ENTREGAR
Servicio: Mascarilla:
LISTA DE DATOS DE LOS TRABAJADORES
Nº APELLIDOS Y NOMBRES DNI AREA FECHA DE CANTIDAD FIRMA
ENTREGA RECIBIDA RECEPCION
1 SONIA BAUTISTA AROTINCO 10242640
2 LIDUVINA DE LA CRUZ 08926876

3 GUIDA ESTRADA SURI 25140172

4 JOSE HUARACA 43209048
5 BIBIANA CUELLAR PIZARRO 0926426
6 MARIA HUALLAN ARAUCO 07291772
7 IRENE FLOREZ ZELAES 10313655
8 DAYSI ANDRADE BORGUERI 08353603
9 YENNY MAZA VASQUEZ 44317583
10 ROXANA CONDORI CHAGUA 45756978
11 MARIA GONZALES
12 CATHERINE DE LA CRUZ 08926876
13 MARITZA ATOCSA LAVANDO 09832615
14 MARIELLA PILLACA ESPINOZA 10523972
15 SUSANA SANCHEZ MARTINEZ 41389201
 16 LUZ MARIA MIJA CORTEZ 08815360
17 ISABEL LICLA QUISPE 10705275
18 GABRIELA TUME HERRERA 41273604
19 CARMEN FLORES PEREZ 10640051
20 NORMA ARCE MEZARE 47218653
21 GIOVANA VIERA
22 MILAGROS HUAYMANADE 76804903
23 CEVALLOS ROJAS HAYDEE 04113104
24 ALLCA GALARRETA MARGOT 06995961
25 ANA GOMEZ RIOS 40444927
26 YAMALI POMAQUISPE H. 73197414
27 FIORELLA SUEROS VASQUEZ 44898337
28 LELIS MAYTA H. 46671748
29 JOHANA HUAMAN MANCO 43388814
30 VALDIVIA GUTIERREZ ROXANA 08386896
31
32
RESPONSABLE DEL REGISTRO
APELLIDOS Y NOMBRES:______________________________________________________________________________
CARGO: ________________________________
FECHA:_________________________________ FIRMA: __________________________