CÓMO HACERLO
Diagnóstico y tratamiento del
1
Departamento de Neurociencias
Clínicas de Nuffield, Universidad de
Oxford, Oxford, Reino Unido
2
Departamento de Neurología, Centro
Walton de Neurología y Neurocirugía,
3
Liverpool, Reino Unido Departamento
de Neurología, Hospital Universitario de futuro. La piedra angular de la atención eficaz del
Gales Healthcare NHS Trust, Cardiff,
4
Reino Unido Instituto de Neurociencia
y Psicología, Universidad de Glasgow,
Glasgow, Reino Unido
Correspondencia al profesor Keith W
Muir, Instituto de Neurociencia y
Psicología, Universidad de Glasgow,
Glasgow G51 4TF, Reino Unido;
keith.muir@glasgow.ac.uk
Aceptado el 26 de abril de 2020
© Autor (es) (o su (s)
empleador (es)) 2020. Sin
reutilización comercial
. Ver derechos y permisos.
Publicado por BMJ.
Para citar: Hurford R, Sekhar A,
Hughes TAT, et al. Publicación
electrónica de Pract Neurol
antes de la impresión: [incluya
día, mes, año]. doi: 10.1136 /
practneurol-2020-002557
CÓMO HACERLO
Los pacientes con un AIT completo (resolución de los
síntomas en 24 horas) o un accidente cerebrovascular
menor, no incapacitante, requieren una investigación
mecanicista inmediata y un tratamiento preventivo
secundario, con una revisión de expertos dentro de las
accidente cerebrovascular isquémico
agudo
Robert Hurford , 1 Alakendu Sekhar, 2 Tom AT Hughes, 3 Keith
W Muir 4
RESUMEN
El accidente cerebrovascular isquémico agudo es una
de las principales prioridades de salud pública y será
cada vez más relevante para los neurólogos del
accidente cerebrovascular sigue siendo el tratamiento
de reperfusión oportuno. Esto requiere el
reconocimiento temprano de los síntomas por parte
del público y los primeros en responder, la
clasificación a un centro de accidentes
cerebrovascular apropiado y una evaluación e
investigación eficientes por parte del equipo de
accidentes cerebrovasculares que atiende. El objetivo
del tratamiento es conseguir la recanalización y
reperfusión de la penumbra isquémica con
trombólisis intravenosa y / o trombectomía
endovascular en pacientes adecuadamente
seleccionados. Todos los pacientes deben ser
ingresados directamente en una unidad de ictus
agudo para una estrecha vigilancia del deterioro
neurológico temprano y la prevención de
complicaciones secundarias. La investigación rápida
del mecanismo del accidente cerebrovascular permite
a los pacientes iniciar un tratamiento preventivo
secundario adecuado. Los objetivos futuros incluyen
mejorar la accesibilidad a la trombectomía
endovascular, utilizar imágenes avanzadas para
ampliar las ventanas terapéuticas y desarrollar
agentes neuroprotectores para prevenir el daño
neuronal secundario.
INTRODUCCIÓN
El accidente cerebrovascular es la cuarta
causa principal de muerte y la principal
causa de discapacidad neurológica en
1 2
adultos en el Reino Unido. La carga
socioeconómica asociada es enorme; Se
estima que el costo total del accidente
cerebrovascular, incluida la atención
médica a largo plazo , la rehabilitación y
la pérdida de empleo, es de £ 25,6 mil
3
millones por año. Como tal, es una de las
enfermedades clave a las que se dirige el
Plan a largo plazo del Servicio Nacional de
4
Salud (NHS) en Inglaterra y Gales.
A diferencia de la mayoría de los demás
países del mundo, la medicina del
accidente cerebrovascular en el Reino
Unido no es exclusiva de los neurólogos;
de hecho, la mayoría de los consultores de
accidentes cerebrovasculares del NHS son
geriatras. Si bien la medicina para el
accidente cerebrovascular es
indiscutiblemente multidisciplinaria, los
neurólogos debidamente capacitados
tá bi it d t l l l
(en lugar de cuando se encuentra); el uso sustituto de
una actividad puede ser útil, por ejemplo, despertarse
para ir al baño o usar con éxito un teléfono móvil.
Pract Neurol: primera
bli
ió
imita. En el Reino Unido, el nuevo plan de
como 10.1136 / practneurol-2020-002557 el 7 de junio de 2020. Descargado de http://pn.bmj.com/ el 26 de junio de 2020 por un invitado. Protegido por derechos
estudios de formación en neurología
producirá consultores formados en
medicina del accidente cerebrovascular,
con el potencial de expandir la fuerza
4
laboral del accidente cerebrovascular.
Aquí, revisamos el diagnóstico y el
tratamiento del accidente cerebrovascular
isquémico agudo y el accidente isquémico
transitorio (AIT) para el neurólogo en
ejercicio.
Diseño de servicio
La introducción de la trombólisis
intravenosa con activador de
plasminógeno de tipo tisular
recombinante (rtPA, alteplasa) para tratar
el ictus isquémico agudo requirió una
revolución en la organización de la
atención del ictus. El reconocimiento de
que 'el tiempo es cerebro ' impulsó
campañas de concienciación públicas y
prehospitalarias efectivas, como la prueba
5
' Rostro, brazo, habla, tiempo ' (FAST) y la
clasificación rápida prehospitalaria en los
centros designados.
La organización de la atención del
accidente cerebrovascular depende de la
geografía local, pero la implementación de
vías específicas para el accidente
cerebrovascular agudo varía
ampliamente en el Reino Unido. Los
centros integrales de accidentes
cerebrovasculares brindan todos los
aspectos de la atención de accidentes
cerebrovasculares agudos. La clasificación
de los pacientes elegibles para la
trombectomía endovascular directamente
en un centro integral de accidentes
cerebrovasculares (el modelo de ' nave
nodriza ' ) puede mejorar la probabilidad
de un buen resultado, incluso si otros
hospitales están más cerca. Los centros
primarios de accidentes
cerebrovasculares suelen ser centros más
pequeños que inician la trombólisis
intravenosa y transfieren a los pacientes
elegibles para la trombectomía
endovascular a un centro integral de
accidentes cerebrovasculares, el llamado
6 Los
modelo de " goteo y envío " . hospitales
rurales sin un equipo de accidentes
cerebrovasculares se pueden conectar con
los centros de accidentes
cerebrovasculares mediante telemedicina
7 8
para llamadas de trombólisis. El
d l i d l d
57 el 7 de j

24 horas recomendadas para todos los casos
10 Los
sospechosos. modelos organizacionales para
lograr esto incluyen comúnmente clínicas de
acceso rápido ( figura 1 ). El resto de este artículo se
centra en la evaluación y el tratamiento del accidente
cerebrovascular isquémico discapacitante agudo.
Diagnóstico
Historia inicial
Como ocurre con todos los aspectos de la neurología, la
historia es fundamental para el diagnóstico. Sin
embargo, en el contexto de un accidente
cerebrovascular agudo, los detalles deben adquirirse
de manera eficiente y concentrarse en responder
algunas preguntas clave. Los antecedentes colaterales
de testigos o familiares son esenciales, ya que la
naturaleza del déficit normalmente impide que los
propios pacientes proporcionen antecedentes fiables.
¿ Cuándo fue la última vez que se vio bien al
paciente? « La determinación temprana de si el
paciente se encuentra dentro de la ventana de
tratamiento de la terapia de reperfusión marca el
ritmo de las investigaciones posteriores y ayuda a
clasificar las derivaciones simultáneas. El inicio de los
síntomas debe documentarse como la hora del reloj
para evitar confusiones. El tiempo registrado para
eventos no presenciados o accidentes
cerebrovasculares de ' despertar ' debe ser cuando el
paciente estaba definitivamente bien por última vez.
Figura 1 Elegibilidad, investigaciones, diagnóstico y tratamiento en una clínica de AIT de
acceso rápido . DVLA, Agencia de Licencias para Conductores y Vehículos; AIT, ataque
isquémico transitorio.
2 Hurford R y col. Pract Neurol 2020; 0: 1–13. doi: 10.1136 / practneurol-2020-002557
Imita ictus representan al menos el 20 - 25% de las
presentaciones agudas y muchos de ellos pueden ser
sospechosos de la historia. En un estudio, los cinco
imitadores de ictus más frecuentes fueron
convulsiones, síncope, sepsis, migraña y tumores
cerebrales
12
; Se pueden encontrar revisiones
detalladas en Neurología práctica.
13 14
Los accidentes cerebrovasculares de la circulación
posterior se diagnostican erróneamente tres veces más
a menudo que los de la circulación anterior, ya que con
frecuencia se presentan con síntomas inespecíficos ,
que incluyen « mareos » aislados (vértigo o
desequilibrio) o dolor de cabeza.
15
El vértigo o el
desequilibrio de inicio agudo con un síntoma adicional
de la circulación posterior deben requerir una
evaluación adicional.
Examen
Se puede hacer una descripción general del paciente de
inmediato y debe centrarse en el nivel de conciencia, la
desviación de la cabeza y / o la mirada y la lateralidad
de los movimientos intencionados. Como en cualquier
situación de emergencia, una pantalla inicial de las
vías respiratorias, la respiración y la circulación y los
signos vitales establecerán la estabilidad
cardiovascular y la idoneidad para realizar la
exploración.
Hasta el 80% de los pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo tener una presión
16
arterial elevada (BP) ( ≥ 140 mmHg sistólica), que
mejora espontáneamente durante la siguiente
17 - 19
semana y se asocia con una peor OUT- viene en
20 21
tanto ictus isquémico y intracerebral hemorragia.
Se desconoce la causa de la hipertensión transitoria
posterior al ictus , pero los posibles mecanismos
incluyen alteraciones de la autorregulación cerebral o
causas distintas del ictus, como la retención urinaria o
22 La
el estrés psicológico. pirexia también es común y
podría reflejar neumonía por aspiración, infección del
23
tracto urinario o endocarditis infecciosa.
unio de 2020. Descargado de http://pn.bmj.com/ el 26 de junio de 2020 por un invitado.
' ¿Qué tan rápido se desarrollaron los síntomas? '
Stroke inicio de los síntomas es generalmente
repentino, aunque notables excepciones incluyen la
naturaleza del síndrome de tartamudeo advertencia
capsular, o los síntomas prodrómicos de oclusión de la
arteria basilar. La gravedad fluctuante es común en las
primeras horas después del accidente cerebrovascular,
y la mejoría inicial puede ir seguida de un deterioro,
especialmente en aquellos con oclusión de vasos
intracraneales. La evolución más gradual de los
síntomas puede sugerir diagnósticos alternativos.
' ¿Existe algún historial médico y farmacológico
significativo? ' Una breve descripción del paciente ' s
antecedentes, los factores de riesgo vasculares en
especial, influirá en el proceso de decisión diagnóstica;
estos detalles a veces se pueden obtener a partir de los
registros médicos electrónicos antes de que el paciente
' llegada s. Los factores de riesgo asociados con el
accidente cerebrovascular isquémico incluyen
tabaquismo, hipertensión, hipercolesterolemia,
diabetes mellitus, enfermedad vascular cardíaca o
periférica y drogas de abuso. Un historial de estenosis
carotídea o fibrilación auricular puede sugerir una
11 La
causa. revisión de la lista de medicamentos ayuda
a detectar diagnósticos relevantes conocidos, factores
de riesgo de accidente cerebrovascular y si el paciente
está tomando terapia de anticoagulación oral como
una posible contraindicación para la trombólisis.
d
derechos
CÓMO HACERLO
significativamente incapacitante) y baja sensibilidad
26
para los déficits circulatorios posteriores.
Pract Neurol: publicado por primera vez como 10.1136 / practneurol-2020-002557 el 7 de junio de 2020. Descargado
El reconocimiento rápido de los síndromes de
accidente cerebrovascular comunes aumenta la
confianza en el diagnóstico y facilita un examen
neurológico eficiente. A pesar de su uso limitado en el
entorno hiperagudo, los síndromes de accidente
cerebrovascular a menudo sugieren la causa
subyacente. Los síndromes de ictus de grandes vasos (
tabla 1 ) sugieren una causa ateroembólica, mientras
que los síndromes lacuarios se asocian clásicamente
con la enfermedad cerebral de pequeños vasos . Los
síndromes lacunares incluyen el deterioro motor puro
contralateral, el deterioro sensoriomotor y
sensoriomotor puro, la mano torpe - síndrome de
disartria (que también puede ser cortical) y
hemiparesia atáxica.
El examen de cabecera de tres pasos ' HINTS '
(Head-Impulse-Nystagmus- Test-of-Skew) se utiliza a
menudo para evaluar a los pacientes que se presentan
con síndromes vestibulares agudos y tiene una alta
sensibilidad (100%) y especificidad (96 %) para detectar
30 31
una causa central. Como su valor predictivo
positivo es sólo del 69%, una prueba de impulso
cefálica anormal aislada (que sugiere vestibulopatía
periférica unilateral) debe interpretarse con
32
precaución.
Investigaciones
Imágenes previas
La obtención de imágenes neurológicas rápidas es
esencial para los pacientes con accidente
cerebrovascular agudo. Las directrices de la American
Stroke Association advierten que la única investigación
33
previa necesaria es una glucemia capilar, que en la
práctica la obtienen los paramédicos. A menudo se
requiere una cánula intravenosa para las secuencias
de imágenes de perfusión o contraste, lo que permite
obtener un panel de sangre simultáneamente. Por lo
 Se debe realizar un examen neurológico enfocado, general, esto incluiría una prueba de detección de

de http://pn.bmj.com/ el 26 de junio de 2020 por un invitado. Protegido por

en lugar de extenso, para identificar el territorio
vascular afectado y cuantificar el deterioro físico
utilizando la Escala de Ictus de los Institutos
Nacionales de Salud (NIHSS). Las limitaciones del
examen clínico en el entorno hiperagudo incluyen la
inmadurez de los signos físicos (como hipertonía o
reflejos enérgicos) y el grado de cooperación del
paciente. En pacientes agitados o disfásicos, existe una
mayor dependencia de la observación cuidadosa al
evaluar la paresia de las extremidades, los
movimientos oculares o los campos visuales.
El NIHSS es la escala de calificación de déficit
neurológico más utilizada, con una puntuación
máxima de 42 (hipotética debido a varios ítems
mutuamente excluyentes). Sus ventajas incluyen un
sistema acreditado de formación y certificación
(http://www.nihstrokescale.org/), un tiempo de
24
finalización rápido ( ≤ 10 min ) y la facilitación de la
comunicación entre los miembros del equipo. Puede
usarse para monitorear la severidad del déficit,
identificar deterioro neurológico y seleccionar
pacientes para terapia de reperfusión. Sus limitaciones
incluyen la subrepresentación de los déficits
hemisféricos no dominantes,
25
como la apraxia o la
anosognosia (que pueden ser sutiles pero
potencialmente
Hurford R y col. Pract Neurol 2020; 0: 1–13. doi: 10.1136 / practneurol-2020-002557
infección, función renal y, si el paciente toma
anticoagulantes, una prueba de coagulación. Aunque
muchos servicios de radiología requieren una función
34
renal reciente antes de administrar contraste,
estudios recientes han cuestionado el concepto de
35 36
nefropatía inducida por contraste .
Imágenes
Los centros de accidentes cerebrovasculares deben
establecer protocolos para eliminar las demoras en la
obtención de imágenes neurológicas, por ejemplo,
secuencias de imágenes de accidentes
cerebrovasculares con prototipos y el uso prioritario
de un escáner designado cerca del departamento de
emergencias.
La neuroimagen en el contexto de un accidente
cerebrovascular agudo hiperagudo sigue siendo
37
predominantemente basada en TC. Una tomografía
computarizada sin contraste de la cabeza es rápida,
sensible y rentable para descartar una hemorragia
intracraneal, que suele ser suficiente para tomar
38
decisiones sobre trombólisis. Sin embargo, la
tomografía computarizada tiene una sensibilidad y
especificidad mucho menores para la isquemia aguda
porque el contenido neto de agua en los tejidos (y por
lo tanto el cambio visual en la atenuación del
parénquima) cambia durante horas después del inicio
de la isquemia. La especificidad se ve comprometida
por la alta prevalencia de cambios isquémicos
existentes o infartos antiguos establecidos. Signos de
isquemia aguda en TC sin contraste
3

CÓMO HACERLO

Tabla 1 Síndromes de ictus de vasos grandes (se supone que el hemisferio predominante es el izquierdo)

D
Pract Neurol: publicado por primera vez como 10.1136 / practneurol-2020-002557 el 7 de junio de 2020.
Territorio vascular Signos y síntomas
Arteria carótida interna Síndromes combinados de arteria cerebral anterior / arteria cerebral media; Pérdida visual monocular ipsolateral secundaria a
oclusión transitoria de la arteria central de la retina (amaurosis fugaz); Las oclusiones de las ramas de la arteria retiniana pueden presentarse como ipsilesionales

d
 
 
cortes altitudinales del campo.
Arteria cerebral anterior Entumecimiento y debilidad de la pierna contralateral, posiblemente apraxia ideomotora ipsilateral ('simpática') o contralateral, (L)
 
afasia motora transcortical, (R) negligencia motora. Ocasionalmente, incontinencia urinaria (centro de micción medial), ipsilateral

 
desviación del ojo y rigidez paratónica.
Arteria cerebral media División superior (lóbulos parietal frontal lateral y superior): entumecimiento de cara / brazo contralateral (más que pierna) y

 
debilidad, hemianopsia homónima contralateral (campos inferiores), síndrome de la mano cortical *, preferencia de mirada ipsilateral,

 
[dom] afasia expresiva, [non-dom] negligencia hemispacial contralateral, agrafestesia, astereognosis. Inferior

 
división (lóbulos parietales laterales temporales e inferiores): hemianopsia homónima contralateral (campos superiores), [dom]

 
afasia receptiva, apraxia constructiva [no dom] .
Arteria cerebral posterior † Hemianopsia homónima contralateral completa o parcial, si afectación del mesencéfalo Parálisis del tercer par ipsilateral con

 
midriasis y hemiparesia contralateral (síndrome de Weber), (L con esplenio del cuerpo calloso) alexia sin

 
agraphia.
Arteria cerebelosa superior Ataxia ipsolateral de las extremidades y la marcha.
Cerebelo anteroinferior Vértigo y sordera ipsilateral, posiblemente también debilidad facial y ataxia ipsolaterales.
artería   
 
Vertebral / posterior Ataxia ipsolateral de las extremidades y de la marcha; si hay afectación medular lateral, puede haber un quinto par craneal ipsilateral, cerebeloso,
inferior núcleo ambiguo (ronquera y disfagia), disfunción del núcleo vestibular, síndrome de Horner y contralateral
arteria cerebelosa pérdida hemisensorial del dolor y la temperatura (síndrome de Wallenberg).
Arteria basilar Localización pontino con alteración de la mirada lateral, diplopía horizontal y mirada desconjugada, hemiparesia no localizada ,
disartria; síndrome de enclaustramiento con infarto pontino bilateral (movimientos oculares verticales intactos, anartria,
 

 
tetraplejia).
27
Adaptado de Southerland et al.
* Infarto dirigido de la corteza motora precentral de la mano ('botón de la mano') a menudo asociado con estenosis carotídea interna ipsolateral,
28
que causa un déficit que afecta solo a la mano contralateral, varios dedos o solo el pulgar.
† Nótese el potencial de embolización paradójica del territorio anterior a posterior en pacientes con arterias de circulación posterior de
origen fetal (arterias cerebrales posteriores que surgen de la arteria carótida interna distal , una variante anatómica normal) y para una revisión
29
detallada del suministro vascular de la tálamo, véase Powell et al.
L, hemisferio izquierdo; R, hemisferio derecho.

incluyen pérdida de diferenciación de la sustancia Tecnología de imágenes) o procesamiento rápido de

gris - blanca (p. ej., en la cinta insular), borramiento del perfusión y difusión (RAPID) CT-perfusión
6 de junio de 202

surco hemisférico, pérdida de la integridad del núcleo (iSchemaView); estas tecnologías facilitan la
lentiforme o hiperdensidad dentro de una arteria interpretación al incrementar la reproducibilidad
intracraneal (el " signo de la arteria densa " ). Los entre observadores y asegurar el uso de umbrales
cambios isquémicos tempranos se pueden cuantificar validados. Recientemente se ha publicado una revisión
para evaluar la extensión del daño parenquimatoso
utilizando la puntuación de TC temprana del Programa exhaustiva de la interpretación de la perfusión por TC

20 por invitado. Protegido por derechos de

39 44
de ictus de Alberta (ASPECTS) de 10 puntos . en Practical Neurology.
La tomografía computarizada multimodal La resonancia magnética tiene una sensibilidad
comprende una mucho mayor para la isquemia que la tomografía
tomografía computarizada de perfusión y / o computarizada, particularmente en accidentes
una angiografía por tomografía computarizada, así cerebrovasculares menores, donde puede predecir
como una tomografía computarizada sin contraste , 45
malos resultados a corto y largo plazo . Además,
con el objetivo de mejorar y ampliar la selección de comparar diferentes secuencias ofrece una indicación
casos para la terapia de reperfusión. La TC multimodal 46
aproximada del tiempo transcurrido desde el inicio.
rápida se puede realizar en las vías de atención del Los
protocolos de resonancia magnética de ictus rápido
ictus agudo. Los centros de accidentes generalmente incluyen imágenes
cerebrovasculares necesitan protocolos claros para ponderadas por difusión (DWI),
una interpretación eficiente a fin de evitar demoras angiografía por resonancia magnética de
40
innecesarias en la administración de rtPA. tiempo de vuelo de las arterias intracraneales,
La angiografía por TC de las arterias cervicocraneal e recuperación de inversión atenuada por líquido T2
intracraneal debe realizarse con urgencia para (FLAIR) y una secuencia sensible a la sangre como
detectar la oclusión de la arteria grande intracraneal gradiente eco -recuperado ento o imágenes
cuando se dispone de trombectomía endovascular. La 47
ponderadas por susceptibilidad .
oclusión intracraneal de arterias grandes es un
marcador de mal pronóstico en accidentes Principios de la atención al ictus agudo
41
cerebrovasculares menores y AIT y la evidencia El objetivo principal del tratamiento del ictus
observacional sugiere que los pacientes con síntomas isquémico agudo es salvar tejido cerebral isquémico,
no discapacitantes debido a la oclusión intracraneal de pero viable, mediante la recanalización de las arterias
arterias grandes pueden beneficiarse de la trombólisis cerebrales ocluidas y la reperfusión de la penumbra
42 43
, pero se está realizando un ensayo aleatorizado. isquémica.
48
La penumbra es una región de
Las secuencias de perfusión de TC pueden evaluar parénquima hipoperfundido, eléctricamente
varios aspectos de la perfusión cerebral (ver discusión inexcitable, que rodea el núcleo dañado de forma
más abajo), a menudo con software automatizado, irreversible
49
que está temporalmente sostenido por
como MIStar (Apollo Medical un flujo colateral leptomeníngeo. No reclutar o
4 Hurford R y col. Pract Neurol 2020; 0: 1–13. doi: 10.1136 / practneurol-2020-002557

CÓMO HACERLO

mantener garantías subyace a la velocidad individual entre el estado de reperfusión, la PA y el resultado del
altamente variable de evolución del núcleo; En la paciente, y un estudio sugiere que reducir la PA antes

Pract Neurol: publicado por primera vez como 10.1136 / practneurol-2020-002557 el 7 de junio de 2020. Descargado de http://pn.bmj.co
actualidad, se conocen poco los mecanismos del del tratamiento de reperfusión puede ser inapropiado.
50 La 53
incumplimiento de las garantías. rápida
disminución del beneficio de las terapias de
51
reperfusión ( 'el tiempo es cerebro ' ) refleja el estado
fisiopatológico promedio de falla del apoyo colateral Estrategias de reperfusión aguda
durante varias horas. Algunas personas, identificadas Trombólisis intravenosa
por imágenes, mantienen colaterales durante períodos El activador de plasminógeno de tipo tisular (tPA)
más prolongados y la reperfusión posterior es escinde el plasminógeno en la superficie de los
beneficiosa. La Figura 2 ofrece un enfoque trombos para formar plasmina,
estructurado para la reperfusión aguda del ictus; es 54
una poderosa enzima fibrinolítica endógena. La
una descripción general de las " mejores prácticas " y
rtPA intravenosa (alteplasa) está probada y autorizada
debe utilizarse junto con los protocolos locales
para
adaptados a los servicios disponibles cuando sea
necesario. mejorar el resultado funcional en el ictus isquémico
agudo hasta 4,5 horas después del inicio de los
10 55
Los pacientes con PA severamente elevada ( ≥ 185 síntomas. El efecto del tratamiento depende en
mmHg sistólica o ≥ 110 mmHg diastólica) están gran medida del tiempo: el número necesario a tratar
excluidos de la trombólisis debido a las restricciones de para obtener un resultado funcional excelente en
autorización de alteplasa; pueden requerir tratamiento 1,5 horas es cinco, en comparación con nueve en
9 56
antihipertensivo intravenoso (p. ej., labetalol 3.0 - 4.5 horas. El beneficio relativo del rtPA no se
intravenoso 5 - 10 mg o trinitrato de glicerilo 50 mg en modifica por la gravedad del accidente
56 57
50 ml a partir de 1,5 ml / hora). Sin embargo, el umbral cerebrovascular inicial o por la edad.
de PA se basa en los criterios de inclusión del ensayo Las pautas del Reino Unido recomiendan que todos
original de alteplasa
52
y no hay evidencia de que los pacientes con síntomas incapacitantes deben ser
reducir la PA en este contexto ayude clínicamente; de considerados para el tratamiento con rtPA dentro de
hecho, datos recientes sugieren una interacción las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas, y hasta
compleja 4.5 horas en los menores de 80 años. Los pacientes que
se presenten entre las 4.5 y las 6 horas deben ser
considerados de forma individual para el tratamiento,
Pre-alerta al equipo de ictus . Clínico reconociendo que los beneficios son menores que si se
historia y examen
compatible con accidente tratan
cerebrovascular
incapacitante e antes, pero que los riesgos de un peor resultado,
58
hipoglucemia excluida. incluida la muerte, no aumentan. El Reino Unido se
desempeña mal
en comparación con otros países, tanto en la
≤4.5 horas Tiempo de
comienzo
> 4,5 horas proporción de pacientes que reciben rtPA (12%
    59
durante los últimos 6 años ) como
CT / CTA CT / CTA y PWI / CTP
tiempos medios de puerta a aguja (52 min el año
  60
ICH excluido   ICH excluido pasado en Inglaterra y Gales ); Se pueden lograr
mejoras considerables en los resultados si se pudieran
mejorar.
El consentimiento informado rara vez es posible y no
si Anterior No
  circulación   debe retrasar el tratamiento. En un registro de casi
  LVO? ¥   2000
pacientes, un tiempo medio de puerta a aguja de sólo
20 min incluyó una discusión de consentimiento de
Trombólisis intravenosa y Intravenoso 61
trombectomía mecánica
 
  trombolisis menos de un minuto ; Sin embargo si no está
≤6 horas,> 6 horas § ≤ 4,5 horas *, > 4,5 horas ¶
Ad i i ASU
 6 o as, 6 o as   ,5 o as , ,5 o as

om/ el 26 de junio de 2020 por un invitado. Protegido por

Admitir ASU
Considere la telemetría cardíaca. Observar temprano
complicaciones.
24 h de tratamiento por imágenes posreperfusión para
excluir la transformación hemorrágica antes de
iniciar la terapia antiplaquetaria .
Figura 2 Proceso de tratamiento de reperfusión por accidente
cerebrovascular isquémico agudo: una descripción general de las
"mejores prácticas".
Hurford R y col. Pract Neurol 2020; 0: 1–13. doi: 10.1136 / practneurol-2020-002557
disponible, el tratamiento debe continuar en el
paciente ' s mejores intereses.
Actualmente, hay poca evidencia para apoyar la
trombolisis en pacientes con accidente cerebrovascular
62 La
isquémico no discapacitante . tabla 2 muestra las
contraindicaciones relativas y absolutas del rtPA. La
hemorragia intracerebral sintomática es el efecto
adverso más temido del rtPA, pero la hemorragia
asociada
ciado con un deterioro neurológico significativo ocurre
en sólo aproximadamente el 1,9% de los pacientes
63 64 La
tratados. transformación hemorrágica
radiológica se produce debido a la reperfusión y es más
común en personas con infartos más grandes (que, por
lo tanto, tienen déficits iniciales más graves). El
deterioro neurológico después de la infusión de rtPA es
común, pero generalmente refleja la lesión isquémica
inicial; en una serie de casos reciente, sólo 1 de 511
pacientes se deterioró durante la infusión de rtPA
debido a una hemorragia intracerebral. La mayor
parte del deterioro relacionado con la hemorragia
intracerebral se produjo después de la infusión
completa de rtPA, y el deterioro fue cuatro veces más
probable que se deba
a isquemia inicial más que a hemorragia intracerebral.
65 Los
pacientes en deterioro necesitan una nueva
neuroimagen urgente para aclarar la causa y la
infusión de rtPA generalmente se suspende en espera
de la obtención de imágenes.
5

CÓMO HACERLO

Tabla 2 Contraindicaciones absolutas y relativas de la American Heart Association / American Stroke Association para el tratamiento del ictus
isquémico agudo con alteplasa

d
Pract Neurol: publicado por primera vez como 10.1136 / practneurol-2020-002557 el 7 de junio de 2020. Descargado de http://pn.bmj.com
Contraindicaciones absolutas Comentarios sobre el uso de alteplasa (rtPA)

Presión arterial sistólica> 185 mmHg o sangre diastólica
presión> 110 mmHg
Razón internacional normalizada (INR)> 1,7
 
Uso directo de anticoagulantes orales (DOAC) dentro de las 48 horas
 
 
h d
Tratamiento recomendado si se puede reducir la presión arterial
 
Debe realizarse la prueba si el paciente está tomando warfarina, la prueba rápida en el punto de atención se pued
entorno hiperagudo.
La seguridad de la trombólisis en pacientes con ACOD no está bien estudiada. Los ensayos de factor Xa directo pueden
convertirse en un método rápido y confiable para medir la actividad directa del inhibidor del
(apixabán y rivaroxabán) y el tiempo de trombina diluida es sensible a la presencia de

 
actividad de dabigatrán, pero se requiere más investigación. *
Plaquetas <100 000 / mm 3 El nivel de plaquetas en suero no se requiere antes de rtPA a menos que se sospeche un recuento de
Sangrado interno activo Bajo riesgo de hemorragia en aquellos con hemorragia gastrointestinal en el pasado (> 21 d
Cirugía intracraneal o intraespinal o cabeza severa No hay evidencia de alta calidad . pero la ubicación del posible sangrado en el sitio quirúrgico puede limitar
trauma dentro de los 3 meses Beneficios del rtPA en comparación con los pacientes de cirugía general.
Malformaciones vasculares intracerebrales Incluyendo angioma cavernoso, telangiectasia capilar, anomalías venosas del desarrollo

 
y malformaciones arteriovenosas. Datos insuficientes y gran variación en el riesgo de hemorragia.
Malignidad intracraneal rtPA debe ser seguro con extra-axial pero no se recomienda en aquellos con intra-axial
  malignidad.
   
Hemorragia intracerebral previa Historia 'reciente' de hemorragia intracerebral previa en la etiqueta reciente de la FDA. Datos limitados pero
  El aumento del riesgo de desarrollar hemorragia intracerebral sintomática parece estar relacionado con
  volumen de encefalomalacia de la hemorragia anterior, mismo territorio vascular que
  evento isquémico y qué tan reciente. No se ha demostrado que aumenten las microhemorragias cerebrales

 
riesgo de hemorragia intracerebral sintomática.
Accidente cerebrovascular isquémico dentro de los 3 meses Datos limitados que sugieran un mayor riesgo de eventos adversos. Contraindicación eliminada de
  licencia FDA actualizada.
   
Punción arterial en un sitio no compresible dentro Incluido cateterismo subclavio o yugular.
7 días  

Endocarditis infecciosa Los infartos cerebrales causados por émbolos sépticos son propensos a la transformación hemorrágica debido

 
arteritis séptica.
Contraindicaciones relativas  
Los síntomas mejoran rápidamente Se recomienda rtPA si los síntomas mejoran pero permanece desactivado.
   
Embarazo y posparto temprano (<14 días) Datos insuficientes, decisión de riesgo caso por caso con equipo obstétrico.
Aneurisma intracraneal no roto Un aneurisma intracraneal no roto no asegurado pequeño (<10 mm) no debe excluir el rtPA,
  datos insuficientes sobre aneurismas intracraneales no rotos más grandes.
   
Convulsión al inicio Preocupaciones por la incertidumbre diagnóstica ( déficits neurológicos posictales).
Traumatismo extracraneal mayor en 14 días Datos limitados. Un pequeño metanálisis del uso de rtPA en la disección de la arteria cervical (que incluye
  algunos relacionados con traumas) no informaron problemas de seguridad.
   
Cirugía mayor dentro de los 14 días o gastrointestinal o Incluyendo injerto de derivación de arteria coronaria, biopsia de órgano o parto y se relaciona con
cirugía genitourinaria dentro de los 21 días mayor riesgo de hemorragia en el sitio quirúrgico. Datos limitados, por lo que no es absoluto
 
contraindicación, pero decisión de riesgo caso por caso .
Infarto agudo de miocardio (IM) en 3 meses Se recomienda rtPA si concurren infarto de miocardio e ictus isquémico. Si la historia de
  infarto de miocardio en los últimos 3 meses, el rtPA es razonable si no es STEMI o es correcto /
  IAMEST miocárdico inferior. Clase de evidencia más baja para STEMI de miocardio anterior izquierdo.
66
 66

m/ el 26 de junio de 2020 por un invitado. Protegido por

Resumen de Demaerschalk et al .
IAMSEST, infarto de miocardio sin elevación del ST ; rtPA = activador de plasminógeno de tipo tisular recombinante (alteplasa); IAMEST: infarto de miocardio con elevación del ST .
* La European Heart Rhythm Association recomienda considerar la trombólisis si el nivel plasmático de ACOD está por debajo del límite inferior de detección (o <30 ng / ml para
67
inhibidores de Xa si> 4 horas después de la ingesta) o la última dosis dentro de las 24-48 horas y la función renal normal. Un metanálisis ha indicado que no hay un aumento del
68
riesgo de SICH con el uso previo de ACOD en pacientes tratados con IVT e informa una trombólisis exitosa después de la reversión de dabigatrán con idarucizumab. Andexanet
alfa está aprobado por la FDA para la reversión del inhibidor de Xa, pero actualmente no está autorizado en el Reino Unido.
FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos; IVT, trombólisis intravenosa; IAMSEST, infarto de miocardio sin elevación del ST ; rtPA, activador de plasminógeno de
tipo tisular recombinante (alteplasa); sICH, hemorragia intracraneal sintomática; IAMEST: infarto de miocardio con elevación del ST .

El angioedema orolingual es una complicación reconocida Los centros de accidentes cerebrovasculares d

ción de rtPA; mientras que la mayoría de los casos son leves y con el departamento de anestesia para evalua
ataques severos y limitantes que requieren manejo de las vías respiratorias Manejo urgente del angioedema. Aunque adm
ment lata ocurre en hasta el 1% de los tratados ment en este contexto no se basa en la eviden
pacientes; personas que toman inhibidores de la ECA o aquellos debe ser coherente con el de otras drogas
69
con insular isquemia están en mayor riesgo. reacciones ( figura 3 ).

6 Hurford R y col. Pract Neurol 2020; 0: 1–13. doi: 10.1136 / practneurol-2020-002557

CÓMO HACERLO

trombectomía endovascular para los pacientes con la

Desarrollo de cualquier signo de desactivación aguda accidente cerebrovascular

Pract Neurol: publicado por primera vez como 10.1136 / practneurol-2020-002557 el 7 de junio de 2020. Descargado de http://pn.bmj.com/ el 26 de junio de 2020 p
angioedema después de la infusión de rtPA
(por ejemplo, hinchazón hemifacial / de la isquémico (definido arbitrariamente como NIHSS ≥ 6)
lengua a menudo contralateral al
hemisferio isquémico)
debido a la formación de imágenes de probada
circulación anterior oclusión de los vasos a gran hasta
6 horas, y la circulación posterior (basilar o posterior
Gestión inmediata:
Detener la infusión de rtPA
de la arteria cerebral) de grandes vasos oclusión hasta
10
Terapia de oxígeno de hasta 24 horas después del inicio de los síntomas. Los
alto flujo 10 mg IV
clorfenamina 200 mg IV pacientes con NIHSS más bajos pero síntomas
hidrocortisona ¶
5 ml de adrenalina nebulizada 1: 1000 funcionalmente incapacitantes también pueden
considerarse debido al alto riesgo de deterioro
83
asociado con la oclusión de grandes vasos .
Póngase en contacto con un consultor de accidentes
cerebrovasculares Al igual que con el rtPA, el beneficio de la
Evaluar la gravedad y el riesgo de las vías respiratorias.
compromiso
trombectomía endovascular depende en gran
84
Considere solicitar un equipo de choque o medida del tiempo. Sin embargo, varios ensayos
soporte anestésico
clínicos mostraron un resultado favorable de la
trombectomía endovascular frente al tratamiento
Gestión de segunda línea: médico en la oclusión de vasos grandes de la
Considere la posibilidad de transferirlo a una atención de nivel superior
1000 unidades IV de inhibidor de la
circulación anterior más allá de las 6 horas, aunque se
73 76 85
esterasa C1 durante 10-15 minutos seguidas basaron en un pequeño número de pacientes.
de 500 unidades si es necesario 0,5 ml de
adrenalina 1: 1000 IM Dos ensayos han ampliado la ventana terapéutica aún
86
más: hasta 16 horas en DEFUSE 3 y 24 horas en
87
DAWN con perfusión de CT o imágenes de
Gestión continua:
Continuar con 10 mg de clorfenamina IV y perfusión DWI con desajuste clínico. Estos ensayos
100 mg de hidrocortisona IV tres veces al
día durante al menos 24 horas demostraron que las imágenes pueden seleccionar
Considere descontinuar ACE-I pacientes con oclusión de arterias grandes cuyo buen
Formulario de incidente local completo y amarillo
informes de tarjetas suministro colateral hace que puedan beneficiarse de
la trombectomía endovascular.
Aún no se ha determinado el modo óptimo de
anestesia durante la trombectomía endovascular; Los
datos retrospectivos sugirieron que la anestesia
Figura 3 Algoritmo de tratamiento sugerido para el angioedema
asociado a rtPA .
general puede ser dañina (aunque potencialmente
88
rtPA, activador de plasminógeno de tipo tisular recombinante . sesgada por la selección de los pacientes), mientras
que los ensayos aleatorizados de un solo centro han
89
mostrado efectos neutrales o beneficiosos. Se están
82
realizando ensayos aleatorios multicéntricos.
Las tasas de complicación de la trombectomía
Trombectomía endovascular endovascular están en consonancia con otros
A pesar del beneficio general del rtPA, el subgrupo de procedimientos de emergencia y los eventos adversos
pacientes con oclusión de vasos intracraneales graves son raros.
90
Aunque los eventos adversos
proximales grandes (oclusión de arterias grandes; ocurren en aproximadamente el 15% de los pacientes
arterias cerebrales medias proximales carótidas) (incluyendo vasoespasmo, perforación o disección
tienen tasas bajas de recanalización con trombólisis y arterial, colocación incorrecta del dispositivo,
70 71
solo un 25% de posibilidades de un buen resultado. hemorragia intracerebral sintomática o embolización
La
trombectomía endovascular, además de la mejor en territorio de un vaso nuevo o diana), el resultado
terapia médica, ha sido probada en nueve ensayos clínico no se ve afectado en general; el número
aleatorios como superior a la mejor terapia médica necesario a tratar de 2,6 incluye estas complicaciones.
91
sola (incluido el rtPA intravenoso en la mayoría de los
pacientes) para pacientes con oclusión de arterias
72 - 80
grandes de la circulación anterior . El número
necesario a tratar para lograr una reducción de uno o Unidad de ictus agudo y complicaciones tempranas
más puntos en la escala de Rankin modificada (mRS) es Las directrices recomiendan que todas las personas
81
2.6. Recientemente se ha publicado una guía con accidente cerebrovascular isquémico agudo sean
82
detallada en Practical Neurology. admitidas directamente en una unidad de accidente
Desafortunadamente, el Reino Unido ha tardado en 9
cerebrovascular agudo. La atención en la unidad de
proporcionar este servicio; Las tasas actuales de ictus tiene un número necesario a tratar de 17 para
trombectomía endovascular son evitar la muerte o la discapacidad, un beneficio que se

5,5 por 1000 accidentes cerebrovasculares isquémicos
en el Reino Unido, frente a 50 en los EE. UU. Y Europa
59
Occidental. Partes del Reino Unido, especialmente
Escocia, no tienen ningún acceso a la trombectomía. En
Inglaterra y Gales, el Plan a largo plazo del NHS apunta
a un aumento de 10 veces para 2022, en parte
mediante la expansión
formación en trombectomía endovascular para
especialidades distintas de la neurorradiología
4
intervencionista.
Directrices del Reino Unido ' s Instituto Nacional de
Salud y Cuidado excelencia (NICE) recomiendan
Hurford R y col. Pract Neurol 2020; 0: 1–13. doi: 10.1136 / practneurol-2020-002557
CÓMO HACERLO
Tabla 3 Objetivos para mantener la homeostasis en pacientes
con accidente cerebrovascular isquémico agudo
Variable Objetivo / intervención
Oxígeno Suplementación de oxígeno si la saturación <95%
saturación   los resultados,
Hidratación Evaluado en 4 horas usando múltiples herramientas
Tragar Detecte la disfagia con una herramienta validada dentro
  4 horas y antes de cualquier ingesta oral (incluida
medicamento)
 
Plasma 5-15 mmol / L
glucosa  
Sangre Sin objetivo. Indicación de tratamiento:
presión ► ≥185 o ≥110 mmHg
  ► Encefalopatía hipertensiva, nefropatía, insuficiencia cardíaca
  o infarto de miocardio
  ► Disección aórtica
  ► Preeclampsia / eclampsia
Adaptado de National Clinical Guideline for Stroke 2016.
9 de trombosis venosa profunda y se recomiendan para
El deterioro neurológico debe provocar una
repetición urgente de la neuroimagen; Las
complicaciones neurológicas tempranas incluyen
isquemia recurrente, edema cerebral o transformación
hemorrágica. La repetición de imágenes cerebrales
alrededor de 24 horas después de la administración de
rtPA se realiza ampliamente para informar sobre la
incidencia de hemorragia intracerebral como una
métrica de calidad de atención, y la visualización de un
infarto puede proporcionar información pronóstica y
mecánicamente relevante, pero el papel de la
repetición de imágenes de rutina es discutible. Una vez
que se han excluido las complicaciones hemorrágicas a
las 24 horas, debe iniciarse la terapia antiplaquetaria,
con mayor frecuencia 300 mg de aspirina al día
durante 2 semanas, seguida de monoterapia con
clopidogrel de por vida.
Los pacientes con infartos hemisféricos de gran
volumen por oclusión aguda de la arteria cerebral
media proximal o la arteria carótida interna son
particularmente vulnerables al edema cerebral "
maligno " , con una tasa de mortalidad de hasta el 78%.
97
La hemicraniectomía descompresiva aumenta la
posibilidad de supervivencia (número necesario a
tratar de 2), pero los pacientes a menudo quedan con
una discapacidad significativa (mRS 4 - 5 al año en el
43% con hemicraniectomía descompresiva frente al
98
17% con tratamiento médico) ; sin embargo, la gran
mayoría califica su calidad de vida como satisfactoria a
99 La 10
pesar de la discapacidad. guía NICE actualizada
ha eliminado el límite superior de edad para
considerar la hemicraniectomía descompresiva, de
acuerdo con la evidencia del juicio. Los criterios de
elegibilidad actuales son los siguientes:
por un invitado. Protegido por
mantiene en el tiempo sin alargar la estancia
92 93
hospitalaria. Las características clave de la unidad
de accidente cerebrovascular agudo incluyen atención
multidisciplinaria
específica para el accidente cerebrovascular
(fisioterapia, terapia del habla y el lenguaje, terapia
94 95
ocupacional) y altas proporciones de enfermería.
Sin embargo, durante los últimos 5 años, solo el 58% de
los pacientes en Inglaterra y Gales fueron admitidos en
una unidad de accidente cerebrovascular agudo dentro
60
de las 4 horas.
Las funciones clave de una unidad de accidente
cerebrovascular agudo son la prevención de lesiones
cerebrales secundarias mediante el mantenimiento de
la homeostasis fisiológica ( tabla 3 ) y la monitorización
96
del estado neurológico. El paciente también debe
someterse a telemetría cardíaca junto a la cama si no
se ha confirmado la fibrilación auricular.
7
recomendar que los pacientes reciban una evaluación
de la deglución junto a la cama y una adaptación
d
Pract Neurol: publicado por primera vez como 10.1136 / practneurol-2020-002557 el 7 de junio de 2020. Descargado de http://pn.bmj.com/ el 26 de junio de 2020 por un
adecuada de la ingesta oral para prevenir la
10
aspiración. Aunque no hay estudios aleatorizados
h d
para determinar si los métodos de detección mejoran
101
los datos de observación sugieren
que la evaluación tardía se asocia con un mayor riesgo
102 Los
de neumonía por aspiración. antibióticos
103
profilácticos no han demostrado su eficacia.
Los pacientes no ambulatorios con accidente
cerebrovascular isquémico tienen un alto riesgo de
104 No se
trombosis venosa profunda. recomienda la
profilaxis con heparina de bajo peso molecular debido
9
al riesgo de transformación hemorrágica , aunque
algunos estudios no han mostrado un riesgo adicional
105 Los
significativo. dispositivos de compresión
neumática intermitente son eficaces (en comparación
con las medias de compresión) para reducir el riesgo
9 106
todos los pacientes con ictus no ambulatorios.
Direcciones futuras
Existe una gran cantidad de investigación clínica activa
en la medicina del accidente cerebrovascular,
impulsada por las importantes implicaciones para la
salud pública de esta enfermedad común y de impacto
socioeconómico. Una prioridad particular en el Reino
Unido es mejorar los sistemas que reducen los tiempos
de inicio de la aguja , aumentan el acceso a la
trombectomía endovascular y las tasas de ingreso a las
unidades de ictus agudo. Las auditorías, incluido el
Programa Nacional de Auditoría Sentinel Stroke
(SSNAP), miden los procesos y la estructura de la
atención de los accidentes cerebrovasculares y utilizan
estos datos para impulsar mejoras.
Las unidades móviles de ictus con escáneres CT
incorporados y enlaces de telemedicina con centros de
ictus están asociadas con una administración de
trombolíticos más temprana y un mejor resultado
clínico en entornos urbanos, pero requieren muchos
recursos y su despliegue óptimo depende de una
107
clasificación prehospitalaria precisa.
Las alternativas a la alteplasa que son más
específicas de la fibrina pueden ser más seguras, más
eficaces y pueden aumentar la ventana terapéutica. Sin
embargo, desmoteplasa no mejoró el resultado
funcional en comparación con el placebo en pacientes
isquémicos agudos 3 - 9 horas después del inicio de los
108
síntomas. Aunque la tenecteplasa no ha demostrado
ser superior a la alteplasa en pacientes con ictus
109
isquémico menor (se está realizando un ensayo en
pacientes con síntomas no discapacitantes debido a la
43
oclusión de grandes vasos ), duplicó las tasas de
recanalización en el tratamiento preendovascular de
ictus de grandes vasos oclusión de vasos con mejor
110
resultado funcional. Además, la administración de
 cirugía se puede realizar 48 horas desde el inicio del
► La
accidente cerebrovascular
► Déficits clínicos que sugieran infarto de la arteria
cerebral media con NIHSS> 15
► Disminución del nivel de conciencia ( ≥ 1 en el nivel de
conciencia en NIHSS)
► Infarto de ≥ 50% del territorio de la arteria cerebral
media como se ve en la tomografía computarizada o
volumen del infarto> 145 cm 3 en DWI
La alta incidencia de disfagia después de un
accidente cerebrovascular es un factor de riesgo de
neumonía por aspiración y se asocia con una mayor
100
mortalidad y discapacidad. directrices
8 Hurford R y col. Pract Neurol 2020; 0: 1–13. doi: 10.1136 / practneurol-2020-002557
y los modelos de goteo y envío también se están
116
comparando en una prueba multicéntrica.
Múltiples estudios preclínicos y clínicos para
prevenir la lesión neuronal secundaria después de un
accidente cerebrovascular isquémico no han tenido
éxito y hasta la fecha no existen agentes
117
neuroprotectores basados en evidencia. Aunque el
neuroprotector nerinetida no mejoró los resultados en
los pacientes tratados por vía endovascular en
comparación con el placebo en un ensayo aleatorizado
reciente, los análisis de subgrupos secundarios
sugieren que se puede justificar una mayor
118
investigación en pacientes no tratados con alteplasa.
Los estudios traslacionales de terapias
neuroprotectoras pueden ser ayudados por un banco
de tejido novedoso de trombos extraídos por
119
trombectomía endovascular. El ensayo CHARM tiene
como objetivo evaluar si la glibenclamida (BIIB093)
mejora el resultado funcional en pacientes con edema
120
cerebral maligno.
CONCLUSIÓN
La medicina del accidente cerebrovascular es un
campo variado y en rápido desarrollo que brinda la
oportunidad de ofrecer tratamientos que
cambian la vida de los pacientes afectados por la
principal causa de discapacidad neurológica. La
atención del accidente cerebrovascular tendrá una
relevancia cada vez mayor para los neurólogos del
futuro y, como especialidad, tenemos mucho que
ofrecer, en particular con experiencia en diagnóstico.
Del mismo modo, es posible que necesitemos
desarrollar aún más nuestras habilidades, por ejemplo,
mediante el tratamiento de pacientes con malestar
agudo con problemas médicos generales en la unidad
de accidente cerebrovascular agudo o aprendiendo a
realizar una trombectomía mecánica.
Puntos clave
► El accidente cerebrovascular es una prioridad de
salud pública y la pronta intervención de un
especialista reduce significativamente la carga de
muerte y discapacidad.
► Necesitamos sistemas eficaces para el
reconocimiento prehospitalario y la clasificación
adecuada de la sospecha de accidente
cerebrovascular agudo.
► Los pacientes con accidente cerebrovascular
no discapacitante o AIT deben ser evaluados
dentro de las 24 horas.
► La reperfusión con trombólisis intravenosa y / o
trombectomía endovascular son terapias muy
eficaces, pero dependientes del tiempo.
► Todos los pacientes deben ser tratados en una unidad de
accidentes cerebrovasculares agudos, para el seguimiento
para detectar y actuar sobre las agresiones fisiológicas,
incluido el edema cerebral, y para investigar con prontitud
para permitir el inicio de tratamientos preventivos secundarios
apropiados para el mecanismo.
un solo bolo de tenecteplasa puede ser ventajosa para
invitado. Protegido por
las vías del servicio de trombectomía por goteo y envío
.
Los ensayos en curso están investigando la eficacia
de la trombectomía endovascular en subgrupos de
pacientes, que incluyen
111
oclusión de la arteria basilar (BASICS ), NIHSS bajo
112 113
(MOSTE y ENDOLOW ) o ASPECTOS bajos
114 115 112
puntuación (TESLA, TENSION y IN EXTREMIS
). La ruta óptima de servicio prehospitalario es otra
pregunta sin respuesta, y la nave nodriza
CÓMO HACERLO
Intereses en conflicto Ninguno declarado.
Consentimiento del paciente para la publicación No se requiere.
Pract Neurol: publicado por primera vez como 10.1136 / practneurol-2020-002557 el 7 de junio de 2020. Descargado de http://pn.bmj.com/ el 26 de junio de 2020 por un invitado. Prote
Procedencia y revisión por pares Encargado revisado externamente
por John Fink, Christchurch, Nueva Zelanda y Michael O '
Sullivan, Brisbane, Australia.
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ID de ORCID
Robert Hurford http://orcid.org/0000-0002-4226-7681
Keith W Muir http://orcid.org/0000-0001-9535-022X
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Colaboradores RH redactó el manuscrito. Otros autores revisaron
el manuscrito.
Agradecimiento Los autores desean agradecer al Sr. Philip Baker
por su ayuda en el diseño de las figuras.
Financiamiento Los autores no han declarado una subvención
específica para esta investigación de ninguna agencia de
financiamiento en los sectores público, comercial o
sin fines de lucro .
Hurford R y col. Pract Neurol 2020; 0: 1–13. doi: 10.1136 / practneurol-2020-002557
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