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A. Operación a realizar:
Fecha Inspección pre-uso: (No debe exceder del día) Ultimo Mtto. Preventivo : (No debe exceder de un año)
Equipo 1: Empresa:
Nombre del Rigger certificado
y autorizado:
Equipo 2: Empresa:
Carga de Trabajo (punto 3) debe ser igual o menor que (punto 6) Capacidad segura de tabla de cargas
G. Medidas de seguridad previa Si No NA Observaciones
Verificación de asentamiento y terreno
Si fuera No, verificar que exista tabla de cargas, con
Las gatas se extendieron 100 %
menor extensión
Nivelación comprobada
Operador y rigger certificados y aptos para
el trabajo
Si fuera No, Establecer controles para ascensos y
Se armó el aparejo para el izaje en el piso
descenso de aparejos.
Area de trabajo definida y señalizada.
Personal adicional del área informado de
la maniobra.
Existen líneas eléctricas cerca Si fuera Si, continuar con la parte G del formato
Comunicación con supervisor responsable
del trabajo
Otras medidas de seguridad a aplicar :
H. Medidas para trabajos cercanos a líneas eléctricas Observaciones
1.- Altura de la Línea Mts.:
2.- Tensión en la Línea :
3.- Altura máxima del equipo Mts:
4.- Distancia mínima de seguridad
alrededor de la línea Mts:
5.- Si es posible el contacto continúe con
Si No NA Observaciones
las preguntas 6 al 12.
Rigger
Operador
Supervisor