Cuidados de final de vida

y post- mortem

Lic. Clara María Cullen

Enfermera
 ¿Qué es Cuidado Paliativo?

“Es un abordaje que mejora la calidad de vida de

pacientes y familiares que padecen problemas asociados
con enfermedades que amenazan la vida, a través de la
prevención y alivio del sufrimiento, por medio de la
identificación precoz, la evaluación de excelencia y el
tratamiento del dolor y otros problemas, físicos,
psicosociales y espirituales.”

OMS, 2002
 Trayectorias de enfermedad

Cáncer
SIDA, enf. crónicas
Envejecimiento, demencia
capacidad funcional
salud

tiempo
¿Qué nos enseñan en el pregrado?
Anatomía humana. Histología
Fisiología. Fisiopatología. Enfermería I
Farmacología
Enfermería médico quirúrgica.
Y de la muerte…no se habló más
 Definición de muerte
• Del lat. mors, mortis.
• 1. f. Cesación o término de la vida.
• 2. f. En el pensamiento tradicional, separación del cuerpo y
el alma.
• 3. f. Acción de dar muerte a alguien.
• 4. f. Destrucción, aniquilamiento, ruina. La muerte de un imperio.
• 5. f. Figura del esqueleto humano, a menudo provisto de una
guadaña, símbolo de la muerte. Se le apareció LA Muerte en
sueños.
• 6. f. coloq. Cosa o persona en extremo molesta, enfadosa o
insufrible.
Diccionario Real Academia Española
Hablemos de la vida
El nacimiento de una persona es uno de los
instantes irrepetibles en la vida .

Momento de alto grado

de sufrimiento
# Palmada en la espalda
#Aspiración del meconio
#Baño
#Pesarse en una balanza fría
#Medirlo sobre una mesada
#Inyección de Vitamina K
#VOLVEMOS CON MAMA!!!
La muerte también es uno de los
instantes irrepetibles en la vida .
Nueve meses de preparativos
para el nacimiento…..
¿Y los preparativos para el
fallecimiento….?
El nacimiento y la muerte suceden
en un momento puntual

Proceso de
vivir/morir
 ¿Qué es la muerte?
 Es el misterio de la humanidad
 Morir es el último acto que hacemos como personas
 Es la única certeza que tenemos
 Es el acto que nos iguala a todos las personas.
 Lo que diferenciará mi muerte de la de los demás :
cómo, cuándo y donde sucederá
 Situación mas temida, por lo desconocida.
 Dura un instante
¿Cuáles el sentir de los
profesionales de salud
ante la muerte?
¿es el “fracaso” de la medicina?
 “Como profesionales de la salud,
hemos sido entrenados desde siempre para
luchar contra la enfermedad y salvar vidas.
Esa es nuestra segunda naturaleza,
instintiva y profundamente arraigada.

Cuando nuestros pacientes mejoran,

nos sentimos bien, reafirmados y realizados.
Pero cuando mueren , nos sentimos mal,
culpables y fracasados”.
Compartir las tinieblas
Sheila Cassidy
 “No es fácil detener el tratamiento;
es mucho más sencillo presentar batalla,
seguir luchando,
para que cuando la muerte llegue a pesar de
nuestros goteros, tubos y máquinas,
los que nos rodean digan:
“el personal de salud fue maravilloso.

“Hicieron todo lo posible

pero igual falleció”

Compartir las tinieblas

Sheila Cassidy
...y parece que
hacemos
todo lo posible
para curar,
intentando
incluso
VENCER
A LA MUERTE !

QUINO
Ensañamiento
terapéutico
 Valoración clínica

Deterioro progresivo del estado general:

• Incremento de la debilidad (astenia)
• Alteración de la conciencia
• Agitación psicomotriz
• Trastornos deglutorios, microaspiraciones
• Claudicación familiar
 SINTOMAS

 Menor interés por el medio:

retracción- introspección anímica.

 Hiporexia , Anorexia y Caquexia.

 Boca seca.
 Constipación.
 Disnea.
 Ansiedad – Angustia -Temor
 Síntomas que podemos tratar:

 Dolor
 Delirio hiperactivo/ HIPOACTIVO
 Disnea
 Respiración estertorosa
 Boca seca
 Convulsiones
 Hemorragia
 Síntomas de difícil manejo

 Trastornos Deglutorios
 Alteración de patrones respiratorios
 Edemas
 Astenia y Debilidad Muscular
 Alteraciones coloración de la piel
 Oliguria- Anuria
 Hipertermia refractaria
 Respiración estertorosa

 Ruido producido por la acumulación en la vía aérea de

secreciones salivales o bronquiales.

 Incidencia 56 a 92% en los pacientes murientes.

 Probablemente muchos pacientes no son conscientes.

 Gran angustia en familiares (distress, asfixia, muerte inminente).

 Manejo de la respiración estertorosa

 Informar a la familia.
 Evaluar aspiración de secreciones.
 Drogas anticolinérgicas. No actúan sobre secreciones
acumuladas.
– N-butil-bromuro de hioscina, escopolamina
– Dosis en intervalos regulares 20mg c/4-6 horas.
– Dosis máx en infusión continua: 120 mg/día por vía SC
 Disnea.
 Presencia. No dejarlo solo. Respetar el silencio.
 Posición fowler
 Hablar de manera suave y lenta. Contener.
 Evaluar efecto de aire en el rostro: ventilador chico
 Aumentar flujo de O2. NBZ ?
 Ansiedad: clonazepam gotas a dosis fijas y S.O.S
 Optimizar tratamiento opioide
 Evaluar dexametasona SC/ EV
 Evaluar sedación paliativa solo ante la refractariedad del cuadro
 Dolor

 Baja Prevalencia: 15- 30% al final de la vida

 Optimizar dosis de opioides

 Vía de administración

 Uso de Adyuvantes
 Deterioro cognitivo - delirium

 Prevalencia de delirium 40-90%

 Mayor prevalencia del hipoactivo.

 Delirium Hipo e hiperactivo requieren tratamiento

 Todos los pacientes fallecen con algún grado de

deterioro cognitivo.

 Fármacos: Haloperidol, levomepromazina.

 BOCA SECA / XEROSTOMÍA
 Hay menor producción de saliva

 No siempre asociada a disconfort o sensación

desagradable.
 Correcta higiene bucal: periódica.
 Estimuladores de la salivación, saliva artificial (metilcelulosa),
hielo molido
Paciente en estado de estupor: respiración bucal
Higiene bucal para: retirar mucosidad, mantener
humectación con clorhexidina gel.
 HEMORRAGIA

 Actuar con calma.

 Valorar la posibilidad y beneficio de la presencia
familiar.
 No dejar al paciente solo.
 Compresión local, hielo local.
 Toallas oscuras.
 Fármacos: Ipsilon (ácido aminocaproico), adrenalina
local, midazolam.
 Convulsiones

Prevalencia baja.
Mal pronóstico a corto plazo.
Mantener tratamiento específico: oxigeno, corticoides,
fenobarbital, midazolam.
Información y soporte familiar.
 ASPECTOS PRACTICOS ASISTENCIALES
EN EL FINAL DE LA VIDA
Reevaluar utilidad de medicaciones e intervenciones:

Signos vitales, monitoreo cardíaco, saturación continua de O2.

Cambiar medicación esencial a vías SC, SL, R.
Evaluar racionalidad de continuar ATB, anticonvulsivantes, corticoides.
Sed: en general esta sensación es por la boca seca. Evaluar
medicación anticolinérgica
Hidratación.
Alimentación. Hambre. Importancia de la alimentación
Donación de órganos: contactar al INCUCAI previo al fallecimiento y
en seguida después del mismo.
 NO OLVIDAR

Domicilio

Internación
 Medicación e insumos necesarios
en el final de la vida

 DISNEA (Oxígeno, morfina, midazolam, dexametasona, clonazepam)

 DOLOR (Morfina, dexametasona, metadona).
 RIESGO DE HEMORRAGIA (Toallas oscuras, midazolam, adrenalina local, Ipsilon).
 CONVULSIONES (Dexametasona, midazolam, fenobarbital)
 OCLUSION INTESTINAL (Morfina, MB hioscina, dexametasona,
metoclopramida, haloperidol, octeotride, SNG).
 DELIRIO HIPERACTIVO (Haloperidol, levomepromazina, midazolam, fenobarbital)

 SET DE HIPODERMOCLISIS. SET DE SONDA VESICAL

 MOTOASPIRADOR /CAMA ORTOPÉDICA Y COLCHÓN DE AIRE. (Si correspondiera)
 Signos clínicos de muerte
inminente en pacientes con cáncer

 Períodos de Apnea  Disfagia con líquidos

 Respiración Cheyenne  Disminución del estado
Stokes de consciencia
 Respiración estertorosa  Disminución pulso radial
 Cianosis periférica. arterial
 Respiración con  Disminución del ritmo
movimiento mandibular diurético
(gassping)

Hui D and col. Clinical signs of impending death In cancer patients.

Oncologist. 2014; 19:681-687
 Ocho signos adicionales
de muerte inminente
 Pupilas no reactivas  Caída del pliegue naso
 Disminución respuesta labial
verbal.  Cuello hiperextendido
 Disminución al estímulo  Estertor (Gruñido) de
visual cuerdas vocales.
 Imposibilidad de cerrar los  Sangrado gastrointestinal
ojos alto

Hui D and col. Bedside clinical signs associated with impending death. In patients with advanced
cancer : preliminary findings of aprospective , longitudinal cohort study.
Cancer 2015; 121:960
 EN LO PERSONAL,
¿CUAL ES PARA MI
EL FACTOR MAS
IMPORTANTE A
CUIDAR EN EL FINAL
DE LA VIDA?
FACTORES CONSIDERADOS IMPORTANTES EN EL FINAL DE LA VIDA POR
PACIENTES, FAMILIARES, MEDICOS Y OTROS PRESTADORES DE CUIDADOS
 Atributos Pacientes Familiares en duelo Médicos Otros proveedores
n=340 N = 332 n = 361 de cuidados. n = 429

Estar limpio 99 99 99 99
Nombrar un subrogante 98 98 98 99
Tener una enfermera con quien uno se sienta 97 98 91 98
confortable
Conocer sobre su situación de enfermedad 96 93 88 94

Tener alguien que nos escuche 95 98 99 99

Mantener su dignidad 95 98 99 99
Confiar en su medico 94 97 99 97
Tener sus asuntos financieros en orden 94 94 91 90

Libre de dolor 93 95 99 97
Mantener el sentido del humor 93 87 79 85
Despedirse de las personas significativas 90 92 95 99

No tener falta de aire 90 87 93 87

No sentir ansiedad 90 91 90 90
Tener un médico a quien poder comentarle los temores 90 91 94 93

Tener un médico que me conozca de manera integral 88 92 92 95

Resolver asuntos inconclusos con familiares y amigos 86 85 87 97

Sentir el contacto físico 86 94 90 97
Saber que su médico se siente confortable hablando de 86 85 93 97
la muerte
Compartir tiempo con amigos cercanos 85 91 91 96

Saber que su familia está preparada para la muerte de su 84 81 83 90

ser querido
Estar uno preparado para morir 84 88 79 87
Presencia de la familia 81 95 95 96
Tener tratamientos por escrito 81 85 73 90
No morir solos 75 93 84 88
Recordar logros personales 74 80 78 91
Recibir cuidados de su médico personal 73 77 82 82
 ¿Que es lo que podemos hacer
por favorecer la imagen corporal aun en el final de la vida?
Poner especial empeño en los detalles pequeños

• Baño en cama
• Higiene bucal
• Rasurado facial.
• Tintura del cabello
• Maquillaje
• Pedicuría. Podología
• Vestimenta.
• ….lo que de!

No hay cuidados más importantes.

Algunos son prioritarios, pero todos son necesarios.
Falta o incompleta higiene
dentaria y/o protésica.
HELLO

COMIDA
PARA
TODOS
 Si de bienestar se trata...
Lo primero es el cuidado corporal

“No podemos adentrarnos en temas psicológicos o

espirituales cuando tenemos olor y somos
incapaces de cuidarnos por nosotros mismos”.
Kubbler Ross
“Quisiera abrazarlos a todos, pero desde el cielo lo haré
en un abrazo fraternal. Lástima que ahí no te crezca la
barba, si no ibas a ser mi barbera oficial…”
 Evaluar para ciertos procedimientos…

Administrar midazolam:
– Previo al baño
– Previo a una curación
– Previo a alguna maniobra mínimamente invasiva

Con que fin:

Evitar dolor
Evitar recuerdo ( amnesia)
Intervenciones permanentes
con el paciente:
 Trato respetuoso.

 Mantener la comunicación.

 Contacto físico.

 Evitar sensación de prisa.

 Tranquilizarlo.
 Evidencia de la preferencia del paciente

 Mientras hay competencia considerar las preferencias,

valores y experiencias de tratamiento vividas por él y
delegadas a sus subrogantes.

 En ausencia de capacidad o no disponibilidad de directivas

anticipadas, la decisión dependerá de:
 - El conocimiento del subrogante
 - Si no hay subrogante, de los mejores intereses que el
equipo tratante considere para paciente.
Appropiate use of Artificial Nutrition and hydration.
Fundamental principles and reccomendations
N.Engl.J Med 353;24- Dic 2005
No olvidemos la familia…
ATENCIÓN
A
LA Contención.
FAMILIA Disminuir la ansiedad

 Escucha activa
 Reconocer-reforzar la importancia
de los cuidados
 Proponer actividades concretas
 Importante: tacto-oído
 Información a la familia:

“La respiración distinta, color de la piel, presencia de edemas,

ausencia de diuresis, presión baja, movimientos sin sentido, quejido
continuo, palabras aisladas e incomprensibles, la confusión”

Los cambios físicos serán irreversibles y reflejan el deterioro

progresivo y falla de las funciones de los distintos órganos (cerebro,
corazón, riñón, pulmón)

No son en su mayoría percibidos por el paciente ni implican

necesariamente sufrimiento para él .
 Cuál es nuestra actitud como
profesionales de la salud cuando
fallece un paciente ?
 ¿Urgencia?

¿Evitación?

¡Escape!

La muerte del otro nos

recuerda nuestra propia muerte
Rápido pedimos a la familia que se retire de la
habitación
Quitamos sondas, VCL, etc
Identificamos el cuerpo
Bolsa de traslado de cadáver
Nos retiramos de la habitación...

... para no volver más

 “ En vez de mirar a la realidad de la
proximidad de la muerte, actuamos como
si ella no fuera a venir. ..

esa realidad esencial de la vida

se rodea de silencio y soledad”
Marie de Hennzel
Más allá de nuestro profesionalismo
y de que estemos acompañando
el dolor ajeno, cuando muere uno
de nuestros pacientes,
nuestra afectividad,
nuestras emociones
y nuestros miedos
entran en juego.
¿QUÉ ES
LO QUE NECESITAMOS…

…CUANDO ACABAMOS
DE RECIBIR UNA MALA NOTICIA?
¿POR QUE QUEREMOS
HACER TODO RAPIDO
Y NO VOLVER MAS….?
Tememos no saber que decir a
los seres queridos de la persona fallecida …
Hay momentos en la vida, especialmente ante un gran
dolor, en los que el silencio se convierte en el signo
más profundo de respeto,
en el gesto más humano de presencia.

Unido al silencio está el contacto físico. Uno puede

hablar mucho y muy profundamente, con las manos,
los labios (besando) y la mirada
“Jesús, conmovido, lo tocó...”
Pbro. Jose Maria Vallarino
La comunicación del diagnóstico de una enfermedad o una mala
noticia implica para la persona y la familia el inicio de un proceso.

“La noticia llegó nítidamente a mi entendimiento, pero mi

corazón no la aceptó. Evidentemente necesitaba tiempo.
Ambas realidades tienen ciclos diferentes.”

“Y comenzó para mi una larga peregrinación. Dicen que

es la más larga del ser humano. Tiene apenas 40 centímetros,
Pero a veces se gasta la vida sin concluirla.”

“Es la distancia que va de la cabeza al corazón.

Del saber, al aceptar.
Del conocimiento al sentimiento profundo.”

Mamerto Menapace
El paso y la espera
 Enfermería

Necesitamos tomar noticia de la muerte de un

paciente y respetar el tiempo necesario para realizar
los cuidados posteriores al fallecimiento.
También los profesionales necesitamos realizar una
despedida (presencial, del alma, pensamiento) y
dichos cuidados son una buena oportunidad para
empezar a elaborarlo.
“Ciertamente el cuerpo ya no es,
en el sentido propio de la palabra,
sujeto de derechos,
pero no significa que no se den
en relación con él determinadas
obligaciones morales.”

Anónimo
 Permitir un tiempo a la familia para anoticiarse del
fallecimiento
 Momento de enorme respeto por quien ha partido y
por quienes han quedado.
 Preguntar si algún familiar quisiera participar de la
preparación del cuerpo
 Retirar sondas, venoclisis, etc, así como bombas de
infusión, máscaras de O2 y todos los elementos de
enfermería de la habitación
 Higiene corporal
 Dejar colocado un pañal (relajación de esfínteres)
 Dejar colocado un pañal (relajación de esfínteres)

 Colocar prótesis dentarias.

 Cerrar los ojos y la boca

 Retirar anillos, pulseras, etc.

 Vestimenta

 Posición: collar de philadelphia de goma espuma

 Identificación del paciente

 Bolsa de traslado
 Para reflexionar…
La preparación del cuerpo es un momento de
enorme respeto por quien era y ya no es.
No es una tarea sencilla
Me pregunto…
¿Cuántos de nosotros hemos asistido a la
enfermera/o en ese momento?
 Los pasos a seguir:

 Indagar si previamente no se hizo cuales eran los deseos para el

después.
 Respetar los rituales según los diferentes credos
 Explorar si algún familiar o amigo puede colaborar con los trámites
 Si se opta por la cremación, y el paciente tiene un marcapaso o un
electro estimulador, hay que retirarlo antes de cremarlo porque
puede estallar y ocasionar daños.
 Si el paciente no tiene cobertura social y fallece en un hospital
publico en CABA, se le brinda una sepultura gratuita por dos años o
cremación gratuita.
 Incucai
 Contactos posteriores

Llamado telefónico a los días o a la semana

Carta de condolencia al mes aproximadamente.
¿Y los niños….?
Si tenemos comunicación con niños...

 Tener en cuenta la edad y la intensidad del vinculo

 Pensamiento concreto y abstracto
 Muerte como Idea de ausencia o separación.
 Estrategias para
una intervención apropiada
 Realizarlo en un ambiente tranquilo, sin interrupciones
 Indagar sobre lo que sabe o comprende, escuchó o le
dijeron
 Hacer un resumen de los últimos meses o días, horas
de enfermedad
 Reasegurar el afecto manifestado por el enfermo hacia
el niño
 Utilizar palabras simples acordes a la edad y la cultura
 No usar simbolismos ni metáforas (Ej. No decir partió, se
fue, se durmió; SINO MURIÓ)
 Escuchar inquietudes
 Respetar los silencios y facilitar la expresión de
emociones (Ej. Llanto, enojo)
 Interrogar y aclarar eventuales dudas.
 Evitar dar la información durante la noche.
Despedidas...
 Seis meses después,
en el acompañamiento de duelo......
El entierro
PARA IR TERMINANDO….
 No importa a
cuántos dejas,
sino en cuántos
te quedas.
Victor Frankl
Muchas gracias