VIH EN EL EMBARAZO

Debemos tener en cuenta que el VIH y el embarazo es una patología de salud publica en la cual tiene una gran
importancia respecto al embarazo porque puede representar afectaciones tanto a la madre como al feto, y se pueden
dar complicaciones ya sea a corto o largo plazo.

En Colombia se tiene en cuenta la guía de práctica clínica, en la cual se aborda el tamizaje de la detección del VIH dentro
del embarazo.

Epidemiología

En el año 2019, encontramos que se ha hecho el diagnostico en la población general, aproximadamente 10.040 casos, de
los cuales, representan el 17,6% de todos los casos reportados por enfermedades infectocontagiosas, encontrando de
los hombres representan el 80,7% de todos estos casos, teniendo en cuenta, las pacientes gestantes que son las que nos
interesan, representan el 1,6% manifestándose en alrededor de 108 casos.

Hay que tener y hay que ver que dentro de las infecciones por VIH, encontramos que estas en la mayoría de sus casos,
para no decir en todos alrededor de un 98% van a ser de transmisión netamente sexual, otra forma de infección va a ser
al inyectarse o cuando comparten agujas por consumo de drogas, y el otro tipo de infección que puede haber es la
transmisión vertical, que va a ser de madre a hijo en la cual representa el 0.4%, alrededor de 26 casos, si nosotros
vemos, el riesgo está disminuido debido a que hay un tratamiento que es adecuado y un tamizaje idóneo en la cual nos
permite identificar todas estas pacientes que cursan con una infección perinatal en la cual se realiza el tratamiento y se
puede disminuir el riesgo de transmisión al hijo.

Tamización VIH en Colombia:

Encontramos que la tamización en Colombia para la identificación del VIH ha tenido unas mejoras notorias y
encontramos que a lo largo de los años los métodos de tamización y el porcentaje de acceso a los servicios de salud han
ido aumentando, encontrando que alrededor del 70% de todas las gestantes son sometidas a la tamización para VIH.

Epidemiologia:

Hay apuntes importantes dentro de la epidemiología en la cuales nosotros debemos identificar que:

 La prevalencia de esta infección en madres de recién nacidos vivos es acerca del 1.6%.
 Y aquellas pacientes en las cuales no se realiza un tratamiento y en las cuales tienen un riesgo de infección a
través de la transmisión vertical es alrededor de un 25% en todos los casos, viendo dentro de ese 25%, toda esa
transmisión se va a dar en el momento del parto representando un 75% de todos los casos, y el 25% restante
está en todo el periodo gestacional.
 Debemos que tener en cuenta que la lactancia aumenta el riesgo de transmisión entre un 14 o un 29% por lo
tanto se suspende.
 El predictor más importante de transmisión vertical en la carga viral, la cual nos va a identificar y nos va a ser el
diagnóstico idóneo de esta paciente.
 Dentro de los otros factores que debemos identificar, es que desde que se introdujo el tratamiento
antirretroviral de gran actividad y de forma combinada se ha disminuido la tasa de transmisión vertical a menos
del 2%.

5 claves para la prevención de la tv VIH

Bueno tenemos que existen claves para la prevención de la transmisión vertical del VIH, encontramos que dentro de
estas:
  Las terapias anti retrovirales en el anteparto deben ser idóneas y adecuadas para poder disminuir la carga viral
en su mínima expresión.
 Se debe realizar una profilaxis antirretroviral intra parto adecuada para disminuir el riesgo de transmisión
vertical
 El parto por cesárea o parto vaginal va a estar indicado según la evolución y la clínica de la paciente, en lo cual
podemos establecer que según los parámetros de carga viral se va a determinar cuál es la vía de parto idónea
para esta paciente.
 Se debe realizar una profilaxis antirretroviral en el neonato expuesto alrededor de 42 días para la disminución
del riesgo de infección.
 Para poner hacer la supresión de la lactancia materna se debe suministrar una fórmula láctea desde el
nacimiento hasta más o menos 6 meses de edad para disminuir el riesgo de infección.

El tamizaje de VIH en Colombia he estado por parte de la guía práctica clínica.

FLUJOGRAMA:
Encontramos que: a la hora de iniciar el control prenatal en el primer trimestre o cuando lo inicie, la paciente se debe
realizar una prueba presuntiva para VIH, ya sea una prueba rápida de tercera o cuarta generación o una prueba Elisa,
esta se debe realizar cuando comienza el control prenatal idealmente durante el primer trimestre y una segunda prueba
que debe ser en el tercer trimestre o a la hora del parto, entonces, teniendo en cuenta los resultados que puede generar
esta prueba, a nosotros el flujograma no va a determinar que si esta prueba nos sale negativa nosotros hacemos el
descarte de una infección por VIH, si esta prueba es positiva nosotros debemos someter a la paciente a una segunda
prueba ya sea por método Elisa o una prueba rápida diferente en la cual debe ser realizada por una laboratorio
habilitado, entonces, tenemos que tener en cuenta que si esta segunda prueba sale negativa se descarta la infección y se
debe solicitar una carga viral a la paciente y no se debe iniciar tratamiento antirretroviral, si esta segunda prueba sale
positiva nosotros tenemos que realizar un diagnóstico de probable positivo y debemos iniciar tratamiento antirretroviral
y solicitar la carga viral, si nosotros vemos el flujograma, nos encontramos en que la tercera prueba a solicitar y la que
nos va a determinar el diagnóstico es la carga viral, entonces si nosotros después de qué solicitamos la carga viral
encontramos que el resultado de esta prueba es negativo y la carga viral es indetectable, es decir menos de 50 copias
nosotros determinamos que el diagnóstico es negativo, si encontramos una prueba positiva, pero que es mayor o igual a
5000 copias, nosotros consideramos que es una prueba positiva y se debe continuar y mantener el tratamiento
antirretroviral, sin embargo si esta prueba nos sale con una carga viral detectable entre un rango de 50 a 5000 copias
nosotros debemos realizar una cuarta prueba que sería el Western blot, entonces nosotros al tener este resultado, si
nos da negativo se descarta la infección por VIH y se debe suspender el tratamiento antirretroviral inicial, si la prueba
nos da positiva nosotros debemos iniciar o mantener el protocolo que teníamos anteriormente, si el Western nos da con
un resultado indeterminado nosotros debemos establecer un diagnóstico con una prueba no concluyente, y debemos
mantener el protocolo de prueba de prevención antirretroviral y la paciente debe ser remitida a infectología para
pruebas complementarias o seguimiento.

Recomendaciones

Dentro de las recomendaciones

que realiza la guía práctica clínica
para el manejo de VIH en el
embarazo, encontramos que
existen varios tratamientos
antirretrovirales en los cuales se
pueden utilizar de forma
combinada y nos permiten hacer
un tratamiento idóneo de esta
paciente, encontrando que en la
mujer embarazada el tratamiento recomendado de primera línea es la Zidovudina acompañado de la lamivudina, y
podemos tener otras alternativas como pueden ser el abacavir o el tenofovir, deben existir otros componentes pero
estas van a estar complementadas o determinadas, debido a los resultados los resultados de la carga viral que pueda
presentar esta paciente.

Dentro de las terapias antirretrovirales que podemos determinar o que debe recibir la paciente en el embarazo,
debemos tener en cuenta que esta paciente tiene una mayor susceptibilidad a sufrir otras enfermedades asociadas a su
misma patología de base cómo va a ser las infecciones por el virus de inmunodeficiencia, debemos tener en cuenta que
estas pacientes siempre tienen:

 Mayor riesgo de tener una infección de transmisión sexual.

 Tener unos episodios de subfertibilidad.
 Aborto.
 Parto prematuro.
 Ruptura prematura de membranas.
 Asociado a mayor riesgo de preeclampsia.
  Restricción del crecimiento intrauterino.
 Muerte fetal intrauterina.

Manejo durante la gestación:

El tener estas consideraciones, nosotros a la hora de realizar el manejo oportuno de esta paciente, debemos hacer un
enfoque multidisciplinario, y este enfoque va a estar dado va a estar a cargo de especialistas que puede manejar de
forma adecuada la paciente, entre ellos debemos tener en cuenta en servicio de infectología, ginecología, psicología y
laboratorio clínico. Debemos realizar una historia clínica adecuada donde haremos preguntas para determinar cuál es el
riesgo que tiene esta paciente de adquirir nuevas patologías, o si presenta antecedentes, hacer una estadificación clínica
y establecer cuál es el riesgo de infecciones oportunistas que puede presentar, y conocer si la paciente tiene
antecedente de uso de terapia antirretroviral en la cual es no puedan determinar cuál es el riesgo o susceptibilidad de
hacer cambio o seguir con el mismo tratamiento.

Clasificación de las etapas de infección por VIH:

Dentro de las clasificaciones de las etapas tempranas para una infección por VIH, tenemos que tener en cuenta que
existe un sin número de enfermedades oportunistas en las cuales esta paciente puede padecer; estas infecciones
oportunistas pueden desencadenar ya sea en la madre o en el feto complicaciones a cabo a corto o a largo plazo me
pueden determinar el pronóstico, ya sea materno o fetal tenemos que tener en cuenta que pueden existir: infecciones
asintomáticas, infecciones agudas, o la presentación de linfadenopatías generalizada persistente, pueden haber
infecciones crónicas asintomáticas asociadas a candidiasis, un síndrome diarreico, endocarditis, Displasia cervical,
púrpura trombocitopénica, entre otros; y que existen condiciones clínicas indicadores de SIDA entre ellas presentamos
tuberculosis pulmonar, neumonía, Una criptococosis, toxoplasmosis cerebral, una encefalopatía por VIH o una
neumonía recurrente.

Manejo durante la gestación:

Después de nosotros realizar todo este abordaje, en el cual hacemos una historia clínica adecuada, establecemos los
riesgos que puede tener la paciente, debemos hacer exploraciones complementarias que nos permita identificar
patologías que pueden complicar la enfermedad por VIH, entre ellas tenemos:

 La realización de una citología y el test de VPH para prevención o diagnóstico oportuno del CA de cervix.
 Realizar cultivos para determinar si la paciente cursa con infecciones de transmisión sexual, ya sea realizando
PCR para clamidia y gonococo, y realizar diagnóstico de vaginosis en la primera visita y a la semana 28 y 30,
 Debemos realizar hemograma, perfil hepático trimestral, al inicio y el seguimiento posterior al manejo con
terapia antirretroviral por el riesgo de hepatotoxicidad,
 Debemos ordenar una relación proteinuria/creatinuria en orina aislada, por el riesgo de preeclampsia.
 Solicitar una carga viral en el primer, segundo trimestre y entre la semana es 34 y 36, o acercándose al parto.

Dentro de las otras exploraciones complementarias, debemos realizar:

 Un recuento de linfocitos T CD4 en el primer control analítico posterior a la carga viral otro entre la semana 34 y
36 de gestación.
 Debemos hacer otros estudios complementarios para evaluar la resistencia o la persistencia de serologías
habituales como la cual es ya sea hepatitis (A, B, C), toxoplasma, treponema y rubeola.
 Debemos realizar una comprobación de inmunidad respecto al virus de la hepatitis B, C y A, debido al gran
riesgo que puede tener esta paciente como patología asociadas.
 Se debe realizar un tamizaje para diabetes gestacional, debido a que en el primer trimestre ya los pacientes que
han sido tratadas anteriormente como inhibidores de proteasa o por el riesgo de diabetes gestacional.
 Debemos tratar de reducir la realización de procedimientos invasivos, y debemos individualizar a las pacientes,
debido al riesgo de infección cruzada en los fetos o infecciones verticales.
Controles ecográficos:

 Dentro de los controles ecográficos con los cuales le damos seguimiento a la paciente, no hay diferencia
respecto a las pacientes normales, se va a realizar:
 Un tamizaje entre la semana 11 y 13.6.
 Una ecografía de detalle una cervicometría y Doppler entre semana 24-28.
 Una ecografía de seguimiento en la semana 28, y se debe hacer un seguimiento con monitoria fetal, en aquellos
pacientes en los cuales están se están recibiendo inhibidores de las transcriptasas por el riesgo de muertes
fetales intrauterinas.

Tratamiento:

Dentro del tratamiento que deben recibir estas pacientes debemos tener en cuenta que:

 En primera instancia, se debe hacer una remisión a infectología porque son ellos lo que debe realizar y ajustar el
tratamiento con los retrovirales para hacerlo de forma combinada, que nos permita una mayor eficacia
 Debemos dar manejo con ácido fólico en 5 mg vía oral cada día
 Aquellos pacientes en los cuales no tengan un esquema de vacunación completa se debe dar vacunación, entre
ellas la vacuna antineumocócica pentavalente en aquellos pacientes que no la hayan recibido previamente y se
debe dar a partir de la semana 14.
 La vacunación para la hepatitis B y hepatitis A, si no la han tenido previamente
 Y realizar el estudio para diagnóstico de TBC.

Consideraciones para el tratamiento:

A la hora de realizar el tratamiento debemos tener ciertas consideraciones que nos van a permitir hacer un tratamiento
oportuno, e idóneo entre esas consideraciones debemos tener en cuenta que:

 En los primeros dos meses de tratamiento antirretrovirales, es importante que se estén atentos a síntomas
relacionados con el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica, debido a la resistencia que pueden
presentar el feto o la madre al tratamiento antirretroviral inicial.
 Y el uso de dos inhibidores de la transcriptasa inversa o análogos de nucleósido más un inhibidor de la
Proteasas.
 No se recomienda iniciar tratamiento con nevirapina en gestantes con recuento de CD4 superiores a 250 mm 3 ,
por potencial de hepatotoxicidad.
 En cuanto a pacientes ya tratadas con nevirapina no debe suspenderse
 Y efavirenz es un fármaco categoría D, y está contraindicado en el primer trimestre por su alto potencial
teratogénico.
 No se recomienda en la combinación de estavudina ni didanosina durante el embarazo, por el alto riesgo
teratogénico
 Y la monoterapia con zidovudina a partir de la semana 20 a 28, más cesárea electiva en menos eficaz en la
prevención de la terapia de la prevención de la transmisión vertical del virus, por lo tanto se debe realizar
después de esta semana de forma combinada.

Tratamiento antirretroviral:

A la hora de realizar el tratamiento para el VIH, debemos tener en cuenta los diferentes grupos farmacológicos con los
cuales podemos tratar a las pacientes, existen varias recomendaciones en la cuales establecen las pautas para este
tratamiento:
  Lo ideal es hacer tratamiento con terapia antirretroviral de forma combinada, porque si es de forma combinada
la disminución del riesgo de infección vertical disminuye con respecto al uso de monoterapia
 entonces encontramos que existen medicamentos como la Zidovudina que tiene mayor experiencia con el
estudio de eficacia y que no produce efectos teratogénicos, existen otros medicamentos como la lamivudina
qué se debe utilizar junto con la zidovudina, es el dúo recomendado en el tratamiento combinado.
 Existen otras recomendaciones como el abacavir o el tenofovir que son ya de manejo netamente por
infectología
 Existen otros inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos, lo cual encontramos el efavirenz y la
nevirapina en la cual es solamente quiero hacer mención para que conozcamos la existencia de los mismos qué
caso se pueden utilizar de forma combinada por el efecto no teratogénico que pueden presentar, y están
recomendadas en aquellos pacientes en los cuales tienen mayor riesgo de hepatotoxicidad si se inicia en
mujeres con CD4 mayores de 250 unidades de célula por mililitro cúbico.
 Otros grupos de medicamentos están los inhibidores de la proteasa que encontramos el Lopinavir y Ritonavir,
que se hace en terapia combinada, que es el tratamiento recomendado en aquellas pacientes cuando se hace el
diagnóstico entre segundo y tercer trimestre, se pueden utilizar medicamentos alternativos como el Darunavir o
el saquinavir y el Ritonavir.

Dentro de este grupo, encontramos que no están recomendados el indinavir y el Nelfinavir, que hay eso no es la mente
de uso por infectología, solamente les hago mención para que sepa que se puede hacer uso de ellos.

Parto vaginal:

Dentro de los parámetros que debemos identificar en una paciente con VIH durante la gestación, ¿cuál es la vía del
parto recomendada?, aquí existen unas indicaciones en las cuales debemos establecer que para poder dar parto vaginal
a pacientes con VIH, se deben cumplir la siguiente condiciones en su totalidad:

 Una es que, debe existir un tratamiento antirretroviral combinado durante toda la gestación,
 La viremia debe estar indetectable entre la semana 34 y 36 previa al parto.
 Debe existir un buen control gestacional y correcto cumplimiento terapéutico a lo largo de la gestación, y deben
ser embarazo en mayor de 34 semanas en los cuales se deben asegurar que entre la semana 34 y 36 tenga una
carga viral indetectable.

Profilaxis intraparto:

¿Cómo vamos a realizar la profilaxis intraparto para disminuir el riesgo de infección o transmisión vertical? Encontramos
que el manejo inicial es la zidovudina, en los cuales se ha hecho tratamiento antirretroviral durante todo el embarazo,
encontramos que esta, viene en presentación de 200 mg en 100 ml y en las cuales nosotros vamos a realizar una dosis
de impregnación, en la cual es va a ser 2 mg por kilogramo de peso ella debe administrar a mi aproximadamente en una
hora, seguidamente vamos a hacer un manejo de 1 mg por kilo hora y la paciente debe recibir por lo menos 4 horas de
tratamiento antes de la intervención quirúrgica, lo ideal es que por lo menos reciba tres horas previas a la cirugía y que
la cuarta hora sea durante el procedimiento quirúrgico.

Indicaciones para realizar una cesárea:

¿Cuáles son las indicaciones para nosotros realizar cesárea? hay que tener en cuenta que todas esas paciente que:

 Tienen una viremia detectable o tengan una carga viral desconocida.

 Aquellas pacientes en que no se haya realizado un tratamiento antirretroviral combinado
 Que tenga un diagnóstico de infección de VIH en el periparto o en el tercer trimestre.
 Que tenga una edad gestacional menor a 34 semanas.
 No aceptación del parto vaginal por parte de la paciente.
 Otras indicaciones netamente obstétricas que contraindique el parto vaginal.
Diagnostico intraparto o sin tratamiento:

¿Cómo vamos a realizar nosotros durante el intraparto? en aquellas pacientes las cuales no han tenido tratamiento
previo, entonces encontramos:

Aquella paciente que ya tuvieron tratamiento previo, nosotros vamos a hacer manejo intraparto con monoterapia que
va a ser con zidovudina.

En aquella paciente en la cual no tuvieron tratamiento previo, el manejo va a ser una terapia antirretroviral combinada.
¿cómo vamos a hacer el manejo intraparto? va a ser con zidovudina, nevirapina y lamivudina; comenzando que la
zidovudina se va a aplicar en la misma recomendación que le habíamos dado anteriormente como si fuera monoterapia,
y la nevirapina vamos a hacer un manejo de 200 miligramos dosis única vía oral mínimo dos horas antes de que se
realice el procedimiento quirúrgico, y la lamivudina se va a dar 150 mg cada 12 horas vía oral, una vez iniciado el manejo
con la nevirapina, y la paciente posteriormente debe ser llevada a terapia y la paciente en su posparto debe recibir
tratamiento combinado de Zidovudina más lamivudina.