Ginecología y Obstetricia II

Dr. José Luis Orsetti

PARTOGRAMA

El partograma básicamente es una representación gráfica en un eje cartesiano en el cual vamos a

graficar la evolución del trabajo de parto en base a la dilatación cervical y al descenso de la presentación
con base al tiempo en el que transcurre ese trabajo de parto.

Según la OMS es un instrumento que registra el mecanismo de intensidad del trabajo de parto.

Herramienta que optimiza la calidad de atención Materna y Perinatal.

Registro gráfico que vigila evolución de trabajo de parto.

Los objetivos principales son:

 Disminuir la morbi-mortalidad materno-perinatal

 Proveer de instrumento económico, asequible, uso universal para seguimiento

 Prevenir y/o diagnosticar parto prolongado que tengan que llegar a una interrupción, a
una referencia o a una vía.

 Reducir índice de cesáreas, asfixia neonatal secuelas

En la realización del partograma se tendrá lo que son las curvas de Friedman, el cual fue un estudioso
que en 1950 realizó la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres y el las clasificó el percentil 90
(90%) de las mujeres que tenían la misma progresión del trabajo de parto, así que lo que grafican las
curvas de Friedman es el percentil 90 de la progresión del trabajo de parto.

Lo que se encuentre dentro de las curvas sigmoideas de Friedman es considerado un trabajo de parto
normal.

Friedman dividió en trabajo de parto en dos fases:

1. Fase pasiva o latente.
2. Fase activa.

Dos elementos importantes para determinar que una px está en trabajo de parto son la frecuencia e
intensidad de las contracciones uterinas y la dilatación cervical.

Fase pasiva o latente del trabajo de parto.

Inicia con contracciones uterinas irregulares, no cuantificables y finaliza con el comienzo de la fase
activa. Está dada por contracciones escasas, persistentes y leves y por modificaciones cervicales lentas y
poco manifiestas.

Fase activa del trabajo de parto.

Existe una actividad uterina regular, siguen un patrón, en 10 minutos lo normal es que hayan entre 3 a
5 contracciones.
La dilatación cervical es mayor de 4 ó 5 cm.
Esto es importante porque la línea de base para hacer la gráfica del partograma es a partir de 4.5cm
de dilatación.

Se puede observar en la gráfica que primero hay una fase latente que es bastante larga, se ve a muchas
pacientes que consultan en esta fase y no son hospitalizadas porque tiene pocos cm de dilatación y se
dice que aún no están en trabajo de parto, sin embargo esto es un error, la paciente en esta etapa sí es
esta en trabajo de parto pero en fase latente o pasiva, según el criterio clínico del Dr Orsetti, este tipo de
pacientes deben ser hospitalizadas.

El trabajo de parto en esta fase puede durar incluso 2 días y es normal.

Seguida a esta fase se encuentra la fase activa la cual es mucho más rápida con todos los otros procesos
que la acompañan como la aceleración de la dilatación, dilatación completa y desaceleración.
Se puede observar que es simplemente una relación entre la dilatación cervical y el tiempo. Es
importante saber que no todas las pacientes tienen el mismo comportamiento que la gráfica, la misma
sólo es una referencia de lo que ocurre en el proceso.

Parámetros evaluables en un partograma.

Pregunta de
 Dilatación cervical. Examen.
 Descenso de la presentación.
 Frecuencia cardíaca fetal.
 Contracciones uterinas.

De estos cuatro parámetros a evaluar, 2 se grafican en curva y los otros simplemente se grafican a
manera representativa.

Dilatación cervical.

Existe una tabla llamada índices de Bishop que habla del borramiento, la dilatación y la ubicación del
cuello.

En la imagen se puede ver en la figura A la silueta del bebé contenida en el útero y se puede ver que el
cuello es grueso y largo. En la fig. B el cuello se hace más corto y a medida que avanza en las fig. C D y E
se hace cada vez más corto hasta tener una delgadez casi imperceptible. Eso es el acortamiento cervical,
el cual se expresa de una manera aproximada y totalmente subjetiva, si el cuello esta permeable con el
dedo podemos hacer clínicamente un cálculo de la longitud del mismo y del grosor de sus paredes. Ej:
“Cuello borrado al 70%”.
Existe una diferencia entre a nivel del acortamiento cervical de las nulíparas y las multíparas, la
nulípara primero borra y después dilata, mientras que las multíparas pueden borrar y dilatar
simultáneamente.

Se puede dar el caso que al hacerle el tacto a una nulípara, el cuello solo está permeable a un dedo, pero
está muy delgado y prácticamente borrado, lo que quiere decir que esa px tiene largo tiempo en trabajo
de parto borrando el cuello uterino para posteriormente dilatar. Cuando se examina pacientes en estas
condiciones hay que estar alerta porque en cualquier momento puede parir.

En las multíparas lo mencionado anteriormente no se da, de hecho suelen estar dilatadas y el cuello aún
es grueso, además de que las multíparas ya tienen el cuello un poco dilatado, o al menos el orificio
cervical externo, debido a los partos anteriores.

La imagen anterior es la representación gráfica de cómo se puede palpar y medir la dilatación del cuello
mediante el tacto vaginal. La medida de la dilatación cervical es un dato subjetivo ya que dependerá del
grosor de los dedos del examinador.
Cada examinador debe medir sus dedos para tener una idea aproximada de cuantos centímetros puede
estar dilatando una paciente a la hora de examinarla.

El descenso de la presentación.

Este parámetro es evaluable mediante los planos de Hodge.

Parámetros para construir la curva de alerta.

Estos parámetros se van a identificar en el patrograma con la letra P y van del 1 al 5 es decir, P1; P2; P3;
P4 y P5

 Paridad: Nulípara o Multípara

 Membranas Ovulares: rotas o íntegras
 Posición de paciente: Horizontal o Vertical
La siguiente imagen es una plantilla que al colocarla sobre el partograma solo hay que dibujar la curva
de alerta sobre la plantilla dependiendo de las P con la que curse la paciente.

Sin embargo a nuestro nivel es necesario que se haga la gráfica manual.

En la imagen anterior podemos ver cada uno de los parámetros con los que se construye la curva de
alerta, es necesario manejar muy bien el significado de cada una de las P.

Si por ejemplo en sala de parto tenemos dos pacientes, una es P5: nulípara con membranas integras en
posición horizontal y la otra es P1: multípara con membranas rotas en posición horizontal, ambas
tienen la misma frecuencia de contracción y la misma dilatación cervical, sin embargo la paciente que
parirá primero lógicamente es la P1.

En el cuadro podemos observar que una paciente P1 necesita 2 horas 30 minutos de tiempo para pasar
de 5 a 6 cm de dilatación, mientras que una P5 necesita 3 horas 15 minutos para dilatar la misma
cantidad.

Lo que graficamos en el partograma es una relación entre tiempo y dilatación en el ejemplo anterior
ambas pacientes avanzaron una dilatación en la gráfica, avanzaron un punto hacia arriba en el eje
cartesiano pero cada una lo hizo en un rango de tiempo distinto.

En la imagen anterior se puede ver como se realiza punto por punto la curva de alerta para una paciente
P1, lo que se debe hacer es extrapolar el tiempo que transcurre entre que la paciente va dilatando cada
centímetro en la gráfica.
En la imagen superior se encuentra la curva de dilatación de una nulípara en la cual se puede
observar el tiempo transcurrido, la fase latente, la fase activa, la aceleración y desaceleración y sobre
ella está en amarillo la gráfica del descenso de la presentación.

En este caso se observa la gráfica de una multípara en la que evidentemente los tiempos transcurridos
son menores que los de una nulípara.
En esta gráfica están presentes ambas pacientes, la línea roja representa la dilatación de la nulípara y la
verde la de la multípara, mientras que la línea amarilla es el descenso de la presentación de la nulípara y
la línea azul claro el descenso de presentación de la multípara, es notoria la diferencia de tiempo entre
una paciente y otra.
La imagen anterior refleja el partograma del CLAP y la OMS, en la historia del Ruiz y Páez no se usa
este partograma pero se usa uno muy similar. El ministerio del poder popular para la salud estableció
un parámetro nuevo basado en los nuevos lineamientos que tiene algunas modificaciones al partograma
que se maneja en la actualidad, sin embargo el departamento de ginecología y obstetricia del hospital
Ruiz y Páez rechazó algunas de esas modificaciones por lo que solicitó un permiso para seguir
utilizando el partograma que se encuentra en las historias, por lo que para este centro ese partograma
sigue estando en vigencia.

En la imagen de arriba demuestra en el cuadrante en rojo que cada partograma indica el P en el que
pudiese estar la paciente para que se pueda graficar y realizar la curva de alerta, en naranja se pueden
ver las curvas, la curva que está más hacia la derecha o hacia afuera es la curva de alerta y la que se
encuentra hacia la izquierda o hacia adentro es la paciente.

Toda paciente en la que su curva se ubique del lado izquierdo de la gráfica es normal, en cambio si se
pasa del lado derecho luego de la curva de alerta no es normal ya que la curva de alerta representa el
percentil 90 de la progresión del trabajo de parto normal.
Este es el partograma de la historia del HURP. A nivel de la dilatación nro 4 del eje de las Y se
encuentra la línea de base para graficar la curva de alerta, se empieza a graficar desde el 4,5 ya que
la curva de alerta se debe empezar a graficar a partir de la fase activa del trabajo de parto.

Del lado derecho de la gráfica se pueden ver los nros romanos I; II; III; IV ya que de ese lado
extrapolamos los datos del descenso de la presentación, esto lo graficamos con los planos de Hodge,
cada nro representa un plano y es por esto que las curvas de un trabajo de parto normal debieran de
cruzarse, una que asciende representando la dilatación del cérvix y otra que desciende que representa el
descenso de la presentación.

Al lado de los planos de Hodge se puede ver unos valores que son usados para graficar la frecuencia
cardiaca fetal, en la gráfica debemos colocar con un punto y un circulo la gráfica del descenso de la
presentación, con un rectángulo identificamos la frecuencia cardiaca fetal y con un triángulo la
dilatación cervical. Lo ideal también es colocar la variedad de posición en la que se encuentra el feto
mediante iniciales en los puntos de la gráfica del descenso de la presentación. Sin embargo al nivel del
10mo semestre no es algo completamente necesario ya que no se cuenta con las capacidades para
diagnosticar dichas posiciones.
Un ejemplo de la anterior se observa en la imagen superior donde esta una gráfica cruzada de la
dilatación y del descenso de la presentación. En dicha imagen no está graficada la curva de alerta.

En la imagen superior podemos observar la fase pasiva del trabajo de parto.

Imagen superior refleja la fase latente y luego a partir de la línea base se construyó la curva de alerta.

En la imagen superior se observa que tanto la paciente como la curva de alerta se grafican a partir de
7cm ya que es un paciente que consulta cuando ya poseía 7cm de dilatación y por esa razón se toma
como el punto de partida.
En la imagen anterior se observa algo importante, se pueden dar cambios en la curva de alerta ya que se
puede comenzar a trabajar con una paciente con membrana integras, y que en el proceso del trabajo de
parto rompa membranas por lo que puede cambiar de P y por lo tanto se modifica la curva de alerta.

Arriba se ve un partograma con todos los parámetros graficados, la curva de alerta se ve en color
naranja pero se debe graficar en color rojo. La dilatación cervical y el descenso no deben ser rectas sino
curvas, pero por cuestiones técnicas se observa así, lo importante es notar como se cruzan y como la
dilatación se mantiene hacia la izquierda. Los rectángulos verdes indican la frecuencia cardiaca fetal en
los lugares donde se indica el parámetro y la dinámica uterina es reflejada con un triangulito en cada
uno parámetro de evaluación.
En un recuadro de abajo hay que colocar la hora en que se evalúa a la paciente, el médico responsable,
la tensión arterial, la posición de la paciente, el tono uterino, la frecuencia de la contracción que va de
30 a 60, y la intensidad de la contracción uterina que se grafica con +, en donde una + es que la
paciente tiene contracción uterina pero se palpa claramente las partes fetales, dos ++ es que hay
contracción uterina y no palpo las partes fetales y 3 +++ es cuando es un útero leñoso, demasiado
contraído.

Existen varios tipos de distocia, puede haber un detenimiento de descenso, detenimiento de la

dilatación, cualquier cosa que pueda pasar que altere y haga que la paciente pase al lado derecho o al
lado de alerta de la curva.

Una condición indispensable para que a una paciente se le pueda realizar partograma es que no
tenga contraindicación para el parto.

Contraindicaciones al parto pueden ser una desproporción feto-pélvica, embarazo gemelar,

presentación pelviana.

El partograma sólo se hace para la presentación cefálica de vértice.