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Opioides Intratecales
Opioides Intratecales
Artículo de Revisión
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JAIME ESCOBAR D.
este es conducido por la primera neurona hasta el de los receptores de membrana que transducen su
asta dorsal medular en donde recibe una gran mo- señal por medio de Proteina G, principalmente PGi
dulación en la primera sinapsis; luego este estímulo (Figura 2).
nociceptivo continúa ascendiendo (segunda neuro- A nivel encefálico la acción más significativa de
na) y sufriendo múltiples modulaciones en los dis- los agonistas de receptores opioides ocurre en los
tintos niveles por donde atraviesa (tálamo, sistema sitios que se relacionan con las vías descendentes
límbico, corteza, etc.). Desde los centros superiores de modulación de la nocicepción. Esta modulación
se ejercen respuestas a lo percibido en la periferia ocurre principalmente en el asta dorsal medular lo
lo que se traduce en nuevas modulaciones para la que significa que el efecto de la acción opioide a
conducción del estímulo nociceptivo. Hay vías des- nivel encefálico o supraespinal ocurre finalmente
cendentes desde los núcleos encefálicos de la base, en el asta dorsal medular. Si se administra morfina
que a la vez están fuertemente regulados desde cen- por vía oral o intravenosa su efecto final ocurre en
tros superiores, que van a inhibir la conducción del el asta dorsal medular.
estímulo nociceptivo a nivel de la primera sinapsis La mayor concentración de receptores opioides
en el asta dorsal medular. Lo anterior da como re- y agonistas endógenos a nivel supraespinal se ubica
sultado una disminución de la conducción del estí- en relación a la sustancia gris periacueductal, for-
mulo nociceptivo desde la periferia (Figura 1). mación reticular y núcleo rafe magno. La activa-
La analgesia opioide se produce a través de la ción de los receptores opioides a ese nivel, ya sea
activación de receptores específicos en la médula por opioides endógenos o aportados exógenamen-
espinal (vías ascendentes y descendentes), estruc- te, va a resultar en la inhibición de las neuronas que
turas encefálicas y sistema límbico. inhiben a la vía descendente; el efecto final es la
El resultado de la activación de un receptor liberación de la vía inhibitoria descendente con dis-
opioide resulta en la hiperpolarización de la neuro- minución de la conducción nociceptiva y desarrollo
na. Esta acción inhibitoria ocurre a través del meca- de analgesia.
nismo de inhibición de la adenilciclasa intracelular, La vía descendente inhibitoria de la nocicep-
con aumento de la conductancia al K+ e inactiva- ción actúa a nivel de la primera sinapsis en el asta
ción de los canales de Ca++. Lo anterior sugirió dorsal medular estimulando receptores a2 adrenér-
que pese a originarse a partir de diferentes genes, gicos y 5-HT3. Estos receptores se ubican a nivel
los receptores opioides pertenecen a la superfamilia pre y post sináptico en la primera sinapsis y el re-
Por ejemplo, el fentanilo es sólo cuatro veces más blanca). Esto ha sido atribuido a su alto coeficiente
potente que la morfina cuando se administra por vía de partición octanol:agua (860), resultando en un
intratecal, pero 100 veces más potente después de alto volumen de distribución en la médula espinal.
la administración sistémica. No se puede aplicar A pesar de su alta solubilidad en lípidos, sólo el 8%
a los mismos fármacos opioides las mismas tasas de la molécula queda disponible para su difusión
de potencia sistémica después de la administración a los receptores en la sustancia gris del asta dorsal
intratecal4. medular. La porción restante ionizada está sujeta a
La farmacocinética de los opioides intratecales "trampas de iones" en los lípidos que no contienen
es compleja, sigue un modelo multicompartimental, sitios de unión del receptor.
y está determinada por las propiedades físico- Después de la administración intratecal de fen-
químicas de los opioides y la dinámica del LCR. tanilo su concentración en el LCR disminuye rápi-
En la circulación sistémica, el cálculo de los damente; aumenta la concentración en el espacio
datos farmacocinéticos, tales como el volumen epidural, aumenta rápidamente la concentración
de distribución, supone una mezcla adecuada y el plasmática, con los consiguientes efectos sistémi-
equilibrio de las drogas en todos los compartimentos. cos, y hay una limitada extensión cefálica con anal-
Sin embargo, el LCR es un compartimiento mal gesia segmentaria6.
mezclado, estableciendo gradientes céfalo-caudales
de opioides después de su administración en el LCR
lumbar. El movimiento craneal de los opioides Opioides hidrofílicos
cuando se inyectan en el líquido cefalorraquídeo es
el resultado de: La morfina es el opioide hidrofílico más
1. Flujo masivo de drogas en una dirección caudal- utilizado y estudiado en la administración intratecal.
craneal. Es 129-1.737 veces más hidrofílico que el fentanilo
2. Cambios fluctuantes de presión dentro del tórax, con un bajo coeficiente octanol: agua, lo que da
como resultado de la respiración, lo que facilita lugar a una lenta difusión al espacio epidural. Se
el flujo del LCR craneal. une a receptores de alta afinidad en el asta dorsal
3. Expansión y relajación del cerebro, como resul- y tiene una capacidad mucho menor para difundir
tado del ciclo cardiaco. Esto ayuda a crear un a sitios como mielina y sustancia blanca de la
retroceso y un movimiento hacia adelante del médula espinal, en comparación con el fentanilo.
LCR, con una transferencia neta de los opioides Esto se traduce en un “volumen de distribución”
en dirección cefálica5. muy pequeño dentro de la médula espinal y una
concentración sostenidamente alta en el LCR. Esto
Los opioides también pueden acceder al tronco explica su utilidad clínica para analgesia sostenida
cerebral como consecuencia de su absorción en la y la posibilidad de aparición tardía de depresión
arteria radicular posterior. Esto ha sido apoyado por respiratoria.
estudios de autorradiografía en los primates con Después de la administración de morfina intra-
morfina radiomarcada (14C) que han demostrado tecal, la concentración en el LCR se mantiene por
amplia radiactividad en la médula espinal a los 15 largo tiempo, seguido por una disminución gradual
minutos y en el centro respiratorio a los 60 minutos después de 12 horas; hay una lenta difusión en el
post-inyección en la región lumbar. espacio epidural con un retardado aumento de la
La farmacocinética de diferentes opioides in- concentración plasmática. La dispersión cefálica
tratecales lipofílicos e hidrofílicos también ha sido muestra concentraciones detectables a los 30 mi-
fuente de investigación con modelos animales. Esto nutos en las cisternas de LCR; por el contrario, hay
ha permitido hacer mejores predicciones de los una pobre propagación circunferencial en el LCR,
efectos farmacodinámicos de los opioides por vía alrededor de la médula en relación al punto de in-
intratecal, como la potencia, inicio de la analgesia, yección6.
duración de la acción y efectos secundarios5. Bernards y cols, han realizado recientemente
una revisión sobre los estudios experimentales en
animales desarrollados en los últimos años, en los
Opioides lipofílicos cuales se obtenían medidas de las concentraciones
de los opioides en el espacio epidural, intradural,
Utilizando un modelo de cerdo, el grupo de en la médula espinal y en los tejidos perimedulares,
Ummenhoffer ha demostrado que el fentanilo siempre tras su administración espinal. Estos datos,
rápidamente se distribuye en los tejidos de la ayudan a entender lo que múltiples ensayos clínicos
médula espinal (grasa epidural, mielina y sustancia apuntan sobre el efecto analgésico de los opioides
con ventaja analgésica. Bajas dosis de morfina Dosis bajas de opioides intratecales lipofílicos
comparadas con placebo mostraron asociación como fentanilo pueden causar una depresión respi-
con el aumento del riesgo de: náuseas (RR 1,4; ratoria precoz (0-1 hora), mientras que opioides hi-
95% CI 1,1-1,7), vómitos (RR 3,1; 95% CI 1,5- drofílicos como morfina pueden producir depresión
6,4), prurito (RR 1,8; 95% CI 1,4-2,2). Altas dosis respiratoria de manera temprana o más retardada
de morfina comparadas con placebo mostraron un (hasta 24 h). La depresión respiratoria inducida por
aumento del riesgo sólo de prurito (RR 5,0; 95% morfina aparece entre 3,5 y 12 horas después de la
CI 2,9-8,6). Náuseas y vómitos no mostraron inyección, con un pico a las 6 h. Se han reportado
diferencia comparando altas dosis de morfina casos demostrados de depresión respiratoria con
y placebo. Curiosamente hubo menos náuseas y dosis de 300 μg, sin embargo, hay casos de uso de
vómitos con dosis altas que bajas de morfina. Con 5 a 20 mg intratecales sin aparición de la complica-
relación a depresión respiratoria y dosis bajas de ción. Esto demuestra la naturaleza impredecible de
morfina no hubo mayores casos en comparación a esta complicación potencialmente grave.
placebo con opioides IV. Se hace notar que el poder La verdadera incidencia de la depresión respi-
estadístico de los estudios no era suficiente para ratoria es desconocida; grandes estudios retrospec-
estudiar complicaciones graves de baja ocurrencia. tivos citan una incidencia de 0,03-7%. Por desgra-
Se concluye que el uso de morfina intratecal no cia, hay una falta de definición correcta del término
hace desaparecer el riesgo de depresión respiratoria “depresión respiratoria” en la literatura. En una re-
aunque aparentemente éste no es mayor que el ciente revisión de 96 artículos publicados en más de
placebo con opioides IV. 40 años, Ko y cols, encontraron que solo en el 46%
También en 2009, Meylan publicó un meta- se define la depresión respiratoria y en porcentajes
análisis sobre los beneficios y riesgos del uso de mucho menores esta definición está objetivada con
morfina intratecal como analgesia en cirugía9. Se monitorización específica. Los factores de riesgo
analizaron 27 estudios de pacientes con morfina para el desarrollo de la “depresión respiratoria” in-
intratecal en cirugía mayor. Las dosis de morfina cluyen la edad avanzada, el uso concomitante de
iban de 100 a 4.000 μg. El uso de morfina IT mos- sedantes de acción prolongada, ventilación con
tró una disminución en el consumo de morfina IV. presión positiva y la coexistencia de enfermedades
La intensidad del dolor en reposo y en movimiento respiratorias10.
también se redujo. Este efecto se documentó sobre El año 2009 se publicó el resultado de la fuerza
todo durante las primeras 24 horas después de la ci- de trabajo en opioides neuroaxiales de la Sociedad
rugía. El uso de morfina IT incrementó dramática- Americana de Anestesiología: “Guías para la pre-
mente el riesgo de depresión respiratoria (OR: 7,86 vención, detección y manejo de la depresión res-
[1,54-40,3]). Sorprendentemente, la incidencia de piratoria asociada a la administración de opioides
náuseas y vómitos no se vio afectada. Este meta- neuraxiales”11. El objetivo del trabajo es mejorar
análisis demuestra claramente que la morfina pro- la seguridad y potenciar la calidad de la atención
porciona una analgesia eficaz después de grandes anestésica disminuyendo la incidencia y gravedad
procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, existen de la depresión respiratoria e hipoxemia relaciona-
varias limitaciones en relación con la heterogenei- das con los opioides neuroaxiales. Además, las di-
dad de los resultados por el diseño de los estudios. rectrices están pensadas para reducir la incidencia
Los autores plantean que considerando el riesgo de y la gravedad de los resultados adversos relaciona-
efectos secundarios, la duración limitada del efecto dos con la disminución de la frecuencia respiratoria
analgésico y la posibilidad de utilizar alternativas o de las concentraciones de oxígeno (por ej., paro
como los anestésicos locales epidurales, la morfina cardiaco, daño cerebral, muerte). Las directrices
intratecal no debe ser considerada como gold stan- se centran en el tratamiento de todos los pacien-
dard para el control del dolor postoperatorio. tes que reciben opioides epidurales o intratecales
en un entorno intrahospitalario (pabellones quirúr-
gicos, unidades de cuidados intensivos, salas de
DEPRESIÓN RESPIRATORIA Y observación, salas de recuperación posquirúrgica,
OPIOIDES NEUROAXIALES salas de hospitalización) o ambulatorio (centros de
tratamiento ambulatorio). Las normas no son apli-
La gran complicación no deseada del uso de cables a los pacientes con dolor crónico o tumoral
morfina intratecal es la depresión respiratoria. (excepto aquellos con dolor agudo posoperatorio),
Parece claro que la incidencia de esta complicación pacientes portadores de sistemas implantables de
es menor que con el uso de opioides IV, pero administración de fármacos o pacientes con contra-
persiste y no es del todo predecible. indicaciones para el empleo de opioides epidurales
o intratecales. Estas directrices de 2009 incluyen inmediata, puede ser utilizada, aunque pueda
recomendaciones específicas en 4 áreas: 1) identifi- significar una extensión en el periodo de moni-
cación de los pacientes con alto riesgo de depresión torización.
respiratoria (recomendaciones específicas para una - La infusión continua de opioides epidurales es
anamnesis y exploración física dirigidas); 2) estra- preferible al uso de opioides parenterales para
tegias preventivas para la depresión respiratoria disminuir el riesgo de depresión respiratoria.
tras administración de opioides neuroaxiales (reco- - Cuando sea clínicamente apropiado, la adminis-
mendaciones para la ventilación con presión posi- tración epidural de dosis adecuadas de fentani-
tiva no invasiva, elección de fármacos y elección lo o sufentanilo puede ser utilizada en vez de
de dosis); 3) detección de la depresión respiratoria morfina o hidromorfina epidural, sin aumentar
y su tratamiento (recomendaciones para la vigilan- el riesgo de depresión respiratoria.
cia de unos adecuados niveles de ventilación, oxi- - La duración de la monitorización dependerá de
genación y estado de consciencia) y 4) tratamien- las características farmacocinéticas del opioide
to de la depresión respiratoria cuando esta ocurre utilizado.
(recomendaciones para el oxígeno suplementario, - Morfina o hidromorfina neuroaxial no se debe
los fármacos para la reversión y la ventilación con administrar a pacientes sometidos a cirugía
presión positiva no invasiva). ambulatoria.
Las recomendaciones se resumen de la siguiente
forma11: Elección de la dosis:
Correspondencia a:
Jaime Escobar D.
jescobard@gmail.com