ABDOMEN AGUDO GINECOLOGÍCO

El termino Abdomen agudo hace referencia a los signos y síntomas de dolor y sensibilidad (tensión)
abdominal, por lo cual en el abdomen agudo ginecológico hacemos referencia al dolor pélvico agudo,
súbito que casi siempre se relaciona con reflejos neuroanatómicos significativos, como náuseas y
vómito, diaforesis y ansiedad.
El retraso en el diagnóstico y el tratamiento del dolor pélvico agudo aumenta la morbilidad, incluso
la mortalidad.
Evaluación de la paciente durante la historia clínica
Debe hacerse el interrogatorio sobre el dolor en la primera visita. Es preciso conocer las características
del dolor, que incluyen su localización, irradiación, intensidad, factores que lo agravan y los que lo
alivian, además de los efectos de la menstruación, nivel de estrés, del trabajo, ejercicio y la actividad
sexual. Deben buscarse síntomas relacionados con los sistemas digestivo, genitourinario, musculo
esquelético y neurológico.
NEMOTECNIA PARA HISTORIAL DEL DOLOR

Es importante conocer los antecedentes personales, en los que se harán constar las enfermedades
anteriores padecidas, operaciones, etc.
Antecedentes familiares, fundamentalmente de los padres y pareja, que pueden repercutir sobre el
estado de la paciente.
Historia menstrual, haciendo constar en ella la edad de aparición de la menarquia. Caracteres de la
menstruación, duración, períodos o intervalos libres entre una regla y otra, intensidad de la regla (es
decir, cantidad de la hemorragia durante el período menstrual) y fecha en que tuvo lugar la última
menstruación.
Antecedentes obstétricos. Número de gestaciones y cómo han cursado. Número de partos espontáneos
u operatorios y si ha habido fiebre después de alguno de ellos. Si la lactancia ha sido natural o
artificial, si ha habido problemas con las mamas durante ella y cómo ha tenido lugar el desarrollo de
los niños. Número de abortos, tiempo de gestación en que tuvieron lugar los abortos y si fueron
seguidos de legrados.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración del abdomen debe realizarse con suavidad para prevenir la defensa muscular
involuntaria, que podría ocultar los signos. Debe pedirse a la paciente que señale la localización
exacta del dolor y su irradiación; además, se intenta duplicar el dolor mediante la palpación de cada
cuadrante del abdomen. La intensidad del dolor debe cuantificarse en una escala de 0 a 10 (0 = sin
dolor, 10 = golpe en el pulgar con un martillo).
Por ejemplo, las pacientes con endometriosis a veces tienen el útero fijo en retroflexión, con nódulos
uterosacros sensibles. Puede sospecharse salpingitis crónica por el crecimiento irregular, sensible y
bilateral de los anexos.
En cuanto a las causas del dolor pélvico agudo son múltiples entre ellas las ginecológicas y no
ginecológicas.

EMBARAZO ECTÓPICO

Normalmente después de la fecundación y el tránsito por las trompas de Falopio, el blastocisto se

implanta en el revestimiento endometrial de la cavidad uterina, por tanto, el embarazo ectópico (EE)
es un embarazo en el que el blastocisto en desarrollo se implanta en un sitio diferente al endometrio
de la cavidad uterina.
El embarazo ectópico constituye una causa hemorrágica muy frecuente de abdomen agudo
ginecológico. Cerca del 95% de los embarazos ectópicos se implanta en los diversos segmentos de la
trompa de Falopio:
La ampolla (70%) es el sitio más frecuente, seguido de los embarazos ístmicos (12%), fimbriales
(11%) y tubáricos intersticiales (2%)
El 5% restante de los embarazos ectópicos no tubáricos se implanta en el ovario, la cavidad
peritoneal, el cuello uterino o en una cicatriz previa por cesárea.

Factores de riesgo:

● Después de un embarazo ectópico la posibilidad de otro es aumentado cinco veces

 ● Cirugía tubárica previa
● EPI que pueda distorsionar la anatomía normal de las trompas, es otro factor
● Infertilidad, así como uso de reproducción asistida para superarla
● Anticonceptivos
● Endometriosis - DIU
● Tabaquismo

Evolución:
Los resultados del embarazo ectópico incluyen rotura tubárica, aborto tubárico o falla del embarazo
con resolución.
● En el caso del embarazo tubárico hay un aumento de la presión intratubárica que dificulta el
riego sanguíneo provocando una necrosis tisular que termina con la rotura tubárica en general
entre la 6ta y la 16 semana dependiendo de la porción de la trompa en donde se haya
implantado el embrión – feto, conduciendo a una hemorragia que incluso puede llevar al
shock hipovolémico, cuanto más tardía sea la rotura mayor va a ser la rapidez de la
hemorragia y por ende el riesgo de muerte.
● El aborto tubario es producto de la atrofia y posterior desprendimiento del embrión – feto el
cual es expulsado por el orificio permeable de la trompa sobre todo en EE ampulares y
fímbricos
● Falla del embarazo se produce espontáneamente y termina reabsorbiéndose.
Afortunadamente, los análisis de gonadotropina coriónica humana £-hCG, en orina y suero y la
ecografía transvaginal permiten un diagnóstico más temprano.

Manifestaciones clínicas:

La presentación temprana de la paciente y la tecnología de diagnóstico más precisa generalmente

permiten la identificación antes de la rotura. En estos casos, los síntomas y signos de embarazo
ectópico suelen ser sutiles o incluso ausentes, se les conoce también como EE no accidentado o no
complicado. La mujer no sospecha embarazo tubárico y asume que tiene un embarazo temprano
normal o está teniendo un aborto espontáneo. La tríada clásica es la menstruación retrasada, el dolor
y el sangrado o manchado vaginal

Con la rotura de las trompas o EE accidentado o complicado, el dolor abdominal bajo y pélvico
generalmente es intenso y frecuentemente se describe como agudo, punzante o lacrimoso, que se
puede acompañar de signos y síntomas de shock hipovolémico, hemoperitoneo (irritación), saco de
Douglas abombado, doloroso.

Diagnóstico:
El embarazo ectópico debe sospecharse en cualquier mujer en edad reproductiva, sexualmente activa
con dolor pelviano, sangrado vaginal o síncope inexplicable o shock hemorrágico, más allá de los
antecedentes sexuales, anticonceptivos o menstruales. Los hallazgos del examen físico (incluida la
pelvis) no son sensibles ni específicos.

Nos ayudamos de pruebas diagnósticas como:

 • Determinación de subunidad beta-hCG:
Orina
Sérica: valor discriminatorio (↑1 500- 2000 mIU/mL)
Si el nivel inicial de B-hCG excede el nivel discriminatorio y hay
ausencia de Saco gestacional intrauterino – alta sospecha de EE
• Ecografía Transvaginal nos ayuda a:
Visualizar el saco gestacional
Detección de una masa anexial
Acumulación sangre en el fondo del saco rectouterino, que luego
rodea el útero a medida que ocupa la pelvis
• Hemograma
Anemia – EE complicado

Diagnóstico diferencial:

Aborto, Torsión anexial, quistes hemorrágicos, apendicitis, EPI, entre otros.

Tratamiento:

Puede ser conservador, médico y quirúrgico:

Conservador: Sobre todo en embarazos precoces, que tengan BHcg en descenso, en asintomáticas,
trompas de Falopio íntegras, ya que estos embarazos pueden evolucionar a un aborto tubario o
reabsorberse

Médico: Se prefiere éste tratamiento con

Metotrexate (MTX) en dosis única IM, en pacientes
con síntomas mínimos, ↓ 300 BHcg, embrión < 3 cm
de diámetro, no Actividad cardiaca fetal,
contraindicado sensibilidad al MTX, rotura tubárica,
disfunción Hepática, renal.

Quirúrgico: de elección en pacientes con pacientes

con hemorragia activa, que fracasan o tiene
contraindicación con MTX. Se lo puede realizar
mediante:

● Laparoscopía: sobre todo cuando la paciente está hemodinámicamente estable.

● Laparatomía: Sobre todo en emergencias como un EE accidentado

Pueden realizar un tratameinto:

● Conservador: Salpigostomía (amapular o itsmica) en un embarazo pequeño, sin rotura,

preservar la fertilidad, trompa íntegra o poco lesionada, EE menor a 5 cm.
● Radicales: Salpingectomía en EE roto, recurrente, mayor a 5 cm, paridad satisfecha, trompa
muy lesionada, o cuando se requiera una hemostasia rápida.

Salpigostomía:
 • Incisión lineal de 10 a 15 mm en el borde antimesentérico de la trompa de Falopio con bisturí,
tijera o electrodo de aguja
• Inserción profunda del endoirrigador-aspirador en el interior a través de la incisión
• Lavado-aspirado profuso y a presión que remueve el tejido trofoblástico, disecando y
aspirando el EE y los coágulos y extracción
• Hemostasia cuidadosa de los bordes incisión y se deja sin sutura para sanar por segunda
intención.
• Niveles séricos de -hCG se utilizan para controlar la respuesta Qx.
• Disminuyen rápidamente durante días y luego gradualmente, con un tiempo medio de
resolución de 20 días.

Salpingestomía:

• Desecación de la trompa entre el útero y el EE usando coagulación bipolar.

• Pinzar y coagular la arteria tuboovárica preservando el ligamento útero-ovárico.
• Cortar por el tejido coagulado, más próximo a la trompa, repitiendo la maniobra hasta que la
trompa esté completamente liberada

● En embarazo fímbrico: Fijación de la fimbria y rotación para permitir la introducción del

irrigador-aspirador, lavado bajo presión y aspiración de coágulos y tejidos trofoblásticos.

Son localizaciones cuyo tratamiento quirúrgico conlleva un alto índice de complicaciones por el
riesgo de rotura y hemorragia

● Embarazo intersticial: Generalmente laparatomía que consiste en la resección cornual

● Embarazo en la sutura de cesárea: Histerectomía cuando hay paridad satisfecha, si se desea
preservar la fertilidad incluyen MTX sistémico o inyectado localmente, solo o combinado
con cirugía (legrado, extirp. histeroscópica)
● Embarazo cervical: Tratar médica o quirúrgicamente. Se puede instilar MTX (25mg), puede
terminar en histerectomía
● Embarazo Abdominal: es quirúrgico, con riesgo de hemorragia al extraer la placenta, el uso
de MTX favorece la involución de la placenta
● Embarazo ovárico: es quirúrgico, si la lesion es pequeña se realiza una resección en cuña,
los grandes requieren ooforectomía

ABORTO ESPONTÁNEO

Interrupción de la gestación antes de que el feto sea viable (22 semanas) o menor a 500 g. Durante el
primer trimestre entre un 10 y un 15% de las gestaciones acaba en aborto y, a menudo, la
sintomatología es mínima. Las causas más frecuentes son las anomalías cromosómicas embrionarias
(Trisomías).

Se debe confirmar la posibilidad de un embarazo de inicio, en la mujer que acude a consulta refiriendo
dolor pélvico o hemorragia en contexto de amenorrea

Tras la correcta anamnesis, examen físico, exámenes complementarios, se establece un tratamiento

quirúrgico si existe:

• Hemorragia intensa y persistente.

• Inestabilidad hemodinámica.
 • Evidencia de tejidos retenidos infectados.
• Contraindicación para el tratamiento médico.
• Sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional.

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es un síndrome clínico frecuente que engloba la patología
infecciosa del tracto genital superior. Es el resultado de una infección ascendente desde endocérvix,
pudiendo llegar a afectar en su evolución al: Endometrio (endometritis) / Miometrio (miometritis) /
Trompas (salpingitis) / Ovarios (ooforitis) / Parametrios (parametritis) / Peritoneo pélvico
(pelviperitonitis)
Habitualmente es una infección polimicrobiana en la que los agentes patógenos más prevalentes son
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, ambos de transmisión sexual. Otros agentes
implicados son Micoplasma hominis y genitalium, Streptococcus agalactiae, Gardnerella vaginalis,
Escherichia coli y gérmenes anaerobios
El mecanismo de trasmisión más frecuente es sexual progresando en forma de infección ascendente;
de etiología iatrógenica representada principalmente por la colocación de un (DIU) Otras
posibilidades de transmisión menos frecuentes son vía hematógena (tuberculosis), linfática y por
contigüidad (apendicitis.)
EPIDEMIOLOGIA
Se trata de una de las infecciones más frecuentes e importantes en las mujeres no embarazadas en
edad reproductiva, y constituye un problema de salud pública por los costos directos e indirectos que
provoca debido a sus manifestaciones clínicas y sus secuelas
Mujeres en edad reproductiva, por lo general entre los 15 y 25 años/En su mayoría causada por ITS
• Se estima que el 8 y 10% de los casos de clamidia y 8 y 20% de los casos de gonorrea
diagnosticados progresan a EPI
• Riesgo de infertilidad oscila entre el 15 al 25% después de un episodio de EPI, y entre el 50
al 60% de una tercer episodio.
• El embarazo ectópico es entre seis y diez veces superior en mujeres que han tenido EPI.
CLASIFICACIÓN
I :Se produce una infección e inflamación ascendente de las trompas uterinas, con edema.
II: Se produce debido a un proceso evolutivo de la Infeccion Tracto Genital Superior que no ha
recibido tratamiento. El objetivo de este estadio es conservar la fertilidad
III: La progresión de la infección e inflamación determinan destrucción de las estructuras anatómicas
normales, con la formación de una masa inflamatoria que involucra tanto al ovario como a la tuba
uterina. El tratamiento por lo general es médico, sin embargo, existen indicaciones de cuándo es
necesaria la resolución quirúrgica El objetivo del tratamiento en este estadío es conservar el ovario
IV:Estadío de gran mortalidad, sobre todo cuando el diagnóstico es tardío. Se debe sospechar por un
cambio en el cuadro clínico de una paciente cursando una EIP.El objetivo del tratamiento en este
estadio es salvar la vida de la paciente.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico: Todos los criterios mayores y uno o más menores
Criterios mayores
● Dolor abdominal pélvico, sordo, continuo, progresivo bilateral
● Dolor anexial en la exploración
● Dolor a la movilización cervical en la exploración.
● Historia de actividad sexual en los últimos meses
Criterios menores
● Temperatura > de 38 ºC
● Leucocitosis > 10.500
● VSG elevada
● Proteína C reactiva elevada
● Exudado anormal endocervical (leucorrea cervico-vaginal de aspecto purulento y/o
exudado en fresco con abundantes PMN)
● Infección cervical documentada por N. gonorrhoeae y/o C.trachomatis.
Diagnóstico definitivo:
● Engrosamiento de las trompas y líquido en las mismas con o sin líquido pélvico libre o en
complejo túbo-ovárico en eco transvaginal u otra prueba de imagen.
● Laparoscopia que confirme el diagnóstico y aislamiento en muestra peritoneal de
N.gonorrhoeae, C. trachomatis o flora polimicrobiana.
● Endometritis en biopsia endometrial.
ANALITICA
•Hemograma, coagulación, bioquímica general, PCR, sedimento urinario.
•Se recomiendan pruebas para gonorrea, clamidia y M. genitalium en el tracto genital inferior
• La ausencia de células de pus endocervicales o vaginales tiene un buen valor predictivo negativo
(95%) para un diagnóstico de EPI pero su presencia es inespecífica
•Proteína C reactiva apoya el diagnóstico pero no es específico y, a menudo pueden ser normales en
EPI leve / moderada.
•La elevación del recuento de glóbulos blancos puede ocurrir en mujeres con EPI, pero suele ser
normal en casos leves.
IMAGEN
La laparoscopia : puede apoyar fuertemente un diagnóstico pero no se justifica rutinariamente
La exploración por ultrasonido: puede ser útil para confirmar un absceso pélvico
La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) :pueden ayudar a descartar otras
causas de peritonitis.
La biopsia endometrial: también puede ser útil cuando existe es dificultad diagnóstica pero no hay
evidencia suficiente para apoyar su uso rutinario.
COMPLICACIONES
El diagnóstico inadecuado de EPI, la demora de inicio del tratamiento o la terapia inapropiada pueden
causar complicaciones agudas como a largo plazo
CORTO PLAZO
Perihepatitis o síndrome de Fitz- Hugh/curtis: Dolor tipo pleurítico de inicio súbito en CSD, el cual
se agrava al hacer esfuerzos, acompañado de nauseas, vomito y fiebre Inflamación de la cápsula de
gleason y peritoneo abdominal adyacente, lo que provoca adherencias entre ambas. Tratamiento:
Antibióticos para EPI + laparoscopia
Periapendicitis: Dolor en hipogastrio que posteriormente migra a fosa iliaca derecha, acompañado de
nauseas, vomito y fiebre. Se presenta como un cuadro de apendicitis simultaneo con EPI Tratamiento:
Apendicetomia + Tratamiento antibiótico para EPI
Rotura de absceso tuboovarico: Dolor en hipogastrio, fiebre, síntomas de irritación peritoneal,junto
con la presencia o no de masa anexial palapable y aumento de flujo vaginal Es la complicación más
grave, cuya mortalidad es de 6 a 15%. Tratamiento: Histerctormia con salpingooforectomía +
cobertura amplia de antibióticos
LARGO PLAZO
Dolor pélvico crónico: 50%) Presente hasta cuatro veces más en pacientes que han tenido un episodio
de EPI. Causas: Hidrosálpinx y adherencias periováricas. Tratamiento: Salpingectomia - Liberación
de adherencias
Infertilidad :Es la complicación tardía más frecuente. Causas: adherencias peritubaricas, fibrosis y
cicatrización, oclusión por hidrosálpinx .El riesgo aumenta con el número de episodios de EPI
previos, así como severidad del cuadro. Tratamiento: Abordaje complejo de infertilidad
TRATAMIENTO
Paciente ambulatorio – Alergia a B-lactámicos
Ingreso Hospitalario – Alergia a B-lactámicos
Paciente sin respuesta al tratamiento previo
Shock séptico
Tratamiento antimicrobiano dirigido
Otros tratamientos
● Retirada del DIU:Esperar 4-5 días antes de la retirada si ha mantenido relaciones sexuales
recientes
● Drenaje quirúrgico de abscesos tubo-ovárico. En casos excepcionales está indicada la
histerectomía urgente.
TORSIÓN OVÁRICA
DEFINICIÓN.- Se refiere a la rotación completa o parcial del ovario sobre sus soportes
ligamentosos, lo que a menudo resulta en isquemia. Es una de las emergencias quirúrgicas
ginecológicas más comunes y puede afectar a mujeres de todas las edades. La trompa de Falopio a
menudo sufre torsión junto con el ovario; cuando esto ocurre, se denomina torsión anexial.
EPIDEMIOLOGÍA: Representa el 2,7% de todas las emergencias ginecológicas.
ETIOLOGÍA: la torsión ovárica se ha atribuido a una variedad de etiologías. Entre ellas las
principales son los quistes y las neoplasias que predisponen al ovario a balancearse más fácilmente
sobre su pedículo vascular. Las masas más grandes generalmente se asocian con un mayor potencial
de torsión hasta que el tamaño es tan grande que se impide el movimiento.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
La presentación clínica de la torsión ovárica es inespecífica y, por lo tanto, es un desafío para el
médico reconocer y diferenciar de muchas otras patologías.
Las dos características de presentación más frecuentes son el dolor pélvico, que suele ser agudo (83
por ciento), y una masa anexial (72 por ciento). También es común ver náuseas y / o vómitos
asociados.
- Recién nacidos: las lactantes con torsión ovárica la presentan generalmente durante los
primeros tres meses de vida y sus manifestaciones clínicas son intolerancia alimentaria,
vómitos, distensión abdominal e inquietud / irritabilidad.
- Niños y adultos: el síntoma más común de la torsión ovárica es el dolor abdominal bajo de
inicio repentino, a menudo asociado con oleadas de náuseas y vómitos, las características y
la frecuencia de los síntomas:
o Náuseas y vómitos (70 por ciento)
o Dolor punzante (70 por ciento)
o Dolor repentino y agudo en la parte inferior del abdomen (59 por ciento)
o Dolor que se irradia a la espalda, el flanco o la ingle (51 por ciento)
o Fiebre (<2 por ciento)
o La fiebre, aunque es un hallazgo poco común en la torsión ovárica, puede ser un
marcador de necrosis, particularmente en el contexto de un aumento del recuento de
glóbulos blancos.
- Embarazo: la torsión se presenta de forma similar con dolor abdominal bajo, náuseas,
vómitos, febrícula, leucocitosis y posiblemente con una masa palpable
DIAGNÓSTICO: un diagnóstico definitivo de torsión ovárica se basa en los hallazgos
quirúrgicos. El diagnóstico clínico debe considerarse en niñas o mujeres con dolor abdominal bajo,
especialmente si se relaciona con una masa o un quiste ovárico, es principalmente un juicio clínico
que utiliza modalidades de imagen como complementos para completar el cuadro clínico.
La dificultad en el diagnóstico hace que el diagnóstico preoperatorio correcto solo ocurra en el 38%
de estos pacientes
La ecografía tridimensional (3D) o la ecografía bidimensional (2D) con Doppler parecen ser las
modalidades más útiles, ya que los rasgos característicos consistentes con la torsión ovárica pueden
identificarse en todos los grupos de edad.
Pruebas de laboratorio: en el contexto de dolor abdominal agudo y vómitos que se observan
comúnmente con torsión, se obtienen las siguientes pruebas de laboratorio:
- Recuento de glóbulos blancos, hematocrito y electrolitos séricos.
- La hemorragia puede provocar anemia
- La necrosis ovárica puede provocar leucocitosis
- Los vómitos persistentes pueden provocar anomalías electrolíticas.
- Sin embargo, las anomalías de laboratorio pueden no estar presentes y, cuando están
presentes, no son diagnósticas.
TRATAMIENTO: el pilar del tratamiento es una evaluación quirúrgica rápida para preservar la
función ovárica y prevenir complicaciones infecciosas.
Históricamente, la extirpación del ovario afectado había sido el tratamiento estándar del ovario
torcido porque se creía que la restauración de la anatomía normal mediante la detorsión podría
desalojar un coágulo en la vena ovárica o dejar un vestigio necrótico.
La evaluación intraoperatoria del ovario torcido es crucial para determinar su viabilidad potencial. El
estándar de atención es la detorsión y el rescate de los anexos. Aunque clásicamente un ovario de
 apariencia oscura y oscura se ha asociado con tejido ovárico no viable, múltiples estudios en humanos
han demostrado que estas lesiones hemorrágicas aún pueden conservar alguna función ovárica normal
después de la detorsión
MITTESCHMERZH O DOLOR PELVICO INTERMENSTRUAL
El dolor pélvico periovulatorio también denominado Mittelschmerz es un dolor unilateral menor
abdominal.
Lo sufren aproximadamente el 20% - 40%de las mujeres. El dolor puede producirse justo antes,
durante o después de la ovulación, no se conoce su causa exacta.
● Antes de la ovulación, el crecimiento del folículo puede prolongar la superficie del ovario,
causando dolor. (ovulación se debe a la distensión de la pared ovárica por el crecimiento
máximo del folículo)
● En el momento de la ovulación, líquido o sangre se libera de la ruptura del folículo y puede
causar irritación del revestimiento abdominal
● Después de la misma es debido a la irritación peritoneal producida por el líquido folicular o
sangre del punto de rotura.
Puede sentirse en un lado un mes, luego hacia el lado opuesto el mes siguiente, o puede ser sentido
en el mismo lado durante varios meses sucesivamente
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
● Se presenta en un solo lado

● Continúa durante minutos hasta algunas horas. Puede durar hasta 24 o 48 horas

● Se siente como un dolor agudo y de tipo cólico

● Es intenso (infrecuente)

● Puede cambiar de lado de un mes a otro

● Se inicia en la mitad del ciclo menstrual

DIAGNOSTICO : Clínico, por la coincidencia con el momento del ciclo y su naturaleza recurrente.
En la exploración aparecerá cierto grado de irritabilidad peritoneal. Mediante ecografía se puede ver
líquido que ocupa fondo de saco de Douglas en cantidad moderada. Excepcionalmente puede ocurrir
que la rotura del folículo se acompañe de un sangrado importante que provoque anemia y obligue a
realizar una laparoscopia para coagular la cápsula sangrante.

TRATAMIENTO

Explicar a la joven la naturaleza y causa del dolor, se basa en la administración de analgésicos

antiinflamatorios. Si es muy recurrente e intenso, los anticonceptivos hormonales combinados serán
útiles por su acción inhibitoria de la ovulación.