FORMATO Código: CCECC.SST.F.001.

001
Versión: 01
IPERC, PERMISO
Fecha Elab. : 24.07.21

DATOS GENERALES DE LA ACTIVIDAD

PROYECTO: SERVICIO DE GESTIÓN Y CONSERVACIÓN VIAL POR NIVELES DE SERVICIO DEL CORREDOR VIAL: EMP. PE1S (DV. SAN VICENTE DE CAÑETE)- DV. AUTOPISTA LA QUEBRADA – LUNAHUANÁ DV.YAUYOS- RONCHAS- CHUPACA – HUANCAYO – DV. PAMPAS

Hora de Hora de
Fecha de Ejecución de Actividad:
ingreso salida
Descripción de la Actividad:
Luagar de actividad

SECCIÓN 02: SECCIÓN 03: PERMISO DE TRABAJO SIMPLE

PERSONA QUE AUTORIZA (Entrada) PERSONA QUE AUTORIZA (Entrada) PERSONA QUE AUTORIZA (Salida) PERSONA QUE AUTORIZA (Salida) Nombres y Apellidos DNI Firma

Supervisor / Residente Supervisor de Seguridad Supervisor / Residente Supervisor de Seguridad

SECCIÓN 04: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN Y CONTROL DEL RIESGO (REALIZADO POR EL JEFE DE CUADRILLA O ENCARGADO)

FRECUENCIA
Nivel
Sucede Descripción
Sucede a Ha Puede Nunca ha Riesgo
raras
menudo sucedido suceder sucedido
veces
ALTO Riesgo intolerable, controles inmediatos, paralizar actividades
Mortal 1 2 4 7 11

Muy Grave 3 5 8 12 16
GRAVEDAD

MEDIO Medidas para eliminar y reducir el riesgo

Moderado 6 9 13 17 20

Leve 10 14 18 21 23
BAJO Riesgo tolerable, no es necesario actuar de inmediato
Muy Leve 15 19 22 24 25

Nivel de
Riesgo Residual
Peligros Detectados Riesgo Riesgo Medidas de Control
A M B A M B

PELIGROS RIESGOS
Almacenamiento incorrecto Manipulacion de equipos pesados Cambio de neumaticos Humos de asfalto Accidente de tránsito Contacto con objeto punsocortante Luxaciones
Condiciones ambientales adversas Personal apurado Marcha atrás Agresión por terceros Contacto con ojos Muerte
Coducir en estado de fatiga Personal cansado subir y bajar del vehiculo inadecuadamente Cortes Contacto con sustancias químicas Transtornos muscoesquelitcos
Exceso de velocidad Personal con audición limitada Inadecuado levantamiento de carga Fracturas Exposición a la radiacion solar Choque con otro vehiculo
Partículas en suspensión Conducir en estado de ebriedad Fallas mecanicas Atrapamiento por derrumbe Exposición a frio Choque con objetos moviles e inmoviles
Movimiento repetitivo Personal con síntomas de alcohol, drogas manipulacion incorrecta de la maquinaria Atropello a peatones Golpes con objetos o herramientas Problemas respiratorios
Delincuencia Personal con sobrepeso Manipulacion de herramienta manuales Caída a diferente nivel Golpes y lesiones Alergias
Derrumbe Personal con visión defectuosa Ignorar la señalizacion Caída a mismo nivel Inhalación de partículas en suspensión Bronquitis
Falta de orden y limpieza Personal desconcentrado Incumplimiento de las normas de transito Exposicion de humos de asfalto Mala postura Irritacion de ojos
Excavaciones Personal desmotivado Vehiculo en movimiento con cargas Colisión y/o atrapamiento con objetos Movimiento repetitivo codo, muñeca, dedos Dolor de cabeza
Equipo en movimiento Polvos y partículas en suspensión vehiculo en abastecimiento de combustible Contacto con electricidad Pérdida de audición Nausea
Espacio Inadecuado Vehículo en movimiento Falta de visibiidad Contacto con hidrocarburo Posturas prolongada de pie, cuclillas o sentado
Manipulación de herramientas Virus Sars Cov - 2 Vehiculo detenido en carretera Lesiones leves Enfermedad de COVID - 19
Movimiento repetitivo Animales / insectos Conducir utilizando el celular Síndrome de tunel carpiano Volcadura de vehículo
SECCIÓN 04 VERIFICACIÓN DEL ESTADO DE EPPS Y HERRAMIENTAS

Hora de Inicio de Actividad:

Personal (Bueno ✔ - Malo X - No tiene N -

CHECK LIST DE EPP's
P1
Zapato, Botas punta de acero ( ) dielectric( )
Ropa de trabajo pantalón ( ), Camisa ( )
Ropa de trabajo casaca ( ), poncho ( )
CHECK LIST DE EPP's

Protector craneal con barbiquejo

Lentes claros ( ), oscuros ( )
Guantes dieléctricos ( ) Sobreguantes
Guantes de badana
Arnés línea de vida y conector de anclaje
Bloqueador solar
Pantalla facial
Mascarilla para gases
Tapones auditivos
CHECK LIST DE HERRAM. Y EQUIPOS

Alicate universidad ( ) Corte ( )

Kit de desarmadores
Revelador de tensión
Escalera de Fibra
Comba
Palana
Cerco perimétricos ( ) Cinta para señalizar ( )
Martillo ( ) Arco sierra ( )
Guantes de maniobra
Pico

SECCIÓN 06: PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO "PETAR" (REALIZADO POR EL SUPERVISOR DE CAMPO O ENC

TRABAJOS EN ALTURA
¿Se ha analizado el PETS sobre trabajos en Altura?

¿El personal ha sido entrenado sobre trabajos en altura?

¿El personal cuenta con los EPP's adecuados?

¿Los EPP's se encuentran en buen estado?

¿Se ha colocado la señalización respectiva?

¿El equipo completo de arnés está en buen estado?

SECCIÓN 07: A ÉSTE PERSONAL SE LE OTORGA EL PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO SEGÚN SECCIÓN 05
Apellidos y Nombres N° DNI

P1
 P1

P2

SECCIÓN 08: PERSONAL QUE AUTORIZA Y SUPERVISA

Firma

Nombre
Cargo Supervisor de Campo o Similar
 SECCIÓN 05: PERMISO DE TRABAJO SIMPLE (REALIZADO POR EL SUPERVISOR DE
CAMPO O ENCARGADO)

INSPECCIÓ
Hora de Término de Actividad:
Determinar
N DE ARNÉS
el estadoDE
Y LÍNEA
(Bueno ✔ - Malo X - No tiene N - No Requiere R) como:
VIDA
Bueno (B); Elemento
P2 P3 P4 Malo (M)
ARNES

ESLINGA CON ABSORVEDOR/LINEA DE VIDA

ESTROBO DE POSICIONAMIENTO

ESLINGA DE ANCLAJE

EL SUPERVISOR DE CAMPO O ENCARGADO)

(Marque SI/NO) Si alguno de los puntos es INCUMPLIDO ésta
TRABAJO EN CALIENTE
¿Se hizo verificación minusiosa del ambiente de trabajo ?

¿Dentro del ambiente se encuetran materiales inflamables cercanos al área de trabajo ?

¿Verificó las condicones de los equipos para el desarrollo de la tarea?

¿El extintor se encuetra ubicado como máximo a dos m y esta de acuerdo al tiepo de fuego ?

¿El equipo oxicorte cuenta con válvulas anti-retornode llama en las dos mangueras de cilindro?

¿El personal cuenta con los EPP's adecuados?

¿Lás máquinas soldadoras cuentan con su respectiva puesta a tierra?

TO RIESGO SEGÚN SECCIÓN 05 Y 06
N° DNI C Firma Ítem

P3
 P3

P4

SECCIÓN 09: CIERRE DE PERMISO DE T

sor de Campo o Similar

ADO POR EL SUPERVISOR DE

no de Actividad:

Parte Constituyente Estado

Cintas
Costuras
Partes Metalicas
Absorvedor
Cintas/Correas
Partes Metalicas
Mosquetones
Correa/Cuerda
Cintas/Correas
Partes Metalicas

los puntos es INCUMPLIDO ésta autorización NO PROCEDE

ESPACIOS CONFIN
SI la excavación requiere sostenimiento ¿Hay un diseño firmado por el Supervisor de C

SI hay vehículos circulando u otra fuente de vibración ¿Se ha colocado la señalización a

SI la excavación es mayor a 1.20 metros ¿Se cuenta con eslaceras o rampas, para el in

¿El personal es competente para las excavaciones?

¿Se ha colocado la señalización respectiva en el perímetro?

¿El personal cuenta con los EPP's adecuados?

Apellidos y Nombres N° DNI

CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO

Supervisor de Campo o Similar

 Recomendaciones

ESPACIOS CONFINADOS
o firmado por el Supervisor de Campo?

Se ha colocado la señalización a 3 metros del borde de la excavación?

n eslaceras o rampas, para el ingreso o salida?

tro?

N° DNI C Firma
Similar