ANEXO 01: NOMINA DE TRABAJADORES Y SU NIVEL DE EXPOSICIÓN AL RIESGO

INVERSIONES GIRLADO DEL PORTAL SAC

(Los Niveles de Exposición al Riesgo están consignados en la RM 265-2020-MINSA)

NIVEL DE RIESGO DE
ID APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO EXPOSICIÓN A
COVID-19

1 Alejandro Díaz Sánchez SST Medio

2 Flor Chilón Suárez Recepcionista Medio

3 Paola Albarrán Vásquez Asistente contable Bajo

10

Los niveles de exposición al riesgo y su descripción se encuentran en la Página 6 del presente Plan.
 ANEXO 02: FICHA DE VIGILANCIA DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE AMBIENTES EN CEC EIRL
INVERSIONES GIRLADO DEL PORTAL SAC
(Aplicación diaria al ingreso salida - RM 265-2020-MINSA)

SEMANA DEL _____/____/_________ AL _____/______/__________

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO OBSERVACIONES

CONCEPTO Limpie. Desinfe. Limpi Desinfe. Limpi Desinf Limpi Desinf Limpie. Desinfe. Limpie. Desinfe.
e. e. e. e. e.

Puerta de ingreso principal

Sala de capacitación

Oficina Administración

Oficina de

Almacén

Responsable: _____________ Supervisor: ___________________ Fecha: ____/____/_____

 ANEXO 03: FICHA DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE SSHH EN CEC EIRL
INVERSIONES GIRLADO DEL PORTAL SAC
(Aplicación diaria al ingreso salida - RM 265-2020-MINSA)

Lugar de la Inspección: __________________________________________________________

Fecha de la Inspección: ___________/__________/________ Hora: ______:________

Responsable de la Inspección: _____________________________________________________

CRITERIOS DE LA INSPECCIÓN CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

El centro de trabajo cuenta con Servicios Higiénicos

Los Servicios Higiénicos cuentan con agua de

manera permanente durante la jornada de trabajo.

Los Servicios Higiénicos cuentan con jabón líquido o

algún tipo de jabón desinfectante.

Los Servicios Higiénicos cuentan con papel toalla

para el secado de las manos.
Los Servicios Higiénicos cuentan con un contenedor
para la disposición de los residuos de papel
generados .
Los Servicios Higiénicos cuentan con instructivo
para el lavado adecuado de manos.

Los Servicios Higiénicos cuentan con alcohol en gel

para usarse después del lavado de manos

Firma del responsable de la Inspección: _________________________

 ANEXO 04: KARDEX DE ENTREGA DE EPP COVID 19
INVERSIONES GIRLADO DEL PORTAL SAC

(Aplicación diaria al ingreso salida - RM 265-2020-MINSA)

Nombre del Trabajador: __________________________________________________________ Puesto ___________________________

Nombre del Supervisor : ___________________________________________________________ Área __________________________

Ítem Descripción del EPP Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma
1 Alcohol en Gel
2 Mascarilla facial
3 Guantes Quirúrgicos
4 Traje Tyvex
 ANEXO 05: CERTIFICADO DE CAPACITACIÓN EN LIMPIEZA Y
DESINFECCIÓN DE AMBIENTES
(Aplicación diaria al ingreso salida - RM 265-2020-MINSA)

El que suscribe Gerente General de la Empresa INVERSIONES GIRALDO DEL

PORTAL SAC otorga el presente,

Certificado de Capacitación
A _______________________________________, por haber completado
satisfactoriamente su capacitación en LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE AMBIENTES
PARA PREVENIR CONTAGIOS DE COVID 19, con una duración de 4 horas prácticas,
cuyo contenido fue el siguiente:
 Técnicas de limpieza y desinfección.
 Precauciones y cuidados en las tareas de limpieza y desinfección
 Propiedades químicas de los insumos de limpieza y desinfección.
 Preparación de insumos para limpieza y desinfección.
 Uso de EPP adecuado para la limpieza y desinfección.
Se otorga el presente certificado en virtud a la necesidad de nuevas competencias
y responsabilidades en el servicio de Limpieza y Desinfección de Ambientes para
prevenir contagios de Covid 19 en áreas laborales.

Lima, 8 de junio de 2020

_______________________
Manuel Huaripata
Gerente General
 ANEXO 07: FICHA SINTOMATOLOGÍA COVID-19
PARA REGRESO AL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA
(RM 265-2020-MINSA)
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Empresa : INVERSIONES GIRLADO DEL PORTAL RUC :

SAC

Apellidos y nombres : DNI :

Área de trabajo : Puesto :

Dirección : Celular :

Persona de contacto : Celular :

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas:

ID DETALLE SI NO

1 Sensación de alza térmica o fiebre

2 Tos, estornudo o dificultad para respirar

3 Expectoración o flema amarilla o verdosa

4 Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19

Pertenece a la población vulnerable con alguno de éstos síntomas o

enfermedades, hipertensión arterial, Enfermedades cardiovasculares, Cáncer,
5 Diabetes mellitus, Obesidad con IMC de 40 a más, Asma, Enfermedad pulmonar
crónica, Insuficiencia renal crónica, Enfermedad o tratamiento inmunosupresor.
____________________________________

Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles son:)

6 ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la
mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: _______/_________/________ Firma: ___________________________

Apellidos y nombres: ___________________________

DNI: ___________________________
ANEXO 07.1: FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
COVID-19
 ANEXO08: FICHA DE VIGILANCIA DE TEMPERATURA DE LOS TRABAJADORES
INVERSIONES GIRLADO DEL PORTAL SAC
(Aplicación diaria al ingreso salida - RM 265-2020-MINSA)
Del ______/______/___________ al _______/________/__________

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

Apellidos y Nombres del Trabajador
Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida

__________________________ _________________________
Responsable SST Gerencia
ANEXO 09: FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE CONTACTO COVID 19
ANEXO 10: BANNER DE LAVADO DE MANOS
(RM 265-2020-MINSA)
ANEXO 11: DIAPOSITIVAS PARA CAPACITACIÓN
(RM 265-2020-MINSA)
ANEXO 12: SINTOMAS DE CORONA VIRUS
ANEXO 13: MEDIDAS DE PROTECCIÓN LABORAL
ANEXO 14: CORONA VIRUS SÍNTOMAS / CONTAGIO / PREVENCIÓN
ANEXO 15: MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL TRABAJO
ANEXO 16: ACOPIO DE EPP COVID 19 USADO O
DESCARTABLE
ANEXO 17: RIESGO DE CONTAGIO EXTERNO DE COVID
19
 ANEXO 18: COMPROMISO DE USO CORRECTO DE EPP COVID
19 Y APLICACIÓN DE TODAS LAS MEDIDAS PREVENTIVAS QUE
INVERSIONES GIRALDO DEL PORTAL SAC VIENE
IMPLEMENTADO PARA EVITAR CONTAGIOS EN EL PERSONAL
(RM 265-2020-MINSA)

Yo, _______________________________________, Identificado con DNI:

_____________________ Trabajador de INVERSIONES GIRALDO DEL PORTAL SAC en el puesto
de Operario, ME COMPROMETO A CUMPLIR Y HACER CUMPLIR los Lineamientos para la
Vigilancia, prevención y Control de Covid19, sus actividades y acciones que la empresa ha
establecido para cuidar mi salud y la de mis compañeros:

1. Mantener limpia y desinfectada mi área de trabajo.

2. Participar cooperativamente de la evaluación de mi condición de salud al inicio de mi
jornada laboral.
3. Lavarme y desinfectarme las manos siguiendo el procedimiento establecido.
4. Participar diligentemente de las sesiones de capacitación Covid 19
5. Usar responsablemente los pediluvios para la limpieza y desinfección de calzado antes
de ingresar a áreas comunes del centro laboral.
6. Uso de mascarillas obligatoriamente en el centro de trabajo.
7. Mantener el distanciamiento social de 1 a 1.5 metros entre trabajadores, en las áreas
libres como patios, pasadizos, barandales, comedores, oficinas y transporte.
8. Hacer fila o cola, evitando aglomeraciones manteniendo el distanciamiento de 1 a
1.5mts, respetando turnos prestablecidos. Por ejemplo, al registrar ingreso o salida,
ingreso a comedor.
9. Participar de las reuniones de trabajo y/o capacitación, preferentemente de manera
virtuales.
10. Disponer responsablemente del EPP usado o descartable en los contenedores
acondicionados para ello.

He recibido explicación del objetivo de éste compromiso por tanto REAFIRMO SU

CUMPLIMIENTO

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.

Fecha: _______/_________/________ Firma:

___________________________

Apellidos y nombres:
___________________________

DNI:
___________________________