DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PARA

LA ENTREGA DE LA COMPENSACIÓN ECONÓMICA A LOS MIEMBROS DE MESA

ELECCIONES GENERALES 2021

A ser llenado por los Miembros de Mesa elegidos por sorteo o por haber asumido dicho
cargo el día de las elecciones de manera complementaria (artículo 250 de la Ley Nº 26859,
Ley Orgánica de Elecciones):

DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI):

71199711

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:

JOSE LUIS HUAYANCA PILLACA

DOMICILIO:
Av./Calle / Jr. N° Dpto./Int Distrito Provincia Región País

Caserío San Martín de Porras AvJoséCarlos mariategui Mz P lote13 Ica - Ica - Ica - Peru

TELÉFONO CELULAR: CORREO ELECTRÓNICO:

973808139 huayancajose@gmail.com

MODALIDAD DE ENTREGA DE LA COMPENSACIÓN ECONÓMICA:

MODALIDAD 1: DEPÓSITO EN CUENTA BANCARIA NÚMERO DE CUENTA

Banco de Crédito del Perú BANCARIA:
38097045420038

La modalidad contenida en este formato tiene la condición de declaración jurada, por lo

que declaro haber consignado mis datos reales.

Autorizo a la ONPE a verificar la autenticidad de los datos brindados, así como el

tratamiento de los mismos para los fines exclusivos de proceder con la entrega de la
compensación económica por haber ejercido el cargo de miembro de mesa en las
Elecciones Generales 2021. Asimismo, autorizo a la ONPE para que pueda compartir mi
información personal, contacto e información de cuentas a la entidad financiera que he
elegido para la entrega de la compensación económica a los miembros de mesa en las
Elecciones Generales 2021 para que la misma pueda utilizarla para los fines que
correspondan. De la misma manera, autorizo a la entidad financiera elegida, que pueda
indicar a la ONPE si la compensación económica por haber ejercido el cargo de
miembro de mesa se realizó con éxito o no.

Declaro estar informado(a) que, en el caso de comprobarse falsedad en la información

registrada o suplantación de identidad, a través de la fiscalización posterior realizada por la
ONPE, se adoptarán las acciones legales correspondientes para sancionar a los
responsables.

Nota: La entrega de la compensación económica se realizará a los Miembros de Mesa que

efectivamente desempeñaron dicho cargo y que además firmaron el Acta de Escrutinio.
El pago se realizará dentro del mes de mayo después de llevada a cabo la primera vuelta
electoral.