Form.

DTH/UR/001/2021

ACTA DE CUMPLIMIENTO

DATOS DEL EX FUNCIONARIO

NOMBRES Y APELLIDOS Osmar Poma Chambi

CARGO QUE DESEMPEÑABA Supervisor de Obra - Especialista Eléctrico
REPARTICIÓN A LA QUE PERTENECÍA DIRECCIÓN DE SUPERVISIÓN DE OBRA
FECHA DE BAJA 29 de abril de 2021
MOTIVO DEL RETIRO SE CULMINO MI CONTRATO
N° DEL CONTRATO FINALIZADO Y/O
ITEM 1739
UNIDADES DE CONTROL
DETALLE OBSERVACIONES Y/O SELLO DE UNIDAD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE
AL DESVINCULAMIENTO DEFINITIVO DEL G.A.M.E.A. ANULAR AL
USUARIO DEL SICOES, SIGEP, Y ENTREGA DE LOS SELLOS
INSTITUCIONALES AL FEJE INMEDIATO SUPERIOR  
REPARTICIÓN A LA QUE
PERTENECÍA  

ACTIVOS FIJOS

CONTABILIDAD

   

TESORERIA

   

ARCHIVO FINANCIERO

   

ARCHIVO CENTRAL

   

SUMARIANTE

   

DIRECCION GENERAL DE ASESORIA

LEGAL

   

TALENTO HUMANO

   
FIRMA DEL FUNCIONARIO: ______________________________________________

ACLARACIÓN DE FIRMA: ________________________________________________

EN CUMPLIMIENTO A LA LEY 1178 Y SU DECRETO REGLAMENTARIO, EL PRESENTE DOCUMENTO NO EXIME DE RESPONSABILIDAD AL

SERVIDOR PÚBLICO POR EL EJERCICIO DE LA FUNCIÓN PÚBLICA, ASÍ MISMO EL EX FUNCIONARIO PUBLICO DEBERÁ ADJUNTAR EL
INFORME DE ACTIVIDADES DEL MES CORRESPONDIENTE, EN FOTOCOPIAS SIMPLES.
LUGAR Y FECHA EL ALTO, 29 ABRIL DE 2021
Form. DTH/UR/002/2021

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

DATOS DEL EX FUNCIONARIO

NOMBRES Y APELLIDOS Osmar Poma Chambi

CARGO QUE DESEMPEÑABA Supervisor de Obra - Especialista Eléctrico
REPARTICIÓN A LA QUE
DIRECCIÓN DE SUPERVISIÓN DE OBRA
PERTENECÍA
Zona 16 de julio
DOMICILIO ACTUAL
Av. Alfonzo Ugarte
CROQUIS DEL DOMICILIO

FIRMA Y ACLARACIÓN DE FIRMAS DEL EX FUNCIONARIO 

 
 

Mediante la presente declaración jurada el firmante declara el firmante declara que su domicilio actual
es el señalado en el presente formulario, el mismo será válido para su notificación para cualquier
emergencia por las funciones desempeñadas en el GAMEA, sin perjuicio del domicilio señalado en el
proceso sumario correspondiente.

LUGAR Y FECHA EL ALTO, 29 ABRIL DE 2021