Historia Clínica

Fecha_________
Ficha de Identificación.

Nombre: .______________________
Registro # Foto
_______________________________________________________

Sexo__________ Edad_____________

Número de emergencia________________________

Correo________
Estado civil_______
Teléfono _______
C.P_____________
Dirección actual__________

Procedencia___________________________________

Ocupación________________________________________________________

Motivo de Consulta_________________________________________________

Tipo de vivienda____________________________________________________

Cuenta con servicios básicos (si) o (no)

Cuales:____________________________________________________________

Antecedentes Personales Patológicos.

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________
Antecedentes Personales No Patológicos

Alcoholismo:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________
Otros.____________________________________________________________________
_____________________________________

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____ No____

Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Madre: Viva Si____ No____

Enfermedades que padece:__________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________

Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____

Enfermedades que padecen:_________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Otros:___________________________________________________________
________________________________________________________________

Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________

Abortos_________

Padecimiento actual.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Exploración física.

Signos Vitales.
F.C._______
Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______

Cabeza y Cuello__________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Tórax__________________________________________________
Abdomen.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________

Extremidades.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________

Neurológico y Estado Mental

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_____________________________________________________.

Anotaciones:
________________________
Nombre y firma del paciente.