CANCER PULMONAR

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia mundial del cáncer pulmonar es muy alta, es de 31 cada 100.000

habitantes. Esto habla de una patología maligna que mundialmente es reconocida como
la primera causa de muerte en hombres. En mujeres es el cáncer de mama con 46 por
100.000 habitantes.

El cáncer de pulmón, bronquios y tráquea es mucho más frecuente en hombres que en

mujeres, prácticamente duplica la incidencia que hay en mujeres.

Es la primera causa de muerte a nivel mundial.

- En EEUU, se estima que cada año hay 222.500 casos.

- 13.1% nuevos casos de cáncer (1.800.000)
- Mortalidad: 1.600.000. Esto es un dato muy importante porque nos habla de la letalidad que tiene esta patología, es muy
alta, es decir que en general la mayoría mueren una vez que se diagnostican (estadísticamente hablando).
- Prevalencia estimada en EEUU: 408.800
- La edad media en la cual afecta más es en la 7ª década, entre 65 y 74 años es el grupo etario donde principalmente se presenta
este cáncer (casi un 33%).
- La mayor incidencia en EEUU es en afroamericanos:
▪ Afroamericano: 83.7/100.000
▪ Caucásico: 65.9/100.000
- La sobrevida a 5 años mundial es 10-20%. Junto con el cáncer de páncreas, el cáncer de pulmón es indudablemente uno de
los peores cánceres en términos de agresividad y de sobrevida. Prácticamente 1 de cada 5 pacientes logra sobrevivir al cáncer,
solo si se diagnostica en etapas tempranas, por lo tanto, en general se considera un cáncer con mucha letalidad.
▪ Japón 30% Japón tiene una pesquisa muy activa. Todos los estudiantes japoneses al terminar la universidad y
querer entrar a trabajar, ninguna empresa los acepta si no tienen un chequeo completo (scanner completo,
endoscopía alta, colonoscopía, marcadores tumorales, etc) y después en las empresas hay políticas de pesquisa
activa de pacientes con alto riesgo. Esto implica que habitualmente los japoneses diagnostican muy temprano casi
todos los cánceres, sobre todo los digestivos y también pasa en el cáncer pulmonar, pero pese a eso vemos que su
sobrevida no alcanza el 30%.
▪ Israel 24%
▪ Mauritania 37% También tiene buena experiencia en relación al tratamiento del cáncer pulmonar.

→ Todos estos “buenos resultados” (entre comillas porque vemos que no son buenos resultados) se da por una pesquisa activa y
por un control activo buscando precisamente cualquier factor de riesgo de malignidad.

En Chile:

- Es la segunda causa de muerte luego de las enfermedades del aparato circulatorio.

- Es responsable del 22% del total de muertes.
- En la actualidad fallecen 48 chilenos diariamente por cáncer y de estos por lo menos la mitad es por cáncer pulmonar o de la
vía respiratoria.
- Se producen 36.000 hospitalizaciones y se diagnostican más de 30.000 casos nuevos de cáncer al año. De estos,
aproximadamente un 15-20% corresponden a cáncer de pulmón.

MJ. ESCOBAR, D. VASQUEZ, N. VUKASOVIC, N. URIBE 1

En cuanto a su tasa de mortalidad se ha mantenido estable prácticamente desde el año 2000 hasta el 2016 que es la última estadística
que elaboró la oficina del DEIS.

Se ve que la curva de mortalidad de la tasa cruda y de la tasa ajustada son prácticamente continuas, la tasa cruda está alrededor del
18-20% y la tasa ajustada alrededor de un 12-13%. Esto no ha variado durante todos estos años, durante prácticamente 16 años se ha
mantenido bastante estable, incluso ha aumentado ligeramente. Por lo tanto, esto habla que pese a las políticas gubernamentales de
prevención del tabaco, aún persiste y es todavía un gran problema de salud en Chile.

FACTORES DE RIESGO

● Sexo masculino. La incidencia en el sexo masculino es casi dos veces más que en las mujeres.
● Edad mayor a 60 años (sexta y séptima década de la vida)
● Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)  Factor de riesgo alto para que se desarrolle un cáncer pulmonar. Esto
por la asociación del cáncer pulmonar con la inflamación crónica, toda patología que da una inflamación crónica tiene alto
riesgo de desarrollar un cáncer.
● Factores de riesgo ocupacionales como la exposición a:
o Asbestos (se daba en personas que trabajaban en construcción, sobre todo de viviendas, pero ya está prohibido en
Chile como hace 30 años).
o Radiaciones
o Hidrocarburos aromáticos policíclicos
o Metales: Arsénico, cromo, niquel, cadmio, berilio
● Tabaquismo: Es el factor de riesgo más importante

Hay una relación directa entre la cantidad de cigarrillos que las personas fuman
por día y el riesgo de producirse cáncer pulmonar. Prácticamente el que fuma
más de 2 cajetillas tiene 4 veces más de posibilidades de desarrollar un cáncer
pulmonar que el que fuma 10 cigarrillos.

Esto evidencia una relación directa entre la cantidad de cigarrillos y el riesgo de

un cáncer pulmonar.

Cuando uno deja de fumar, automáticamente la curva va en descenso, pero no

tan rápido como la relación directa del desarrollo del cáncer.

Vemos que apenas después de 4 años de fumar, el riesgo baja 2%. Recién a los
10 años de dejar de fumar se ve significativamente una disminución del riesgo de
desarrollar cáncer.

MJ. ESCOBAR, D. VASQUEZ, N. VUKASOVIC, N. URIBE 2

Esto nos muestra que, aun dejando de fumar, no significa que está libre del desarrollo de un cáncer pulmonar, tiene que pasar un
tiempo libre de tabaco bastante prolongado para considerarse dentro de un grupo que no esté con un riesgo elevado. Esto también
impide que muchos pacientes entiendan esto y piensan que al dejar de fumar van a estar libre.

TIPOS HISTOPATOLÓGICOS

ADENOCARCINOMA

- Tipo histológico más frecuente, corresponde al 35% de los tumores.

- Es el tipo más frecuente en mujeres.
- Es el tipo más frecuente en no fumadores. Es el único que no está relacionado al tabaco.
- Tiende a tener una localización periférica.

Este es un scanner donde vemos la clásica imagen de un adenocarcinoma que

normalmente es periférico. Vemos que está en el tercio distal del pulmón. En
general esta es la característica fundamental de los adenocarcinomas.

ESCAMOSO

- Corresponden al 30% de los cánceres de pulmón.

- Predomina en el sexo masculino.
- 2/3 son centrales y tienden a comprometer un bronquio lobar.
- Está asociado al cigarrillo.

Aquí vemos el carcinoma escamoso. Algo muy importante del carcinoma escamoso es
que puede comprometer un bronquio lobar. Los carcinomas escamosos habitualmente
son invasivos y si están muy cerca de un bronquio lobar, pueden perforar el bronquio
lobar, por eso en general las imágenes muestran esta cavitación que está en la unión
del tercio distal con el tercio central, pero lo más característico de esta cavitación es
que perfora un bronquio y por lo tanto se ve que hay un poco de aire dentro del tumor
por decirlo así y no es más que un bronquio que está roto y da esta imagen. Es muy
característico del carcinoma escamoso.

CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES

- Corresponden al 10% de los tumores.

- Corresponde a tumores poco diferenciados.
- En estos probablemente vamos a necesitar una biopsia porque no hay una imagen característica, pueden estar en cualquier
parte del pulmón.

MJ. ESCOBAR, D. VASQUEZ, N. VUKASOVIC, N. URIBE 3

CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS

- Corresponde al 20% de los tumores.

- Es el tipo histológico más agresivo.
- Lamentablemente es el que se diagnostica más tardíamente porque este carcinoma de células pequeñas tiene la tendencia
de generar metástasis muy tempranamente. El 90% de las veces se diagnostican primero las metástasis antes del tumor
primario, es decir del carcinoma de células pequeñas. Por lo tanto, una vez que se encuentra una metástasis y si se tiene
factores de riesgo, muchas veces hay que pensar que se trata de un carcinoma de células pequeñas. Es la gran diferencia con
los otros tipos histológicos.
- Al momento del diagnóstico la mayoría tiene metástasis extra-torácicas.

CLÍNICA

La clínica habitual que encontramos en pacientes con tumor pulmonar es:

▪ Tos Lo más característico

▪ Disnea
▪ Dolor torácico
▪ Hemoptisis
▪ Ronquera (disfonía)
▪ Atelectasias
▪ Derrame pleural de tipo maligno
▪ Síndrome de vena cava
▪ Manifestaciones extratorácicas (sindromes paraneoplásicos)
o Síndrome de Horner
o Síndrome de Pancoast

TOS

- Es el síntoma inicial más común del cáncer de pulmón.

- 35-75% de los pacientes.
- Si hay algún cambio en el tipo de tos de los tosedores crónicos y fumadores debe hacer sospechar un cáncer.

DISNEA

- 26-60% de los pacientes.

- Es un marcador de enfermedad avanzada.
- Es más frecuente en pacientes con EPOC, obstrucción de vía aérea, derrame pleural o infiltración pulmonar extensa. Estos
pacientes ya tienen una disnea de base, respiran mal, pero si a la obstrucción que tiene por su enfermedad obstructiva crónica
se asocia un derrame pleural o una infiltración pulmonar extensa por el cáncer, el paciente incrementa la disnea.
- También se asocia a neumonia, linfangitis carcinomatosa o embolía, según el grado de invasión del tumor a los linfáticos, a
los vasos o los capilares.

DOLOR TORÁCICO

- Es un síntoma bastante frecuente, en un 20-45% de los pacientes.

- Indica invasión de estructuras sensibles al dolor.
- Lo más frecuente es el compromiso de la pared torácica, la estructura del tórax que más duele es la pleura parietal. Es lo
mismo que el peritoneo, el peritoneo visceral si duele, pero da un dolor sordo, no localizable, en cambio la pleura parietal
está finamente inervada por terminaciones nerviosas y además esta sensibilidad del dolor está conectada directamente al

MJ. ESCOBAR, D. VASQUEZ, N. VUKASOVIC, N. URIBE 4

 cuerno posterior de la médula que va directamente al haz espinotalámico al centro del dolor, por lo tanto, cuando se aprieta
el tórax, se puede decir exactamente donde les duele.
- Hay dolor torácico cuando los tumores son muy periféricos e invaden la pleura parietal o la pared torácica.
- También se asocia a metástasis óseas y derrame pleural.

HEMOPTISIS

- Es lo más llamativo de esto. Es el que más preocupa.

- Se ve solamente en un 5-10% de los casos como síntoma único.
- Se asocia a otros síntomas en más del 50% de los pacientes.

RONQUERA

- Se ve en un 5-18% de los pacientes.

- Usualmente se relaciona con compromiso mediastinal (directo o por adenopatías) del nervio recurrente, es decir, está en la
parte del ápice. El nervio casi es intratorácico, por eso es recurrente, baja y después sube y una adenopatía o un tumor muy
cerca de este nervio puede provocar la disfonía del paciente y una ronquera.

ATELECTASIAS

- Se producen por obstrucción de la vía aérea.

- Van desde colapso subsegmentario hasta colapso total del pulmón.
- Puede ser asintomática o producir disnea si es que hay un lóbulo colapsado.
- Puede haber fiebre, tos y expectoración que sugiere una neumonia post-obstrucción.

Aquí vemos una atelectasia del pulmón y esta característica después de la

atelectasia que hay una obstrucción segmentaria y prácticamente el
pulmón está colapsado.
Las atelectasias se producen frecuentemente por un tumor pulmonar.

DERRAME PLEURAL

- 7-25% de los pacientes.

- Es una casusa común de disnea.
- Se asocia también a dolor (pleurítico) y tos.
- Algunos pacientes pueden ser asintomáticos.
- La presencia de derrame pleural maligno se asocia a mal pronóstico.

¿Cómo puedo saber que un derrame pleural es maligno, por ejemplo, cuando tengo la siguiente
imagen?

Lo primero que haremos es una toracocentesis y con esta podemos identificar si es un exudado o
trasudado.

El derrame pleural maligno tiene la característica de que el 90% de las veces es exudado y muchas
veces de tipo hemorrágico.

MJ. ESCOBAR, D. VASQUEZ, N. VUKASOVIC, N. URIBE 5

SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

- Asociado a cáncer de células pequeñas consiste en que el tumor va creciendo en el ápice pulmonar e infiltra la vena cava
superior y la ocluye, entonces no hay un buen retorno de la sangre provocando los síntomas mencionados abajo.
- Cefalea, sudoración y rubor de cara y cuello, cambios visuales
- Al examen:
o Edema de cara y extremidad superior
o Ingurgitación yugular
o Dilatación de venas superficiales del tórax
- Las venas superficiales del tórax tratan de hacer de bypass para drenar la sangre de la cara y el cerebro, para esto se
dilatan.

SÍNTOMAS EXTRATORÁCICOS

- Más de 1/3 de los pacientes debuta con síntomas de enfermedad metastásica (etapa IV).
- El síntoma más común es dolor óseo, sobre todo si la metástasis es en la columna.
- Le siguen los síntomas del SNC
o Nauseas, vómito, cefalea
o Incoordinación, cambios del estado de ánimo hasta convulsiones (por metástasis cerebrales)
- Metástasis suprarrenales
o Nausea, vomito, debilidad
o Hiponatremia, hiperkalemia
- Hipercalcemia es un signo muy temprano de cáncer pulmonar.
o Nausea, debilidad, cambios mentales
o Más frecuentemente asociada a cáncer escamoso
- Baja de peso
- Neuromusculares miopatías, neuropatías, degeneracion cerebelar, encefalopatía, mielopatía necrotizante.
- Mesénquima osteopatía hipertrófica, esclerodermia.
- Metabólicas y endocrinas Sd. Cushing, carcinoide, pseudo-hiperparatiroidismo, secreción inadecuada de ADH,
hipoglicemia, ginecomastia.
- Vasculares tromboflebitis migratoria, anemia, púrpura.

¿Cuál de todos los síntomas extratorácicos es más frecuente? – Todos son igualmente probables de encontrar. Estos síntomas están
muy poco relacionados con el cáncer pulmonar directamente, pero si los síndromes paraneoplásicos y el cáncer pulmonar es uno de
los que tiene más síndromes paraneoplásicos.

Muchas veces a pacientes que llegan por enfermedades autoinmunes a los médicos se les pasa por alto que tienen un cáncer pulmonar.
La esclerodermia, sd. Cushing y carcinoide son manifestaciones autoinmunes producto de cáncer pulmonar.

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS

Estos dos síndromes se caracterizan por ser bastante patognomónicos son:

Síndrome de Horner

Es la parálisis de los nervios simpáticos y se acompaña de enoftalmía, ptosis miosis y

anhidrosis homolateral.

MJ. ESCOBAR, D. VASQUEZ, N. VUKASOVIC, N. URIBE 6

 El síndrome de Pancoast (pregunta de certamen)

Es un tumor que crece en el vértice pulmonar afectando al octavo nervio cervical y al primero y
segundo torácicos, con dolor en el hombro que, de forma característica, tiene una irradiación por el
territorio cubital del brazo, a menudo con destrucción radiológica de la primera y segunda costillas.

DIAGNÓSTICO

Primero que todo hay que ver los antecedentes e identificar factores de riesgo como:

- Tabaco
- Exposición a benzopireno
- Exposición a asbesto, arsénico, cromo, gas mostaza, níquel.
- Neumonitis o infecciones a repetición en una misma zona pulmonar
- Cambio de las características de la tos en los fumadores
- Tos persistente
- Sangre en la expectoración

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los síntomas pulmonares más comunes son:

- Tos
- Hemoptisis
- Disnea

Cuando hay invasión de órganos por extensión directa del tumor:

- Invasión de la pared torácica o plexo braquial puede haber dolor pleurítico, derrame pleural o sd. De Pancoast
dependiendo de si invade la pared o el plexo braquial.
- Ronquera cuando afecta el nervio laríngeo recurrente.
- Síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis) cuando se afecta el VIII par craneal.

Los síntomas neurológicos focales más frecuentes son:

- Dolor de cabeza persistente

- Dolor óseo  muy importante porque la mayoría de los tipos histológicos de tumor se acompañan de metástasis ósea.
- Pérdida de peso inexplicable
- Anorexia
- Fatiga

Metástasis extratorácicas más frecuentes (pregunta de certamen) �Cerebro, Hueso, Hígado, Glándulas suprarrenales.

Síndromes paraneoplásicos

- Hiponatremia
- Hipercalcemia
- Corticotropina ectópica
- Osteoartropatía
- Anemia

MJ. ESCOBAR, D. VASQUEZ, N. VUKASOVIC, N. URIBE 7

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Ya con los factores de riesgo y síntomas el 80% de las veces se puede pensar en un cáncer pulmonar. Los estudios complementarios
nos permiten confirmar nuestra sospecha.

IMAGENOLOGÍA

- Rx tórax  para comenzar

- TAC tórax  luego de la Rx
- PET – PET/CT  es muy útil
o NET: PET Ga-DOTATATE
- RM: secuencias especiales

Una vez que tenemos una imagenología muy sugerente + antecedentes + síntomas sólo queda hacer la biopsia.

BIOPSIA

- Broncoscopia
- Mediastinoscopia se utiliza mucho (a diferencia del nódulo pulmonar solitario)
- Ultrasonografía con broncoscopio (EBUS) en caso de tumores broncogénicos (nacen dentro del bronquio)
- VTC -toracotomía se utiliza en nódulo pulmonar solitario

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
El diagnóstico es exactamente igual al que hemos visto con un nódulo pulmonar, tienen mucha imagenología característica de algo
maligno. Son pequeños, pueden ser de <2 cm y muchas veces no pueden verse en la radiografía, lo que es el gran problema de la rx
de tx, que si no son mayores a 2cm en la rx no se ve. Generalmente cuando ya los ve son mayores a 3cm, son muy grandes y estamos
en una etapa avanzada.
Cuando aparece una lesión sospechosa es muy útil pedir rx antigua para comparar y ver la evolución.

Aquí hay un nódulo (imagen de la izquierda) que se puede ver bien en la rx, es mayor
a 2cm pero no mayor a 3. Es redondo y cumple con las características de un nódulo
pulmonar solitario.

El de la derecha no, es mayor a 3cm y hemos dicho que ya no es un nódulo, es una

masa y hay que ver si es maligna o no

Esta es una imagen más dramática, el tumor ha destrozado los bronquios, hay aire dentro del tumor
enrome, está ocupando, hay asociado atelectasia del pulmón y hay un derrame pleural.

Tiene todas las características y complicaciones de un tumor maligno de pulmón.

MJ. ESCOBAR, D. VASQUEZ, N. VUKASOVIC, N. URIBE 8

TAC DE TÓRAX
Una vez que tengo la sospecha de cáncer solicito el TAC de tx, tiene sensibilidad baja y especifidad baja (55%) y un valor predictivo
positivo de 58%. Lo bueno es que tiene valor predictivo negativo de 83%. *El valor predictivo negativo refiere que hay una seguridad
alta de que no es un cáncer y eso es lo más importante, pero en el otro lado si tiene bajo valor predictivo positivo el estudio no es tan
completo ni eficiente en diagnosticar lo que me interesa diagnosticar, que son los pacientes que si tienen cáncer de pulmón.
Si bien hay buena resolución espacial, puedo ver el pulmón, puedo ver su relación con estructuras vecinas, donde está localizado, ver
el número, normalmente cuando son menores a 10 mm no entra en este valor predictivo positivo, el valor es mucho más bajo, no
puedo asegurar que la lesión es maligna. Los radiólogos suelen informarla como nódulo inespecífico indeterminado. Lo anterior es
producto de que el TAC no puede diferenciar claramente cunado son <1cm.
Una ventaja es que podemos ver bien los bordes anatómicos, si son redondeados y si son márgenes regulares o irregulares como se
ve en los tumores malignos.

Acá hay un tumor, es menor a 2cm pero el problema es cuando este tumor mide menos de 1cm,
no deben olvidarlo.

Acá hay algunas características de los nódulos pulmonares, vemos que son espiculados,
vemos que tienen una llamada cola pleural (la fecha en B) y todas estas son características
de malignidad. En D hay un tumor central izquierdo con bordes espiculados, prácticamente
no hay bordes y hay áreas en vidrio esmerilado que son muy características de la presencia
de tumores. En C a pesar de tener relativamente bordes regulares igual esta la cola pleural,
lo que indica que el tumor esta comunicado con la pleura y en este caso está asociado a un
derrame pleural, en B no hay derrame, la cola pleural va hacia el mediastino.
Son las características tomográficas de un tumor maligno.

Acá hay un tumor muy cercano a la pleura, lo que va a doler y va a dar síntomas bastante
importantes.

Recuerden las espiculaciones y también es importante el hecho de tener una cavidad dentro
del tumor, lo que indica que es muy agresivo, que está en un estadio bastante avanzado y
que ha perforado un bronquio.

PET-CT
Sirve de diagnóstico, pero más adelante sirve para la etapificación. Nos permite una imagen completa del cuerpo de la cabeza a los
pies y sirve no solo para ver tumores, sino también ver las metástasis. Interesa tanto en diagnostico como en la etapificación, es
bastante útil. En general los tumores que mejor se ven son los que son:
- > 3cm
- Centrales
- SUV (cantidad cuantificada de fragmento de glucosa FDG que es marcado con un radioisótopo), nos da el valor exacto de
cuanta cantidad de FDG absorbió el pulmón, mientras más alto es más sugerente de un tumor agresivo. Esto lo diferencia de

MJ. ESCOBAR, D. VASQUEZ, N. VUKASOVIC, N. URIBE 9

 inflamación, ya que en la inflamación el metabolismo es alto pero el SUV es bajo. Todo informe de PET cuando informa un
tumor debe decir cuál es el SUV.
Tiene un VPN para tumores < 3cm de 94%, lo cual es bastante alto y un VPN de 89% para tumor >3cm.
Cuando hay ganglios comprometidos el PET scan también podría marcar la metástasis en los ganglios regionales. La mayor parte de
los ganglios a los que drenan los pulmones están acompañando a la tráquea y acompañando a los bronquios principales por lo tanto
la mayoría de los ganglios eta al medio, y pueden marcarse ahí perfectamente cuando se hace el PET-CT.
Se llama PET CT ya que el PET es una cintigrafía y se ve delineada la zona del tumor que absorbe mas FDG, pero si mezclo el PET con el
CT se ve exacto, el CT es mucho mejor para localizar exactamente donde está el tumor, ya que muestra las estructuras y el PET no.

Acá hay algunos ejemplos, en la foto arriba a la izquierda se ve el CT y asociado al PET se ve la imagen
de arriba a la derecha, donde se ven las espiculaciones, la cola pleural, etc.

Abajo a la izquierda el scanner solo no muestra nada, hay una metástasis (flecha verde) en la glándula
suprarrenal y luego al asociar el PET se garantiza que hay una metástasis. Habitualmente las
metástasis no brillan tanto como brilla el tumor primerio, ya que hay una gran cantidad de células
neoplásicas activas, mucho más que la metástasis.
Permite diagnosticar en el cuerpo entero el desarrollo de metástasis.
(Explicó otro ejemplo de lo mismo)

CITOLOGÍA DE EXPECTORACIÓN
Antiguamente se usaba mucho cuando no había imagenología. No está mal, pero obviamente tiene limitantes muy grandes y es usada
más en carcinoma escamoso, ya que son centrales y están asociados a bronquios. Al estar asociado a bronquios obviamente se
perforan y al toser la secreción que llega desde el bronquio asociado a carcinoma escamoso da citología positiva. Esto ha permitido
diagnosticar tempranamente, por lo que cuando se está sospechando un cáncer pulmonar no es mala idea solicitar la citología de
expectoración

FIBROBRONCOSCOPIA:
Permite ver el árbol bronquial hasta los bronquios segmentarios (lobares), la gran
ventaja es la posibilidad de realizar biopsias bajo visión directa de las lesiones
endobronquiales, se puede realizar cepillado para citología y posee una alta
sensibilidad (80 a 100%) en lesiones centrales y una sensibilidad más variable (30
a 90%) en lesiones periféricas. No se suele utilizar tanto porque es una técnica
invasiva, requiere anestesia. Y como las imágenes han mejorado bastante la han
ido reemplazando. Corresponde a una endoscopia de vías respiratorias.

EUS-EBUS
Es la asociación de la anterior con ecografía, existe la ventaja de hacer
biopsia a los ganglios peritraqueales (que son los primeros ganglios que
sufren metástasis) se entra con el broncoscopio y una ecografía y a
través de una aguja se puede puncionar y extraer mucha información
extra. Ha ido adquiriendo popularidad en los últimos años.
- Permite visualizar y biopsiar nódulos sobre 5 mm en tiempo
real.
- No existe aspecto ecogénico que pueda excluir la biopsia de un
nódulo siendo este identificado

MJ. ESCOBAR, D. VASQUEZ, N. VUKASOVIC, N. URIBE 10

ETAPIFICACION:

Para etapificarlos se usa el TNM (tumor, ganglios, metástasis).

Cada grupo de pacientes por hallazgos en la TC:

A: Tumores con infiltración del mediastino, los ganglios linfáticos discretos ya no se pueden distinguir o medir
B: Tumores con ampliación de los ganglios discretos del mediastino (> o igual a 1 cm del ápice corto en una imagen axial).
C: Ganglio del mediastino normales pero con agrandamiento del ganglio N1 o un tumor central (hilio)
D: Tumores periféricos sin evidencia de ampliación de los ganglios N1, N2 o N3.

Grupos A y D: necesitan siosi otra imagenología. Quizas pedir un PET-CT

Grupos B y C: Necesitan biopsia invasiva porque ya se comprobó que hay compromiso ganglionar.

TAC
El escáner entonces debe incluir tórax y abdomen superior, ya que permite identificar el tumor primario. Objetivar tamaño,
localización y extensión. Permite estudiar los ganglios mediastínicos: número afectado, en caso de existir sospecha de invasión
(sensibilidad y especificidad 60%). Tambien permite el estudio de metástasis, la cual puede generar un derrame pleural, incluir
metástasis en hígado o suprarrenales (por eso se solicita un tac que incluya el abdomen superior).

BIOPSIA DE GANGLIO SUPRACLAVICULAR:

En caso de palpar este ganglio (ganglio de Virchow), si existía sospecha de cáncer pulmonar se podría iniciar el estudio del paciente
con una biopsia de este ganglio ya que es superficial y de fácil acceso. Si es positivo y luego por imagenología se confirma presencia
de cáncer pulmonar inmediatamente el paciente se etapifica en IIIB lo cual es irresecable (metastásico a distancia).

ASPIRACIÓN TRANSBRONQUIAL CON FIBRONCOSCOPIO (CON AGUJA)

Corresponde a una asociación entre la fibroncoscopia y la EUS-EBUS. Se necesita un equipo
radiológico asociado a la fibrobroncoscopia para localizar el tumor o los ganglios que se quieren
estudiar.
- Uso de fibroncoscopio y aguja de Wang
- S 50% y E 95%

BIOPSIA PERCUTÁNEA CON AGUJA

Es transtorácica, paciente debe estar sedado y con un anestesista mientras se realiza el procedimiento, es más engorroso. Se realiza
guiada por TAC, puede complicarse con neumotórax (2 a 15%). Se utiliza en pacientes que son malos candidatos quirúrgicos. Permite
diagnóstico histológico y etapificar al paciente.

MEDIASTINOSCOPÍA CERVICAL
Se realiza con un endoscopio luminoso rígido. En cáncer pulmonar un pronóstico muy relevante consiste en la invasión de los ganglios
mediastínicos donde está la tráquea (la mayor cantidad de ganglios que reciben la secreción pulmonar) bastaría tomar la muestra de
uno solo de estos ganglios para saber efectivamente si el tumor es resecable o no. Recordar que la cirugía de tórax es muy riesgosa,
si el paciente está en un estadio avanzado de cáncer y con metástasis importante la cirugía está muy contraindicada. Esta técnica
permite el acceso al mediastino superior y la morbimortalidad es mínima. Sensibilidad de 90% y especificidad del 100%.

MJ. ESCOBAR, D. VASQUEZ, N. VUKASOVIC, N. URIBE 11

Imagen de la técnica: A través de una incisión por encima de la escotadura esternal, se introduce un dedo (paciente en anestesia
general), separo suavemente las estructuras de debajo, generalmente corresponden a grandes vasos) y mediante un instrumento
(similar a un espéculo) se logra introducir otro instrumento que termina tomando muestra de los ganglios peritraqueales. En la imagen
lateral se observa como es necesario llegar hasta la bifurcación traqueal, se encuentra entre 4 y 5 cm de la escotadura esternal.

CIRUGÍA TORÁCICA VIDEOASISTIDA

Se utiliza también para tomar muestras ganglionares, implica acceder al mediastino abriendo la pleura parietal para ir a sacar los
nódulos periféricos. Permite la exploración del hemitórax, incluyendo el hilio, superficies pleurales visceral y parietal y el mediastino.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

FUNCIÓN PULMONAR
Antes de operar a un paciente previamente estudiado y etapificado. Es necesario planear la cirugía y dependiendo del tamaño del
tumor se decidirá si es necesario hacer una pequeña incisión en cuña donde está el tumor, sacar un segmento, lóbulo o el pulmón
completo. Es por esto que antes de realizarlo es necesario un estudio de la función pulmonar a través de la espirometría. Es una de
las cosas más importantes de recordar en esta clase. Ningún paciente puede entrar a cirugía de pulmón si no tiene un estudio de la
función pulmonar. Cualquier alteración de esta función puede terminar contraindicando la cirugía.
- La espirometría permite identificar la reserva del parénquima pulmonar funcionante que quedará luego de la resección
- Si la espirometría está alterada contraindica la cirugía ya sea obstructiva (relativo) y restrictivo (almost always)

El tratamiento quirúrgico se realiza en pacientes potencialmente curables; enfermedad

temprana donde hay posibilidad de resección completa del tumor y los ganglios
regionales y que tengan un estudio de función pulmonar normal.

Imagen: Muestra un tratamiento en cuña, donde se puede sacar segmento, lóbulo o

pulmón completo. Esta última resección total se suele hacer en tumores centrales, hiliar
o afecta la irrigación central de todo el pulmón. Muy pocos pacientes toleran la
pneumonectomía (resección total) recordar que son pacientes añosos, muchos
fumadores con patología restrictiva por ende no la tolerarían, ni siquiera una
lobectomía.

MJ. ESCOBAR, D. VASQUEZ, N. VUKASOVIC, N. URIBE 12

 Gráfico: Muestra la realidad del diagnóstico, son los porcentajes de los
estadios encontrados. Se diagnostican en su mayoría en III-A, III-B y IV
- El tratamiento quirúrgico se puede considerar curativo en los
estadios I y II

Estadio I: Tumor pequeño periférico, sin compromiso paratraqueal o

traqueobronquiales, 1/3 externo que permite realizar cirugías
conservadoras
Estadio II: Tumor más central que el anterior, ya no se puede hacer
cirugía conservadora. En este caso los ganglios próximos al tumor están
comprometidos
Estadio III: Tumor de muy gran tamaño, es este caso es muy central y
hay compromiso de ganglios regionales
Estadio IV: Tumor grande, que pueden ser bilaterales y tienen
metástasis que puede ser cerebro, hígado, glándulas suprarrenales y
óseo.

En general el tto quirúrgico solo se indica en estadios I y II porque habitualmente la sobrevida es alta:
- 60% sobrevida a 5 años en etapa I
- 35% sobrevida a 5 años en etapa II (baja un 50% en relación al estadio anterior
Etapa III-A:
o Inicialmente no es tratamiento quirúrgico (hay MTT a distancia)
o Se indica quimio y radioterapia
o Sobrevida a 5 años de 10 a 15%
o Eventual cirugía en caso de que se logre reducir etapa con el tratamiento adyuvante (muy excepcional)

MJ. ESCOBAR, D. VASQUEZ, N. VUKASOVIC, N. URIBE 13

Etapa III-B
o Indicación de quimio o radioterapia
o Sobrevida a 5 años es menor a 10%
Etapa IV
o Es discutible si indicar o no quimioterapia
o Sobrevida media 3 a 6 meses
o Se introducen en el programa de cuidados paliativos

CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS

Es el tipo histológico más agresivo, el 90% de estos pacientes son diagnosticados en etapa IV.
En caso de estar ante una enfermedad localizada:
- Incluyendo la quimio y radioterapia la sobrevida a los 2 años es de 20 a 25% y la sobrevida a 5 años es de 10%
En caso de estar ante una enfermedad avanzada:
- Quimio  Sobrevida media 6 a 10 meses (90% pacientes mueren al año del diagnóstico)

TRATAMIENTO PALIATIVO:
- Radioterapia de metástasis óseas  Disminuye el dolor
- Pleurodesis en caso de existir derrame pleural maligno
- En caso de obstrucción bronquial por el tumor se pueden colocar parastent bronquiales que permite disminuir esta sensación
obstructiva.
- Solo se dan opiodes para el manejo del dolor y la tos

Los pacientes solo tienen chance de sobrevida si hay diagnóstico precoz.

MJ. ESCOBAR, D. VASQUEZ, N. VUKASOVIC, N. URIBE 14